Острый коронарный синдром экспресс диагностика на догоспитальном этапе

29.06.2020
0
Главная › Синдром › Острый коронарный синдром экспресс диагностика на догоспитальном этапе
Острый коронарный синдром экспресс диагностика на догоспитальном этапе thumbnail

Проведение полного обследования пациента с подозрением на ОКС на догоспитальном этапе затруднено из-за дефицита времени, отсутствие необходимого оборудования, тяжесть состояния пострадавшего. Вместе с тем, предлагаемый алгоритм достаточно осуществимым, он необходим для избрания правильной тактики лечения, а также для подготовки пациента к терапии на догоспитальном этапе:

1. Определение ЧД, ЧСС, AT, насыщение крови O 2 .

2. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

3. Мониторирование ЭКГ на всем этапе лечения и транспортировки пациента.

4. Обеспечение готовности к возможной дефибрилляции и СЛМР.

5. Обеспечение внутривенного доступа.

6. Краткое прицельный анамнез, физикальное обследование (см. Приложение 1).

Жалобы. Различают несколько вариантов клинического начала ГКС:

— Длительный (более 20 мин) ангинозного боль в покое;

— Возникновение впервые в жизни тяжелой стенокардии (III функционального класса по классификации Канадского общества с сердечно-сосудистых заболеваний);

— Недавняя дестабилизация предварительно стабильной стенокардии и повышение крайней мере до III функционального класса (прогрессирующая стенокардия)

— Постинфарктная стенокардия.

Типичный клинический симптом ГКС — боль или тяжесть за грудиной, иррадиирующая в левую руку, шею или челюсть, может быть интермиттирующей (обычно продолжаться несколько минут) или устойчивым (более 20 мин), может сопровождаться потливостью, тошнотой, болью в животе, одышкой, обмороком.

Длительный приступ боли в области сердца наблюдают у 80% пациентов (рис. 3.2), на остальные вариантов развития ГКС приходится 20%.

Достаточно распространены атипичные варианты течения ГКС, проявляются болью в эпигастральной области, диспепсией, кинджалоподибним болью в груди, плеврального болью или нарастающей одышкой. В частности, эти варианты ГКС чаще наблюдают у молодых (25-40 лет) и пожилого возраста (старше 75 лет) пациентов с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, деменцией и женщин.

При сборе анамнеза заболевания необходимо установить точное время от начала приступа боли в груди и его продолжительность; характер боли, его локализацию и иррадиацию; предыдущие попытки снять боль нитроглицерином; условия, при которых возникает боль, связь его с физическим, психоэмоциональным нагрузкам; наличие приступов боли или удушья при ходьбе, что заставляли останавливаться, их продолжительность в минутах, был эффект от приема нитроглицерина; сравнить интенсивность, частоту возникновения, характер и локализацию ангинозного приступа или удушья с теми ощущениями, которые возникали ранее при физической нагрузке, толерантность к нагрузке, или увеличилась потребность в нитратах.

Обязательно уточняют: лекарственные средства принимает пациент ежедневно; лекарственные средства пациент принял до прибытия БЕ (Ш) МД; наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, гиперхолестеринемия) наличие сопутствующих заболеваний: нарушение ритма сердца, нарушение мозгового кровообращения,

Ангинозный вариант острого коронарного синдрома.

Рис. 3.2. Ангинозный вариант острого коронарного синдрома.

онкологических заболеваний, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваний крови и наличие в прошлом кровотечений, операций, ХОБЛ и тому подобное; есть аллергические реакции на прием лекарственных средств.

При физикальном обследовании изменения могут отсутствовать. Основанием для диагностики и лечения могут быть симптомы сердечной недостаточности или нарушения гемодинамики. Важная цель физического обследования — исключение некардиальных причин боли в сердце, не ишемической природы заболеваний сердца (например, тромбоэмболии легочной артерии, расслоение стенки аорты, перикардита, клапанного порока сердца), выявление таких возможных экстракардиальных причин, как острое заболевание легких (пневмоторакс, пневмония или плевральный выпот). Разница AT на верхних и нижних конечностях, аритмичный пульс, шумы в сердце, шум трения перикарда, боль при пальпации, образования в брюшной полости позволяют заподозрить другие диагнозы.

Начинают физикальное обследование больного с немедленной оценки общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения по алгоритму ABCDE, соответственно, в первую очередь нужно устранить выявленные нарушения. Проводят визуальную оценку цвета кожных покровов, влажности, набухание шейных вен. Оценивают состояние сердечно-сосудистой и дыхательной системы пациента (пульс, АД, ЧД, аускультация сердца и сосудов, аускультация легких).

Читайте также:  Синдром гиперреактивности бронхов у ребенка

Экспресс-регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях — это самый метод диагностики, который используют при подозрении на ОКС, ее необходимо провести в течение первых 10 мин после приезда кареты экстренной медицинской помощи. ЭКГ следует немедленно проанализировать или в сомнительных случаях передать ЭКГ-сигнала в консультативный телеметрический центр для решения срочных вопросов интерпретации (см. Приложение 2).

Для ОКС без подъема сегмента ST характерна депрессия или кратковременный подъем сегмента ST и / или изменения зубца Т (рис. 3.3). Наличие устойчивого подъема сегмента ST (> 20 мин) указывает на наличие ГКС с подъемом сегмента ST, является эквивалентом ОИМ, тактика лечения которого несколько отличается (рис. 3.4). При эпизодах ишемии миокарда иногда наблюдают преходящую блокаду ножек пучка Гиса, чаще левой ножки или ее ветвей (рис. 3.5).

Варианты изменений ЭКГ при ОКС без подъема сегмента ST.

Рис. 3.3. Варианты изменений ЭКГ при ОКС без подъема сегмента ST.

ЭКГ больного с ОКС с подъемом сегмента ST.

Рис. 3.4. ЭКГ больного с ОКС с подъемом сегмента ST.

ЭКГ больного с ОКС и острой полной блокадой левой ножки пучка Гиса

Рис. 3.5. ЭКГ больного с ОКС и острой полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

Следует учитывать, что стандартная ЭКГ в покое неадекватно отражает динамичный характер коронарного тромбоза и ишемии миокарда. Почти 2/3 случаев эпизодов нестабильной фазы — клинически бессимптомные и не регистрируются на ЭКГ, вместе с тем это не исключает диагноз ОКС без подъема сегмента ST. Поэтому важно мониторирование или повтор ЭКГ с интервалом 20-30 минут.

Определение уровня Кардиомаркеры (тропонин I и тропонин Т, MB-фракция КФК, Mioglobin) в крови с помощью набора для экспресс-диагностики (рис. 3.6).

На догоспитальном этапе для экстренной диагностики целесообразно применять качественный иммунологический тест для определения специфического миокардиального белка тропонина Т. При ОИМ наблюдают два подъема повышение концентрации в крови: через 2- 3 ч и максимальный подъем наблюдается через 8-10 часов. Нормализация концентрации тропонина в крови происходит через 10-14 суток. Метод прост, доступен, высокоспецифичный и позволяет диагностировать ИМ в ранние и поздние сроки ОИМ — от 10 часов до 10 суток (рис. 3.7).

Тропонинового тест (набор для экспресс-диагностики).

Рис. 3.6. Тропонинового тест (набор для экспресс-диагностики).

Динамика маркеров некроза миокарда в зависимости от времени развития ГКС.

Рис. 3.7. Динамика маркеров некроза миокарда в зависимости от времени развития ГКС.

Сердечные тропонины играют главную роль в диагностике и стратификации риска и позволяют также дифференцировать ИМ без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию. По специфичностью и чувствительностью тропонины превосходят такие сердечные энзимы, как КФК (КФК), МВ фракция КФК и миоглобин. Повышение уровня сердечных тропонинов отражает повреждения кардиомиоцитов, которое при ОКС без подъема сегмента ST может быть связано с дистальной эмболизацией тромбоцитарными тромбами, образующиеся в области разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки повышение уровней фибриногена и С-реактивного протеина (СРП) также является фактором риска у пациентов с ОКС. Прогностическое значение СРП всего у пациентов с повреждением миокарда. Концентрация тропонина Т и СРП являются независимыми маркерами сердечной смерти при длительном наблюдении, но их прогностическая значимость возрастает при их совместном определении, а также вместе с клиническими маркерами.

Наличие симптомов ишемии миокарда (боль в груди, изменения на ЭКГ и появление асинергии стенки сердца) наряду с увеличением уровня тропонинов является диагностическими критериями ИМ. Однако отрицательный результат теста при первом исследовании недостаточно для исключения ОКС без подъема сегмента ST. Поскольку у многих пациентов уровень тропонина увеличивается через несколько часов, при подозрении на острую ишемию миокарда для верификации диагноза следует провести повторный анализ через 6-9 часов.

Читайте также:  Синдром вольфа паркинсона тип б

Прежде всего необходимо учитывать наличие возможных угрожающих жизни заболеваний других органов. В частности, тромбоэмболию легочной артерии может сопровождать одышка, боль в груди и изменения на ЭКГ, а также повышение уровня сердечных биомаркеров. Для исключения этого заболевания проводят экспресс-диагностику уровня Д-димера. Возможны и другие причины некоронарного повышение уровня тропонина, которые имеют важное значение для дифференциальной диагностики. К ним относят: хроническую и острую почечную дисфункцию; острую и хроническую застойную сердечную недостаточность тяжелой степени; гипертонический криз; тахи- или брадиаритмии; тяжелую легочную гипертензию; воспалительные заболевания сердца (миокардит, миоперикардит) острые неврологические заболевания (инсульт, субарахноидальное кровотечение) расслоение аорты, недостаток аортального клапана, гипертрофической кардиопатией; механические повреждения сердца (ушиб, абляция, стимуляцию, кардиоверсию, биопсию миокарда) гипотиреоз кардиомиопатией такоцубо; системные инфильтративные заболевания (амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия) токсическое действие лекарств (адриамицин, 5-фторурацил, герцептин, яд) ожоги (> 30 % поверхности тела) рабдомиолиз; пациенты в критическом состоянии (дыхательная недостаточность или сепсис).

Выбор стратегии ведения пациентов с установленным диагнозом ОКС определяет риск прогрессирования заболевания до острого инфаркта миокарда и смерти. Ключевыми элементами оценки риска, кроме возраста и предыдущего анамнеза ИБС, является клиническое обследование, оценка ЭКГ, биохимических параметров и функционального состояния левого желудочка.

Источник

Острый коронарный синдром — клинико-кардиографический синдром, характеризующийся обострением стабильно протекающей ИБС. Симптоматика вариабельна, позволяет заподозрить нестабильную стенокардию (НС) или же инфаркт миокарда (ИМ), который протекает с или без элевации сегмента ST. Из-за быстро прогрессирования и отсутствия своевременно предпринятых мер патология может стать причиной внезапной сердечной смерти.

Не откладывайте визит к врачу, если имеются подозрения на нарушение работы сердечно-сосудистой системы. «Клиника АВС» сочетает индивидуальный подход к пациентам, высокий профессионализм врачей, современное лечебно-диагностическое оборудование. Мы готовы оказать медицинскую помощь даже при сложных кардиологических заболеваниях.

Определение и классификация острого коронарного синдрома (ОКС)

ОКС — следствие обструкции коронарной артерии (далее КА). Состояние включает симптоматику, характерную нестабильной стенокардии (бывает: впервые возникшая, спонтанная, прогрессирующая, вариантная, постинфарктная) либо острому ИМ:

  • трансмуральный ИМ (элевация сегмента ST на ЭКГ);

  • субэндокардиальный ИМ (инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST либо их сочетание).

Вышеперечисленные состояния этиологически связаны с острой коронарной ишемией. Дифференциация осуществляется по симптоматике, данным ЭКГ, уровням сердечных маркеров. Специалисты «Клиники АВС» помогут различить эти симптомы, поскольку диагностика и лечение ОКС, а также прогноз у данных состояний разные.

Причины острого коронарного синдрома (ОКС)

Самый распространенный причинно-наследственный фотокор — тромб в атеросклеротически измененной КА и последующий разрыв или расщепление атеросклеротической бляшки. В липидном образовании обычно присутствует большое количество лимфоцитов, макрофагов, которые инициируют воспаление в сосудистой стенке.

После надрыва бляшки из-за критической массы, окисления содержимого, высокого АД или серьезных физических нагрузок запускается процесс образования тромбов с активизацией факторов свертывания крови.

Тромб служит препятствием для поставки крови к миокарду. Примерно у 70 % пациентов наблюдается спонтанный тромболизис в течение суток, у остальных тромботическая окклюзия продолжается и становится причиной отмирания тканей сердечной мышцы.

Симптомы и признаки острого коронарного синдрома (ОКС)

Клиника зависит от локализации, особенностей патологических изменений в коронарной артерии, поэтому в каждом случае она разная. Возможна давящая или сжимающая боль в грудной клетке, иррадирующая в плечо, лопатку, шею, челюсть (левая сторона). Часто наблюдается нарушение ритма, проводимости, увеличение ЧСС. На этом фоне нередко развивается одышка, ощущение нехватки воздуха.

Читайте также:  Препараты для лечения синдрома сухого

Примерно у 20 % пациентов острый ИМ протекает латентно либо проявляется неспецифическими симптомами (часто у диабетиков). Возможна потеря сознания, диспепсические расстройства. За исключением случаев, когда ИМ — распространенный, крупноочаговый, судить об объеме ишемизированного ИМ исключительно по симптоматике затруднительно. Поэтому необходима комплексная диагностика.

Диагностика острого коронарного синдрома (ОКС)

Диагностика острого коронарного синдрома включает:

  1. ЭКГ в динамике. Выполняется в течение 10 минут с момента поступления больного. На основе данных исследования врачи «Клиники АВС» разрабатывают индивидуальную схему лечения. При трансмуральном ИМ необходима тромболитическая терапия, при субэндокардиальном ИМ она увеличивает риск осложнений.

  2. Измерение уровня кардиомаркеров в динамике. После некроза миокарда сердечные ферменты и внутриклеточное содержимое (тропонины, миоглобин) высвобождается в кровоток.

  3. Коронарография. Выполняется в экстренном порядке при трансмуральном ИМ. Отсроченная ангиография (спустя 1-2 суток) проводится при субэндокардиальном ИМ или НС без осложнений.

Лабораторная диагностика не являются основополагающей, но демонстрируют изменения, которые характерны для отмирания тканей: ускорение СОЭ, повышение числа лейкоцитов (иногда со сдвигом влево). Также проводится взятие крови на липидный профиль в течение суток с момента госпитализации.

Лечение острого коронарного синдрома (ОКС)

Помощь на догоспитальном этапе при остром коронарном синдроме включает:

  1. Прием аспирина для угнетения агрегации тромбоцитов.

  2. Купирование боли нитратами или опиатами.

  3. Ингаляции кислорода.

Терапия при остром коронарном синдроме направлена на остановку тромбообразования, нормализацию кровообращения, регрессию ишемии, уменьшение размеров ИМ, сокращение нагрузки на сердечную мышцу, профилактику или лечение осложнений, стабилизацию нервно-эмоционального состояния. Т. к. ОКС — неотложное состояние, эффективность терапии во многом зависит от скорости постановки диагноза.

Основное лечение острого коронарного синдрома включает прием следующих препаратов: антиагреганты, антикоагулянты, антиангинальные средства и другие медикаменты в качестве поддерживающей терапии в зависимости от симптоматики.

ОКС лечение также обязательно включает постельный режим. Чтобы купировать беспокойство, панические атаки, смену настроения иногда используются легкие транквилизаторы (бензодиазепины).

Нередко у пациентов наблюдается нарушение пищеварения, задержка мочи (у пожилых людей). В связи с этим лечение ОКС может быть дополнено препаратами для поддержания работы кишечника, холинолитиками.

Прогноз и профилактика острого коронарного синдрома (ОКС)

При своевременной диагностике, адекватной терапии, соблюдении рекомендаций врача прогноз относительно благоприятный. В качестве профилактических мер рекомендуется минимизировать риск ожирения, отказаться от вредных привычек, избегать стрессовых ситуаций. Пойдет на пользу умеренная физическая активность: ходьба, катание на велосипеде, прогулки, плавание. Нужно контролировать АД, правильно питаться, чтобы не допустить развития атеросклероза. При наличии в анамнезе болезней сосудов, сердца нужно наблюдаться у врача и периодически проходить профилактическое обследование.

В отделении кардиологии медицинского центра «Клиника АВС» в Москве работают узкопрофильные специалисты разных кардиологических направлений: ангиологи, терапевты-кардиологи, аритмологи, кардиохирурги. Наша команда — высококвалифицированные профессионалы с внушительным практическим опытом: профессора, доктора, кандидаты медицинских наук. Медицинский центр оснащен диагностическим оборудованием экспертного класса, что дает нам огромное преимущество в скорости постановки диагноза, а значит, пациент быстрее получает индивидуальную схему лечения, снижается риск осложнений.

Цены на лечение острого коронарного синдрома

Стоимость услуг

ОписаниеЦена, руб.
Прием кардиолога с разработкой и составлением плана лечени2100 рублей
Регистрация ЭКГ с дополнительными отведениями500 рублей
Снятие ЭКГ800 рублей
Снятие ЭКГ с расшифровкой1500 рублей

Сравнение цен на лечение в клиниках Москвы

Клиника ABC 2 100 руб.

Улица 1905 года 2 400 руб.

Таганская 2 400 руб.

Парк культуры 2 400 руб.

Цветной бульвар 2 400 руб.

Источник

Предыдущая статья
Синдром дауна как выявить у новорожденного
Следующая статья
История болезни ребенка с синдром дауна
© МКБ 10