Острый коронарный синдром эндоваскулярное лечение
Острый коронарный синдром — это группа клинических и лабораторно-инструментальных признаков, указывающих на наличие нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда. Состояние проявляется загрудинной болью длительностью более 20 минут, которая сопровождается потливостью, одышкой, бледностью кожи. У 15-20% больных наблюдается атипичное клиническое течение синдрома. Для диагностики проводят анализ кардиоспецифических ферментов, регистрируют ЭКГ. Медикаментозное лечение предполагает использование тромболитиков, антиагрегантов и антикоагулянтов, антиангинальных препаратов. В тяжелых случаях показана хирургическая реваскуляризация.
Общие сведения
Острый коронарный синдром (ОКС) является предварительным диагнозом, который устанавливается во время первого обследования пациента врачом-терапевтом. Термин возник в связи с необходимостью выбора лечебной тактики при ургентных состояниях, не дожидаясь постановки окончательного диагноза. ОКС и его осложнения занимают первое место (около 48%) среди всех причин смертности взрослого населения. Неотложное состояние у мужчин в возрасте до 60 лет определяется в 3-4 раза чаще, чем у женщин. В группе пациентов 60-летнего возраста и старше соотношение мужчин и женщин составляет 1:1.
Острый коронарный синдром
Причины
Все нозологические единицы, входящие в состав острого коронарного синдрома имеют общие этиологические факторы. Основной причиной заболевания служит тромбоз коронарного сосуда, возникающий при эрозии или разрыве атеросклеротической бляшки (атеротромбоз). Окклюзия венечной артерии тромбом встречается у 98% больных с выявленной клинической картиной ОКС. При тромбозе развитие коронарного синдрома связано как с механической закупоркой артерии, так и с выделением специфических вазоконстрикторных факторов.
Другая этиология острого процесса определяется крайне редко (около 2% случаев). Появление ОКС возможно при тромбоэмболии либо жировой эмболии коронарной артерии. Еще реже диагностируется переходящий спазм коронарных артерий — вариантная стенокардия Принцметала.
Факторы риска
Поскольку большинство эпизодов связано с атеросклеротическими осложнениями, факторы риска коронарного синдрома идентичны таковым для атеросклероза. Различают:
- Немодифицируемые факторы: мужской пол, пожилой возраст, наследственная предрасположенность;
- Корригируемые факторы: избыточная масса тела, вредные привычки, гиподинамия.
Наибольшую опасность из предпосылок представляет артериальная гипертензия. Повышенное артериальное давление способствует более раннему началу и быстрому прогрессированию атеросклероза.
Патогенез
Патофизиологической основной болезни служит острое снижение кровотока в одном из венечных сосудов. В результате этого нарушается баланс между потребностью мышечных волокон в кислороде и притоком артериальной крови. При остром коронарном синдроме возникает переходящая или стойкая ишемия, которая при прогрессировании вызывает органические изменения миокарда (некрозы, дистрофию).
При разрыве фиброзного покрова атеросклеротической бляшки происходит отложение тромбоцитов и фибриновых нитей — образуется тромб, перекрывающий просвет сосуда. В патогенезе синдрома существенную роль играют гемостатические нарушения, которые обуславливают формирование микротромбов в сосудах, питающих миокард. Выраженная клиническая симптоматика наблюдается при сужении просвета коронарной артерии не менее, чем на 50-70%.
Классификация
В современной кардиологии используется классификация, которая учитывает ЭКГ-проявления коронарного синдрома. Такое разделение патологии наиболее удобно в неотложной ситуации, когда врачу необходимо принимать решение о назначении лекарственной терапии для лечения острого состояния. Согласно этой классификации выделяют 2 формы коронарного синдрома:
- ОКС с подъемом ST (ОКСП ST). При данной форме отмечается стойкая ишемия и полная окклюзия (закрытие просвета) одной из венечных артерий. Состояние соответствует окончательному диагнозу «инфаркт миокарда». Подъем ST выше изолинии на ЭКГ — прогностически неблагоприятный признак.
- ОКС без подъема ST (ОКСБП ST). У таких пациентов начинаются ишемические процессы в миокарде при сохраненном кровотоке в коронарных сосудах. На ЭКГ зачастую определяются патологические изменения зубца T. Такой диагноз соответствует нестабильной стенокардии либо мелкоочаговому инфаркту миокарда без зубца Q.
Симптомы ОКС
Основное проявление острого коронарного синдрома — характерный приступ загрудинной боли. Болевые ощущения локализуются по центру либо с левой стороны грудной клетки. Боль возникает при физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по ступенькам) либо после эмоциональных стрессов. Боли могут быть жгучими, давящими, сжимающими. Типична иррадиация в левую руку, межлопаточную область, шею. Длительность приступа от 20 минут до получаса и более.
На развитие острого кислородного голодания сердечной мышцы указывает учащение и увеличение продолжительности сердечных болей при стабильной стенокардии. При этом снижается эффективность нитроглицерина для купирования острого болевого приступа. Кроме загрудинных болей типична бледность кожных покровов, иногда появляется холодный пот. Беспокоят одышка, резкая слабость и головокружение.
Для молодых (до 40 лет) и пожилых пациентов (старше 75 лет), а также больных сахарным диабетом характерно атипичное течение острого коронарного синдрома. В таких случаях возможны сильные боли в эпигастрии, которые сочетаются с расстройством пищеварения. Реже начинается односторонняя пульсирующая боль в грудной клетке. На фоне острого ухудшения состояния может наступить обморок.
Осложнения
В остром периоде данного состояния существует высокий риск внезапной сердечной смерти: около 7% при ОКС с элевацией сегмента ST, 3-3,5% при коронарном синдроме с нормальным ST. Ранние осложнения выявляются в среднем у 22% пациентов. Наиболее распространенное последствие заболевания — кардиогенный шок, который вдвое чаще диагностируется у мужчин. У больных старше 50 лет, как правило, развиваются тяжелые нарушения ритма и проводимости.
При успешном купировании острого сердечного приступа у 6-10% пациентов сохраняется риск поздних осложнений, которые развиваются спустя 2-3 недели после манифестации синдрома. Вследствие замещения участка мышечных волокон соединительной тканью есть вероятность развития хронической сердечной недостаточности, аневризмы сердца. При сенсибилизации организма продуктами аутолиза возникает синдром Дресслера.
Диагностика
С учетом типичных проявлений острого ангинозного приступа врач-кардиолог может поставить предварительный диагноз. Физикальное обследование необходимо для исключения внесердечных причин боли и кардиальных патологий неишемического происхождения. Для дифференцировки разных вариантов коронарного синдрома и выбора лечебной тактики проводятся три основных исследования:
- Электрокардиография. «Золотым стандартом» диагностики считается регистрация ЭКГ в течение 10 минут от начала острого приступа. Для коронарного синдрома характерна элевация ST более 0,2-0,25 мВ либо его депрессия в грудных отведениях. Первый признак ишемии миокарда — остроконечный высокий зубец Т.
- Биохимические маркеры. Чтобы исключить инфаркт, анализируется содержание кардиоспецифических энзимов — тропонинов I и Т, креатинфосфокиназы-МВ. Наиболее ранним маркером является миоглобин, который повышается уже в первые часы заболевания.
- Коронарная ангиография. Инвазивный метод исследования венечных сосудов используется после выявления подъема сегмента ST на кардиограмме. Коронарография применяется на этапе подготовки к реваскуляризации пораженной тромбом артерии.
После стабилизации состояния и ликвидации острого коронарного синдрома специалист назначает дополнительные методы диагностики. Для оценки риска пациентам с установленным диагнозом ИБС рекомендуют неинвазивные стресс-тесты, которые показывают функциональные возможности сердца. ЭхоКГ выполняют для измерения фракции выброса левого желудочка и визуализации магистральных сосудов.
Лечение острого коронарного синдрома
Консервативная терапия
Лечение больных с ОКС проводится только в специализированных кардиологических стационарах, пациентов в тяжелом состоянии госпитализируют в реанимационные отделения. Терапевтическая тактика зависит от варианта коронарного синдрома. При наличии на кардиограмме подъема ST устанавливают диагноз острого инфаркта миокарда. В таком случае показана интенсивная и тромболитическая терапия по стандартной схеме.
Пациентам, у которых не обнаружено стойкой элевации ST, назначают комбинированную медикаментозную терапию без тромболитиков. Чтобы купировать приступ, используют нитраты. Дальнейшее лечение направлено на ликвидацию ишемических процессов в миокарде, нормализацию реологических свойств крови и коррекцию артериального давления. В этих целях рекомендуется несколько групп лекарственных средств:
- Антиагреганты. Для профилактики тромбообразования принимают препараты на основе ацетилсалициловой кислоты или тиенопиридиновые производные. После начальных нагрузочных доз переходят на длительный прием медикаментов в средних терапевтических дозировках. В первые 2-5 дней схему дополняют антикоагулянтами.
- Антиишемические средства. Для улучшения кровоснабжения сердца и снижения потребности сердечной мышцы в кислороде применяют ряд препаратов: блокаторы кальциевых каналов, нитраты, бета-адреноблокаторы. Некоторые из этих лекарств обладают гипотензивным действием.
- Гиполипидемические препараты. Всем пациентам назначаются статины, которые снижают уровень общего холестерина и атерогенных ЛПНП в крови. Терапия уменьшает риск повторного развития острого коронарного синдрома, значительно улучшает прогноз, продлевает жизнь больных.
Хирургическое лечение
Реваскуляризация миокарда эффективна при инфаркте и рецидивирующей ишемии, рефрактерной к медикаментозной терапии. Методом выбора является малоинвазивная эндоваскулярная ангиопластика, которая быстро восстанавливает кровоток в пораженном сосуде, имеет короткий восстановительный период. При невозможности ее проведения показано коронарное шунтирование.
Прогноз и профилактика
Своевременное начало интенсивной терапии значительно сокращает риск ранних и поздних осложнений, снижает показатель летальности. Прогноз определяется клиническим вариантом острого коронарного синдрома, наличием сопутствующих кардиологических болезней. У 70-80% больных перед выпиской устанавливают низкую или среднюю степень риска, что соответствует сохраненной функции левого желудочка.
Неспецифическая профилактика заболевания включает модификацию факторов риска — нормализацию массы тела, отказ от вредных привычек и жирной пищи. Медикаментозная профилактика повторных эпизодов ОКС включает длительную (более 12 месяцев) антитромбоцитарную терапию и прием липидоснижающих препаратов. Пациенты, перенесшие острый коронарный синдром, находятся на диспансерном учете кардиолога.
Источник
Такие неотложные состояния, как острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и острая ишемия нижней конечности, у лиц пожилого и старческого возраста являются жизнеугрожающей стадией заболеваний, связанных с генерализованным атеросклерозом.
Использование эндоваскулярных методов лечения при этих неотложных состояниях позволяет быстро, безопасно и эффективно оказать помощь, уменьшить количество и тяжесть осложнений и улучшить прогноз заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста.
Современные достижения в области эндоваскулярной кардиологии позволяют проводить лечение не только стенотического поражения коронарных артерий, но также брахиоцефальных, почечных артерий и артерий нижних конечностей у пациентов старших возрастных групп. Актуальность проблемы обусловлена ежегодным прогрессивным увеличением доли пациентов старше 75 лет в Европе и Российской Федерации.
На сегодняшний день очевидно, что именно эндоваскулярное лечение является малоинвазивным и наименее травматичным, кроме того, эти вмешательства, представляя собой «операцию без разреза», не требуют длительного пребывания в стационаре, психологически более комфортны и не требуют интенсивного реабилитационного периода.
Отсутствие необходимости проведения наркоза во время эндоваскулярных методов лечения значительно уменьшает вероятность послеоперационных осложнений, особенно у гериатрических пациентов, с частыми тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Острый коронарный синдром
Согласно последним рекомендациям по реваскуляризации 2010 года, любой пациент с острым коронарным синдромом (ОКС) должен подвергнуться коронарографии в течение первых трех дней от начала симптомов. При ОКС с подъемом сегмента ST коронарографию следует проводить как можно раньше, при ОКС без подъема ST в течение 3-72 часов в зависимости от степени риска.
Если нет возможности провести первичную ангиопластику со стентированием в течение 2 часов от начала боли при ОКС с подъемом ST, то показано проведение тромболитической терапии (ТЛТ) с последующей доставкой в стационар с ангиографической лабораторией.
К сожалению, поздняя госпитализация — распространенное явление у пациентов старших возрастных групп. Это связано с тем, что у большинства пожилых людей часто встречается атипичная клиническая картина, которая затрудняет распознавание самим больным сердечного приступа. Также у пожилых пациентов высока частота нарушений внутрижелудочковой проводимости и других изменений ЭКГ, что может существенно затруднять своевременную диагностику острых коронарных состояний.
В литературе имеется много убедительных доказательств того, что ТЛТ снижает смертность в старших возрастных группах. Показано, что абсолютное преимущество в отношении спасенных жизней в 3 раза выше у пациентов, получивших ТЛТ, и эта закономерность распространяется на больных вплоть до 85 лет.
Несмотря на безусловную пользу ТЛТ, у 9% пациентов старших возрастных групп встречаются абсолютные противопоказания к ее проведению. Более половины пожилых пациентов с ОКС с подъемом ST имеют относительные противопоказания к ТЛТ, такие как неконтролируемая артериальная гипертензия, предшествующий инсульт, деменция, постоянный прием антикоагулянтов (например, варфарина).
Геморрагический инсульт является самым опасным осложнением ТЛТ, частота которого увеличивается с возрастом. Для этих пациентов более предпочтительна стратегия экстренного эндоваскулярного лечения.
Учитывая возможные риски и осложнения при проведении ТЛТ на сегодняшний день чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) являются эффективным методом в предупреждении реинфарктов и реваскуляризации у пожилых. В группе больных пожилого возраста методика ЧКВ выглядит привлекательной, не только в остром периоде ОКС, но и вне обострения течения ИБС.
Немаловажно, что эффективность ЧКВ не зависит от показателей гемодинамики. Следует учитывать и корректировать риск непосредственно самой процедуры ЧКВ, а именно: необходимость уменьшить дозу контрастного вещества, повышенную вероятность дистальной эмболии, необходимость сопутствующей антитромботической терапии, возможность кровотечения вследствие поражения артерий.
Для достижения максимального эффекта от эндоваскулярного лечения должны быть соблюдены временные интервалы. На улучшение показателей выживаемости можно рассчитывать при сокращении времени «дверь-баллон» до 90 минут. Для этого доставка пациента с ОКС с подъемом ST в рентген-операционную должна осуществляться максимально быстро, минуя приемное отделение.
Персонал бригадой скорой медицинской помощи должен оповещать стационар о поступлении больных, которым может быть показано ЧКВ. На догоспитальном этапе пациент должен получить нагрузочную (300 мг) дозу клопидогрела.
При проведении экстренной коронарографии у пациентов пожилого возраста значительно чаще выявляется многососудистое поражение. Общепринятой стратегией в настоящее время считается ранняя реваскуляризация инфаркт-зависимой артерии и попытка максимально полного восстановления кровотока по ней. Со степенью восстановления кровотока напрямую связан отдаленный прогноз.
У пациентов с кардиогенным шоком желательна реваскуляризация максимального количества коронарных артерий с критическими стенозами.
Для восстановления кровотока по инфаркт-зависимой артерии, кроме классической баллонной ангиопластики, используют и различные устройства для экстракции тромба (тромбаспирационные катетеры, тромбэкстракторы) и назначение блокаторов IIb-IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов. Показано, что полное восстановление кровотока до уровня TIMI 3 приводит к снижению степени ишемии и повышению выживаемости у этих пациентов.
Острая ишемия конечности
По тем же самым причинам, что и при ОКС, эндоваскулярное лечение пациентов с острой ишемией конечности является предпочтительной методикой. В рентген-операционной после визуализации тромба возможно проведение селективной ТЛТ и/или баллонной ангиопластики с аспирацией тромботических масс.
Преимущества ТЛТ заключаются в отсутствии травмы эндотелия и возможности лизиса сгустков в мелких ветвях, недоступных для баллонов. С другой стороны, часто встречающиеся противопоказания к ТЛТ у пациентов пожилого возраста ограничивают применение этого метода лечения.
Для удаления тромба из артерий нижней конечности чаще всего используют чрескожную аспирационную и механическую тромбэктомию. При чрескожной аспирационной тромбэктомии используют тонкостенные, широкопросветные катетеры и 50-мл шприцы, позволяющие аспирировать тромбы и эмболы из артерий, шунтов и дистального русла. Процедура проводится как в сочетании с тромболизисом, так и без него.
В основе большинства устройств для чрескожной механической тромбэктомии лежит принцип гидродинамической рециркуляции. Они позволяют захватить, растворить и удалить тромб. Эффективность механической тромбэктомии зависит в основном от возраста тромба: свежие тромбы растворяются лучше, чем старые и организованные.
Своевременно проведенное эндоваскулярное лечение острой ишемии приводит к сохранению нижней конечности в сроки до 30 дней у 80-90% пациентов.
Острое нарушение мозгового кровообращения
При остром нарушении мозгового кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста крайне важно, как можно быстрее поставить правильный диагноз. Визуализация головного мозга и питающих его сосудов — решающий метод в диагностике инсульта и ТИА.
Нейровизуализация позволяет исключить внутримозговое кровоизлияние и состояния, имитирующие инсульт, определить тип инсульта, его причину, а также жизнеспособность мозга, что имеет решающее значение для выбора терапии. Сосудистая визуализация позволяет определить место и причину окклюзии, выявить пациентов с высоким риском повторного инсульта.
При отсутствии противопоказаний в срок до 4 часов возможно проведение системной ТЛТ. Фактор времени настолько важен, что предпочтение отдается системной, а не селективной ТЛТ. Для осуществления селективной ТЛТ пациент должен находиться в рентген-операционной, тогда как системную ТЛТ можно начинать уже в отделении нейровизуализации.
При подтверждении наличия гемодинамически значимого стеноза внутренней сонной артерии, для профилактики повторного нарушения мозгового кровообращения показано выполнение каротидной эндартерэктомии в сроки до 2 недель после ишемического эпизода.
В случае, когда у пациента имеется высокий риск осложнений при хирургическом вмешательстве (наличие окклюзии контралатеральной сонной артерии, облучения зоны шеи в анамнезе, высокое дистальное или низкое проксимальное поражение сонной артерии, тяжелая сопутствующая патология), показано выполнение стентирования внутренней сонной артерии с использованием эмболопротекционных систем.
Очевидно, что именно пациенты старших возрастных групп, в связи с более часто встречающимися тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в первую очередь нуждаются в применении рентгеноэндоваскулярных методов лечения.
Применение рентгеноэндоваскулярных методов лечения у пожилых пациентов чаще всего огранивает наличие выраженной извитости дистальной части внутренней сонной артерии (что может затруднить проведение эмболопротекционной системы) либо наличие дуги аорты 3-го типа (создает сложности для катетеризации общей сонной артерии).
Таким образом, данные отечественных и зарубежных исследований свидетельствуют о том, что своевременное применение рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения неотложных состояний, связанных с острым нарушение кровообращения, позволяет существенно улучшить прогноз у пациентов пожилого и старческого возраста.
Е. В. Седова, К. Л. Козлов, В. С. Жук, Н. С. Алексеева
2011 г.
Источник