Острый коронарный синдром методические рекомендации

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения и социального развития
Республики Карелия
от 10 сентября 2014 года N 1579

Методические рекомендации
по оказанию скорой медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом

Настоящие Методические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом разработаны главными внештатными специалистами Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелии: главным внештатным специалистом кардиологом, заведующей кафедрой факультетской терапии, инфекционных болезней и эпидемиологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Петрозаводский государственный университет», д.м.н., доцентом Кузнецовой Т.Ю. и главным внештатным специалистом по скорой медицинской помощи, заместителем главного врача государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Карелия «Больница скорой медицинской помощи» Седлецкой Н.Н.; специалистами государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Карелия «Республиканская больница им. В.А. Баранова»: заместителем главного врача по терапевтической помощи Карапетяном Т.Д., заведующей организационно-методическим отделом РСЦ Лесных М.Е., заведующим кардиологическим отделением Малыгиным А.А.

Методические рекомендации разработаны на основе Национальных рекомендаций по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ (2007 г.), Национальных рекомендаций по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема ST на ЭКГ (2006 г.), Клинических рекомендаций, разработанных по поручению Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденных Обществом специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссией по кардиологии «Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ» (Москва, 2013 г.), Рекомендаций Европейского общества кардиологов (далее — ЕОК): «Третье универсальное определение инфаркта миокарда» (2013 г.), Рекомендаций ЕОК по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST (2011 г.), Рекомендации ЕОК по лечению инфаркта миокарда со стойким подъемом сегмента ST (2008 г.), в целях оказания методической помощи медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь пациентам с острым коронарным синдромом.

1. Острый коронарный синдром — клиническая картина

Ангинозная боль: жгучая, сжимающая, давящая боль или тяжесть за грудиной («грудная жаба»), иррадиирующая в левую руку, шею или челюсть, которая может быть интермиттирующей (обычно продолжается несколько минут) или стойкой. Боль может сопровождаться потливостью, тошнотой, болью в животе, одышкой и обмороком.

Атипичные проявления ОКС (чаще у пациентов пожилого возраста, больных сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью и деменцией): боль в эпигастральной области, диспепсия, кинжальная боль в груди, плевральная боль или нарастающая одышка.

Основные факторы риска атеросклероза, выступающие в пользу наличия у больного ишемической болезни сердца (далее — ИБС), при отсутствии типичной клиники

1. Возраст (мужчины старше 40 лет, женщины старше 50 лет).

2. Мужской пол.

3. Наследственность (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия у мужчин в возрасте < 55 лет, у женщин < 65 лет).

4. Нерациональное питание.

5. Дислипидемия.

6. Артериальная гипертензия.

7. Сахарный диабет.

8. Абдоминальное ожирение (объем талии: у мужчин > 94 см, у женщин > 80 см, или индекс массы тела 30 кг/м2)

9. Низкая физическая активность.

10. Курение.

11. Злоупотребление алкоголя.

12. Низкий социальный статус.

13. Хроническое заболевание почек.

Классификация нестабильной стенокардии (далее — НС) по E. Braunwald

По классам тяжести:

— Класс 1 — недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии напряжения в период менее месяца;

— Класс 2 — стенокардия покоя подострая — один или несколько приступов в покое, но не в течение 48 часов;

— Класс 3 — стенокардия покоя — в течение 48 ч.

По условиям появления:

— Класс А — вторичная НС — на фоне некоронарного фактора — анемия, лихорадка, инфекция, гипотония, неконтролируемая гипертония, тахиаритмия, стресс, тиреотоксикоз, гипоксемия при дыхательной недостаточности;

— Класс В — первичная НС;

— Класс С — постинфарктная НС (в первые 2 недели после острого инфаркта миокарда).

Ранние электрокардиографические признаки «возможного» острого инфаркта миокарда

— новый подъем сегмента ST в точке J в двух и более последовательных отведениях ЭКГ 0,2 mV у мужчин 40 лет, 0,25 мВ у мужчин менее 40 лет, и 0,15 мВ у женщин в V2-V3, и /или новый подъем сегмента ST в точке J в двух и более последовательных других отведениях ЭКГ 0,1 mV;

— новая полная блокада левой ножки пучка Гиса;

— новая горизонтальная или косонисходящая депрессия ST 0,05 мВ в двух и более последовательных отведениях ЭКГ;

— новые изменения зубца Т (симметричная инверсия 0,1 мВ в двух и более отведениях с превалирующим зубцом R или R/S соотношением более 1).

2. Неотложная терапия при ОКС на догоспитальном этапе

— ингаляция (4-8 л/мин через маску или носовые канюли) при < 95%;

— купирование болевого синдрома:

— морфин 1% — 1,0 мл

— в/в дробно с 4-6 мг, повторное введение по 2-4 мг каждые 5-15 минут;

— при развитии брадикардии в/в атропин;

— при развитии тошноты, рвоты в/в метоклопрамид;

— при развитии нарушений дыхания в/в налоксон.

— нитроглицерин при артериальном давлении более 100 мм. рт. ст. в виде спрея, при неэффективности — 0,1% — 10 мл;

— в/в через перфузор с титрованием дозы до купирования болей, снижения систолического артериального давления до 100 мм. рт. ст. или на 20% от исходного.

— бета-адреноблокаторы короткого действия (анаприлин или метопролол тартрат) перорально при отсутствии противопоказаний (брадикардия, бронхиальная обструкция, атриовентрикулярная блокада 2-3 степени) или в/в метопролол при наличии артериальной гипертензии, тахикардии и отсутствии влажных хрипов в легких и подъема сегмента ST на ЭКГ в отведениях II, III, aVF;

— аспирин (не кишечнорастворимый) в нагрузочной дозе 150-300 мг, если не принимался в нагрузочной дозе 150-300 мг в день осмотра или в дозе 75 мг/сут. в предшествующие 7 дней ежедневно;

— клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг (при ОКС с подъемом ST в возрасте 75 лет и старше доза клопидогрела 75 мг), если не принимал в предшествующие 7 дней ежедневно;

— нефракционированный гепарин (НФГ) в/в болюс 60ЕД/кг (максимально 5000ЕД).

При наличии осложнений дополнительно

1. Острая левожелудочковая сердечная недостаточность (Killip III, альвеолярный отек легких):

— ингаляция (поддержание > 95%);

— искусственная вентиляция легких при необходимости;

— петлевые диуретики (в/в фуросемид 20-40 мг повторно);

— морфин в/в дробно;

— нитраты в/в;

— инотропные агенты (допамин, добутамин), вазопрессоры (мезатон) при гипотонии.

2. Острая левожелудочковая сердечная недостаточность (Killip IV, кардиогенный шок):

— ингаляция (поддержание > 95%);

— ИВЛ при необходимости;

— инотропные агенты (допамин, добутамин), вазопрессоры (мезатон) при гипотонии.

3. Ведение нарушений ритма и проводимости:

— гемодинамически нестабильная желудочковая тахикардия (далее — ЖТ) и фибрилляция желудочков — неотложная электроимпульсная терапия (ЭИТ);

— гемодинамически нестабильная устойчивая мономорфная ЖТ, рефрактерная к ЭИТ — в/в амиодарон, в/в лидокаин;

— повторные симптомные пробежки неустойчивой ЖТ — в/в амиодарон, лидокаин;

— полиморфная ЖТ — при нормальном QT в/в бета-АБ, амиодарон, лидокаин, при удлиненном QT коррекция электролитов, введение магнезии, лидокаина;

— контроль частоты желудочковых сокращений (далее — ЧСЖ) при фибрилляции предсердий — в/в бета-адреноблокатор или недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) при отсутствии клинических признаков сердечной недостаточности, АВ-блокады; в/в амиодарон, в/в дигоксин при тяжелой дисфункции левого желудочка и/или сердечной недостаточности;

— ЭИТ при тяжелых нарушениях гемодинамики или невозможности достичь адекватной ЧСЖ медикаментозно;

— синусовая брадикардия, ассоциированная с гипотонией, АВ-блокада II Мобитц II или АВ-блокада III с брадикардией, вызывающей гипотонию или сердечную недостаточность — в/в атропин.

3. Медицинские показания, противопоказания и порядок проведения ТЛТ

Показания к ТЛТ:

— наличие клинической картины вероятного ОКС согласно приложению N 1 к настоящему Порядку;

— на ЭКГ наличие стойкого подъема сегмента ST 0,1 mV как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях, или в 2-х отведениях от конечностей, появление «свежей» блокады левой ножки пучка Гиса.

Наличие сомнений в клинической картине или в трактовке ЭКГ являются поводом к отказу от проведения ТЛТ.

Противопоказания к проведению ТЛТ:

Абсолютные противопоказания к проведению ТЛТ:

— ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;

— ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 месяцев;

— опухоль мозга, первичная и метастазы;

— подозрение на расслоение аорты;

— наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);

— существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;

— изменение структуры мозговых сосудов, например, артериовенозная мальформация, артериальные аневризмы.

Относительные противопоказания к проведению ТЛТ:

— устойчивая, высокая, плохо контролируемая артериальная гипертензия в анамнезе;

— наличие плохо контролируемой артериальной гипертензии (в момент госпитализации — САД > 180 мм рт. ст., ДАД > 110 мм рт. ст.);

— ишемический инсульт давностью более 3 месяцев;

— деменция или внутричерепная патология, не указанная в «Абсолютных противопоказаниях»;

— травматичная или длительная (>10 мин), сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3 недель;

— недавнее (в течение предыдущих 2-4 недель) внутреннее кровотечение;

— недавняя пункция сосуда, не поддающегося прижатию;

— для стрептокиназы — введение стрептокиназы, в т.ч. модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее;

— беременность;

— обострение язвенной болезни;

— прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).

Сомнения в наличии показаний, а также наличие относительных противопоказаний служат поводом к отказу от проведения ТЛТ.

Для проведения ТЛТ на догоспитальном этапе рекомендуются преимущественно тромболитические препараты с болюсным способом введения, при их отсутствии и невозможности доставить пациента в РСЦ возможно применение любого тромболитического препарата.

В стационарных условиях возможно применение тромболитических препаратов с болюсным или продленным способом введения. Препараты применяются строго с соблюдением инструкции по применению. ТЛТ проводится в условиях палаты (отделения) интенсивной терапии и реанимации. Во время проведения ТЛТ и в течение 12-24 часов после нее больной нуждается в постоянном врачебном наблюдении, мониторинге ЭКГ, контроле показателей свертывающей системы, готовности бригады/оборудования к проведению сердечно-легочной реанимации.

4. Показания для перевода больных с ОКС в РСЦ

Больные с ОКС с подъемом сегмента ST:

— при эффективности проведенной ТЛТ показан перевод в условно плановом порядке в кардиологическое отделение РСЦ для выполнения коронарографии в период данной госпитализации по согласованию с заведующим кардиологическим отделением РСЦ;

— при неэффективности проведенной ТЛТ и сохраняющихся признаках ишемии миокарда показан срочный перевод в кардиологическое отделение РСЦ для выполнения спасительного чрескожного коронарного вмешательства. Согласование с заведующим кардиологическим отделением РСЦ обязательно с целью определения срочности перевода, способа транспортировки в зависимости от состояния больного.

При всех формах ОКС показан перевод в кардиологическое отделение РСЦ больных с рецидивирующими ангинозными болями, с жизнеугрожающими желудочковыми нарушениями ритма, с симптомами острой левожелудочковой недостаточности или быстрым ухудшением имевшейся хронической сердечной недостаточности, нестабильной ЭКГ, с индуцируемой ишемией миокарда при нагрузке (велоэргометрия, суточное мониторирование ЭКГ).

Обязательным условием для перевода является отсутствие противопоказаний к выполнению КАГ, а также наличие согласия больного на выполнение КАГ и возможное последующее оперативное лечение (стентирование коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование).

5. Показания к выбору консервативной стратегии лечения ОКС в остром периоде:

— нет повторов ангинозной боли;

— отсутствуют признаки острой сердечной недостаточности;

— отсутствуют изменения на ЭКГ в течение пребывания в стационаре, свидетельствующие о прогрессировании ишемии и/или появлении повреждения;

— нет повышения тропонинов;

— отсутствуют признаки нестабильной гемодинамики;

— нет угрожающих аритмий.

6. Показания для направления на КАГ для пациентов, перенесших ОКС, которым данное исследование не было выполнено по срочным показаниям:

— появление приступов стенокардии при расширении режима;

— показатели высокого риска по данным стресс-тестов (для велоэргометрии):

— невозможность выполнить 2 ступень нагрузки (или менее 100 Вт);

— неспособность достичь частоты сердечных сокращений более 120/мин.;

— длительность нагрузки менее 6 минут;

— депрессия сегмента ST глубиной более 2 мм;

— депрессия сегмента ST в нескольких отведениях;

— депрессия сегмента ST в течение 6 минут после нагрузки;

— отсутствие роста или снижение артериального давления при нагрузке;

— подъем сегмента ST;

— возникновение желудочковой тахикардии;

— зарегистрированная по данным планового холтровского мониторирования ЭКГ стойкая желудочковая тахикардия.

Абсолютные противопоказания для выполнения КАГ

отказ больного от проведения КАГ и/или дальнейшего оперативного лечения (стентирование коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование).

Относительные противопоказания для выполнения КАГ

— острая почечная недостаточность;

— хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина крови 160-180 ммоль/л);

— аллергические реакции на контрастное вещество и непереносимость йода;

— активное желудочно-кишечное кровотечение, обострение язвенной болезни;

— выраженные коагулопатии;

— тяжелая анемия;

— острое нарушение мозгового кровообращения;

— выраженное нарушение психического состояния больного;

— серьёзные сопутствующие заболевания, значительно укорачивающие жизнь больного или резко увеличивающие риск последующих лечебных вмешательств;

— отказ больного от возможного дальнейшего лечения после исследования (эндоваскулярного вмешательства, аортокоронарного шунтирования);

— анафилактический шок на контрастное вещество в анамнезе;

— выраженное поражение периферических артерий, ограничивающее артериальный доступ;

— декомпенсированная сердечная недостаточность или острый отек легких;

— злокачественная артериальная гипертензия, плохо поддающаяся медикаментозному лечению;

— интоксикация сердечными гликозидами;

— выраженное нарушение электролитного обмена;

— лихорадка неизвестной этиологии и острые инфекционные заболевания;

— инфекционный эндокардит;

— обострение тяжелого некардиологического хронического заболевания;

— поливалентная аллергия, аллергическая реакция на контрастное вещество.

7. Оснащение бригады скорой медицинской помощи для оказания медицинской помощи пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST

1. Портативный электрокардиограф с автономным питанием;

2. портативный аппарат для электроимпульсной терапии с автономным питанием и возможностью мониторинга сердечной деятельности;

3. набор для проведения сердечно-легочной реанимации, включая аппарат для проведения ручной искусственной вентиляции легких;

4. набор для установки внутривенного катетера;

5. возможность проведения инфузионной терапии;

6. инфузоматы, перфузоры (желательно);

7. вакуум-аспиратор;

8. возможность проведения оксигенотерапии;

9. система для дистанционной передачи ЭКГ;

10. система мобильной связи;

11. медикаменты для оказания неотложной терапии при ОКС на догоспитальном этапе в соответствии с разделом 2 настоящих рекомендаций.

Источник

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST

Автор: Нифонтов Евгений Михайлович, профессор кафедры факультетской терапии ПСПбГМУ им. акад.И.П.Павлова

Определение:
Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.
В понятие острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST входят следующие нозологические единицы:

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST — острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда.
Нестабильная стенокардия — ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза миокарда.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST устанавливается у больных с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без стойкого подъема ST либо впервые (или предположительно впервые) развившейся полной БЛНПГ. На ЭКГ может определяться стойкая или преходящая депрессия сегмента ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. Отсутствие отчетливых ЭКГ изменений не исключает ОКС.

Код по МКБ X Нозологические формы
I20.0 Нестабильная стенокардия
I21.4 Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда
I21.9 Острый инфаркт миокарда неуточненный

Классификация:
• Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST — острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда.
• Нестабильная стенокардия — ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза миокарда.
По клинической картине выделяют следующие варианты:
• Длительная (≥20 мин) ангинозная боль в покое;
• Впервые возникшая стенокардия II-III функционального класса в течение месяца с момента ее появления;
• Прогрессирование ранее стабильной стенокардии, по крайней мере, до III функционального класса в течение ближайшего месяца;
• Вариантная стенокардия (спонтанная, стенокардия Принцметала);
• Постинфарктная стенокардия, возникшая в пределах двух недель с момента инфаркта;
• Стенокардия, развившаяся в течение 1-2 месяцев после успешной операции АКШ или баллонной ангиопластики.

Клиническая картина:
Классическая стенокардия напряжения, которая отвечает 3 характеристикам:
загрудинный дискомфорт характерного типа и длительности, появляющийся при нагрузке или эмоциональном напряжении, купирующийся или ослабляющийся в покое или после приема нитроглицерина.
В рамках ОКС обсуждается стенокардия на уровне 2 функционального класса (ФК) — при обычных физических нагрузках, 3 ФК – при нагрузках ниже обычных, 4 ФК – при малейших нагрузках и в покое. От стабильной стенокардии отличается давностью менее 1 месяца, либо повышением функционального класса, либо связью с предшествующим инфарктом или коронарным вмешательством;

Атипичная стенокардия: болевой синдром соответствует только 2 из вышеописанных характеристик. Это определение подходит для спонтанной стенокардии, когда отсутствует очевидная связь с провоцирующим фактором, прогрессирующей стенокардии с уменьшением эффективности нитроглицерина, увеличением выраженности и продолжительности приступов, а также стенокардии с необычной локализацией боли, например в области эпигастрия.
Типичные и атипичные проявления инфаркта миокарда — см. клинические рекомендации (протокол) оказания скорой медицинской помощи при ОКС с подъемом ST.

Факторы, провоцирующие развитие ОКС без подъема сегмента ST:
—анемия,
— аритмии,
— артериальная гипертензия,
— инфекция,
— метаболические нарушения,
— эндокринные заболевания (например, гипертиреоз) и др.
Вероятность ОКС без подъема сегмента ST при подозрительной клинической картине повышается с увеличением количества факторов риска (пожилой возраст, мужской пол, отягощенный семейный анамнез, артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение, стресс, нарушение углеводного обмена) а также наличие хронической болезни почек. Особое значение имеет выявление атеросклероза других локализаций и, в наибольшей степени – наличие установленного диагноза ИБС (стенокардия, перенесенный ИМ, чрескожное коронарное вмешательство или коронарное шунтирование).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностика
Физикальные данные:
Изменения часто отсутствуют. Могут быть симптомы сердечной недостаточности или нарушения гемодинамики.
В процессе физикального обследования важно исключить несердечные причины кардиалгий и неишемические заболевания сердца, а также выявить состояния, которые могли способствовать развитию ОКС. Электрокардиография:
ЭКГ непременно должна быть снята не позднее чем через 10 минут после первого контакта с пациентом. Наиболее типичными ЭКГ признаками ишемии миокарда является горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST > 1 мм относительно изолинии в двух или более смежных отведениях, менее надежно на ишемию указывает инверсия зубца Т >1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R. Глубокие симметричные отрицательные зубцы Т в передних грудных отведениях у пациента с соответствующими жалобами могут свидетельствовать о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви ЛКА. Между тем, нередко смещение сегмента ST и изменения зубца Т имеют неспецифический характер и в отсутствие жалоб, подозрительных в отношении ишемии миокарда у пациентов с низкой вероятностью заболевания по возрасту, полу и факторам риска, не должны однозначно трактоваться как проявление ОКС. Неоценимое значение имеет сравнение ЭКГ с ранее снятыми электрокардиограммами. Выявление любой динамики, касающейся сегмента ST и зубцов T при наличии клинических признаков ишемии миокарда должно быть достаточным основанием для того, чтобы трактовать ситуацию как проявление ОКС и срочно госпитализировать больного.
Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует проводить расширенный дифференциальный диагноз для исключения некоронарогенной природы болевого синдрома.
Биомаркеры:
Сердечные тропонины имеют важнейшее значение для диагностики и стратификации риска, позволяют установить диагнозы ИМ без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию. При этом не стоит забывать, что повышение уровня тропонинов может быть ложноположительным, связанным с некоронарогенными причинами (см. клинические рекомендации (протокол) оказания скорой медицинской помощи при ОКС с подъемом ST).
Не следует ориентироваться на результат экспресс-оценки тропонинов при принятии решения о тактике ведения у пациентов с типичными клиническими проявлениями и изменениями ЭКГ, особенно при раннем обращении пациента за помощью, т.к. в течение ближайших 3 часов их уровень может не выходить за пределы нормальных значений, да и при большей давности периода дестабилизации состояния не обязательно развитие миокардиального повреждения. Между тем, отрицательный тест при наличии многочасовых некупирующихся болей, особенно при отсутствии изменений ЭКГ, заставляет искать некоронарогенные причины болевого синдрома.

Дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST
Некоторые заболевания сердца и других органов могут имитировать ОКС без подъема сегмента ST.
• Гипертрофическая кардиомиопатия и пороки сердца (например, аортальный стеноз или аортальная недостаточность) –могут имитировать симптомы ОКС без подъема сегмента ST: достаточно часто наблюдается длительный дискомфорт в области сердца и выраженные изменения на ЭКГ, обусловленные резкой, особенно асимметричной гипертрофией левого желудочка, которые практически неотличимы от изменений ишемического генеза, а в некоторых случаях выявляется и повышением уровни миокардиальных биомаркеров. Помочь в установке диагноза может аускультативная картина и результаты ранее проведенных исследований, особенно эхокардиографии, отраженные в медицинской документации, а также сравнение с ранее снятыми ЭКГ. При этом не следует забывать, что у таких пациентов может развиваться и типичный ОКС, поэтому изменение клинических проявлений основного заболевания с подозрением на нестабильную ИБС – достаточное основание для госпитализации.
• Миокардит может сопровождаться болевым синдромом в грудной клетке, иногда напоминающим стенокардию, с повышением уровней сердечных биомаркеров и изменениями на ЭКГ. Наиболее частая причина миокардитов – поражение кардиотропными вирусами. Нередко дебюту кардиальных проявлений предшествуют проявления острой вирусной инфекции. Установить или отвергнуть диагноз миокардит можно только в стационаре, куда больной должен быть немедленно доставлен.
• Тромбоэмболия легочной артерии — одышка, боль в груди, изменения на ЭКГ, а также повышение уровней сердечных биомаркеров могут напоминать ОКС. Следует обратить внимание на наличие факторов риска венозной тромбоэмболии и признаки перегрузки правых отделов сердца (акцент II тона на легочной артерии при аускультации, вздутие шейных вен, на ЭКГ: р-pulmonale, блокада правой ножки пучка Гиса, обычно неполная, смещение электрической оси вправо, а переходной зоны-влево, отрицательные зубцы Т преимущественно в отведениях V1-V3).
• Расслоение стенки аорты – может быть причиной ОКС без подъема ST, если оно распространяется на коронарные артерии. Проявляется выраженной болью в грудной клетке, нередко распространяющейся вдоль позвоночника, необъяснимыми обмороком или абдоминальной болью. При измерении АД может выявляться заметная разница в величинах давления на конечностях. При подозрении на расслоение аневризмы следует воздержаться от назначения антитромботических препаратов и срочно госпитализировать пациента.
• Инсульт также может сопровождаться изменениями на ЭКГ в виде смещения сегмента ST, удлинения QT, отрицательных зубцов T, а также и повышением уровней сердечных биомаркеров. При этом на первый план выступает неврологическая симптоматика. Следует однако иметь в виду, что указанные признаки могут быть и проявлением церебральной формы инфаркта миокарда. Немедленная госпитализация позволит провести необходимые исследования и выбрать соответствующую лечебную тактику.

Лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST
1. Кислородотерапия со скоростью 4-8 л/мин при насыщении кислородом менее 90%
2. Пероральное или внутривенное введение нитратов показано для облегчения симптомов стенокардии; внутривенное лечение нитратами рекомендуется у пациентов с рецидивирующей стенокардией и /или признаками сердечной недостаточности (I,C):
• Нитроглицерин 0,5-1 мг в таблетках или
• Нитроспрей (0,4-0,8 мг) 2 дозы под язык или
• Нитроглицерин внутривенно 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (необходим постоянный контроль ЧСС и АД, соблюдать осторожность при снижении систолического АД<90 мм рт. ст.)
3. При некупирующемся болевом синдроме Морфин 3-5 (до 10) мг внутривенно с титрацией дозы, что особенно важно для пожилых, для чего препарат разводят на 10 мл физиологического раствора и повторно вводят по 2-3 мл под контролем АД и ЧД
4. Аспирин 150-300 мг без кишечно-растворимой оболочки, а затем 75-100 мг (возможно внутривенное введение) (I,A)
• Блокаторы P2Y12 должны быть назначены всем больным с ОКС в дополнении к аспирину, как можно раньше, при отсутствии противопоказаний (высокий риск кровотечений).
— Клопидогрель 300 мг. Если планируется инвазивное лечение, рекомендуется применение нагрузочной дозы Клопидогреля 600 мг (I,B)
(При возможности вместо клопидогреля назначается Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (I,B), либо прасугрель 60 мг (I,B) применение которых предпочтительнее, чем клопидогреля)
5. Антикоагулянты рекомендуется всем пациентам в дополнение к антитромбоцитарной терапии (I,A),
• Эноксапарин 1 мг/кг подкожно (I,B), или
• Нефракционированный гепарин (НФГ) внутривенно 60-70МЕ/кг в виде болюса (максимум 5000МЕ), а затем инфузия по 12-15МЕ/кг/ч (максимум 1000МЕ/ч). В стационаре будет проведена корректировка дозы под контролем АЧТВ (I,B).
(При возможности при выборе консервативной тактики используется Фондапаринукс 2,5 мг подкожно (I,A), который имеет преимущества по соотношению эффективности и безопасности).
6. Бета-адреноблокаторы. При наличии тахикардии или гипертонии без признаков сердечной недостаточности. Метопролол — при выраженной тахикардии предпочтительно внутривенно — по 5 мг через каждые 5 минут 3 введения, затем через 15 мин 25-50 мг под контролем АД и ЧСС. Могут назначаются таблетированные препараты – метопролол 50 — 100 мг, при отсутствии Метопролола использовать Бисопролол 5-10 мг.
7. Срочная госпитализация в специализированный стационар, где возможно проведение инвазивного вмешательства. Уже на догоспитальном этапе следует выделить пациентов очень высокого риска, нуждающихся в применении срочной инвазивной тактики, предполагающей выполнение ЧКВ в течение ближайших 2 часов после первого контакта с медицинским работником:
• Рефрактерная стенокардия (включая инфаркт миокарда)
• Возвратная стенокардия, ассоциированная с депрессией сегмента ST > 2мм или глубоким отрицательным зубцом T, несмотря на интенсивное лечение
• Клинические симптомы сердечной недостаточности или гемодинамическая нестабильность (шок)
• Жизнеугрожаемые аритмии (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия).

При изложении материала использованы классы рекомендаций и уровни доказательности, предложенные АСС/AHA и применяемые в Российских рекомендациях.
Классы рекомендаций
Класс I — Рекомендуемый метод диагностики или лечения несомненно полезен и эффективен
Класс IIа — Имеющиеся сведения больше свидетельствуют о пользе и эффективности метода диагностики или лечения
Класс II b — Имеются ограниченные сведения о применимости метода диагностики или лечения
Класс III — Имеющиеся сведения свидетельствуют о неприменимости (бесполезности или вреде) предложенного метода

Уровни доказанности
A — Данные получены из нескольких рандомизированных клинических исследований
B — Данные основываются на результатах одного рандомизированного исследования или нескольких нерандомизированных исследований
C — Данные основаны на соглашении экспертов, отдельных клинических наблюдениях, на стандартах оказания медицинской помощи.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Пациенты с ОКС бпST должны сразу направляться в ОРИТ, минуя СтОСМП.

24.05.2017 | 16:51:27

Источник