Острый коронарный синдром национальные рекомендации внок

19.05.2020
0
Главная › Синдром › Острый коронарный синдром национальные рекомендации внок
Острый коронарный синдром национальные рекомендации внок thumbnail

Ðåêîìåíäàöèè ïî ëå÷åíèþ îñòðîãî êîðîíàðíîãî ñèíäðîìà áåç ñòîéêîãî ïîäúåìà ñåãìåíòà ST íà ÝÊà Âñåðîñcèéñêîãî íàó÷íîãî îáùåñòâà êàðäèîëîãîâ

Ê ïóáëèêàöèè îáíîâëåííîãî ðóêîâîäñòâà Åâðîïåéñêîãî îáùåñòâà êàðäèîëîãîâ ïî ëå÷åíèþ îñòðîãî êîðîíàðíîãî ñèíäðîìà áåç ïîäúåìîâ ñåãìåíòà ST íà ÝÊÃ. Ñòàòüÿ Í.À.Ãðàöèàíñêîãî â æóðíàëå Êàðäèîëîãèÿ (¹9, 2007). Ôàéë pdf.

Ðóêîâîäñòâî ïî äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ îñòðîãî êîðîíàðíîãî ñèíäðîìà áåç ïîäúåìîâ ñåãìåíòà ST Åâðîïåéñêîãî Êàðäèîëîãè÷åñêîãî Îáùåñòâà (èþíü 2007).
Îñíîâíûå ïîëîæåíèÿ: îá îöåíêå ðèñêà, îá àíòèòðîìáîòè÷åñêîì ëå÷åíèè. Àëãîðèòì ïðèíÿòèÿ ðåøåíèé ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ÎÊÑ ÁÏST.

Ðåêîìåíäàöèè ÂÍÎÊ ïî ëå÷åíèþ ÎÊÑ ÁÏST. Ïåðåèçäàíèå 2006 ã. Ïîëíûé âàðèàíò â ôîðìàòå pdf.

Ðåêîìåíäàöèè ÂÍÎÊ ïî ëå÷åíèþ ÎÊÑ ÁÏST. Ñîêðàùåííûé âàðèàíò â ôîðìàòå HTML ~ 55 Kb

Ðåêîìåíäàöèè ÂÍÎÊ ïî ëå÷åíèþ ÎÊÑ ÁÏST. Ïîëíûé âàðèàíò â ôîðìàòå MS Word ~ 619 Kb

Èñòîðèÿ ñîçäàíèÿ Ðîññèéñêèõ ðåêîìåíäàöèé ïî ëå÷åíèþ áîëüíûõ îñòðûì êîðîíàðíûì ñèíäðîìîì áåç ïîäúåìîâ ñåãìåíòà ST íà ÝÊÃ

(Ðåçþìå äîêëàäà ñèìïîçèóìà «Êëèíè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè è ñòàíäàðòû. Îò òåîðèè ê ïðàêòèêå». Êîíãðåññ «×åëîâåê è Ëåêàðñòâî — 2004». Ñïîíñîð ñèìïîçèóìà – Ìîñêîâñêîå ïðåäñòàâèòåëüñòâî ôèðìû Àâåíòèñ)

Í.À.Ãðàöèàíñêèé.

Ëàáîðàòîðèÿ êëèíè÷åñêîé êàðäèîëîãèè ÍÈÈ Ôèçèêî-Õèìè÷åñêîé Ìåäèöèíû

Êîðîíàðíàÿ áîëåçíü ñåðäöà — ñîöèàëüíî çíà÷èìîå çàáîëåâàíèå. Åå îáîñòðåíèÿ (â ÷àñòíîñòè îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì áåç ïîäúåìîâ ñåãìåíòà ST íà ÝÊà (ÎÊÑÁÏST) – îäíà èç íàèáîëåå ÷àñòûõ ïðè÷èí ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíûõ. Ïðè ÎÊÑÁÏST âåëèêà âåðîÿòíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ êðóïíîî÷àãîâîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà ñî âñåìè åãî ïîñëåäñòâèÿìè (ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ïîâûøåííûé ðèñê àðèòìè÷åñêîé ñìåðòè), ñóùåñòâåííîé îñòàåòñÿ è ñìåðòíîñòü áîëüíûõ. Îñòðîòà ñîñòîÿíèÿ è åãî âûñîêàÿ ÷àñòîòà íå ïîçâîëÿþò êîíöåíòðèðîâàòü áîëüíûõ òîëüêî â âûñîêîñïåöèàëèçèðîâàííûõ è âûñîêîòåõíîëîãè÷íûõ öåíòðàõ, êîòîðûõ â Ðîññèè íåìíîãî. Âñå ýòî äèêòóåò íåîáõîäèìîñòü âíåäðåíèÿ ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÎÊÑ ÁÏST â ìàññîâîå çäðàâîîõðàíåíèå è èõ óíèôèêàöèè. Îáÿçàòåëüíûé êîìïîíåíò ýòèõ ïðîöåññî⠖ íàëè÷èå ñîîòâåòñòâóþùèõ àâòîðèòåòíûõ ðåêîìåíäàöèé. Ðàçðàáîòêà òàêèõ ðåêîìåíäàöèé îêàçàëàñü âîçìîæíîé áëàãîäàðÿ íàëè÷èþ ñëåäóþùèõ ïðåäïîñûëîê. Âî ïåðâûõ, ÎÊÑ ÁÏST– îäíà èç íåìíîãèõ îáëàñòåé ìåäèöèíû, ãäå áîëüøèíñòâî ïðåäëàãàåìûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ïðîøëî (è íåïðåðûâíî ïðîõîäèò) ïðîâåðêó â êðóïíûõ êîíòðîëèðóåìûõ ðàíäîìèçèðîâàííûõ èññëåäîâàíèÿõ. Òàêèì îáðàçîì, èìååòñÿ âîçìîæíîñòü îñíîâûâàòü ïðàêòè÷åñêè êàæäîå ïîëîæåíèå ðåêîìåíäàöèé íà ôàêòè÷åñêèõ äàííûõ, ïîëó÷åííûõ â ýòèõ èññëåäîâàíèÿõ, ò.å. ñîçäàòü äîêóìåíò «îñíîâàííûé íà äîêàçàííîì». Âî âòîðûõ, ñóùåñòâóþò ìîùíûå îðãàíèçàöèè – ðåãèîíàëüíûå è íàöèîíàëüíûå êàðäèîëîãè÷åñêèå îáùåñòâà, îáúåäèíÿþùèå âûñîêîêâàëèôèöèðîâàííûõ ñïåöèàëèñòîâ êàðäèîëîãîâ, ãîòîâûå âçÿòü íà ñåáÿ òðóä ïî ðàçðàáîòêå ðåêîìåíäàöèé è îòâåòñòâåííîñòü çà èõ ñîäåðæàíèå.

Íåïîñðåäñòâåííûì ñòèìóëîì äëÿ ñîçäàíèÿ Ðîññèéñêîãî äîêóìåíòà ÿâèëîñü ïîÿâëåíèå â 2000 ãîäó Ðåêîìåíäàöèé Åâðîïåéñêîãî êàðäèîëîãè÷åñêîãî îáùåñòâà (ÅÊÎ) ïî ëå÷åíèþ ÎÊÑ ÁÏST. ÅÊÎ ïðèçâàëî íàöèîíàëüíûå îáùåñòâà àäàïòèðîâàòü ýòîò äîêóìåíò ê óñëîâèÿì ñâîèõ ñòðàí. Âñåðîññèéñêîå íàó÷íîå îáùåñòâî êàðäèîëîãîâ (ÂÍÎÊ) ñîçäàëî ñîîòâåòñòâóþùèé Êîìèòåò ýêñïåðòîâ âî ãëàâå ñ Ïðåçèäåíòîì îáùåñòâà, êîòîðûé ïðèíÿë Ðåêîìåíäàöèè ÅÊÎ â êà÷åñòâå îñíîâû ðîññèéñêîãî ðóêîâîäñòâà.  öåëîì îò ìîìåíòà îðãàíèçàöèè Êîìèòåòà ýêñïåðòîâ äî âûïóñêà îêîí÷àòåëüíîãî äîêóìåíòà ïðîøåë 1 ãîä. Îñíîâíîé ôîðìîé ðàáîòû áûëè î÷íûå âñòðå÷è — çàñåäàíèÿ êîìèòåòà. Ìàòåðèàëû ê ýòèì çàñåäàíèÿì ïîäãîòàâëèâàëèñü ÷ëåíàìè ðàáî÷åé ãðóïïû, ñîñòîÿâøåé èç íåáîëüøîãî ÷èñëà ñîòðóäíèêîâ îäíîãî èç ñïåöèàëèçèðîâàííûõ êàðäèîëîãè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèé.

Ãëàâíîé ïðîáëåìîé, ñ êîòîðîé ñòîëêíóëèñü ýêñïåðòû ÂÍÎÊ ïðè àäàïòàöèè Ðåêîìåíäàöèé ÅÊÎ, – ñîáëþäåíèå áàëàíñà ìåæäó âîçìîæíîñòÿìè áîëüøèíñòâà ðîññèéñêèõ ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé è ìåæäóíàðîäíûìè, â ÷àñòíîñòè, Åâðîïåéñêèìè, ñòàíäàðòàì.  êà÷åñòâå êîìïðîìèññà â ðîññèéñêèé äîêóìåíò áûëî âêëþ÷åíî íåñêîëüêî ñòðàòåãèé îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ áîëüíûõ, îñóùåñòâèìûõ â çàâèñèìîñòè îò âîçìîæíîñòåé ó÷ðåæäåíèÿ. ×àñòü ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè, îöåíêè ðèñêà îñëîæíåíèé è ëå÷åíèÿ áûëà ïðèçíàíà îáÿçàòåëüíîé âî âñåõ ñëó÷àÿõ, â òî âðåìÿ êàê ê ÷àñòè áûëà ïðèìåíåíà ôîðìóëèðîâêà «ñëåäóåò ïðèìåíÿòü ïðè íàëè÷èè âîçìîæíîñòè». Ê ýòîé ÷àñòè îòíåñåíû íàèáîëåå äîðîãîñòîÿùèå ëåêàðñòâà (íàïðèìåð, àíòàãîíèñòû ãëèêîïðîòåèíîâ IIb/IIIa, êëîïèäîãðåëü) è èíâàçèâíûå âìåøàòåëüñòâà. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ýêñïåðòû ñîçíàâàëè, ÷òî Ðåêîìåíäàöèè äîëæíû ñëóæèòü ñòèìóëîì ê ñîâåðøåíñòâîâàíèþ äåÿòåëüíîñòè ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé, à íå ôèêñèðîâàòü ñóùåñòâóþùåå ïîëîæåíèå, è íå ïîøëè ïî ïóòè ñóùåñòâåííîãî ñíèæåíèÿ òðåáîâàíèé ê ëåêàðñòâåííîìó îáåñïå÷åíèþ è êâàëèôèêàöèè ïåðñîíàëà.

Ïðîãðåññ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÎÊÑ ÁÏST ÷ðåçâû÷àéíî áûñòð. ÅÊÎ ðåàãèðîâàëî íà ýòî, âûïóñòèâ â êîíöå 2002 îáíîâëåíèå ñâîèõ ðåêîìåíäàöèé. Ðàíåå òàê æå ïîñòóïèëà è Àìåðèêàíñêàÿ Êîëëåãèÿ Êàðäèîëîãîâ. Êîìèòåò ýêñïåðòîâ ÂÍÎÊ îáñóäèë ýòè îáíîâëåíèÿ, ïðèçíàë, ÷òî èõ ïîÿâëåíèå âûçâàíî îáúåêòèâíûìè ïðè÷èíàìè è ÷òî ïðîèçîøåäøèé ïðîãðåññ (íàêîïèâøèåñÿ äàííûå íîâûõ ðàíäîìèçèðîâàííûõ èññëåäîâàíèé) ìîæåò ñóùåñòâåííî èçìåíèòü ëå÷åíèå áîëüíûõ, è ñ÷åë öåëåñîîáðàçíûì îáíîâèòü Ðîññèéñêèå ðåêîìåíäàöèè.  ðåçóëüòàòå â îáíîâëåííîì äîêóìåíòå (êîíåö 2003 ãîäà) íåêîòîðûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ (íàïðèìåð, îïðåäåëåíèå ñåðäå÷íûõ òðîïîíèíîâ, ïðèìåíåíèå êëîïèäîãðåëÿ ó áîëüíûõ âûñîêîãî ðèñêà) áûëè ïåðåâåäåíû â ðàçðÿä îáÿçàòåëüíûõ. Ê ñîæàëåíèþ, çà ïðîøåäøèé ïåðèîä âðåìåíè âîçìîæíîñòè îòå÷åñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ ñóùåñòâåííî íå âîçðîñëè, è ìàññîâîå âûïîëíåíèå îáíîâëåííûõ ðåêîìåíäàöèé ïðåäñòàâëÿåòñÿ áîëåå ïðîáëåìàòè÷íûì.

Âàæíîé ïðîáëåìîé, ìàòåðèàë ê îáñóæäåíèþ êîòîðîé äàåò èñòîðèÿ ñîçäàíèÿ Ðåêîìåíäàöèé ÂÍÎÊ ïî ëå÷åíèþ ÎÊÑ ÁÏST, ÿâëÿåòñÿ öåëåñîîáðàçíîñòü íàëè÷èÿ è ðîëü ñïîíñîðà 1 . Åñòåñòâåííûì ÿâëÿåòñÿ ïîëíîå îòñóòñòâèå êàêîãî-òî ñïîíñîðà – ôàðìàöåâòè÷åñêîé êîìïàíèè (èìååòñÿ â âèäó èñòèííîå îòñóòñòâèå, à íå ñîêðûòèå èìåþùåãîñÿ). Îäíàêî ïîäãîòîâêà Ðåêîìåíäàöèé òðåáóåò çíà÷èòåëüíûõ ìàòåðèàëüíûõ çàòðàò. Çàòðàòû ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíû ñòåïåíè îñóùåñòâëåíèÿ ïðèíöèïà êîëëåãèàëüíîñòè ïðè ñîçäàíèè äîêóìåíòà. Åñëè îòñóòñòâóþò ñðåäñòâà íà ïðîâåäåíèå çàñåäàíèé Êîìèòåòà, îáåñïå÷åíèå ïðèñóòñòâèÿ íà íåì èíîãîðîäíèõ ÷ëåíîâ, òî äîêóìåíò ãîòîâèòñÿ â îñíîâíîì ðàáî÷åé ãðóïïîé, ðîëü êîòîðîé â ýòîì ñëó÷àå íåîïðàâäàííî âîçðàñòàåò. Ïðè ïîäãîòîâêå îáíîâëåíèÿ Ðåêîìåíäàöèé ÂÍÎÊ, êîòîðàÿ îñóùåñòâëÿëàñü áåç ó÷àñòèÿ ñïîíñîðà, øèðîêî èñïîëüçîâàëàñü ýëåêòðîííàÿ ïî÷òà, íî ïðè ýòîì ìåòîäå àêòèâíîñòü ýêñïåðòîâ îêàçàëàñü íåñðàâíèìî ìåíüøåé, ÷åì ïðè óñòíîì îáñóæäåíèè íà çàñåäàíèÿõ Êîìèòåòà. Òðåáóåò çàòðàò ïóáëèêàöèÿ Ðåêîìåíäàöèé, îò òèðàæà êîòîðûõ â îïðåäåëåííîé ñòåïåíè çàâèñÿò ïåðñïåêòèâû âíåäðåíèÿ. Ñëåäóåò ïðèçíàòü, ÷òî â íàñòîÿùåå âðåìÿ èñòî÷íèêè ôèíàíñèðîâàíèÿ êðîìå ïðåäñòàâèòåëüñòâ ôàðìàöåâòè÷åñêèõ êîìïàíèé îòñóòñòâóþò. Îáðàùåíèå æå ê ïîñëåäíèì ñâÿçàíî ñ ðÿäîì íåèçáåæíûõ è î÷åâèäíûõ îòðèöàòåëüíûõ ÿâëåíèé, íàèáîëåå çàìåòíîå èç êîòîðûõ (õîòÿ è íàèìåíåå ñóùåñòâåííîå), — ïîÿâëåíèå â îôèöèàëüíîì äîêóìåíòå ðåêëàìû2 îäíîãî èç ðåêîìåíäóåìûõ â íåì âìåøàòåëüñòâ .

Читайте также:  Как снять похмельный синдром в домашних условиях лекарствами

Ñåðüåçíûì íåäîñòàòêîì âñåé, ïðîäîëæàþùåéñÿ óæå 3,5 ãîäà, äåÿòåëüíîñòè, ñâÿçàííîé ñ ñîçäàíèåì Ðåêîìåíäàöèé ÂÍÎÊ, ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå «îáðàòíîé ñâÿçè», ò.å. ñâåäåíèé î òîì, äåéñòâèòåëüíî ëè îíè âíåäðÿþòñÿ â ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ, à åñëè äà, òî îêàçûâàåò èëè ýòî êàêîå òî ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå íà èñõîäû ÎÊÑÁÏST. Òàêóþ «îáðàòíóþ ñâÿçü» ìîæåò îáåñïå÷èòü ïîâòîðíîå îñóùåñòâëåíèå ðåãèñòðîâ ÎÊÑÁÏST. Îäíàêî îáåñïå÷åíèå ðåïðåçåíòàòèâíîñòè ó÷èòûâàåìûõ â íèõ äàííûõ ñâÿçàíî ñî ñëîæíîñòÿìè äîñòèæåíèÿ ìîòèâàöèè ó÷àñòíèêîâ ïðåäñòàâëÿòü îáúåêòèâíóþ èíôîðìàöèþ. Ñîîòâåòñòâåííî, äàæå åñëè ïðîâåäåíèå ðåãèñòðîâ îêàçûâàåòñÿ âîçìîæíûì, íå èñêëþ÷åíî èñêàæàþùåå âëèÿíèå íà èõ ðåçóëüòàòû ñòðóêòóð, îáåñïå÷èâàþùèõ ôèíàíñèðîâàíèå è/èëè äðóãóþ îðãàíèçàöèîííóþ ïîääåðæêó.3

1Ðàçðàáîòêà Ðåêîìåíäàöèé 2001 ãîäà ñïîíñèðîâàëàñü Ìîñêîâñêèì ïðåäñòàâèòåëüñòâîì ôèðìû Àâåíòèñ, êîòîðîå îïëà÷èâàëî ïîäãîòîâêó ðàáî÷èõ äîêóìåíòîâ, îðãàíèçîâûâàëî âñòðå÷è êîìèòåòà ýêñïåðòîâ, îáåñïå÷èâàëî ó÷àñòèå èíîãîðîäíèõ ýêñïåðòîâ â ýòèõ âñòðå÷àõ (îïëà÷èâàëî ïðîåçä è ïðîæèâàíèå â ãîñòèíèöàõ), ôèíàíñèðîâàëî èçäàíèå äîêóìåíòà. Ñëåäóåò îñîáî îòìåòèòü âêëàä ñîòðóäíèêà Àâåíòèñ ä-ðà Å.Ì.Õàíóêîâîé, êîòîðàÿ ôàêòè÷åñêè áûëà èíèöèàòîðîì ñîçäàíèÿ Ðîññèéñêèõ Ðåêîìåíäàöèé è îðãàíèçàòîðîì âñåãî ïðîöåññà ðàáîòû íàä íèìè. Îáíîâëåíèå Ðåêîìåíäàöèé ãîòîâèëîñü áåç ó÷àñòèÿ ñïîíñîðà, îäíàêî ôèíàíñèðîâàíèå èçäàíèÿ îáíîâëåííîãî âàðèàíòà âçÿëî íà ñåáÿ Ìîñêîâñêîå ïðåäñòàâèòåëüñòâî ôèðìû Ñàíîôè-Ñèíòåëàáî.

2Ïåðåâîä ñòàòüè «Íàñêîëüêî êîððåêòíû ñâèäåòåëüñòâà ìåäèöèíñêèõ ðåêëàìíûõ ïðîñïåêòîâ?»

3 èçäàíèè ðåêîìåíäàöèé 2001 ãîäà, îïëà÷åííîì Àâåíòèñ, ñîäåðæàëàñü ðåêëàìà ýíîêñàïàðèíà, è, ÷òî ãîðàçäî õóæå, â àëãîðèòìå ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÎÊÑÁÏST, ïîìåùåííîì íà âêëàäêå, ñîêðàùåíèå ÍÌà (ïîäðàçóìåâàâøåå ïðèìåíåíèå îäíîãî èç ïðåïàðàòîâ íèçêîìîëåêóëÿðíûõ ãåïàðèíîâ) áûëî çàìåíåíî íà òîðãîâîå íàçâàíèå ýíîêñàïàðèíà Êëåêñàí. Íà îáëîæêå èçäàíèÿ îáíîâëåíèÿ ðåêîìåíäàöèé â 2004 ãîäó, îïëà÷èâàåìîãî Ìîñêîâñêèì ïðåäñòàâèòåëüñòâîì Ñàíîôè-Ñèíòåëàáî, ðàçìåùåíà ðåêëàìà êëîïèäîãðåëÿ. Î åå ñîäåðæàíèè, êîòîðîå ÿâíî íå îñíîâàíî íà ôàêòàõ, ñì. â îòäåëüíîé ñòàòüå. Ïîïûòêà ïðåäñòàâèòåëÿ ñïîíñîðà ïóáëèêàöèè âíåñòè èçìåíåíèå â ñîäåðæàùèéñÿ â Ðåêîìåíäàöèÿõ àëãîðèòì ëå÷åíèÿ áîëüíûõ â óæå ñäàííîì â ïå÷àòü äîêóìåíòå, íå óäàëàñü».

Источник

Острый
коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать
инфаркт миокарда или нестабильную
стенокардию.

В понятие острого коронарного синдрома
без подъема сегмента ST входят
следующие нозологические единицы:

  • Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST — острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности,
    чтобы вызвать некроз миокарда.
  • Нестабильная стенокардия — ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для
    развития некроза миокарда.

Острый
коронарный синдром без подъема сегмента ST устанавливается у больных с наличием
боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии
миокарда, но без стойкого подъема ST либо впервые (или предположительно впервые)
развившейся полной БЛНПГ.

На ЭКГ может определяться стойкая или преходящая
депрессия сегмента ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т.

Отсутствие отчетливых ЭКГ изменений не исключает ОКС. 

Код по МКБ X

Нозологические
формы

I20.0

Нестабильная стенокардия

I21.4

Острый субэндокардиальный
инфаркт миокарда

I21.9

Острый инфаркт миокарда
неуточненный

Классификация:

  • Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST — острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности,
    чтобы вызвать некроз миокарда.
  • Нестабильная стенокардия — ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для
    развития некроза миокарда.

По клинической
картине выделяют следующие варианты:

  • Длительная
    (≥20 мин) ангинозная боль в покое;
  • Впервые
    возникшая стенокардия II-III функционального класса в течение месяца с момента
    ее появления;
  • Прогрессирование
    ранее стабильной стенокардии, по крайней мере, до III функционального класса в
    течение ближайшего месяца;
  • Вариантная стенокардия (спонтанная, стенокардия Принцметала);
  • Постинфарктная
    стенокардия, возникшая в пределах двух недель с момента инфаркта;
  • Стенокардия, развившаяся в течение 1-2 месяцев после успешной
    операции АКШ или баллонной ангиопластики.

Клиническая
картина:

­Классическая
стенокардия напряжения, которая отвечает 3 характеристикам:

  • загрудинный дискомфорт характерного типа
    и длительности,
  • появляющийся при нагрузке или эмоциональном напряжении,
  • купирующийся или ослабляющийся в покое или после приема нитроглицерина.

В рамках ОКС обсуждается:

  • стенокардия на
    уровне 2 функционального класса (ФК) —
    при обычных физических нагрузках,
  • 3 ФК – при нагрузках ниже обычных,
  • 4
    ФК – при малейших нагрузках и в покое;
  • от стабильной стенокардии отличается
    давностью менее 1 месяца, либо повышением функционального класса, либо связью с
    предшествующим инфарктом или коронарным вмешательством;
Читайте также:  Снижение интеллекта при синдроме шерешевского тернера

Атипичная
стенокардия: болевой синдром соответствует только 2 из 3 вышеописанных
характеристик.

Это определение подходит для спонтанной стенокардии, когда
отсутствует очевидная связь с провоцирующим фактором,

прогрессирующей
стенокардии с уменьшением эффективности нитроглицерина, увеличением
выраженности и продолжительности приступов,

а также стенокардии с необычной
локализацией боли, например в области эпигастрия.

Типичные
и атипичные проявления инфаркта миокарда — см. клинические рекомендации
(протокол) оказания скорой медицинской помощи при ОКС с подъемом ST.

Факторы, провоцирующие развитие ОКС без
подъема сегмента ST:

  • анемия,
  • аритмии,
  • артериальная
    гипертензия,
  • инфекция,
  • метаболические
    нарушения,
  • эндокринные
    заболевания (например, гипертиреоз) и др.

Вероятность ОКС без подъема сегмента ST
при подозрительной клинической картине повышается с увеличением количества факторов риска:

  • пожилой возраст,
  • мужской пол,
  • отягощенный семейный анамнез,
  • артериальная гипертензия,
  • дислипидемия,
  • ожирение,
  • стресс,
  • нарушение углеводного
    обмена,
  • наличие хронической болезни почек.

Особое значение имеет
выявление атеросклероза других локализаций и, в наибольшей степени – наличие
установленного диагноза ИБС (стенокардия, перенесенный ИМ, чрескожное
коронарное вмешательство или коронарное шунтирование).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностика

Физикальные
данные:

Изменения
часто отсутствуют. Могут быть симптомы сердечной недостаточности или нарушения
гемодинамики.

В
процессе физикального обследования важно исключить несердечные причины кардиалгий
и неишемические заболевания сердца, а также выявить состояния, которые могли
способствовать развитию ОКС.

Электрокардиография:

ЭКГ непременно должна быть снята не позднее чем через 10 минут после первого
контакта с пациентом.

Наиболее типичными ЭКГ признаками ишемии миокарда
является горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST
1 мм
в отведениях с преобладающим зубцом R.

Глубокие симметричные отрицательные зубцы
Т в передних грудных отведениях у пациента с соответствующими жалобами могут
свидетельствовать о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви
ЛКА.

Между тем, нередко смещение сегмента ST и изменения зубца Т имеют
неспецифический характер и в отсутствие жалоб, подозрительных в отношении
ишемии миокарда у пациентов с низкой вероятностью заболевания по возрасту, полу
и факторам риска, не должны однозначно трактоваться как проявление ОКС.

Неоценимое
значение имеет сравнение ЭКГ с ранее снятыми электрокардиограммами. Выявление
любой динамики, касающейся сегмента ST и зубцов T при наличии клинических признаков ишемии
миокарда должно быть достаточным основанием для того, чтобы трактовать ситуацию
как проявление ОКС и срочно госпитализировать больного.

Полностью
нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не
исключает его наличия. Однако если во время сильной боли регистрируется
нормальная ЭКГ, следует проводить расширенный дифференциальный диагноз для
исключения некоронарогенной природы болевого синдрома.

Биомаркеры:

Сердечные
тропонины имеют важнейшее значение для диагностики и стратификации риска, позволяют
установить диагнозы ИМ без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию.

При
этом не стоит забывать, что повышение уровня тропонинов может быть
ложноположительным, связанным с некоронарогенными причинами (см. клинические
рекомендации (протокол) оказания скорой медицинской помощи при ОКС с подъемом ST).

Не
следует ориентироваться на результат экспресс-оценки тропонинов при принятии
решения о тактике ведения у пациентов с типичными клиническими проявлениями и
изменениями ЭКГ, особенно при раннем обращении пациента за помощью, т.к. в
течение ближайших 3 часов их уровень может не выходить за пределы нормальных
значений, да и при большей давности периода дестабилизации состояния не
обязательно развитие миокардиального повреждения.

Между тем, отрицательный тест
при наличии многочасовых некупирующихся болей, особенно при отсутствии
изменений ЭКГ, заставляет искать некоронарогенные причины болевого синдрома.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Некоторые
заболевания сердца и других органов могут имитировать ОКС без подъема сегмента
ST.

Гипертрофическая
кардиомиопатия и пороки сердца (например, аортальный стеноз или аортальная
недостаточность) – могут имитировать
симптомы ОКС без подъема сегмента ST: достаточно часто наблюдается длительный
дискомфорт в области сердца и выраженные изменения на ЭКГ, обусловленные
резкой, особенно асимметричной гипертрофией левого желудочка, которые
практически неотличимы от изменений ишемического генеза, а в некоторых случаях
выявляется и повышением уровни миокардиальных биомаркеров.

Помочь в установке
диагноза может аускультативная картина и результаты ранее проведенных
исследований, особенно эхокардиографии, отраженные в медицинской документации,
а также сравнение с ранее снятыми ЭКГ.

При этом не следует забывать, что у
таких пациентов может развиваться и типичный ОКС, поэтому изменение клинических
проявлений основного заболевания с подозрением на нестабильную ИБС –
достаточное основание для госпитализации.

Миокардит может сопровождаться болевым синдромом в грудной клетке, иногда напоминающим стенокардию,
с повышением уровней сердечных
биомаркеров и изменениями на ЭКГ.

Наиболее частая причина миокардитов –
поражение кардиотропными вирусами. Нередко дебюту кардиальных проявлений
предшествуют проявления острой вирусной инфекции. Установить или отвергнуть диагноз
миокардит можно только в стационаре, куда больной должен быть немедленно
доставлен.

Тромбоэмболия
легочной артерии — одышка, боль в груди, изменения на ЭКГ, а также повышение
уровней сердечных биомаркеров могут напоминать ОКС.

Читайте также:  Для синдрома слабости синусового узла характерно

Следует обратить внимание
на наличие факторов риска венозной тромбоэмболии и признаки перегрузки правых
отделов сердца (акцент II тона на
легочной артерии при аускультации, вздутие шейных вен.

На ЭКГ: р-pulmonale, блокада правой ножки пучка Гиса,
обычно неполная, смещение электрической оси вправо, а переходной зоны-влево,
отрицательные зубцы Т преимущественно в отведениях V1-V3).

Расслоение
стенки аорты – может быть причиной ОКС без подъема ST,
если оно распространяется на коронарные артерии. Проявляется выраженной болью в
грудной клетке, нередко распространяющейся вдоль позвоночника, необъяснимыми
обмороком или абдоминальной болью. При измерении АД может выявляться заметная
разница в величинах давления на конечностях.

При подозрении на расслоение
аневризмы следует воздержаться от назначения антитромботических препаратов и
срочно госпитализировать пациента.

Инсульт также может сопровождаться изменениями
на ЭКГ в виде смещения сегмента ST, удлинения QT, отрицательных зубцов T,
а также и повышением уровней сердечных биомаркеров. При этом на первый план
выступает неврологическая симптоматика.

Следует однако иметь в виду, что
указанные признаки могут быть и проявлением церебральной формы инфаркта
миокарда.

Немедленная госпитализация позволит провести необходимые исследования
и выбрать соответствующую лечебную тактику.

ЛЕЧЕНИЕ

  1. Кислородотерапиясо скоростью 4-8 л/мин при насыщении кислородом менее 90%
  2. Пероральное
    или внутривенное введение нитратов показано для облегчения симптомов
    стенокардии; внутривенное лечение нитратами рекомендуется у пациентов с
    рецидивирующей стенокардией и /или признаками сердечной недостаточности (I,C):
  • Нитроглицерин
    0,5-1 мг в таблетках или
  • Нитроспрей
    (0,4-0,8 мг) 2 дозы под язык или
  • Нитроглицерин
    внутривенно 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия
    хлорида (необходим постоянный контроль
    ЧСС и АД, соблюдать осторожность при снижении систолического АД<90 мм рт.
    ст.)
  • При
    некупирующемся болевом синдроме Морфин 3-5 (до 10) мг внутривенно с титрацией
    дозы, что особенно важно для пожилых, для чего препарат разводят на 10 мл
    физиологического раствора и повторно вводят по 2-3 мл под контролем АД и ЧД
  • Аспирин
    150-300 мг без кишечно-растворимой оболочки    , а затем 75-100 мг (возможно
    внутривенное введение) (I,A)
    • Блокаторы P2Y12 должны быть назначены всем больным с ОКС в
      дополнении к аспирину, как можно раньше, при отсутствии противопоказаний
      (высокий риск кровотечений).
    • — Клопидогрель 300 мг. Если планируется инвазивное лечение,
      рекомендуется применение нагрузочной дозы Клопидогреля 600 мг (I,B)
    • (При возможности вместо клопидогреля назначается Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (I,B), либо прасугрель 60 мг (I,B) применение которых предпочтительнее, чем
      клопидогреля)
  • Антикоагулянтырекомендуется всем пациентам в дополнение к антитромбоцитарной терапии (I,A),
    • Эноксапарин 1 мг/кг подкожно (I,B), или
    • Нефракционированный
      гепарин       (НФГ) внутривенно 60-70МЕ/кг в виде болюса (максимум 5000МЕ), а затем
      инфузия по 12-15МЕ/кг/ч (максимум 1000МЕ/ч). В стационаре будет проведена
      корректировка дозы под контролем АЧТВ (I,B).
    • (При возможности
      при выборе консервативной тактики используется Фондапаринукс 2,5 мг подкожно (I,A), который имеет
      преимущества по соотношению эффективности и безопасности).
  • Бета-адреноблокаторы.При наличии тахикардии или гипертонии без признаков сердечной недостаточности.
    • Метопролол — при выраженной
      тахикардии предпочтительно внутривенно — по 5 мг через каждые 5 минут 3
      введения, затем через 15 мин 25-50 мг под контролем АД и ЧСС. Могут назначаются
      таблетированные препараты – метопролол 50 — 100 мг, при отсутствии Метопролола использовать Бисопролол
      5-10 мг      .
  • Срочная
    госпитализация в специализированный стационар    , где возможно проведение
    инвазивного вмешательства. Уже на догоспитальном этапе следует выделить
    пациентов очень высокого риска, нуждающихся в применении срочной инвазивной
    тактики, предполагающей выполнение ЧКВ в течение ближайших 2 часов после
    первого контакта с медицинским работником:
    • Рефрактерная
      стенокардия (включая инфаркт миокарда)
    • Возвратная
      стенокардия, ассоциированная с депрессией сегмента ST
    • Клинические
      симптомы сердечной недостаточности или гемодинамическая нестабильность (шок)
    • Жизнеугрожаемые
      аритмии (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия).

    ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ
    МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
    В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

    Пациенты с ОКС бпST должны сразу направляться в ОРИТ.

    При изложении материала использованы классы рекомендаций и уровни доказательности, предложенные АСС/AHA и применяемые в Российских рекомендациях.

    Классы рекомендаций

    Класс I — Рекомендуемый метод диагностики или лечения несомненно полезен и эффективен

    Класс IIа— Имеющиеся сведения больше свидетельствуют о пользе и эффективности метода диагностики или лечения

    Класс II b — Имеются ограниченные сведения о применимости метода диагностики или лечения

    Класс III — Имеющиеся сведения свидетельствуют о неприменимости (бесполезности или вреде) предложенного метода

    Уровни доказанности

    A-Данные получены из нескольких рандомизированных клинических исследований

    B— Данные основываются на результатах одного рандомизированного исследования или нескольких нерандомизированных исследований

    C-Данные основаны на соглашении экспертов, отдельных клинических наблюдениях, на стандартах оказания медицинской помощи.

    Нифонтов
    Евгений Михайлович,

    профессор кафедры факультетской терапии

    ПСПбГМУ им.
    акад.И.П.Павлова

    Источник

    Предыдущая статья
    Синдром малой позвоночной артерии это
    Следующая статья
    Как снять болевой синдром в жкт
    © МКБ 10