Острый бронхит с обструктивным синдромом история болезни

Острый бронхит. Обструктивный синдром

Тульский государственный университет

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основное заболевание: Острый бронхит

Осложнения: Обструктивный синдром, ДН — 1

Куратор: Чернышов Михаил

Студент IV курса Группа 930125

Зав. кафедрой: Сапожников В.Г.

Преподаватель: Кожевникова Т.Н.

Общие сведения

Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество: ХХХХХХ

Пол: Мужской

Дата рождения: 05.04.12 (4 года)

Место жительства: Тульская обл., п. Плеханова, ул. хххххххх

Дата поступления в стационар: 16.04.2016

Расспрос больного

Жалобы больного:При поступлении (со слов матери) жалобы на сухой кашель, затрудненное дыхание.

Анамнез заболевания:В марте 2016 перенес пневмонию. Лечение стационарное. Настоящее заболевание с 15.04.2016 — насморк, кашель. Получал амбулаторное лечение: сумамед, супрастин, СНУП, арбидол, ингаляции с лазолваном, беродуалом, пульмикортом. Состояние без улучшения — затрудненное дыхание, обратились за консультативной помощью, госпитализирован с явлениями обструктивного бронхита.

Анамнез жизни:Появился на свет от 2 беременности, 2 родов, срочных родов. Вес 4.100, рост 53см. На грудном вскармливании 2 года. Наследственность не отягощена. Родители здоровы. Перенесенные заболевания: часто ОРВИ, судорожный синдром на фоне гипертермии, острый ларингит несколько раз, обструктивный бронхит, пневмония 1 раз. Аллергические реакции на нурофен, протаргол, сумамед — сепь.

Общий осмотр:Общее состояние средней тяжести. Телосложение нормостеническое. Питания удовлетворительное. Кожа обычной окраски. Зев гиперемирован, миндалины без налета, цианоз губ отсутствует, акроцианоз отсутствует, пастозность голеней отсутствует, отеки отсутствуют, лимфатические узлы не увеличены. Костно-суставная система не изменена, сколиоз позвоночника не определяется. Пальпация позвоночника безболезненна. Температура тела 36,6.

Обследование дыхательной системы

Осмотр: Дыхание через нос затрудненное, выделения слизистые, прозрачные, в умеренном количестве. Сухой кашель, голос не изменен. Дыхание смешанное, ЧДД=32 в мин., симметричное с обеих сторон грудной клетки, выбухания и западения межрёберных промежутков нет. При осмотре слизистой оболочки задней стенки глотки рубцов, язв, высыпаний не обнаружено, миндалины не увеличены, не гиперемированы. Зев гиперемирован.

Пальпация грудной клетки: Грудная клетка эластична. Форма грудной клетки: патологических форм грудной клетки не выявлено, грудная клетка нормостеническая. Плече-шейный угол — прямой, над- и подключичные ямки слабо выражены. Лопатки умеренно отстоят от грудной клетки. Ключицы на одном уровне. Межреберные промежутки не выражены. Поперечный отдел туловища преобладает переднее-заднему. Углы лопаток на одном уровне. Расстояние между позвоночником и лопатками одинаковое.

Перкуссия грудной клетки:

Сравнительная перкуссия: Определяется звук с коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия: Явных патологий в расположении легких не выявлено.

Аускультация: Определяется жесткое, свистящее дыхание.

Обследование нервной системы

Неврологический статус без особенностей.

Обследование кровеносной системы

Осмотр: Выпячиваний и сердечного горба не наблюдается. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок отсутствует. Надчревной пульсации также не наблюдается. Расширения вен шеи нет. «Пляски каротид» не наблюдается. Симптом Мюссе отрицательный. Симптом «кошачьего мурлыканья» также не зарегистрирован. ЧСС 100. Пульс не напряженный, ритм правильный. АД одинаковое на обоих руках.

Пальпация: Пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей и шеи не ослаблен. Пульсации за рукояткой грудины и надчревной пульсации нет.

Перкуссия: Границы сердца не изменены.

Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные. Систолический и диастолический шумы в норме. Расщепления и раздвоения тонов нет.

Исследование сосудов: При аускультации крупных сосудов систолических шумов не выявлено.

Обследование органов пищеварения

Осмотр: При осмотре слизистой оболочки задней стенки глотки рубцов, язв, высыпаний не обнаружено, миндалины не увеличены, розового цвета. Разрыхленности, гнойных пробок и гнойников в лакунах нет. Слизистые щек, мягкого и твердого неба, десен без изъязвлений, рубцов, высыпаний, кровоизлияний, бледно-розовой окраски. Кровоточивости, гноетечения десен нет. Форма, величина зубов правильные. Кариозных поражений нет. Зев гиперемирован. Язык розовый, налета нет, без отпечатков зубов, язв, трещин. Сосочки языка выражены.

Пальпация: При поверхностной пальпации живот ненапряженный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Асимметрии фланков живота не наблюдается. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено, грыж не наблюдается. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны.

Перкуссия: При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью тимпанический звук. Болезненность, напряжение стенки живота отсутствует.

Печень: При осмотре видимого выбухания нет. Нижний край при пальпации не выходит из-под реберной дуги. Консистенция без патологий.

Селезенка: При осмотре нет видимых изменений. Размеры в норме, не пальпируется.

Обследование органов мочевыделительной системы

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Левая и правая почки в нормальном расположении, не опущены. Припухлости в области почек нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь не увеличен, перкуторный звук над лобком без притупления. Мочеточники безболезненны.

Эндокринная система

Аппетит нормальный. Жажды нет. Форма лица — овальная. Вторичные половые признаки имеются. Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции. Пульсация отсутствует. Поджелудочная железа не пальпируется.

Предварительный диагноз

На основании жалоб (сухой кашель, затрудненное дыхание), анамнеза, объективных данных (дыхание через нос затрудненное, выделения слизистые, прозрачные, в умеренном количестве; сухой кашель; при аускультации дыхание жесткое, свистящее) поставлен предварительный диагноз — острый бронхит.

Данные инструментальных и лабораторных исследований

. ОАК

Эритроциты = 4,9

Лейкоциты = 17,9

Тромбоциты = 302

Гемоглобин = 136 г/л

Гематокрит = 38

Нейтрофилы: Палочкоядерные = 2%, Сегментоядерные = 87%

Моноциты = 2%

Лимфоциты = 9

СОЭ = 24 мм/ч

2. ОАМ

Прозрачность неполная

Относительная плотность 1030

Белки 1

Лейкоциты единичные

Соли оксалаты

Сахар 17

3. Рентген легких

Легочные поля не увеличены, легочной рисунок обогащен в прикорневых отделах. Корни легких интенсивные. Боковые синусы свободные. Диафрагма соответствует нижнему контуру. Средостенье без особенностей.

4. Соскоб на энтеробиоз

Отрицательный

Клинический диагноз

На основании:

жалоб при поступлении (на сухой кашель, затрудненное дыхание),

лабораторных данных (в крови: сегментоядерные нейтрофилы = 87% лимфоциты = 9, лейкоциты = 17,9),

инструментальных данных (рентгенография грудной клетки: легочные поля не увеличены, легочной рисунок обогащен в прикорневых отделах. Корни легких интенсивные),

основных синдромов — бронхообструктивный (сухой кашель перешедший во влажный кашель)

можно поставить окончательный клинический диагноз: острый бронхит, обструктивный синдром, ДН 1.

Патогенез

обструктивный бронхит кашель лечение

Суммация генетической предрасположенности и факторов окружающей среды приводит к развитию воспалительного процесса, в который вовлекаются бронхи мелкого и среднего калибра и перибронхиальная ткань. Это вызывает нарушение движения ресничек мерцательного эпителия, а затем и его метаплазию, утрату клеток реснитчатого типа и увеличение количества бокаловидных клеток. Вслед за морфологической трансформацией слизистой происходит изменение состава бронхиального секрета с развитием мукостаза и блокады мелких бронхов, что приводит к нарушению вентиляционно-перфузионного равновесия.

Комплекс этих механизмов приводит к отеку слизистой бронхов, гиперсекреции слизи и спазму гладкой мускулатуры, т. е. развитию обструктивного бронхита. В случае необратимости компонента бронхиальной обструкции следует думать о ХОБЛ — присоединении эмфиземы и перибронхиального фиброза.

План лечения

Режим: палатный

Стол: ОВД

1.Цефтриаксон — цефалоспориновый антибиотик III поколения для парентерального применения. Доза 20-80мг, 2 раза в день по 0,4гр, в/м по 0,4гр перед этим развести в 1,5мл раствора 1% лидокаина, 5-10 дней

Побочные действия: Цефтриаксон относительно хорошо переносится. В отдельных случаях возможны: — со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз, холестатическая желтуха, гепатит, псевдомембранозный колит; — аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, эозинофилия, редко — отек Квинке; — со стороны системы свертывания крови: гипопротромбинемия; — со стороны мочевыделительной системы: интерстициальный нефрит.

2.Тавегил — блокатор гистаминовых Н 1-рецепторов. Противоаллергический препарат. Доза 0,3мг, перед завтраком и на ночь по 0,3мг, внутрь по 0,3мг, 5-10 дней.

Побочные действия: Со стороны нервной системы: повышенная утомляемость, сонливость, головная боль, головокружение. Со стороны органов чувств: нарушение четкости зрительного восприятия, диплопия, острый лабиринтит, шум в ушах. Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея или запоры, гастралгия. Со стороны мочевыделительной системы: учащенное или затрудненное мочеиспускание.

Со стороны дыхательной системы: сгущение бронхиального секрета и затруднение отделения мокроты, ощущение давления в грудной клетке, нарушение дыхания, заложенность носа.

3.Виброцил — относится к противоконгестивным препаратам. Виброцил — сосудосуживающее средство для слизистой полости носа. Комбинированный препарат (симпатомиметик фенилэфрин и антагонист Н 1 — рецепторов диметинден). Обеспечивает мгновенное и длительное сосудосуживающее действие на венозные сплетения слизистой полости носа и придаточных пазух. Снижает патологическую экссудацию, улучшает функции мерцательного эпителия. Доза 15мл, по 1-2 капли в каждую половину носа 3-4 р/д, 7 дней.

Побочные действия: Редко — ощущение жжения и сухость в носу.

4.Беродуктал — бронхолитический препарат. Доза 0,5мл, разводят с физ.раствором до 3мл и через небулайзер вдыхают 3 р/д, 10 дней.

Побочные действия: Тахикардия, сердцебиение, артериальная гипер- или гипотензия, увеличение пульсового давления, ангинальная боль, аритмии, приливы крови к лицу, тремор.

Источник

Анамнез жизни и жалобы пациента при поступлении. План обследования больного, данные анализов и специальных методов исследования. Постановка клинического диагноза — острый обструктивный бронхит. Составление плана лечения и дневник курации пациента.

Федеральное агентство по образованию

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования Тамбовский государственный университет им Г.Р.Державина

Медицинский институт

История болезни

Диагноз: Острый обструктивный бронхит

Куратор: студентка 606 группы

Специальность лечебное дело

Есина Е.В.

Тамбов 2015

Паспортная часть

Ф.И.О:

Пол: женский

Возраст: 03.12.1962 г.р

Национальность: русская

Место работы: пенсионерка

Место жительства: г. Тамбов ул.Южная154

Дата поступления: 13.03.2015

Кем направлена: ГКБ №2

Отделение: 3-терапевтическое

Палата: 505

Основная часть

Жалобы больной на момент сбора анамнеза

На момент курации больная предъявляет жалобы на слабость, субфебрильную температуру тела, приступообразный продуктивный кашель.

Анамнез заболевания. Считает себя больной с 26 февраля 2015 г, когда появились фебрильная температура и сухой непродуктивный кашель. По данному поводу обратилась к участковому терапевту. Амбулаторно прошла курс лечения: цефтриаксон, амброксол. Температура тела снизилась до субфебрильных значений, кашель сохранился. В связи с этим повторно обратилась в поликлинику по месту жительства, где была направлена в терапевтическое отделение для госпитализации. На данный момент больная проходит лечение в ГКБ2

Анамнез жизни. Краткие биографические данные. Родилась в 1962 г. В гТамбов. В развитии от сверстников не отставала. Образование высшее.

Семейный анамнез. Наследственность не отягощена.

Гинекологический анамнез: Менопауза

Бытовой анамнез и характер питания удовлетворительные.

Вредные привычки. Курение, злоупотребление алкоголем и прием наркотиков отрицает.

Перенесенные заболевания. Детские инфекции: ветрянка.

Эпидемиологический анамнез без особенностей. Контактов с больными вирусным гепатитом и туберкулезом не было.Кровь ее компоненты не переливались.

Аллергологический анамнез. Без особенностей.

Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь II стадия.Артериальная гипертензия 3 степени. Риск развития ССО 4. Ожирение 1 степени.

Оперативные вмешательства: аппендэктомия, холецистэктомия

Status praesens

Общий осмотр.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. гиперстенический тип телосложения, осанка правильная, походка без особенностей.

Антропометрия: рост 159 см, вес 80 кг ИМТ 32

термометрия — 37,4 С

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, влажные, тургор сохранен. Слизистая носа и рта розовая, подсушена, чистая, высыпаний нет. Язык чистый, высыпаний нет. Лимфатические узлы не увеличены.

Размер головы соответствует норме, положение головы без особенностей. Лицо без видимых патологий. На шее хорошо прощупывается пульсация сонных артерий, щитовидная железа не увеличена.

Суставы в движении не ограничены, болезненности нет, отечности и гиперемии окружающих тканей нет.

Костно-мышечная система без патологий, тонус мышц понижен, кости без деформации, болезненности нет.

Система дыхания. Верхние дыхательные пути чистые, не затрудняющие прохождение воздуха.

При осмотре выявлена нормостеническая грудная клетка, нормальной формы,

Эпигастральный угол приближен к 90 градусам. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной, частота дыхательных движений 16 в минуту. Дыхание ровное, ритмичное, глубокое.

При пальпации грудной клетки патологии не выявлено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание в норме.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью грудной клетки определяется коробочный звук.

Топографическая перкуссия.

Верхушки легких выступают над ключицами на 3-4 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига составляет 6 см на левом и правом легком.

Расположение нижней границы легких.

обструктивный бронхит лечение

Топографические линии

Правое легкое

Левое легкое

Окологрудинная

Среднеключичная

Передняя подмышечная

Средняя подмышечная

Задняя подмышечная

Лопаточная

Околопозвоночная

V межреберье

VI ребро

VII ребро

VIII ребро

IX ребро

X ребро

Остистый отросток XI грудного позвонка

VII ребро

VIII ребро

IX ребро

X ребро

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижности нижнего края легких в норме и составляет

Среднеключичная линия

Средняя подмышечная линия

Лопаточная линия

4,5 см

6,5 см

5 см

При аускультации в легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы

Сердечно-сосудистая система. Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный, частота 82 ударов в минуту, умеренного напряжения, полный. Пульсация на яремных венах не выявлена. На аорте и крупных сосудах (подключичных, почечных и бедренных артериях) патологических шумов не выявлено.

Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст.

При осмотре области сердца и крупных сосудов деформации грудной клетки не выявлено. Кнутри на 1,5 см от средне — ключичной линии в V межреберье видна ритмичная пульсация — верхушечный толчок. При пальпации области сердца обнаружен верхушечный толчок в V межреберье кнутри на 1,5 см от средне — ключичной линии ограниченный, не усилен, умеренно резистентный. Патологических пульсаций и дрожания грудной клетки нет.

При перкуссии определены границы относительной тупости сердца. Правая граница находиться на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая граница располагается кнутри на 1,5 см от средне — ключичной линии в V межреберье и совпадает с верхушечным толчком, верхняя граница на 1 см левее грудинной линии на III ребре. Поперечник относительной тупости сердца составляет 12.5 см, что является нормой. Границы абсолютной тупости расположены: правая в IV межреберье по левому краю грудины, левая на 3 см кнутри от средне — ключичной линии в V межреберье, верхняя в IV ребре слева от грудины.

Правая граница сосудистого пучка находится по правому краю грудины, левая граница находится по левому краю грудины. Поперечник сосудистого пучка составляет 6 см, что соответствует норме.

Талия сердца не выражена. Конфигурации сердца в норме.

При аускультации сердца тоны приглушены,ритмичны. частота сердечных сокращений равна 82 в минуту. Шумов и дополнительных тонов нет.

Система пищеварения. При осмотре полости рта слизистая чистая, розовая, подсушена. Язык красно — малиновый, гладкий, чистый.

При осмотре живот без особенностей, симметричный, участвует в акте дыхания. Грыж нет.

При поверхностной пальпации живот безболезнен, мышцы передней брюшной стенки умеренно резистентны.

При глубокой пальпации отделов толстого кишечника выявлена сигмовидная кишка в левой подвздошной области на протяжении 19 см в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, диаметром 2,5 см, смещаема на 3 см, не урчащего и редко перистальтирующего.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде упругого, умеренно плотного цилиндра, безболезненного, диаметром 3,5 см, смещаемого в пределах 2 см, урчащего. Подвздошная кишка пальпируется плохо, в виде безболезненного тонкого цилиндра, диаметром около 1,5 см и на протяжении 9 см, безболезненного, активно перистальтирующего и урчащего.

Нисходящий и восходящие отделы ободочной кишки пальпируются в виде цилиндров умеренно плотной консистенции диаметром 3,5 см, подвижных, безболезненных, урчания не определяется.

При перкуссии живота симптомов асцита не выявлено.

При аускультации выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника.

Перкуторно размеры печени по Курлову (9:8:7)

При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги

Желчный пузырь и поджелудочная железа не пальпируются. Селезенка не пальпируется, ее перкуторно границы составляют: длинник 6 см, поперечник 4 см.

Мочевыделительная система. При осмотре поясничной области заметных изменений не выявлено.Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон

Неврологический статус

В сознании, в месте и времени ориентирована. Интеллект соответствует уровню развития.

Менингиальные симптомы отсутствуют.

Сухожильные рефлексы без патологии.

Дополнительные методы исследования

План обследования больного:

Лабораторные исследования

1. Клинический и биохимический анализ крови

2. Анализ мочи

3. Анализ кала на яйца глист

Инструментальные исследования

1. ЭКГ

2. Узи органов брюшной полости

3. Рентгенография органов грудной клетки

Данные анализов и специальных методов исследования

Лабораторные исследования:

ОАК: эритроциты — 3,85 10№І л; гемоглобин 137 г/л; тромбоциты — 28010і л; лейкоциты — 13і л; палочкоядерные нейтрофилы — 4%; сегментоядерные нейтрофилы — 79%; эозинофилы — 1%; базофилы — 3%; лимфоциты 7 %; моноциты 6 %; СОЭ — 11мммин.

ОАМ: цвет соломенный; прозрачность(+); с-1010; белок (-); глюкоза(-); кетоновые тела (-); лейкоциты — 4 в п/з; эритроциты — 1 в п/з; эпителий плоский 0 -1 в п/з; гиалиновые цилиндры-2 в п/з; соли (+).

БХАК: холестерин — 7.5 ммоль/лглюкоза — 4,2 ммоль/л; креатинин — 93 мкмоль/л; общий белок — 70 г/л; билирубин 14 мкмоль/л , мочевина-7.2 ммоль/л АЛТ-23 ед/л

Анализ кала на яйца глист: яйца глист не обнаружены

Инструментальные исследования:

ЭКГ: ритм синусовый, правильный; ЧСС — 83 в мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Умеренные признаки гипертрофии миокарда ЛЖ

УЗИ ОБП:

Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Нефролитиаз справа, киста почек

Рентгенография органов грудной клетки: В легких без видимых очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких структурны. Синусы свободны. Тень сердца без особенностей

На основании:

Жалобы больной на момент сбора анамнеза.

Объективные данные.

Система дыхания. Верхние дыхательные пути чистые, не затрудняющие прохождение воздуха.

При осмотре выявлена нормостеническая грудная клетка, нормальной формы,

При пальпации грудной клетки патологии не выявлено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание в норме.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью грудной клетки определяется коробочный звук.

При аускультации в легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы

Данные анализов и специальных методов исследования

Лабораторные исследования:

Анализ кала на яйца глист: яйца глист не обнаружены

Инструментальные исследования:

УЗИ ОБП:

Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Нефролитиаз справа, киста почек

Поставлен клинический диагноз

Острый обструктивный бронхит

Лечение

1. Стол №15

2. Режим стационарный

3. ИПП : омепразол 20 мг X 2раза

4. даларгин 1,0X2р

5. Мочегонные: верошпирон100мг

6. Спазмолитики: папаверин 2%-2,0

Платифиллин 0,2-2

7. Дезинтоксикационная: глюкоза 5%-400,0

8. Азотемические: гепа-мерц 10 мг

NaCl 0,9-200

9. Гепатопротекторы: ремаксол

Октолипен 300мг

Корсил 2табX3раза

Дневник курации

26.04.2014

Жалоб на момент курации не предьявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Обьективно: температура 36, 7, дыхание везикулярное, хрипов нет, чд 17 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, А.Д. 120/70 мм. рт. ст., пульс 70 уд. в мин. Живот мягкий б/б,. Стул, диурез в норме.

28.04.2014

Жалоб на момент курации не предьявляет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Обьективно: температура 36, 5, дыхание везикулярное, хрипов нет, чд 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, А.Д. 110/70 мм. рт. ст., пульс 68 уд. в мин. Живот мягкий б/б, Стул, диурез в норме.

Источник