Острый коронарный синдром актуальность проблемы
содержание ..
26
27
28
29 ..
ТЕМА № 3.
Острый коронарный синдром.
Занятие по кардиологии (30 часов)
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Острый коронарный синдром (ОКС) является
серьезной медицинской и социально-экономический проблемой, оставаясь
ведущей причиной смертности и инвалидизации в развитых странах.
Смертность от острого коронарного синдрома в мире и России продолжает
оставаться одной из самых высоких. Несмотря на очевидные успехи в
лечении ОКС, достигнутые в последние годы, риск неблагоприятных
ишемических осложнений при ОКС остается высоким. Как известно, основной
причиной развития ОКС является тромбоз коронарной артерии. Принято
считать, что ведущая роль в патогенезе тромбоза принадлежит нарушению
стабильности атеросклеротической бляшки (АСБ). Дестабилизация бляшки
обусловлена рядом факторов. Бляшки с большим липидным ядром, тонкой
фиброзной оболочкой и скоплением макрофагов (тонкокапсульные
фиброатеромы) более склонны к разрыву и изъязвлению, чем бляшки, в
которых преобладает фиброзный компонент и депозиты кальция. Возможность
выявления «нестабильных» АСБ как у больных с ОКС, так и у больных
хронической ишемической болезнью сердца (ИБС) представляется крайне
актуальной. Оценка риска неблагоприятного исхода у пациента,
поступившего с подозрением на острый коронарный синдром, необходима для
выбора стратегии лечения – первично инвазивная, фармакоинвазивная или
неинвазивная (медикаментозная) и места его проведения – палата
интенсивной терапии, специализированное кардиологическое отделение или
поликлиника (если диагноз снят.)
ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ: обучить целенаправленному обследованию больного с
острым коронарным синдром и выработать умение проводить
дифференцированную терапию острого коронарного синдрома.
УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ:
Для формирования профессиональной компетенции ординатор должен уметь:
1. Диагностировать острый коронарный синдром;
2. На основании знания, этиологии, патогенеза, клиники (анамнез, данные
объективного обследования) поставить предварительный диагноз;
3. Составить программу обследования больного;
4. Определить тактику ведения данного больного в данный момент, оценив
степень ургентности ситуации;
5. Провести подбор препаратов с обоснованием критериев рационального
выбора у данного больного;
6. Сформулировать развернутый клинический диагноз;
7. Осуществлять тактику лечения, режим дозирования и определять
адекватность дозы, длительность лечения, необходимость комбинированного
лечения;
8. Проводить контроль за эффективностью лечения и проведение
поддерживающей терапии в условиях диспансерного наблюдения;
9. Определять прогноз и дать рекомендации по диспансерному наблюдению и
реабилитации.
ПРОГРАММА САМОПОДГОТОВКИ К
ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Порядок работы.
1.Ознакомиться с целями практического занятия и целями
самоподготовки (задание №1).
2. Восстановить приобретенные за время обучения в ВУЗе знания,
необходимые для изучения темы занятия (задание №2).
3. Проработайте основные положения по теме: Острый коронарный
синдром. (задание №3).
4. Уяснить, как следует пользоваться средствами решения задач
(задание № 4): — схемой диагностического поиска;
— Алгоритмом дифференциального диагноза ОКС по данным ЭКГ;
— Выявлением возможных ошибок при постановке диагноза, тактике и
рациональном подборе избранной терапии.
ЗАДАНИЕ 1. Смотрите
цели и учебно-целевые задачи.
ЗАДАНИЕ 2. Продумать
сформулированные требования к базисным знаниям и умениям, приобретенным
в ВУЗе и необходимым для изучения данной темы.
Базисные знания и умения для формирования профессиональных
компетенций ординатор должен знать из курсов:
Анатомии — анатомо-физиологические особенности
сердечно-сосудистой системы.
Патофизиология — механизмы развития острого коронарного синдрома,
этиология, патогенез развития ОКС.
Патологическая анатомия – изменения в сердечно – сосудистой
системе и в других органах при остром коронарном синдроме;
Внутренние болезни – выявлять симптомы острого коронарного
синдрома и интерпретировать данные клинико-лабораторно –
инструментальных исследований для, ранней диагностики и предупреждения
острого инфаркта миокарда, предупреждения внезапной коронарной смерти.
Фармакология и клиническая фармакология – фармакокинетику
препаратов применяемых для лечения острого коронарного синдрома.
При проверке усвоенных знаний ответьте на предлагаемые тесты и вопросы и
сверьте их с эталоном ответов.
1. Критерии
определения ОКС
2. Перечислите
клинические варианты ОКС
3. Перечислите
биомаркеры некроза миокарда при ОКС
4. Перечислите
хирургические методы лечения ОКС.
Ответы:1- Острый коронарный синдром (ОКС) — совокупность
патологических реакций организма, возникающий при развитии инфаркта
миокарда с подъёмом сегмента ST, инфаркта миокарда без подъёма сегмента
ST или нестабильной стенокардии.
2- ИМ с подъемом сегмента ST; ИМ без подъема сегмента ST; ИМ,
диагностированный по поздним ЭКГ–признакам; ИМ, диагностированный по
изменениям ферментов или биомаркерам; НС. 3- определение содержания в
крови сердечных тропонинов T и I, креатинфосфокиназы (КФК) за счет ее
изофермента МВ–КФК, миоглобин . 4- ЧКВ, АКШ.
Тесты I уровня
1. Тромболитики показаны больным с ОКС:
а) с подъемом сегмента ST в двух и более рядом
расположенных или сопряженных отведениях в первые 6 часов от начала
заболевания;
б) без подъема сегмента ST в первые 6 часов от
начала заболевания;
в) с подъемом сегмента ST в сроки 12 – 18
часов от начала заболевания;
г) без подъема сегмента ST в двух и более
рядом расположенных или сопряженных отведениях в первые 6 часов от
начала заболевания.
Ответ — а
Тесты II уровня (ответ может быть один
или несколько)
1. Первая 2. Первая | А. 75 мг Б. 150 мг В. 300 мг Г. 450 мг Д. 600 мг |
Ответы: 1- В 2- А
Тесты III уровня. Задача
Больной М., 39 лет, поступил в отделение кардиореанимации по поводу
рецидивирующих загрудинных болей сжимающего характера при ходьбе на
расстояние до 300 м, подъеме на 2-й этаж, проходящих при прекращении
нагрузки. Считает себя больным в течение последнего года, когда впервые
появились похожие приступы болей при значительных физических нагрузках,
поскольку они возникали достаточно редко, он не обращался за медицинской
помощью. Ухудшение в течение последних двух недель, когда после
неприятностей на работе приступы участились. Причиной вызова бригады
«скорой помощи» стал впервые развившийся в ночное время болевой приступ,
сопровождавшийся страхом смерти, прошедший после введения наркотических
анальгетиков.
В течение 5 лет отмечает эпизодическое повышение АД максимально до
180/110 мм рт.ст., сопровождающееся головной болью в затылоч-
ной области при стрессовых ситуациях. В этих случаях принимает 1
таблетку каптоприла с положительным эффектом (АД снижается до 130/80 мм
рт.ст.). Постоянную антигипертензивную терапию не получает. При этом АД
держится в пределах 130/80 мм рт.ст. Вредных привычек нет. Семейный
анамнез: мать пациента страдает артериальной гипертензией, отец умер в
возрасте 55 лет от ИМ.
При осмотре: состояние средней тяжести. Больной нормостени-ческого
телосложения, рост — 170 см, вес — 80 кг. Кожные покровы бледные,
умеренно влажные. Отеков нет.
ЧД -15 в минуту. При аускультации над легкими определяется жесткое
дыхание, хрипов нет. Бронхофония в симметричных участках грудной клетки
ощущается примерно с одинаковой силой, причем в верхних участках громче,
а в нижних — слабее.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок
пальпируется в пятом межреберье по левой среднеключичной линии,
разлитой, высокий, усиленный, резистентный. Границы относительной
тупости сердца расширены влево до среднеключичной линии в пятом
межреберье. При аускультации отмечается приглушение тонов сердца. ЧСС —
85 в минуту. Ритм правильный. Шумов нет.
Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края правой реберной
дуги, безболезненная.
Тропониновый тест при поступлении отрицательный. ЭКГ прилагается.
1. Как интерпретировать ЭКГ-проявления заболевания у этого пациента?
2. Сформулируйте диагноз. Как следует расценить ночной болевой приступ?
3. Назначьте план обследования.
4. Назначьте лечение.
1. На ЭКГ синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии
левого желудочка: увеличение амплитуды зубца R в левых грудных
отведениях RV4 <Rv5 <RV6, Rv6+^V2=35
мм.
2. Диагноз: ИБС: нестабильная прогрессирующая стенокардия III
функционального класса. Гипертоническая болезнь II стадия, II степень,
риск высокий. Ожирение.
Ночной приступ, вероятно, эпизод спонтанной стенокардии.
3. План обследования включает мониторирование ЭКГ и АД, повторное
определение тропонинов и МВ-КФК через 6 ч, проведение рутинных анализов:
клинического анализа крови и мочи, биохимического анализа крови (общий
белок, мочевина, креатинин, липид-ный профиль, глюкоза, трансаминазы,
электролиты), ЭхоКГ.
4. Рекомендуется наблюдение больного в блоке кардиореанимации, по
крайней мере, 8-12 ч. Необходимо назначить аспирин 100-325 мг и
клопидогрель 300 мг, проводить внутривенную инфузию
нефрак-ционированного гепарина под контролем АЧТВ в течение 8-12 ч или
подкожно вводить низкомолекулярные гепарины, осуществлять максимальную
антиишемическую терапию β-адреноблокатором (например, метопролол 12,5 мг
2 раза) и нитратами (нитроглицерин 1 % 1 мл на 200 мл 0,9 % раствора
натрия хлорида до 5 кап/мин под контролем АД). После определения уровня
холестерина крови следует решать вопрос о назначении статинов. Больной
страдает артериальной гипертензией, поэтому ему показано назначение
ингибиторов АПФ.
ЗАДАНИЕ 3. Если
имеющиеся знания не соответствуют предложенным требованиям, их нужно
восстановить. Проработайте литературу по теоретическим вопросам, на
основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности.
1. Современные представления об этиологии и патогенезе ОКС.
2. Классификация ОКС.
3. Клинические признаки острого коронарного синдрома.
4. Прогноз и исходы при остром коронарном синдроме.
5. Дифференциальный диагноз при остром коронарном синдроме.
6. Лечение больных с острым коронарным синдромом
а) медикаментозная терапия;
б) хирургические методы лечения.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Бокерия, Л. А. Внезапная сердечная смерть / Л. А. Бокерия, А. Ш.
Ревишвили, Н. М. Неминущий. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 272 с.
2. Бокерия, Л. А. Реваскуляризация миокарда при остром коронарном
синдроме / Л. А. Бокерия, И. В. Самородская // Грудная и
сердечно-сосудистая хирургия. – 2011. — № 1. — С.38-43.
3.Волков, В. С. Экстренная диагностика и лечение в неотложной
кардиологии : руководство для врачей / В. С. Волков. — М.: МИА, 2010. –
Гл. 5.3: Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на ЭКГ. – с.
162-174.
4. Маркеры неблагоприятного прогноза при инфаркте миокарда с элевацией
сегмента ST / С. А. Бернс, В. Н. Каретникова, Е. С. Киприна и др.; под
ред. Л. С. Барбараша; О. Л. Барбараш. — Кемерово :Кузбассвузиздат, 2012.
— 347 с.
5. Острый коронарный синдром: консервативное или раннее инвазивное
лечение? // Клинические разборы: Внутренние болезни / под ред. Н. А.
Мухина. — М., 2005. – С. 45-78.
6. Поздняков, Ю. М. Практическая кардиология / Ю. М. Поздняков, В. Б.
Красницкий. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: БИНОМ, 2007. — 776 с.
7. Цфасман, А. З. Внезапная сердечная смерть (и ее профессиональные
аспекты) / А. З. Цфасман. — М., 2002. – Гл. 5.2.1: Острый коронарный
синдром. – С. 71-76.
8. Материалы лекций по изучаемой теме.
ЗАДАНИЕ 4.
Схема диагностического алгоритма острого коронарного синдрома. Уяснить,
как следует пользоваться схемой диагностического поиска.
I этап.
Цель: определить наличие или отсутствие острого коронарного синдрома в
данный момент. Для этого следует выявить клинические признаки острого
коронарного синдрома, используя сведения изложенные в жалобах больного и
из анамнеза болезни и жизни.
II этап.
Провести физикальное обследование больного с определением степени
тяжести и прогностической значимости.
III этап.
Лабораторно – инструментальные исследования: клинический и биохимический
анализ крови, ЭКГ, рентгенография, холтеровское мониторирование, ЭХОКГ,
КАГ – обосновать необходимость их назначения с учетом диагностической
значимости для пациентов с острым коронарным синдромом. Трактовка
полученных данных.
IV этап.
Сформулировать клинический диагноз с определением причинной
обусловленности острого коронарного синдрома с оценкой: а) причин
заболевания; б) вида органического поражения сердца (ИБС, порок сердца,
АГ, КМП, эндокринные поражения и т. д.) и степень выраженности
электролитных, обменно – дистрофических, гемодинамических изменений; в)
факторов и возможных сопутствующих заболеваний, провоцирующих
возникновению острого коронарного синдрома;
V этап.
Назначение лечения при ОКС.
При определении тактики лечения ответить на вопросы:
1. Подлежат
ли выявленные нарушения ритма и проводимости а) медикаментозной терапии
б) немедикаментозной терапии
2. Какова
цель терапии а) купирование; б) плановая терапия; в) профилактика
3. Достаточно
ли для устранения аритмии а) отмены средств, провоцирующих ее
возникновение; б) проведения адекватной терапии основного заболевания;
в) мероприятий воздействующих на КЩР и электролитное равновесие г)
ликвидации НК.
4. Выбрать
препарат наиболее подходящий в данной ситуации
5. Тактика
применения с учетом фармакокинетики и фармакодинамики избранных
препаратов, особенности патологических процессов и индивидуальных
особенностей больного, состояние органов участвующих в метаболизме,
сопутствующая патология и проводимая по поводу ее терапия.
6. Возможные
побочные действия избранных препаратов, методы контроля, профилактики и
коррекции.
7. Оценка
эффективности и адекватности проводимой терапии.
8. Возможности
электрофизиологических и хирургических методов лечения хронической
сердечной недостаточности.
9.
ЗАДАНИЕ 5.
1. Познакомьтесь с клиническими задачами – фантомами больного.
2. С помощью схемы диагностического поиска решите их.
3. Сверьте ваше решение с эталоном (задачи прилагаются).
ЗАДАНИЕ 6.
Контрольные вопросы
1. Определение
понятия и классификация ОКС.
2. Перечислите
основные клинические признаки острого коронарного синдрома.
3. Осложнения
при остром коронарном синдроме.
4. Какие
могут возникнуть осложнения тромболизиса.
5. Клинические
признаки восстановления коронарного кровотока после тромболизиса.
6. Перечислите
ЭКГ признаки острого коронарного синдрома.
7. Группы
препаратов для лечения острого коронарного синдрома.
8 . Коронарная реваскуляризация.
9. Стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом.
10. Оценка
риска смерти или развития инфаркта миокарда.
Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков проводиться
преподавателем во время проведения занятий. Продолжительность занятий 30
часов.
Методическое обеспечение
Клинически оформленные истории болезни, лист назначения лекарств, набор
тестовых заданий и ситуационных задач, набор ЭКГ, ЧПЭКГ, данных
холтеровского мониторирования, алгоритмы лечения острого коронарного
синдрома.
Самостоятельная работа ординаторов во время курации больных направлена
на закрепление навыков обследования, составление плана обследования,
проведения и трактовки необходимых инструментальных исследований. Во
время тематического разбора у постели больного контролируются
практические навыки и умения поэтапной диагностики, постановки диагноза
и назначения лечения. Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков
производиться по оценке результатов и ответов на тестовые задания и
решения ситуационных задач.
Задание для самостоятельной работы:
1. В
соответствии с объемом и характером недостаточно усвоенного материала
преподаватель рекомендует дополнительную литературу для проработки
неусвоенных разделов (смотри список рекомендуемой литературы).
2. Предлагает
темы для проведения УИР по различным разделам изучаемой темы:
Хирургические методы лечения ОКС: ЧКВ.
Хирургические методы лечения ОКС: АКШ.
3. Для
самоконтроля, усвоения темы и закрепления материала рекомендуются работа
со стандартами оказания помощи при данной патологии.
содержание ..
26
27
28
29 ..
Источник
Острый коронарный синдром (ОКС) — тяжелое состояние, обусловленное нарушением коронарного кровообращения и ишемией миокарда. Когда кровоснабжение сердечной мышцы полностью прекращается, наступает гипоксия, являющаяся непосредственной причиной инфаркта и летального исхода. Этот смертельно опасный патологический процесс в простонародье называют предынфарктным состоянием или сердечным приступом. ОКС — обобщающее понятие, включающее ряд процессов, равных по происхождению и похожих по течению, но отличающихся прогнозом и вероятностью излечения.
Заболевания сердечно-сосудистой системы, в основе которых лежит синдром коронарной недостаточности, обозначают термином ОКС. Так врачи-клиницисты называют болезни сердца, при которых ухудшается его кровоснабжение: инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию. Эти недуги имеют схожие начальные проявления, патофизиологические механизмы и некоторые принципы лечения. Именно поэтому понятие «острый коронарный синдром» было введено в медицинскую практику. Его используют при постановки предварительного диагноза, когда до конца не выяснены все характеристики имеющегося у больного патологического процесса.
Острый коронарный синдром имеет код по МКБ-10 — 124.9 и наименование «Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная». Причинами патологии чаще всего являются: тромбозы и тромбоэмболии, обусловленные надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии. Существует особая форма синдрома, имеющая аллергическое происхождение. Она связана с избыточной продукцией медиаторов воспаления тучными клетками. Симптомами синдрома являются: одышка, нарушение сердечного ритма, давящая боль в груди, возникающая в покое или при незначительном физическом напряжении. Самым опасным признаком ОКС считается внезапная остановка сердца. Такой диагноз обычно ставится в реанимационном отделении.
Коронарная болезнь протекает с явно выраженными периодами обострения и ремиссии. ИБС обостряется под воздействием провоцирующих факторов. При этом развивается ее легкая форма – нестабильная стенокардия или тяжелая форма – инфаркт миокарда. В первом случае острая ишемия сердечной мышцы не приводит к некрозу. Из-за сужения или закупорки коронарных артерий происходят трофические изменения, которые развиваются постепенно, медленно, ступенчато. После воздействия триггерного фактора возникает приступ ОКС. При инфаркте миокарда наступает необратимая клеточная смерть. Эта патология намного опасней — она сопровождается сильными болями в груди, нарушением дыхания и сознания, лавинообразной гибелью кардиомиоцитов. Деструкция значительных участков проявляется максимально выраженной симптоматикой. При стенокардии отсутствуют ЭКГ-признаки некроза миокарда и специфические биохимические маркеры в крови. Возможен переход одной клинической формы ИБС в другую.
Характерная клиника синдрома позволяет быстро поставить диагноз и помочь больному. Чтобы спасти ему жизнь, следует знать алгоритм оказания неотложной медицинской помощи и суметь выполнить все необходимые мероприятия до приезда квалифицированных специалистов. Экстренное лечение ОКС поможет избежать развития серьезных осложнений и смертельного исхода. Оно оказывается эффективным только при условии ранней диагностики. Общетерапевтические мероприятия, назначаемые больным, зависят от клинических проявлений, выраженности патологических изменений и общего самочувствия пациента.
В настоящее время острый коронарный синдром является актуальной медицинской проблемой. Это связано с высокой частотой его возникновения и необходимостью проведения профилактических мероприятий. Разработка и внедрение новой медицинской стратегии позволяет спасти жизнь больным с ОКС.
Этиология
К развитию острого коронарного синдрома приводят различные провоцирующие факторы и патологические процессы.
Атеросклероз венечных артерий — основная причина болезни. Жироподобные вещества, формирующие бляшку, сужают сосуды и затрудняют ток крови через суженное место. Сердце перестает полноценно качать кровь, богатую кислородом. Это приводит к боли в груди и инфаркту. На ранних стадиях процесса липидные структуры хорошо растворимы. По мере развития патологии они кальцифицируются и становятся твердыми как камень. Избавиться от таких образований можно только хирургических путем.
Когда поверхность атеросклеротической бляшки разрывается, на месте повреждения образуется тромб, просвет сосуда суживается, нарушается его проходимость. Эти морфологические элементы недуга уменьшают коронарный кровоток и нарушают кровоснабжение миокарда. Кровь перестает циркулировать нормально, интенсивность работы сердца повышается, чтобы компенсировать сопротивление. У больных поднимается давление и учащается пульс. Если ток крови полностью прекращается из-за бляшки или тромба, перекрывающих сосудистый просвет, развивается необратимый процесс – инфаркт миокарда, возникает генерализованная сосудистая дисфункция.
В настоящее время отсутствует единая теория происхождения острого коронарного синдрома. С помощью статистических и экспериментальных данных ученым удалось выявить основные факторы, которые чаще всего приводят к развитию коронарных заболеваний.
Факторы, запускающие атеросклеротический процесс и предрасполагающие к развитию синдрома:
- Стрессовое воздействие, психоэмоциональное перенапряжение, нервное потрясение,
- Стойкий спазм сосудов различного происхождения,
- Послеоперационные осложнения,
- Эмболия коронарных артерий,
- Воспаление сосудистой стенки,
- Врожденные аномалии сердечных структур,
- Избыточный вес,
- Курение,
- Употребление наркотиков,
- Отсутствие физической активности,
- Нарушение баланса жиров в крови,
- Алкоголизм,
- Генетическая предрасположенность к сердечно-сосудистым патологиям,
- Повышенная свертываемость крови,
- Высокое артериальное давление,
- Сахарный диабет,
- Аутоиммунные или инфекционные васкулиты,
- Общее переохлаждение организма,
- Прием некоторых медикаментов,
- Возраст старше 55 лет.
Существуют вторичные провоцирующие факторы, приводящие к развитию ОКС и не связанные с ишемией сердечной мышцы. Это неатеросклеротические причины недуга, способные вызвать инфаркт миокарда. К ним относятся:
- Травматическое повреждение,
- Длительная инсоляция,
- Гиперфункция щитовидной железы,
- Артерииты.
Патогенез
ОКС — смертельно опасное состояние, требующее оказания неотложной медицинской помощи и проведения экстренных реанимационных мероприятий. Заболевание, вызванное первичным поражением коронарных артерий или вторичным их изменением, протекает в различных клинических формах, имеющих сходные диагностические и терапевтические особенности. Малейшее промедление или неправильные действия первой помощи могут привести к летальному исходу.
Патогенетические звенья ОКС:
- Воздействие этиологических факторов,
- Тромбоз венечных сосудов,
- Выделение из тромбоцитов биологически активных веществ — тромбоксана, гистамина,
- Спазм артерий,
- Падение интенсивности кровотока в сердце,
- Ухудшение кровоснабжения миокарда,
- Скопление токсинов, угнетающих сократительную способность,
- Гиперпродукция адреналина и ионов кальция,
- Стойкое сужение коронарных сосудов,
- Блокировка противосвертывающей системы,
- Выброс в кровь ферментов, разрушающих клетки в зоне некроза,
- Образование рубца в сердечной мышце,
- Нарушение сократительной функции сердца,
- Не способность камер сердца адекватно функционировать,
- Падение сатурации кислорода,
- Слабое питание головного мозга, отдаленных органов и систем.
Степень перекрытия сосудов сердца бляшкой или тромбом во многом определяет механизм развития синдрома:
- Частичное сужение просвета – периодические приступы стенокардии,
- Полная окклюзия — появление дистрофических очагов в миокарде, быстро трансформирующихся в некроз,
- Внезапные ишемические изменения — фибрилляция желудочков и смертельный исход.
Суть патологии независимо от типа и формы процесса – нарушение питания сердечной мышцы, обусловленное стенозом или закупоркой коронарных артерий. Основная причина, запускающая сложный каскад патогенетических реакций – атеросклероз, врожденные или приобретенные пороки. Острый коронарный синдром с течением времени может привести к гибели больного. Восстановление требует срочных мер.
Симптоматика
Боль в груди или кардиалгия — основной клинический признак ОКС. Этот симптом возникает первым, носит приступообразный характер и иррадиирует в плечо или руку. При стенокардии боль сжимающая, жгучая, давящая, непродолжительная, а при инфаркте она интенсивная, колющая и режущая, приводящая к болевому шоку и требующая немедленной госпитализации. Боль настолько выражена, что не дает шевелиться и нормально дышать. Лица с ОКС не могут найти удобного положения, мечутся и боятся умереть.
Ангинозная боль часто связана с предшествующим физическим или эмоциональным перенапряжением. При инфаркте она длится больше часа и приносит больному сильнейшие страдания. При стенокардии приступ продолжается десять минут и повторяется периодически. Боль практически не купируется нитроглицерином. Для ее снятия используют наркотические анальгетики.
Симптомы, сопровождающие боль в груди и не являющиеся обязательными:
- Холодный пот,
- Колебания артериального давления,
- Эйфория и двигательное перевозбуждение,
- Беспокойство и тревога,
- Помрачение сознания,
- Паника и страх,
- Предобморочное или синкопальное состояние,
- Бледность кожи,
- Цианоз носогубного треугольника,
- Одышка, удушье,
- Кашель,
- Тошнота и рвота,
- Изжога,
- Абдоминальная боль,
- Головокружение,
- Беспричинная слабость.
Представленные моменты — основа коронарного синдрома. Проявления болезни не могут быть одинаковыми у всех людей. Их сочетание позволяет опытным специалистам быстро и правильно поставить предварительный диагноз. Симптоматика может отличаться в зависимости от пола и возраста больного, степени нарушения кровообращения и индивидуальных особенностей организма, а также наличия сопутствующих заболеваний. Подобная клиническая картина должна насторожить больного и заставить его обратиться к врачу. Следует очень серьезно относиться к симптомам ОКС, поскольку это состояние является жизнеугрожающим.
Постановка диагноза
Больных с подозрением на ОКС осматривают, анализируют их жалобы, проводят аускультацию и перкуссию сердца, измеряют артериальное давление и пульс.
Электрокардиографическое исследование – главный диагностический метод ОКС. ЭКГ необходимо сделать как можно раньше после появления кардиалгии. Данная методика представляет собой запись электрической активности сердца с помощью электродов, прикрепленных к коже. Сначала электрические импульсы в виде зубцов отображаются на мониторе, а затем распечатываются на бумаге. При поражении миокарда нарушается его проводящая функция. ЭКГ показывает, в какой форме протекает ОКС — стенокардии или инфаркта.
Как только состояние больного станет удовлетворительным, можно переходить к полной программе диагностики, включающей:
- Суточное мониторирование по Холтеру – измерение артериального давления и пульса на протяжении 24 часов.
- Общий анализ крови, кровь на гормоны — общее обследование организма.
- Клиническое исследование мочи — определение функционального состояния почек.
- БАК — выявление уровня холестерина, глюкозы, а также ферментов, которые при развитии инфаркта миокарда выходят из поврежденных кардиомиоцитов в кровь.
- Коагулограмма – оценка функционального состояния свертывающей системы крови.
- Эхокардиография — ультразвуковое исследование сердца, позволяющее обнаружить очаги поражения. Ультразвуковые волны направляются от датчика прибора к сердцу, а затем возвращаются обратно. Полученные сигналы обрабатываются компьютером, и на экране монитора формируется видеоизображение.
- Рентгенографическое исследование органов грудной полости — определение размеров и формы сердца и крупных кровеносных сосудов.
- Коронароангиография — инвазивное исследование, выявляющее место и степень сужения или окклюзии коронарных артерий. В сосуды сердца вводят длинный катетер через крупные артерии рук или ног. Сосудистое русло заполняют жидким контрастным веществом и делают серию рентгеновских снимков, на которых четко видны зоны сужений. Во время процедуры через катетер врач может устранить сужение с помощью крошечных баллончиков. Их вводят в пораженных сосуд и раздувают. При этом расширяется сужение и устраняется окклюзия. Для предотвращения повторного спазма в артерию устанавливают стент – сетчатый трубчатый каркас.
- Сцинтиграфия – выявление нарушений коронарного кровотока. Радиоактивные вещества вводят в кровь, а специальные камеры отслеживают их захват миокардом. Так, где кровоток затруднен, проходит меньше радиоактивного вещества. На полученном изображение такие зоны имеют вид темных пятен.
- Компьютерная томография с контрастом проводится в диагностических сложных случаях, когда другие методы не могут определить причину ангинозной боли. Перед исследованием пациенту внутривенно вводят контрастное вещество, а затем КТ-сканер делает серию снимков, из которых компьютер формирует объемное изображение сердца. КТ позволяет врачам оценить состояние артерий и обнаружить в них сужения или закупорки.
- Велоэргометрия – нагрузочная проба, которая выполняется после снятия острых признаков сердечной патологии. Данная методика позволяет определить реакцию сердца и сосудов на физическое напряжение.
- Пульсоксиметрия — определение уровня кислорода в крови.
ОКС на ЭКГ
Все диагностические мероприятия проводятся под постоянным контролем врача-кардиолога. Если состояние больного тяжелое, его не обследуют комплексно, а ограничиваются лишь данными визуального осмотра, показателями пульса и давления, результатами ЭКГ. После стабилизации самочувствия пациента переходят к диагностическим мероприятиям.
Лечебные процедуры
Острый коронарный синдром — серьезное патологическое состояние, требующее оказания неотложной медицинской помощи, направленной на стабилизацию состояния пациента, сохранение жизни и профилактику дальнейшего прогрессирования ишемии и некроза миокарда.
До приезда скорой больному необходимо измерить артериальное давление и пульс, открыть окно для притока свежего воздуха, усадить его и дать «Нитроглицерин». В настоящее время существуют быстродействующие средства для снятия ангинозной боли — спреи «Нитроминт», «Нитросорбид». Достаточно одного впрыскивания под язык, чтобы наступило облегчение. За больным наблюдают, исключив все возможные факторы риска.
Стационарное лечение считается радикальным. Его подбирают в индивидуальном порядке, в зависимости от степени тяжести патологии. Больным назначают строгий постельный режим, кислородные ингаляции, лекарственные средства. Большое значение имеет диетотерапия. Пациентам следует отказаться от продуктов животного происхождения, жирных, острых и соленых блюд.
Схема медикаментозного лечения больного с ОКС:
- Наркотические или ненаркотические обезболивающие – «Морфин», «Фентанил», «Проме