Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефротическим синдромом
Постстрептококковый гломерулонефрит (ПСГН) — заболевание почек, которое может развиться в течение 10-14 суток после перенесенной ангины или кожной инфекции, вызванных бактериями стрептококковой группой A. Клиническая картина варьируется от бессимптомного протекания заболевания до возникновения острого нефритического синдрома, который характеризуется наличием крови в моче, отеками, повышением артериального давления и в редких случаях острой почечной недостаточностью. Несмотря на возможные осложнения, большинство пациентов выздоравливают и в дальнейшем не имеют никаких проблем со здоровьем.
Специалисты признают, что заболеваемость постстрептококковым гломерулонефритом в последние десятилетия резко уменьшилась. Болезнь практически исчезла из Центральной Европы и в основном встречается только у страдающих от алкогольной и наркотической зависимостью людей. В России, согласно данным эндемического исследования, заболеваемость острой формой постстрептококкового гломерулонефрита среди детей в последние годы увеличилась. Врачи связывают данный эффект с повышенной устойчивостью микроорганизмов к антибактериальным лекарственным препаратам, применяемых при лечении.
Постстрептококковый гломерулонефрит является формой гломерулонефрита, которая развивается после перенесенных инфекций (ангины, скарлатины и импетиго), вызванных бактериями стрептококковой группой A.
При появлении инфекции в организме человека иммунная система начинает вырабатывать антитела, которые в кровотоке или локально (в почках) образуют иммунные комплексы и атакуют опасные бактерии. В обычных случаях мертвые бактерии и антитела выводятся из организма без каких-либо проблем. Однако, в случае с постстрептококковым гломерулонефритом они попадают в ловушку почечных клубочков, что приводит к замедленной фильтрации почек, развитию локального внутрисосудистого свертывания крови и микротромбозу.
Данная форма гломерулонефрита может возникнуть у людей любого возраста, но чаще всего встречается у детей в возрасте от 6 до 10 лет.
Первые признаки заболевания появляются через 10-14 суток после фарингита или через 14-28 суток после появления кожной инфекции. Симптомы постстрептококкового гломерулонефрита включают в себя:
- Возникновение гематурии: моча становится темной или красновато-коричневого цвета.
- Множественные отеки: накопление жидкости в тканях вызывает отечность вокруг глаз и лодыжек.
- Возникновение олигурии: уменьшение количества мочи и редкие походы в туалет.
- Постоянное чувство усталости: возникает в результате снижения уровня железа в крови.
- Возникновение гипертонии: периодическое или постоянное повышенное кровяное давление.
У некоторых пациентов заболевание может протекать бессимптомно.
Постстрептококковый гломерулонефрит (ПСГН) диагностируется на основе симптомов и лабораторных тестов. Врач проводит общий анализ мочи на предмет выявления микрогематурии и наличия белка и анализ крови для выявления признаков недавней стрептококковой инфекции и ее влияния на иммунную систему организма.
В крови у взрослых людей и детей с острым постстрептококковым гломерулонефритом наблюдается снижение концентрации гемоглобина, высокое количество нейтрофилов, повышение скорости оседания эритроцитов и гипокомплементемия. Уменьшение количества мочи на протяжении нескольких дней может повысить уровень токсинов в организме.
При остром постстрептококковом гломерулонефрите проводится стационарное лечение, которое заключается в применении антибиотиков пенициллинового ряда для уничтожения оставшихся стрептококковых бактерий и отказа от слишком частого потребления жидкости и соли для снижения отеков и нормализации кровяного давления.
При необходимости врач может назначить лечение, направленное на облегчение симптомов: диуретики (чаще фуросемид), гипотензивные средства (эуфиллин или трентал) и антикоагулянты (гепарин).
При соблюдении рекомендаций лечащего врача и отсутствии каких-либо осложнений ремиссия наступает в течение 4-6 недель, полное выздоровление через 12-20 месяцев.
В небольшом количестве случаев состояние пациента может ухудшиться, приводя к долгосрочной (хронической) почечной недостаточности. Иногда болезнь прогрессирует до терминальной стадии, требующей диализа и трансплантации почки.
В 90% случаев при правильном лечение наступает выздоровление. У остальных пациентов при несвоевременном обращении к врачу или отказе от лечения могут возникнуть следующие проблемы со здоровьем:
- острая почечная недостаточность;
- хронический гломерулонефрит;
- хроническое заболевание почек;
- застойная сердечная недостаточность или отек легких;
- терминальная стадия заболевания почек;
- высокая концентрация калия в крови (гиперкалиемия);
- высокое кровяное давление (гипертония);
- нефротический синдром.
Постстрептококковый гломерулонефрит не способен предаваться от человека к человека. Однако группа стрептококковых бактерий, вызывающих заболевание, может передаваться воздушно-капельным путем во время кашля или чихания. Прикосновение к язвенному поражению на коже, вызванное стрептококками, также провоцирует возникновение заболевания.
В редких случаях группа стрептококковых бактерий может передаваться через плохо обработанную пищу. Случаев заражения от домашних животных и предметов обихода выявлено не было.
Лучшим способом обезопасить себя от возникновения и распространения постстрептококкового гломерулонефрита является регулярное мытье рук, особенно после кашля или чихания и перед приготовлением пищи. На практике гигиенические требования должны выглядеть следующим образом:
- Прикрытый одноразовой салфеткой рот и нос во время кашля или чихания.
- Регулярное мытье рук с мылом и водой не менее 20 секунд.
- Использование гигиенических салфеток на спиртовой основе.
- Отсутствие в местах массового скопления народа при эпидемии инфекционных заболеваний.
Источник
Острый гломерулонефрит (ОГН) — острое диффузное иммуновоспалительное поражение клубочков почек, возникающее после бактериального, вирусного или паразитарного заболевания. Заболевание проявляется нефритическим симптомокомплексом и имеет циклическое течение.
Этиология. Острый постстрептококковый гломерулонефрит возникает после стрептококковых заболеваний (ангина, импетиго, скарлатина, рожа). Стрептококковая инфекция подтверждается высевом из зева стрептококка, обнаружением в крови стрептококковых антигенов и антител. Этиологическая роль отводится нефритогенным штаммам гемолитического стрептококка группы А.
Патогенез. В патогенезе постстрептококкового гломерулонефрита имеет значение III тип аллергической реакции (иммунокомплексный) с активацией системы комплемента, сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного звеньев гемостаза.
Морфология — экссудативно-пролиферативный эндокапиллярный гломерулонефрит с пролиферацией эндотелиальных и мезангиальных клеток, в ряде случаев с экстракапиллярными полулуниями — экстракапиллярным компонентом.
Симптомы. Выделяют два варианта течения острого постстрептококкового гломерулонефрита — типичное (циклическое) и ациклическое (моносимптомное).
Циклическое заболевание начинается внезапно с ухудшения общего состояния, потемнения мочи, олигурии, отеков и артериальной гипертензии. Анамнез позволяет выявить предшествующие поражения зева или кожи. Латентный период после ангины или обострения хронического тонзиллита составляет 2-4 нед, после стрептодермии 8-12 нед. Появляются недомогание, головная боль, тошнота, рвота, возможно кратковременное повышение температуры. Почти всегда отмечается бледность кожных покровов, обусловленная ангиоспазмом. При исследовании глазного дна диагностируют спазм сосудов сетчатой оболочки. Больные жалуются на боли в пояснице, обусловленные растяжением капсулы почек в связи с отеком паренхимы.
Отеки. Наблюдаются у больных в 80-90%. Чаще всего они локализуются на лице и вокруг глаз. В дальнейшем отеки усиливаются и распространяются на туловище, конечности.
Изменения сердечно-сосудистой системы выявляют в виде тахикардии, реже брадикардии, приглушенности тонов, ослабления I тона на верхушке, усиления II тона на аорте и легочной артерии, расширения границ сердца (больше влево). Выраженная артериальная гипертензия отмечается более чем у половины пациентов. У подростков с острым постстрептококковым гломерулонефритом артериальная гипертензия значительно выраженнее и продолжительнее, чем у детей. Артериальная гипертензия обусловлена активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Олигурия диагностируется у половины детей и подростков. В типичных случаях в первые 5-7 дней отмечают восстановление диуреза.
При лабораторном исследовании выявляют протеинурию, не достигающую уровня нефротического синдрома (НС), выраженную гематурию, лейкоцитурию в начальном периоде, цилиндрурию (гиалиновые, зернистые, эритроцитарные цилиндры). Микрогематурия отмечается практически у всех больных. Она связана с повышенной проницаемостью стенки капилляров клубочков. Макрогематурия, наблюдаемая у 1/3 пациентов, чаще всего вызвана разрывом капиллярных петель клубочков. Доказательством гломерулярного происхождения гематурии является наличие эритроцитарных цилиндров, которые, однако, не всегда обнаруживаются.
Лейкоцитурия, выявляемая с первых дней, быстро исчезает; она представлена в основном полиморфноядерными нейтрофилами, эозинофильными лейкоцитами и лимфоцитами. У больных наблюдается умеренная анемия, обусловленная гиперволемией. Характерны увеличение СОЭ, нейтрофилез или лейкоцитоз, диспротеинемия за счет умеренной гипоальбуминемии. У больных при выраженной олигурии отмечают повышение содержания в крови мочевины и креатинина, сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза. Эти нарушения функции почек по мере восстановления диуреза при адекватной терапии быстро исчезают. Возможно развитие острой почечной недостаточности. При выраженной гиперволемии наблюдается гипонатриемия, концентрация калия в сыворотке крови при олигурии повышена.
При исследовании выявляют нарушения системы свертывания крови, которые, с одной стороны, свидетельствуют о развитии гиперкоагуляции, с другой — о повышении общей антикоагулянтной активности крови: появление продуктов деградации фибрина и фибриногена в сыворотке крови и моче, повышение второй противосвертывающей системы (неферментативной фибринолитической активности крови).
Экстраренальные проявления заболевания, как правило, ликвидируются к концу 2-4-й недели заболевания. Ренальная симптоматика (в виде микрогематурии, протеинурии, снижения относительной плотности мочи) сохраняется дольше (до 1-3 мес).
Длительная альбуминурия при остром постстрептококковом гломерулонефрите является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о наличии других гломерулярных заболеваний.
Второй вариант болезни протекает ациклически, часто с изолированным мочевым синдромом и характеризуется постепенным началом при отсутствии каких-либо субъективных симптомов и экстраренальных проявлений.
Диагноз. В типичных случаях наличие предшествующей стрептококковой инфекции и латентного периода после нее, острое начало заболевания, отчетливо выраженный клинико-лабораторный симптомокомплекс нефритического синдрома, нередко с нарушением функции почек в остром периоде, положительные результаты иммуносерологического исследования на стрептококк, обнаружение ЦИК и низкого уровня СЗ фракции комплемента в сыворотке крови дают основание поставить диагноз острого постстрептококкового гломерулонефрита с нефритическим синдромом. В типичных случаях заболевания биопсия почек не показана.
Осложнения. Нередкими осложнениями являются ангиоспастическая энцефалопатия — почечная эклампсия, острая почечная недостаточность, острая сердечная недостаточность.
Почечная эклампсия клинически проявляется высокой артериальной гипертензией, брадикардией, бессонницей, нарастающей головной болью, тошнотой, рвотой. При отсутствии своевременной терапии возникают двигательное беспокойство, потеря сознания, судороги тонического и клонического характера, кома. Начальные симптомы развивающейся эклампсии — головная боль, высокая артериальная гипертензия и брадикардия — должны быть вовремя оценены врачом для проведения своевременной адекватной терапии.
Лечение. Больные с выраженными экстраренальными проявлениями заболевания, прежде всего артериальной гипертензией, должны находиться на постельном режиме. При улучшении самочувствия, снижении артериального давления режим расширяют.
В диете ограничивают жидкость, поваренную соль и белок. Жидкость назначают по диурезу предыдущего дня с учетом потери перспирацией. Ограничение соли рекомендуют лишь в олигурическую фазу и в период схождения отеков. С нормализацией артериального давления, исчезновением отеков следует добавлять в пищу натрия хлорид. Ограничивать белок, особенно животного происхождения, следует в течение первых 2-4 нед. Расширение диеты проводят постепенно.
Применяют антибиотики, действующие на стрептококки. Длительность непрерывной антибактериальной терапии — 6 нед, а при необходимости и до 3 мес. Особое внимание следует уделить выявлению и санации очагов стрептококковой инфекции у подростков. Затем осуществляют переход на бициллинотерапию 3-6 мес.
Целесообразно назначение антикоагулянтной терапии (гепарин в дозе 75-150 ЕД/кг — разовая доза, в сутки 4 раза подкожно) на 2-4 нед. Гепарин можно вводить методом электрофореза на область почек в дозе 200 ЕД/(кг-сут) 1 раз в день. Курс 15-20 процедур. Используют антиагреганты — курантил 2,5-3,0 мг/(кг-сут) курсом 4 нед.
При развивающейся эклампсии внутривенно назначают гипотензивные средства и диуретические препараты. При выраженной артериальной гипертензии целесообразно пероральное назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, капотен 1,0-0,5 мг/кг массы тела каждые 8 ч) в течение 3-5 дней, что оказывается весьма эффективным. Положительный эффект у подростков оказывает внутривенное введение 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл 10% раствора глюкозы с последующей инфузией лазикса 1-3 мг/кг.
При развитии судорог следует вводить натрия оксибутират или реланиум, 1% раствор седуксена и 10% раствор кальция глюконата внутривенно.
Диуретики назначают при выраженных отеках, артериальной гипертензии, признаках сердечной недостаточности, ангиоспастической энцефалопатии. Хороший эффект при остром гломерулонефрите дает внутривенная инфузия фуросемида (лазикса) в дозе 1-2 мг/кг каждые 6-8 ч.
Прогноз ближайший и отдаленный при остром постстрептококковом гломерулонефрите с нефритическим синдромом благоприятный. Летальный исход встречается крайне редко (менее чем у 1% больных). Выздоровление наблюдается в 95-90% случаев. Возможно выздоровление с дефектом или хронизация гломерулонефрита. Диспансерное наблюдение подростков, перенесших острый гломерулонефрит, проводят в течение 5 лет.
Читать далее Лечение гломерулонефрита
Источник