Острый коронарный синдром европейские рекомендации 2016

антиагреганты С целью повышения эффективности оказания медицинской помощи при неотложных состояниях в практику широко внедряются научно-обоснованные методы диагностики и лечения, представленные в клинических рекомендациях.

Такой подход позволяет не только повысить качество оказания помощи, но и обеспечить преемственность на отдельных этапах лечения пациента — от доврачебной помощи до выполнения высокотехнологичных методов лечения.

Одним из первых документов, регламентирующих проведение лечебных мероприятий от первого контакта с пациентом до специализированного стационарного лечения, стали стандарты оказания помощи пострадавшему с остановкой сердца Американской ассоциации кардиологов. Эти алгоритмы хорошо известны и в нашей стране, благодаря включению основ реанимационных мероприятий в университетские и постдипломные программы обучения.

В настоящее время особенную актуальность приобрели алгоритмы оказания помощи пациентам с острым коронарным синдромом. В данной статье представлен ряд основных положений, по назначению антиагрегантов для перорального приема при ведении пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, соответствующих пересмотренным в 2011 году клиническим рекомендациям Европейского общества кардиологов.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) показана всем больным с ОКС без элевации сегмента ST. Начальная (первая) доза аспирина составляет 150-300 мг, в последующем показан прием 75-100 мг препарата в сутки неограниченно долго при отсутствии противопоказаний (рекомендации класса I, степень научной обоснованности А).

Подчеркивается, что одновременный постоянный прием аспирина с нестероидными противовоспалительными препаратами (селективными ингибиторами циклооксигеназы-2 и неселективными нестероидными противовоспалительными средствами) не рекомендуется (рекомендация класса III, степень доказательности С).

На фоне лечения аспирином показана терапия препаратами, воздействующими на другие механизмы активизации и агрегации тромбоцитов. К препаратам, рекомендуемым для приема в качестве «второго» антиагреганта, относятся ингибиторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов (антагонисты аденозиндифосфата).

Эти препараты препятствуют формированию связи аденозиндифосфата (АДФ) с рецепторами тромбоцитов, относящимися к классу P2Y12. В текущие клинические рекомендации включены три препарата из этой группы: клопидогрел, тикагрелор, прасугрел.

Пациентам с ОКС антагонисты АДФ следует назначать как можно раньше в качестве комбинированной терапии с аспирином (двойная антитромбоцитарная терапия) на срок до 12 месяцев, при отсутствии противопоказаний, в частности, высокого риска развития кровотечений (класс рекомендаций I, степень научной доказательности А).

Зачастую при назначении двойной терапии антиагрегантами возникает необходимость в терапии ингибиторами протонной помпы с целью снижения риска развития желудочно-кишечных кровотечений. Однако по данным оценки эффективности клопидогреля ex vivo, ингибиторы протонной помпы, в особенности омепразол, снижают способность клопидогрела подавлять агрегацию тромбоцитов.

Вместе с тем доказано, что назначение омепразола снижает риск развития желудочно-кишечных кровотечений у больных, принимающих антиагреганты. В связи с этим всем пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями и язвенной болезнью желудка в анамнезе, принимающим двойную антитромбоцитарную терапию, рекомендуется назначать ингибиторы протонной помпы, при этом следует избегать назначения омепразола (класс рекомендаций I, степень доказательности А).

Назначение ингибиторов протонной помпы целесообразно и пациентам, имеющим другие факторы риска развития кровотечения: инфицированность Helicobacter pylori, возраст старше 65 лет, при одновременном назначении антикоагулянтов и стероидов.

Прием двойной терапии антиагрегантами должен быть непрерывным. Установлено, что отмена двойной антитромбоцитарной терапии вскоре после чрескожного коронарного вмешательства может привести к подострому стенозу стента и значительно ухудшить прогноз с увеличением риска смерти до 15-45% в течение месяца.

Таким образом, согласно клиническим рекомендациям, при необходимости пересмотра проводимого лечения в период приема двойной терапии антиагрегантами (первые 12 месяцев от момента развития ОКС) длительная или полная отмена ингибиторов P2Y12 крайне нежелательна, если нет явных клинических показаний к прекращению лечения (класс рекомендации I, степень научной доказательности С).

Подчеркивается, что при планировании аортокоронарного шунтирования рекомендуется отмена препарата за 5-7 дней до проведения оперативного вмешательства. Однако отмена препаратов у больных, принадлежащих к группе высокого ишемического риска (например, при затянувшихся эпизодах ангинозных болей, при стенозе общего ствола левой коронарной артерии или выраженном проксимальном многососудистом поражении), может привести к значительному ухудшению прогноза, поэтому в ряде случаев отменять двойную антитромбоцитарную терапию не следует, но в ходе хирургического вмешательства факт приема антиагрегантов должен учитываться.

При лечении таких больных важно также учитывать риск развития кровотечения, если он очень высок — отмена препарата все же показана, но за 3-5 дней до проведения хирургического лечения.

Таким образом, перед плановым проведением крупных хирургических вмешательств (включая аортокоронарное вмешательство) рекомендуется рассмотреть целесообразность отмены тикагрелора/клопидогрела за 5 дней до проведения оперативного вмешательства, а прасугрела — за 7 дней, исключение составляют случаи с высоким риском развития осложнений ишемии миокарда (класс IIа, степень доказательности С).

Рекомендуется рассмотреть возможность возобновления приема тикагрелора или клопидогрела после проведения АКШ сразу, как только это будет возможно (класс IIа, степень доказательности В).

Ведение пациентов, принимающих двойную терапию антиагрегантами, нуждающихся в хирургическом лечении, должно осуществляться при совместном участии врачей-кардиологов, анестезиологов, гематологов и хирургов для более точного и индивидуального определения риска развития кровотечения, оценки ишемического риска и анализа необходимости неотложного проведения хирургического лечения.

В обновленных клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов также представлены данные, подтверждающие преимущества новых антагонистов аденозиндифосфата — тикагрелора и прасугреля.

Тикагрелор (брилинта). В основе механизма действия тикагрелора лежит образование обратимой связи с тромбоцитарным рецептором P2Y12 К аденозиндифосфату. В отличие от прасугрела и клопидогрела выраженность подавления агрегации тромбоцитов тикагрелором в большей степени зависит от уровня содержания самого тикагрелора в плазме крови и в меньшей степени — от концентрации его метаболита.

Эффект препарата наступает быстрее (через 30 мин от момента приема препарата), чем эффект клопидогрела (через 2-4 часа от начала терапии), при этом случаев генетически обусловленной «резистентности» к препарату не зарегистрировано. Продолжительность действия тикагрелора составляет 3-4 дня, в отличие от 3-10 дней при лечении клопидогрелом.

По результатам рандомизированного контролированного испытания PLATO показано, что тикагрелор достоверно эффективнее, чем клопидогрел, снижает риск смерти от сердечно-сосудистых причин (4,0% случаев в группе тикагрелора в отличие от группы больных, получавших клопидогрел, — 5,1%) и риск явного тромбоза стента (1,3% случаев в группе тикагрелора против 1,9% в группе клопидогрела).

В исследование были включены больные с ОКС без подъема сегмента ST, принадлежавшие к группе среднего и высокого риска развития осложнений ишемии миокарда, независимо от того, какая тактика лечения планировалась (хирургическая реваскуляризация или консервативное лечение).

Результаты исследования PLATO подтверждают профиль клинической безопасности, полученный на основании предшествующих исследований тикагрелора. Между тикагрелором и клопидогрелом отсутствовали различия в частоте больших кровотечений по критериям PLATO — основной конечной точке безопасности. Однако в группе, получавшей лечение тикагрелором, риск больших кровотечений, не связанных с операцией аортокоронарного шунтирования, и риск малых кровотечений был достоверно выше, при этом риск фатальных кровотечений осложнений не различался.

Подчеркивается, что достаточно часто на фоне лечения тикагрелором развиваются побочные эффекты, не характерные для других препаратов, принадлежащих к этой группе. Приблизительно в 14% случаев в течение первой недели лечения пациентов беспокоила одышка, как правило, не требующая отмены препарата.

В ряде случаев при суточном мониторировании ЭКГ регистрировалось увеличение количества пауз в сердечных сокращениях. В связи с этим больным с повышенным риском брадикардии (например, пациентам с синдромом слабости синусного узла без кардиостимулятора, с АВ-блокадой II-III степени, обмороками, связанными с брадикардией) препарат следует назначать с осторожностью. У некоторых больных было выявлено бессимптомное увеличение уровня мочевой кислоты.

Согласно клиническим рекомендациям тикагрелор (180 мг в стартовой нагрузочной дозе с последующим приемом препарата в дозе 90 мг 2 раза в сутки) рекомендуется всем больным со средним и высоким ишемическим риском (например, с повышенным уровнем тропонина), независимо от первоначальной стратегии лечения. Если пациент принимает клопидогрел, показаны отмена этого препарата и назначение тикагрелора (класс рекомендации I, степень научной доказательности В).

Прасугрел (эффиент) по сравнению с клопидогрелом также значительно быстрее подавляет агрегацию тромбоцитов, эффект наступает через 30 минут от начала терапии и длится 5-10 дней. Действие прасугрела не зависит от ряда генетических особенностей, ответственных за межиндивидуальную вариабельность эффективности клопидогрела. В связи с этим эффект прасугрела более предсказуем.

По данным рандомизированного контролированного испытания TRITON-TIMI, прасугрел достоверно эффективнее, чем клопидогрел, снижает риск развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) — в группе прасугрела 7,1% пациентов перенесли ОИМ, а в группе клопидогрела — 9,2%. Риск тромбоза стента также ниже в группе пациентов, получавших прасугрел, чем в группе пациентов, получавших клопидогрел (1,1% против 2,4%).

В исследование были включены пациенты с ОКС среднего и высокого ишемического риска, которым планировалось проведение чрескожного коронарного вмешательства.

Вместе с тем в группе прасугрела было обнаружено увеличение риска кровотечений угрожающих жизни (1,4% по сравнению с 0,9% в группе клопидогрела) и фатальных кровотечений (0,4% в группе прасугрела против 0,1% в группе клопидогрела).

Сравнительный анализ эффективности препарата в подгруппах больных с различными сопутствующими заболеваниями показал, что у больных с сахарным диабетом лечение прасугрелом имеет явные преимущества.

Вместе с тем назначение препарата больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), и лицам в возрасте 75 лет и старше, а также пациентам с массой тела менее 60 кг сопряжено с повышенным риском кровотечения. Среди побочных эффектов прасугрела отмечены случаи развития тромбоцитопении и нейтропении.

Согласно клиническим рекомендациям (класс I, уровень доказательности В) прасугрел (в нагрузочной дозе 60 мг, с последующим приемом 10 мг в день) рекомендуется назначать пациентам, не принимавшим до этого других ингибиторов тромбоцитарных рецепторов P2Y12 (особенно лицам с сахарным диабетом), у которых особенности анатомического строения коронарных артерий уже исследованы и которым планируется проведение чрескожного коронарного вмешательства.

Препарат не назначают в тех случаях, когда риск развития угрожающего жизни кровотечения расценивается как высокий, или имеются другие противопоказания.

Клопидогрел (плавикс) в нагрузочной дозе 300 мг с последующим приемом 75 мг в сутки, в соответствии с текущими рекомендациями Европейского общества кардиологов назначают только в тех случаях, когда назначение прасугрела и тикагрелора невозможно (класс рекомендации I, уровень доказательности А).

Это связано с тем, что достаточно большой объем полученных научных данных свидетельствует о существовании генетически детерминированной резистентности к лечению клопидогрелом, которая довольно широко распространена.

В отдельных случаях для коррекции терапии клопидогрелом целесообразно генотипирование и/или анализ степени подавления способности тромбоцитов к агрегации на фоне лечения этим препаратом (класс рекомендации IIb, уровень доказательности В).

С целью оценки эффективности клопидогрела препарат назначали и в увеличенной дозе (600 мг — нагрузочная доза, затем 150 мг в течение недели и 75 мг в дальнейшем). Коронароангиография с целью определения показаний к чрескожному коронарному вмешательству проводилась в течение первых 72 часов.

В подгруппе пациентов, которым вмешательство было выполнено, эффективность клопидогрела в увеличенной дозе была выше, чем в группе больных, принимавших клопидогрел в стандартной дозе. По результатам оценки суммарного риска смерти от сердечно-сосудистых причин, развития инфаркта или инсульта при использовании клопидогрела в повышенной дозе он составил 3,9% против 4,5% у больных, получавших клопидогрел в стандартной дозе (р=0,039).

В связи с этим клопидогрел в дозе 600 мг (или дополнительно 300 мг во время проведения чрескожного коронарного вмешательства после получения стартовой терапии клопидогрелем в дозе 300 мг) рекомендуется в тех случаях, когда планируется проведение хирургической реваскуляризации миокарда, а тикагрелор или прасугрел не могут быть назначены (класс рекомендаций I, уровень доказательности В).

Рутинное повышение поддерживающей дозы клопидогрела не рекомендуется, однако в отдельных случаях может применяться (класс рекомендаций IIb, степень доказательности В). Более высокая поддерживающая доза клопидогрела (150 мг в сутки) на первые 7 дней с последующим приемом препарата в обычной дозе (75 мг в сутки) рекомендуется пациентам, которым проводится ЧКВ при условии отсутствия повышенного риска кровотечения (класс рекомендаций IIа, степень научной доказательности В).

Таким образом, в настоящее время при ведении пациентов с ОКС без подъема сегмента ST рекомендуется более интенсивное лечение антиагрегантами. Предусматривается непрерывная комбинированная терапия аспирином и ингибиторами P2Y12 (предпочтительнее тикагрелор или прасугрел) на срок до 12 месяцев. При необходимости пересмотра терапии в этот период сроки отмены антиагрегантов следует рассматривать в индивидуальном порядке.

Е.В. Фролова, Т.А. Дубикайтис

2012 г.

Источник

Borja Ibanez, Stefan James; ‘Ten Commandments’ of the 2017 ESC STEMI Guidelines, European Heart Journal, Volume 39, Issue 2, 7 January 2018, Pages 83

https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx752

1) Выбор стратегии реперфузии зависит от ожидаемого времени от момента постановки диагноза «ОКС с подъемом сегмента ST» до предполагаемого времени достижения реперфузии с использованием чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Если это ожидаемое время не превышает 120 минут, следует планировать первичное ЧКВ. Если ожидаемое время до первичного ЧКВ более 120 минут, в течение 10 минут следует начать тромболизис и перевести пациента в специализированное учреждение, в котором может быть выполнено эндоваскулярное вмешательство.

2) Пациентам, пережившим остановку сердца, у которых на ЭКГ после реанимационных мероприятий регистрируется элевация сегмента ST, показано проведение первичной ЧКВ. У пациентов с отсутствием элевации сегмента ST на ЭКГ после реанимационных мероприятий, но высокой клинической вероятностью сохраняющейся ишемии миокарда, в течение 2 часов следует провести диагностическую коронароангиографию (КАГ) после краткого обследования, направленного на исключение экстракардиальных причин остановки сердца.

3) Оксигенотерапия рекомендована только пациентам с сатурацией артериальной крови менее 90%.

4) Оптимальная методология проведения первичной ЧКВ включает в себя: 1) достижение реперфузии в течение 90 минут после диагностирования ОКС с подъемом сегмента ST, 2) использование радиального доступа; 3) имплантация стента с лекарственным покрытием, 4) назначение нагрузочной дозы аспирина и тикагрелора/празугрела, 5) антикоагулянтная поддержка нефракционированным гепарином.

5) Оптимальная методология проведения тромболизиса включает в себя: 1) использование фибрин-специфичных препаратов, 2) назначение аспирина, клопидогрела и эноксапарина, 3) коррекцию дозы тенектеплазы и нагрузочной дозы клопидогрела у пациентов 75 лет и старше, 4) проведение КАГ через 2-24 часа от введения болюса фибринолитика даже в случае достижения реперфузии.

6) У пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST ЭКГ следует мониторировать не менее 24 часов после реперфузионной терапии. Ранняя активизация и ранняя выписка является оптимальной стратегией у пациентов с не осложненным течением заболевания.

7) Стандартная продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии (аспирин+ празугрел/тикагрелор) составляет 12 месяцев. В случае высокого риска кровотечения может быть рассмотрено сокращение длительности двойной терапии до 6 месяцев (далее – монотерапия аспирином). У пациентов с высоким риском ишемических осложнений, которые хорошо переносят двойную антитромбоцитарную терапию в течение 12 месяцев, она может быть продолжена на срок до 3 лет после ИМ.

8) Показано раннее назначение статинов в высоких дозах с достижением целевых уровней ЛПНП менее 70 мг/дл (1,8 ммоль/л). Если эти цели не достигаются, следует использовать дополнительную липидснижающую терапию.

9) В случае развития ИМ с подъемом сегмента ST без обструктивного поражения коронарного русла (MINOCA) следует тщательно обследовать пациента для выявления причин заболевания и поиска путей оптимального лечения, которое может не совпадать со стандартной терапией ИМ.

10) Важно выделить параметры, которые помогли бы адекватной контролировать качество оказания помощи пациентам с ИМ. Это помогло бы заполнить разрыв между рекомендациями, основанными на принципах доказательной медицины, и реальной клинической практикой.

Источник

ММА имени И.М. Сеченова

Клиническими проявлениями ишемической болезни сердца являются стабильная стенокардия, безболевая ишемия миокарда, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и внезапная смерть. На протяжении многих лет нестабильная стенокардия рассматривалась, как самостоятельный синдром, занимающий промежуточное положение между хронической стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. Однако в последние годы было показано, что нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда, несмотря на различия в их клинических проявлениях, являются следствиями одного и того же патофизиологического процесса, а именно разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки в сочетании с присоединяющимся тромбозом и эмболизацией более дистально расположенных участков сосудистого русла. В связи с этим нестабильная стенокардия и развивающийся инфаркт миокарда в настоящее время объединены термином острый коронарный синдром (ОКС).

Острый коронарный синдром – предварительный диагноз, позволяющий врачу определить неотложные лечебные и организационные мероприятия. Соответственно, огромное значение имеет разработка клинических критериев, позволяющих врачу принимать своевременные решения и выбирать оптимальное лечение, в основе которого лежат оценка риска развития осложнений и целевой подход к назначению инвазивных вмешательств. В ходе создания таких критериев все острые коронарные синдромы были разделены на сопровождающиеся и не сопровождающиеся стойким подъемом сегмента ST. В настоящее время оптимальные лечебные мероприятия, эффективность которых основана на результатах хорошо спланированных рандомизированных клинических испытаний, уже во многом разработаны. Так, при остром коронарном синдроме со стойким подъемом сегмента ST (или впервые возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса), отражающим острую тотальную окклюзию одной или нескольких коронарных артерий, целью лечения является быстрое, полное и стойкое восстановление просвета коронарной артерии при помощи тромболизиса (если он не противопоказан) или первичной коронарной ангиопластики (если она технически выполнима). Эффективность указанных лечебных мероприятий доказана в целом ряде исследований.

При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST речь идет о пациентах с болями в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии (но не обязательно о некрозе) миокарда. У таких больных часто обнаруживаются стойкая или преходящая депрессия сегмента ST, а также инверсия, уплощение или «псевдонормализация» зубцов Т. Кроме того, изменения ЭКГ при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST могут быть неспецифическими или вовсе отсутствовать. Наконец, в указанную категорию больных могут быть включены и некоторые пациенты с указанными выше изменениями на электрокардиограмме, но без субъективных симптомов (т.е. случаи безболевой «немой» ишемии и даже инфаркта миокарда).

В отличие от ситуаций со стойким подъемом сегмента ST существовавшие ранее предложения по тактике лечения при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST носили менее четкий характер. Лишь в 2000 году были опубликованы рекомендации Рабочей группы Европейского кардиологического общества по лечению острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. В скором времени соответствующие рекомендации будут выработаны и для врачей России.

В настоящей статье рассматривается лишь ведение больных с подозрением на острый коронарный синдром, у которых отсутствует стойкий подъем сегмента ST. При этом основное внимание уделено непосредственно диагностике и выбору терапевтической тактики.

Но предварительно считаем необходимым сделать два замечания:

Во–первых, изложенные ниже рекомендации основаны на результатах целого ряда клинических исследований. Однако эти испытания выполнялись на специально отобранных группах пациентов и, соответственно, отражают далеко не все состояния, встречающиеся в клинической практике.
Во–вторых, следует учитывать, что кардиология быстро развивается. Соответственно, настоящие рекомендации должны регулярно пересматриваться по мере накопления результатов новых клинических испытаний.

Степень убедительности заключений об эффективности различных методов диагностики и лечения зависит от того, на основании каких данных они были сделаны. В соответствии с общепринятыми рекомендациями выделяются следующие три уровня обоснованности («доказанности») заключений:

Уровень А: Заключения основаны на данных, которые были получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях или метаанализах.

Уровень В: Заключения основаны на данных, которые были получены в единичных рандомизированных испытаниях или в нерандомизированных исследованиях.

Уровень С. Заключения основаны на согласованном мнении экспертов.

В дальнейшем изложении после каждого пункта будет указан уровень его обоснованности.

Тактика ведения больных с острым коронарным синдромом

Первичная оценка состояния больного

Первичная оценка состояния пациента с жалобами на боль в грудной клетке или другими симптомами, позволяющими заподозрить ОКС, включает в себя:

1. Тщательный сбор анамнеза. Классические характеристики ангинозных болей, равно как и типичные варианты обострения ИБС (затяжная [> 20 минут] ангинозная боль в покое, впервые возникшая тяжелая [не ниже III ФК по классификации Canadian Cardiovascular Society (CCS)] стенокардия, недавнее утяжеление стабильной стенокардии не менее чем до III ФК по CCS) хорошо известны. Однако следует отметить, что ОКС может проявляться и атипичными симптомами, в числе которых боли в грудной клетке в покое, боли в эпигастрии, внезапно возникшая диспепсия, колющие боли в груди, «плевральные» боли, а также усиление одышки. Причем частота указанных манифестаций ОКС достаточно велика. Так, по данным Multicenter Chest Pain Study (Lee T. с соавт., 1985), острая ишемия миокарда была диагностирована у 22% пациентов с острыми и колющими болями в грудной клетке, а также у 13% больных с болями, характерными для поражения плевры, и у 7% больных, у которых болевые ощущения полностью воспроизводились при пальпации. Особенно часто атипичные проявления ОКС наблюдаются у пациентов молодого (25–40 лет) и старческого (более 75 лет) возраста, а также у женщин и больных сахарным диабетом.

2. Физикальное обследование. Результаты осмотра и пальпации грудной клетки, данные аускультации сердца, а также показатели частоты сердечных сокращений и артериального давления обычно находятся в пределах нормы. Целью физикального обследования является в первую очередь исключение внесердечных причин боли в грудной клетке (плеврит, пневмоторакс, миозит, воспалительные заболевания костно–мышечного аппарата, травмы грудной клетки и др.). Кроме того, при физикальном обследовании следует выявлять заболевания сердца, не связанные с поражением коронарных артерий (перикардит, пороки сердца), а также оценить стабильность гемодинамики и тяжесть недостаточности кровообращения.

3. ЭКГ. Регистрация ЭКГ в покое является ключевым методом диагностики ОКС. В идеале следует записать ЭКГ во время болевого приступа и сравнить ее с электрокардиограммой, зарегистрированной после исчезновения болей. При повторяющихся болях для этого может быть использовано многоканальное мониторирование ЭКГ. Очень полезно также сравнить ЭКГ со «старыми» пленками (если таковые доступны), особенно при наличии признаков гипертрофии левого желудочка или перенесенного инфаркта миокарда.

Наиболее надежными электрокардиографическими признаками ОКС являются динамика сегмента ST и изменения зубца Т. Вероятность наличия ОКС наиболее велика, если соответствующая клиническая картина сочетается с депрессией сегмента ST глубиной более 1 мм в двух или более смежных отведениях. Несколько менее специфичным признаком ОКС является инверсия зубца Т, амплитуда которого превышает 1 мм, в отведениях с преобладающим зубцом R. Глубокие негативные симметричные зубцы Т в передних грудных отведениях часто свидетельствуют о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Наконец, наименее информативны неглубокая (менее 1 мм) депрессия сегмента ST и незначительная инверсия зубца Т.

Следует помнить о том, что полностью нормальная ЭКГ у больных с характерными симптомами не исключает диагноз ОКС.

Таким образом, у больных с подозрением на ОКС следует зарегистрировать ЭКГ в покое и начать длительное многоканальное мониторирование сегмента ST. Если мониторирование по каким–либо причинам невыполнимо, то необходима частая регистрация ЭКГ (уровень обоснованности: С).

Госпитализация

Больные с подозрением на ОКС без подъема сегмента ST должны быть немедленно госпитализированы в специализированные отделения неотложной кардиологии/отделения интенсивной терапии и кардиореанимации (уровень обоснованности: С).

Исследование биохимических маркеров повреждения миокарда

«Традиционные» сердечные ферменты, а именно креатинфосфокиназа (КФК) и ее изофермент МВ КФК менее специфичны (в частности, возможны ложноположительные результаты при травме скелетных мышц). Кроме того, имеет место значительное перекрывание между нормальными и патологическими сывороточными концентрациями указанных ферментов. Наиболее специфичными и надежными маркерами некроза миокарда являются кардиальные тропонины Т и I. Следует определять концентрацию тропонинов Т и I через 6–12 часов после поступления в стационар, а также после каждого эпизода интенсивной боли в грудной клетке.

Если у больного с подозрением на ОКС без подъема сегмента ST имеет место повышенный уровень тропонина Т и/или тропонина I, то такое состояние следует расценивать, как инфаркт миокарда, и проводить соответствующее медикаментозное и/или инвазивное лечение.

Следует также учитывать, что после некроза сердечной мышцы повышение концентрации различных маркеров в сыворотке крови происходит неодновременно. Так, наиболее ранним маркером некроза миокарда является миоглобин, а концентрации МВ КФК и тропонина увеличиваются несколько позже. Кроме того, тропонины остаются повышенными в течение одной–двух недель, что затрудняет диагностику повторного некроза миокарда у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда.

Соответственно, при подозрении на ОКС тропонины T и I должны быть определены в момент поступления в стационар и повторно измерены через 6–12 часов наблюдения, а также после каждого болевого приступа. Миоглобин и/или МВ КФК следует определять при недавнем (менее шести часов) появлении симптомов и у пациентов, недавно (менее двух недель назад) перенесших инфаркт миокарда (уровень обоснованности: С).

Начальная терапия больных с подозрением на ОКС без подъема сегмента ST

При ОКС без подъема сегмента ST в качестве начальной терапии следует назначить:

1. Ацетилсалициловую кислоту (уровень обоснованности: А);

2. Гепарин натрия и низкомолекулярные гепарины (уровень обоснованности: А и В);

3. b–блокаторы (уровень обоснованности: В);

4. При сохраняющихся или рецидивирующих болях в грудной клетке – нитраты внутрь или внутривенно (уровень обоснованности: С);

5. При наличии противопоказаний или непереносимости b–блокаторов – антагонисты кальция (уровень обоснованности: В и С).

Динамическое наблюдение

В течение первых 8–12 часов необходимо тщательно наблюдать за состоянием больного. Предметом особого внимания должны быть:

Рецидивирующие боли в грудной клетке. Во время каждого болевого приступа необходимо регистрировать ЭКГ, а после него повторно исследовать уровень тропонинов в сыворотке крови. Весьма целесообразно непрерывное многоканальное мониторирование ЭКГ для выявления признаков ишемии миокарда, а также нарушений сердечного ритма.
Признаки гемодинамической нестабильности (артериальная гипотензия, застойные хрипы в легких и др.)

Оценка риска развития инфаркта миокарда или смерти

Пациенты с острым коронарным синдромом представляют собой весьма разнородную группу больных, которые различаются по распространенности и/или тяжести атеросклеротического поражения коронарных артерий, а также по степени «тромботического» риска (т.е. риска развития инфаркта миокарда в ближайшие часы/дни). Основные факторы риска представлены в таблице 1.

На основании данных динамического наблюдения, ЭКГ и биохимических исследований каждый пациент должен быть отнесен к одной из двух указанных ниже категорий.

1. Пациенты с высоким риском развития инфаркта миокарда или смерти

К этой категории относятся больные, у которых имели место:

повторные эпизоды ишемии миокарда (либо повторяющиеся боли в грудной клетке, либо динамика сегмента ST, в особенности депрессия или преходящие подъемы сегмента ST);
повышение концентрации тропонина Т и/или тропонина I в крови;
эпизоды гемодинамической нестабильности в периоде наблюдения;
жизнеопасные нарушения сердечного ритма (повторные пароксизмы желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков);
возникновение ОКС без подъема сегмента ST в раннем постинфарктном периоде.

2. Пациенты с низким риском развития инфаркта миокарда или смерти

К этой категории относятся больные, у которых за время динамического наблюдения:

не повторялись боли в грудной клетке;
не отмечалось повышение уровня тропонинов или иных биохимических маркеров некроза миокарда;
отсутствовали депрессии или подъемы сегмента ST на фоне инвертированных зубцов Т, уплощенных зубцов Т или нормальной ЭКГ.

Дифференцированная терапия в зависимости от риска развития инфаркта миокарда или смерти

Для больных с высоким риском указанных событий может быть рекомендована следующая лечебная тактика:

1. Введение блокаторов IIb/IIIa рецепторов: абциксимаб, тирофибан или эптифибатид (уровень обоснованности: А).

2. При невозможности использования блокаторов IIb/IIIa рецепторов – внутривенное введение гепарина натрия по схеме (табл. 2) или низкомолекулярных гепаринов (уровень обоснованности: В).

В современной практике широко используются следующие низкомолекулярные гепарины: адрепарин, дальтепарин, надропарин, тинзапарин и эноксапарин. В качестве примера остановимся подробнее на надропарине. Надропарин – низкомолекулярный гепарин, полученный из стандартного гепарина методом деполимеризации. Препарат характеризуется выраженной активностью в отношении фактора Xа и слабой активностью в отношении фактора IIа. Анти–Xа активность надропарина более выражена, чем его влияние на АЧТВ, что отличает его от гепарина натрия. Для лечения ОКС надропарин вводят п/к 2 раза в сутки в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (до 325 мг/сут). Начальную дозу определяют из расчета 86 ЕД/кг, и ее следует вводить в/в болюсно. Затем подкожно вводят такую же дозу. Продолжительность дальнейшего лечения – 6 дней, в дозах, определяемых в зависимости от массы тела (табл. 3).

3. У больных с жизнеопасными нарушениями сердечного ритма, гемодинамической нестабильностью, развитием ОКС вскоре после инфаркта миокарда и/или наличием в анамнезе АКШ следует как можно быстрее выполнить коронароангиографию (КАГ). В процессе подготовки к КАГ следует продолжать введение гепарина. При наличии атеросклеротического повреждения, позволяющего провести реваскуляризацию, вид вмешательства выбирают с учетом особенностей повреждения и его протяженности. Принципы выбора процедуры реваскуляризации при ОКС аналогичны общим рекомендациям для данного вида лечения. Если выбрана чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) с установкой стента или без него, то ее можно произвести немедленно после ангиографии. В этом случае введение блокаторов IIb/IIIa рецепторов следует продолжать в течение 12 часов (для абциксимаба) или 24 часов (для тирофибана и эптифибатида). Уровень обоснованности: А.

У больных с низким риском развития инфаркта миокарда или смерти может быть рекомендована следующая тактика:

1. Прием внутрь ацетилсалициловой кислоты, b–блокаторов, возможно – нитратов и/или антагонистов кальция (уровень обоснованности: В и С).

2. Отмена низкомолекулярных гепаринов в том случае, если за время динамического наблюдения отсутствовали изменения на ЭКГ и не повышался уровень тропонина (уровень обоснованност