Острый респираторный дистресс синдром диагностика
Лекция для врачей «Острый респираторный дистресс-синдром». Лекцию для врачей проводит Научный Клинический Центр ОАО «РЖД».
РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ
Респираторный дистресс-синдром взрослых — острая дыхательная недостаточность, возникающая при различных острых повреждениях лёгких и характеризующаяся некардиогенным отёком лёгких, нарушениями внешнего дыхания и гипоксией. Респираторный дистресс-синдром взрослых характеризуется наличием двусторонней лёгочной инфильтрации на рентгенограмме в сочетании со снижением отношения раО2 к FiO2 ниже 200 и отсутствием повышенного давления заклинивания лёгочных капилляров или давления в левом предсердии.
ЭТИОЛОГИЯ
Респираторный дистресс-синдром взрослых наблюдают при различных острых процессах, прямо или опосредованно поражающих лёгкие (при бактериальных или вирусных пневмониях, сепсисе, аспирации содержимого желудка, травме грудной клетки, длительном или глубоком шоке, ожогах, жировой эмболии сосудов, утоплении, кислородной интоксикации, остром геморрагическом панкреатите). Избыток механических примесей и биологически активных веществ крови, способных привести к поражению лёгких, наблюдают при массивных инфузиях, искусственном кровообращении, нарушении реологических свойств крови и агрегации тромбоцитов.
ПАТОГЕНЕЗ
Активированные лейкоциты и тромбоциты скапливаются в виде агрегатов в капиллярах лёгких, интерстиции и альвеолах, выделяя цитотоксические вещества, стимулирующие развитие фиброза и изменяющие реактивность бронхов и сосудов. Происходит повреждение эндотелия лёгочных капилляров и эпителия альвеол, пропотевание плазмы и крови в интерстициальное и альвеолярное пространства, что в конечном итоге приводит к заполнению альвеол жидкостью и к их ателектазу (последнему способствует также снижение выработки сурфактанта). Через 72 ч базальная мембрана покрывается пролиферирующими пневмоцитами II типа (синтезирующими сурфактант), cкопление белков плазмы, клеточный детрит и фибрин формируют в интерстициальном пространстве гиалиновые структуры. В последующие 3-10 сут альвеолярная перегородка утолщается в связи с пролиферацией фибробластов и усиленным синтезом коллагена, гиалиновые структуры начинают перестраиваться с формированием фиброза интерстициальной ткани. В дальнейшем происходит быстрое накопление коллагена, что приводит в течение 2-3 нед к тяжёлому интерстициальному фиброзу. Эти патологические изменения обусловливают низкую растяжимость лёгких, лёгочную гипертензию, падение функциональной остаточной ёмкости, неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений и гипоксемию.
Звенья патогенеза респираторного дистресс-синдрома взрослых окончательно не установлены, но существует мнение о преобладающем значении активации системы комплемента, привлекающей нейтрофилы в лёгочные капилляры. Адгезия нейтрофилов к эндотелию сосудов вызывает высвобождение токсических субстанций, повреждающих эндотелий.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Первые клинические симптомы появляются через несколько часов после действия повреждающего фактора — возникает одышка с частым поверхностным дыханием, гипоксемия. Развёрнутая картина респираторного дистресс-синдрома становится очевидной в течение 24-48 ч. Возможны цианоз или пятнистость кожи, не всегда исчезающие при ингаляции кислорода. При сборе анамнеза (чаще при опросе родственников) необходимо выявить заболевание или состояние, приведшее к развитию респираторного дистресс-синдрома. К ним относят перенесённую травму, операцию, приём ЛС, гемотрансфузии, сепсис с первичным очагом любой локализации, аспирацию желудочного содержимого, повышение активности печёночных ферментов или уровня креатинина крови, панкреатит.
При аускультации могут выявляться влажные или разнообразные сухие хрипы, но иногда аускультативная картина остаётся нормальной. В условиях ИВЛ исследование больных, находящихся в критическом состоянии, выполнить трудно, и оно может вводить в заблуждение.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Для контроля за состоянием пациента необходимо проведение общего анализа крови, определение уровней электролитов плазмы крови, азота, мочевины и креатинина крови. В это время предположительный диагноз можно поставить с помощью срочного анализа газового состава артериальной крови и рентгенографии грудной клетки. Первый метод выявляет вначале острый дыхательный алкалоз: очень низкое pаО2, нормальное или пониженное pаСО2 и повышенный pH. Даже в тех случаях, когда больной вдыхает газовую смесь с высокой концентрацией кислорода, pаО2 нередко остаётся крайне низким.
• Рентгенологически обычно определяют картину диффузной двусторонней инфильтрации альвеол, сходную с острым кардиогенным отёком лёгких, но тень сердца, как правило, остаётся нормальной (см. рис. 28-2). Рентгенологические изменения часто на много часов отстают от функциональных, так что гипоксемия может казаться непропорционально тяжёлой в сравнении с видимым на рентгенограмме грудной клетки отёком.
Рис. 28-2. Рентгенограмма больного респираторным дистресс-синдромом взрослых (из: https://www.medscape.com).
• При подозрении на сердечную недостаточность в специализированном учреждении следует ввести в лёгочную артерию катетер Суона-Ганца для определения давления заклинивания лёгочных капилляров: низкое давление заклинивания лёгочной артерии (менее 15 мм рт.ст.) характерно для респираторного дистресс-синдрома, высокое (более 18 мм рт.ст.) — для сердечной недостаточности (см. главу 11 «Сердечная недостаточность»).
ТЕЧЕНИЕ
Выделяют четыре фазы течения респираторного дистресс-синдрома взрослых.
• Фаза острого повреждения — объективные изменения отсутствуют.
• Латентная фаза возникает через 6-48 ч после воздействия причинного фактора, характеризуется тахипноэ, гипоксемией и гипокапнией, респираторным алкалозом. Типично увеличение альвеолярно-капиллярного градиента pаО2.
• Фаза острой лёгочной недостаточности характеризуется тахипноэ, рассеянными влажными мелкопузырчатыми или сухими хрипами. Кроме того, возникает снижение эластичности лёгочной ткани. На рентгено грамме органов грудной клетки — пятнистые диффузные двусторонние облаковидные инфильтраты.
• Фаза внутрилёгочного шунтирования (прохождение крови через капилляры невентилируемых отёчных участков альвеолярной ткани): гипоксемия, неустранимая ингаляцией кислорода, метаболический и респираторный ацидоз, гипоксемическая кома.
ЛЕЧЕНИЕ
Принципы лечения респираторного дистресс-синдрома взрослых не зависят от этиологии синдрома. Больной нуждается в экстренной госпитализации, поскольку состояние считают неотложным.
• На догоспитальном этапе при явной дыхательной недостаточности и отсутствии диагностических данных следует обеспечить дыхание кислородом.
• Даже при сомнениях в диагнозе необходимо устранить угрожающую жизни гипоксемию, используя газовые смеси с высоким содержанием кислорода, и регулярно определять газовый состав артериальной крови для оценки адекватности лечения.
nПри ЧДД 30 в мин показана неотложная интубация для продолжения оксигенотерапии и проведения ИВЛ с положительным давлением в дыхательных путях на выходе. Вместо интубации можно применять методику ИВЛ с постоянным положительным давлением посред ством маски у больных с лёгким или среднетяжёлым течением респираторного дистресс-синдрома. ИВЛ с постоянным положительным давлением с помощью маски не показано больным с нарушенным сознанием из-за опасности аспирации.
nПоказаниями к переводу на самостоятельное дыхание являются устойчивое улучшение лёгочной функции (о чём свидетельствует уменьшение надобности в применении кислорода и положительном давлении в конце выдоха), нормализация рентгенологической картины и исчезновение тахипноэ.
• Часто с началом респираторного дистресс-синдрома совпадает развитие гиповолемии. Несмотря на альвеолярный отёк, показано внутривенное введение жидкости с целью восстановления перфузии периферических органов, нормализации выделения мочи и поддержания АД; крайне важен мониторинг ОЦК (например, по ЦВД). Как гиповолемия, так и гипергидратация очень опасны. Не следует применять вазопрессорные препараты для повышения АД, если одновременно не проводится коррекция гиповолемии.
Крайне важен мониторинг ОЦК.
• Если установлено или можно подозревать, что причиной респираторного дистресс-синдрома взрослых послужил сепсис, то ещё до получения результатов бактериологического исследования (посева) начинают антибиотикотерапию эмпирически подобранными препаратами. Проводят также дренирование и санацию закрытых очагов инфекции. Эффективность применения ГК не доказана, хотя рекомендуется введение высоких доз этих гормонов.
• Целесообразно своевременное удаление мокроты посредством аэрозольной терапии (введение муколитиков посредством маски) и вибрационного массажа.
ПРОГНОЗ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Выживаемость в случаях тяжёлого респираторного дистресс-синдрома составляет при правильном лечении 50%. Следует учитывать, что синдром осложняется вторичной бактериальной суперинфекцией лёгких и недостаточностью многих органов и систем (особенно почечной).
• При катетеризации центральных вен и вентиляции с положительным давлением или с положительным давлением в конце вдоха возможно внезапное возникновение напряжённого пневмоторакса. Пневмоторакс может возникать на поздней стадии респираторного дистресс-синдрома взрослых и значительно ухудшать прогноз, так как сочетание пневмоторакса и дистресс-синдрома требует вентиляции под высоким давлением.
• Падение сердечного выброса, связанное со снижением венозного возврата в результате применения методики ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха на фоне сохраняющейся гиповолемии, может стать причиной развития недостаточности других органов.
Источник
Острый респираторный дистресс синдром (SARS) является вирусным респираторным заболеванием. Это серьезная форма пневмонии, которая вызывает тяжелое дыхание, иногда смерть.
Синдром вызван коронавирусом, который называется SARS-ассоциированным коронавирусом (SARS-CoV). Вирус был впервые обнаружен в 2003 году. Последнее инфицированное заболевание было зарегистрировано в 2004 году. В 2020 году появился новый короновирус из Китая.
Однако, как утверждается, он не был искоренен, поскольку присутствует в естественных резервуарах-хозяевах (популяции животных) и может вернуться в будущем. Острый респираторный дистресс синдром распространяется через тесный контакт между людьми.
Симптомами являются кашель, затрудненность дыхания, высокая температура, другие респираторные симптомы. Имеющиеся в настоящее время диагностические тесты имеют некоторые ограничения. Многие из них не могут точно диагностировать атипичную пневмонию раньше, когда лечение наиболее необходимо.
Лечение атипичной пневмонии включает изоляцию пациентов и поддерживающую терапию с использованием антипиретиков, дополнительного кислорода по мере необходимости. Синдром является загадкой для ученых.
Уровень смертности составляет 9-12% от общего числа зарегистрированных случаев. Прогноз для пожилых плохой, смертность составляет 50% у людей старше 65 лет. У более молодых наблюдалось выздоровление.
Некоторых пациентов коронавирус приводит к тяжелым долгосрочным последствиям, таким как легочный фиброз, остеопороз, бедренный некроз. Это приводит к полной потере способности работать или заботиться о себе, пациенты страдают от депрессивного расстройства.
Что такое атипичная пневмония?
Острый респираторный дистресс синдром вызван коронавирусом (SARS-CoV).
Впервые был обнаружен в Азии в феврале 2003 г. Считается, что глобальная эпидемия началась, когда вирус распространился от мелких млекопитающих в Китае. Коронавирусы представляют собой группу, вызывающую инфекции кишечника или респираторных путей у различных животных, включая людей.
При просмотре под микроскопом он имеет ореол или корону. Отвечает за 10-30% простуд. Эти вирусы являются распространенной причиной легкого и умеренного воспаления верхних дыхательных путей у людей и связаны с респираторными, желудочно-кишечными, печеночными и неврологическими заболеваниями у животных.
Вирус присутствует в респираторных выделениях инфицированных людей.
Основной способ распространения заключается в «тесном контакте между людьми».
В контексте атипичной пневмонии близкий контакт означает заботу или проживание с человеком с атипичной пневмонией или непосредственный контакт с респираторными выделениями или жидкостями организма пациента.
Распространение происходит, когда капельки при чихании зараженного человека через воздух осаждаются на слизистых оболочках рта, носа или глаз близких людей.
Вирус может распространяться, когда человек касается поверхности или объекта, зараженного инфекционными каплями, затем касается своего рта, носа, глаз.
Кроме того, возможно, что коронавирус может распространяться более широко через воздух (воздушный спред) или другими способами, которые еще не известны.
Вирус может жить на руках, тканях, других поверхностях в 6 часов в капельках и до 3 часов, как только капли высохнут. Было доказано, что он живет до 4 дней в инфицированном стуле. Короновирус способен жить месяцами или годами ниже температуры замерзания.
Рентгенограмма грудной клетки, показывающая пневмомедиастинус (наконечники стрел), хирургическая эмфизема (стрелки) в левой подмышечной впадине. Есть пятнистые области консолидации как нижней, так и средней зонах.
Симптомы
Симптомами тяжелого острого респираторного синдрома являются кашель, затрудненность дыхания, высокая температура, легкие респираторные симптомы.
Симптомы атипичной пневмонии:
- Сухой кашель;
- Сложность дыхания;
- Высокая температура (> 100,4 ° F / 38,0 ° C);
- Другие респираторные симптомы;
- Головная боль;
- Общее чувство дискомфорта;
- Боли в теле;
- Диарея;
- Головокружение.
a) Рентгенограмма грудной клетки 34-летней женщины с известным воздействием тяжелого острого респираторного синдрома, не проявляющая явных аномалий. б) Высокомощная компьютерная томография была выполнена из-за высокого индекса подозрительности и подтвержденных помутнений (стрелки) с утолщением гладкой междольковой перегородки в левом легком.
Диагностика атипичной пневмонии
Рентген грудной клетки, культуры крови, тесты на выявление вирусных патогенов полезны при диагностике атипичной пневмонии.
Тесты включают:
- Рентген грудной клетки или сканирование – у большинства людей изменения грудной клетки показывают пневмонию.
- Тест на иммуноферментный анализ на основе фермента (ELISA).
Этот тест достоверно обнаруживает антитела, но только через 21 день после появления симптомов.
- Иммунофлуоресцентный анализ. Обнаруживает антитела через 10 дней после начала заболевания.
- Тестирование обратной транскрипционной полимеразной цепной реакции (RT-PCR) – SARS-CoV может быть обнаружен в клинических образцах, таких как кровь, стул, носовые выделения.
- Тесты на антитела. Серологическое тестирование выполняется для обнаружения антител SARS-CoV, полученных после заражения.
- Вирусная культура и прямая изоляция вируса.
Для вирусной культуры немного жидкости, которая инфицирована, помещают в контейнер вместе с клетками, где вирус может расти. Если вирус вырастет в культуре, это вызовет изменения в клетках, которые можно увидеть под микроскопом.
- Серологические тесты. Серологический тест является лабораторным методом для определения наличия или уровня антител к инфекционному агенту в сыворотке.
- Тесты на свертывание крови
- Полный анализ крови – лейкоциты (нейтрофилы, лимфоциты) и количество тромбоцитов часто низки.
Все текущие тесты имеют некоторые ограничения. Они могут быть неспособны легко идентифицировать болезнь в течение первой недели, когда это наиболее важно.
Ключевые особенности диагностики тяжелого острого респираторного синдрома (SARS)
| Совместимые клинические симптомы респираторных заболеваний (температура:> 38 ° C) и по крайней мере один респираторный признак (кашель, одышка, затрудненное дыхание, гипоксия) |
| Наличие радиологических доказательств консолидации |
| Неспособность продемонстрировать клинический или радиологический ответ на мощную терапию антибиотиками |
| Необъяснимая, настойчиво аномальная лимфопения, повышенные АСТ и АЛТ |
| Молекулярное, серологическое подтверждение инфекции SARS-CoV |
| История контакта с подозреваемыми или подтвержденными пациентами с атипичной пневмонией или историей путешествия в районы риска или история контакта с зараженными материалами (работники лаборатории) |
- SARS-CoV: коронавирус острого респираторного синдрома; АСТ: аспартат-трансаминаза; ALT: аланиновая трансаминаза.
Лечение
Люди, подозреваемые в заражении острым респираторным дистресс синдромом, должны быть изолированы в больнице, предпочтительно в помещениях с отрицательным давлением. Лечение заключается в поддерживающей терапии с использованием антипиретиков, дополнительного кислорода по мере необходимости.
Существующие варианты лечения атипичной пневмонии
- Антибиотики для устранения бактерий, вызывающих пневмонию.
- Противовирусные препараты.
- Высокие дозы стероидов для уменьшения отечности легких.
- Кислород, дыхательная поддержка (механическая вентиляция).
Пациентов обычно лечат комбинацией антибактериальных и противовирусных препаратов, таких как рибавирин. Рибавирин не был признан эффективным против коронавируса в лабораторных тестах. Однако, когда пациентов лечили рибавирином, многие ответили положительно.
Хотя антибактериальные препараты не эффективны, даются в качестве меры предосторожности против бактериальной пневмонии, которая может возникать вследствие ослабленной иммунной системы.
Иногда кортикостероиды даются для уменьшения воспаления легких. Однако у некоторых пациентов кортикостероиды усложняют подавленный иммунитет и дают дорогу другим оппортунистическим инфекциям.
Хотя комбинации лекарств используются в качестве защиты от заболевания, нет никаких доказательств, подтверждающих эти методы лечения.
Использование альтернативных лекарств
В таких странах, как Китай, Гонконг, Сингапур, традиционная китайская травяная медицина используется для лечения различных инфекций. Однако эффективность такого лечения еще не доказана. Точно так же гомеопатия предлагает решения для лечения болезни, но, опять же, результаты не являются окончательными.
Биотехнологии
По мнению исследователей, не вирус убивает людей, а их собственный «буйный» иммунный ответ, который вызывает симптомы. Это можно лечить с помощью группы препаратов, называемых «сартанами». Они в настоящее время используется для лечения гипертонии. Препараты используются для избирательного снижения иммунного ответа.
Ученые рассматривают возможность использования ингибиторов протеазы, которые имеют действие против процесса репликации вируса, блокируя определенные ферменты.
Хотя ученые и исследователи установили полный генетический код коронавируса, необходимо некоторое время, прежде чем они придумают подходящий вариант лечения. В настоящее время поддерживающая терапия, предоставляемая пациенту, является важным фактором восстановления.
Потенциальные средства для лечения острого респираторного синдрома (SARS)
| Лекарства | Предлагаемый механизм |
| Противовирусные средства | |
| Рибавирин и лопинавир / ритонавир | Анти-SARS-CoV in vitro |
| IFN альфакон-1 | Анти-SARS-CoV in vitro |
| Пегилированный IFN-α | Уменьшение репликации вируса и повреждения легких у макак |
| Ингибитор аминопептидазы N | Антагонистическая приверженность SARS-CoV к клеткам человека |
| Glycyrrhizin | Ингибирование репликации SARS-CoV in vitro |
| Никлозамид | Антигельминтный препарат с отменой синтеза вирусного антигена |
| Нельфинавир | Ингибитор протеазы ВИЧ-1 сильно ингибировал репликацию SARS-CoV in vitro |
| Высокоактивная антиретровирусная терапия | Наблюдение без инфекции SARS среди пациентов с ВИЧ, несмотря на их близость к случаям SARS |
| Рекомбинантные человеческие одноцепочечные фрагменты вариабельной области против белка SARS-CoV | Нейтрализация SARS-CoV и ингибирование образования синциций для клеток, экспрессирующих шиповый белок in vitro |
| Аналоги ингибиторов Rhinovirus 3C | Ингибирование протеиназы SARS-CoV (Mpro), ответственной за репликацию вируса |
| Иммуномодулирующие препараты | |
| кортикостероид | Противовоспалительное |
| иммуноглобулин | Иммуномодуляция |
| Анти-ФНО-α | Противовоспалительные (неопубликованные данные) |
| Разное | |
| Гепарин, другие антикоагулянты или антиагреганты | Противодействовать частому появлению легочной тромбоэмболии при фатальной ТОРС |
| Выживающая сыворотка от пациентов с ОРВИ | Противовирусные, иммуномодулирующие |
| Пентоксифиллин | Противовоспалительные, иммуномодулирующие, бронходилатарные эффекты |
| S- нитрозо- N- ацетилпеницилламин, нитропруссид натрия | Доноры оксида азота с уменьшением цитопатического воздействия инфицированных SARS-CoV клеток in vitro |
- SARS-CoV: коронавирус острого респираторного синдрома; IFN: интерферон; TNF: фактор некроза опухоли.
Какому доктору обратиться
Необходимо посетить врача общей практики или специалиста по грудному вскармливанию, если страдаете от симптомов.
Существует ли защитная вакцина
В настоящее время нет никакой вакцины от атипичной пневмонии. Фармацевтические компании находятся в процессе разработки вакцины против этой болезни. Однако для ее разработки могут потребоваться годы.
Две исследовательские группы (канадская и американская) отобразили последовательность генома короновируса.
Это дало ученым информацию о производстве белка, клеточной инфекции и процессе репликации вируса.
Знания могут быть использованы в качестве основы для разработки вакцин и антивирусных препаратов.
Исследователи также разрабатывают моноклональное антитело для лечения ТОРС.
Меры предосторожности для предотвращения распространения ТОРС
- Часто мойте руки с мылом или используйте дезинфицирующее средство для на спиртовой основе.
- Не прикасайтесь к глазам, носу, рту нечистыми руками.
- Поощряйте окружающих прикрывать нос, рот тканью при кашле или чихании.
- Избегайте совместного использования продуктов питания, напитков, посуды.
- Очищайте поверхности дезинфицирующим средством.
Осложнения
- Дыхательная недостаточность;
- Поражения печени;
- Сердечная недостаточность.
Понравилась статья? Поделись с друзьями:
Источник