Основные синдромы при патологиях дыхательной

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Синдром бронхиальной обструкции

Является признаком обструктивного бронхита, хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы. При длительном течении (развитие эмфиземы) сочетается с признаками синдрома повышенной воздушности легких.

Жалобы: одышка экспираторного характера, усиливающаяся при нагрузке, кашель со скудной трудноотделяемой вязкой мокротой.

Данные объективного обследования легких чаще обусловлены сопутствующим синдромом повышенной воздушности легких.

Общий осмотр: диффузный цианоз, вынужденное положение – сидя с опорой руками на край кровати, стол.

Статический осмотр грудной клетки (синдром повышенной воздушности легких): увеличение объема грудной клетки, эмфизематозный ее тип. Сглаживание межреберных промежутков, выбухание над- и подключичных ямок.

Динамический осмотр грудной клетки: участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки в дыхании, уменьшение дыхательной подвижности грудной клетки.

Пальпация грудной клетки: ригидность грудной клетки, ослабление голосового дрожания (синдром повышенной воздушности легких).

Перкуссия легких: коробочный звук (синдром повышенной воздушности легких). Увеличение высоты стояния верхушек легких, расширение полей Кренига, опущение нижней границы легких, уменьшение активной подвижности легких (синдром повышенной воздушности легких).

Аускультация легких: везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы.

Бронхофония ослаблена (синдром повышенной воздушности легких).

Рентгенография легких: просветление легочных полей (синдром повышенной воздушности легких).

Спирография: уменьшение объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1), индекс Тиффно менее 70%, нормальная жизненная емкость легких (ЖЕЛ).

Синдром повышенной воздушности легких

Характерен для эмфиземы, обструктивных заболеваний легких (обструктивный бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма). Обусловлен потерей эластичности альвеолярной ткани, увеличением количества воздуха в альвеолах. Сочетается с признаками синдрома бронхиальной обструкции.

Жалобы: одышка экспираторного или смешанного характера, усиливающаяся при нагрузке.

Общий осмотр: диффузный цианоз с фиолетовым оттенком, набухание шейных вен.

Статический осмотр грудной клетки: бочкообразная (эмфизематозная) грудная клетка – увеличение объема, сглаживание, расширение межреберных промежутков, выбухание над- и подключичных ямок.

Пальпация грудной клетки: ригидность грудной клетки, ослабление голосового дрожания.

Перкуссия легких: коробочный звук. Увеличение высоты стояния верхушек легких, расширение полей Кренига, опущение нижней границы легких, уменьшение активной подвижности легких.

Аускультация легких: ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония ослаблена. Как признак бронхиальной обструкции – везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные свистящие хрипы.

Рентгенография легких: просветление легочного поля.

Спирография: смешанный тип нарушений вентиляционной функции легких, когда рестрикция сочетается с обструкцией – сниженная жизненная емкость легких (ЖЕЛ), уменьшение объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1), индекс Тиффно может быть равен или более 70%.

Синдром ателектаза легкого

Ателектаз легкого – спадение легкого или его части. Компрессионный ателектаз развивается в результате сдавления легкого извне (жидкость, воздух в плевральной полости); обтурационный ателектаз – в результате прекращения поступления воздуха при закупорке бронха (опухоль, инородное тело). Клинические признаки синдрома ателектаза обусловлены выключением из дыхания участка легкого. Степень выраженности симптомов зависит от объема нефункционирующего легкого.

При компрессионном ателектазе легкое может быть сдавлено жидкостью, располагающейся в реберно-диафрагмальном синусе. Спадаются соответственно нижнебоковые отделы легкого по направлению к корню (рис.1.1).

При сдавлении легкого воздухом, попавшим в плевральную полость, спадаются верхнебоковые отделы или все легкое по направлению к корню.

В проекции участка спавшегося легкого определяются признаки синдрома ателектаза. Изменения в других участках грудной клетки обусловлены наличием воздуха или жидкости в плевральной полости.

Жалобы: одышка смешанного характера, усиливающаяся при нагрузке.

Общий осмотр: диффузный цианоз.

Данные обследования грудной клетки зависят от вида ателектаза.

· Компрессионный ателектаз.

Статический осмотр грудной клетки: возможно увеличение половины грудной клетки за счет жидкости или воздуха в плевральной полости.

Динамический осмотр грудной клетки: отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании.

Рис. 1.1 Картина экссудативного плеврита (по Черноруцкому В.М., 1957 г.)

1) линия Дамуазо; 2) треугольник Раухфуса-Грокко; 3) зона ателектаза -треугольник Гарлянда

Пальпация грудной клетки: снижение эластичности, усиление голосового дрожания выше уровня экссудата или в прикорневой зоне — при пневмотораксе;

Перкуссия легких: притупление легочного звука или тупой звук над спавшимся участком легкого.

Аускультация легких: ослабление везикулярного дыхания, появление патологического бронхиального дыхания выше уровня экссудата или в прикорневой зоне — при пневмотораксе.

Бронхофония усилена выше уровня экссудата или в прикорневой зоне — при пневмотораксе.

Рентгенография легких: затенение в проекции спавшегося легкого, отсутствие легочного рисунка в латеральных отделах грудной клетки – при пневмотораксе, уровень жидкости – при плеврите.

Спирография: нарушение вентиляционной функции легких рестрик-тивного типа – уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при нормальном объеме форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1), индекс Тиффно >70%.

· Обтурационный ателектаз.

Статический осмотр грудной клетки: при обтурационном ателектазе — уменьшение пораженной половины грудной клетки.

Динамический осмотр грудной клетки: отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании.

Пальпация грудной клетки: снижение эластичности, ослабление голосового дрожания на пораженной половине грудной клетки.

Перкуссия легких: притупление легочного звука или тупой звук над спавшимся участком легкого.

Аускультация легких: отсутствие дыхательных шумов над спавшимся участком легкого. Бронхофония отсутствует.

Рентгенография легких: затенение легкого, отсутствие легочного рисунка.

Синдром полости в легком

Полости чаще всего образуются в месте уже имеющегося инфильтрата (гангрена легкого, абсцесс, туберкулез). За счет этого присутствуют признаки, характерные для синдрома уплотнения легочной ткани.

Выявление признаков наличия полости в легком возможно, если полость соответствует определенным признакам: диаметр не менее 4 см, расположение близко к грудной стенке, сообщение с бронхом, содержит воздух и имеет гладкие стенки. В других случаях полости могут не выявляться при объективном исследовании, а лишь – при рентгенографии или компьютерной томографии легких.

Жалобы: одышка смешанного характера, усиливающаяся при нагрузке, сначала сухой, затем продуктивный кашель со значительным количеством слизисто-гнойной, геморрагической мокроты (иногда мокрота отходит «полным ртом»).

Общий осмотр: диффузный цианоз.

Статический осмотр грудной клетки: уменьшение пораженной половины грудной клетки.

Динамический осмотр грудной клетки: отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании.

Пальпация грудной клетки: снижение эластичности, усиление (при большом окружающем инфильтрате) или ослабление (при большой воздухсодержащей полости) голосового дрожания на пораженной половине грудной клетки.

Перкуссия легких: притупленно-тимпанический звук, с металлическим оттенком (гладкостенная полость), звук «треснувшего горшка» над полостью, сообщающейся с бронхом.

Аускультация легких: ослабление везикулярного дыхания, появление патологического полостного бронхиального дыхания, влажные средне-, крупнопузырчатые хрипы на ограниченном участке над пораженным легким. Бронхофония усилена (при большом окружающем инфильтрате).

Рентгенография легких: овальная или округлая полость, возможно с горизонтальным уровнем равномерного затенения (жидкое содержимое), лучше определяется в боковой проекции.

Спирография: нарушение вентиляционной функции легких рестриктивного типа – уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при нормальном объеме форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1), индекс Тиффно >70%

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Источник

1. ЛЕКЦИЯ Основные синдромы при патологии дыхательной системы

2. ЦЕЛЬ

Познакомить с основными синдромами,
возникающими при патологии дыхательной
системы в следующем порядке
— патологоанатомическая основа;
— перечень нозологических форм, в основе
которых лежит данный синдром;
— результаты
клинических
методов
исследования;
— тип вентиляционных нарушений.

3. ПЛАН (порядок, последовательность) КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

I.
Паспортная часть
II.
Жалобы
III. Анамнез болезни
IV. Анамнез жизни
V.
Status praesens communes (настоящее состояние)
Общий осмотр
Частный осмотр
Объективные исследования систем органов:
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ
СИСТЕМА, ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ,
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
VI. Данные лабораторных, инструментальных, других
специальных методов исследования
VII. Выделение ведущих синдромов

4. СИНДРОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИИ ЛЕГКИХ (УПЛОТНЕНИЯ)

В ОСНОВЕ: заполнение дистальных отделов легкого экссудатом или опухолевыми
массами, что приводит к уплотнению легочной ткани, потери ее воздушности.
ВОЗНИКАЕТ ПРИ СЛЕДУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ: пневмония, периферический рак легкого,
инфаркт-пневмония.
—
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
ОСМОТР: отставание пораженной стороны в акте дыхания, тахипноэ, отставание в
дыхании пораженной половины грудной клетки.
ПАЛЬПАЦИЯ: голосовое дрожания над проекцией пораженной части легкого усилено.
ПЕРКУССИЯ: определяются различные степени притупления (от незначительного до
тупого звука, что зависит от степени заполнения дистальных отделов легких экссудатом и
распространенности процесса). Гамма звучности над пораженной половиной грудной
клетки изменена. Подвижность нижнего края пораженного легкого уменьшена.
Топографическая перкуссия позволит определить пораженную долю легкого или
примерно пораженные сегменты.
АУСКУЛЬТАЦИЯ: выслушивается патологическое бронхиальное дыхание. Бронхофония
усилена.
—
—
ВЕНТИЛЯЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ – рестриктивные

5. СИНДРОМ ПОЛОСТИ В ЛЕГКОМ

В ОСНОВЕ : полость в легком в результате разрушения (распада) легочной ткани; она
гладкостенна, содержит большое количество воздуха, сообщается с бронхом и расположена
близко к грудной стенке, ее размер не менее 4 см в диаметре. Безусловно, полость в легком
может иметь и другие характеристики, но в этом случае мы можем не обнаруживать все
симптомы данного синдрома.
ВОЗНИКАЕТ ПРИ СЛЕДУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ: абсцесс, туберкулезная каверна, реже
паразитарные полости после распада легочной ткани, прорыва в бронх и эвакуации
содержимого через бронх.
—
ОБЪЕКТИНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
ОСМОТР: отставание больной половины в акте дыхания, тахипноэ, снижение экскурсии
грудной клетки.
ПАЛЬПАЦИЯ: голосовое дрожание усилено над местом проекции полости.
ПЕРКУССИЯ: тимпанический перкуторный звук. Гамма звучности над пораженной половиной
грудной клетки изменена. При топографической перкуссии снижение подвижности нижнего
края легкого со стороны локализации полости. Могут выявляться симптом Герхарда и симптом
Фридрейха.
АУСКУЛЬТАЦИЯ: выслушивается патологическое бронхиальное дыхание или амфорическое
дыхание с хрипами обычно влажными крупно или среднепузырчатыми в зависимости от
размера полости, консонирующими (звучными). Бронхофония усилена.
—
—
ВЕНТИЛЯЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ: рестриктивные .

6. СИНДРОМ БРОНХИАЛЬНОЙ (ДИФФУЗНОЙ) ОБСТРУКЦИИ

—
В ОСНОВЕ: диффузное вовлечение бронхиального дерева с сужением просвета
вследствие обратимых (скопление густой вязкой мокроты, бронхоспазм, отек слизистой
бронхов) и необратимых компонентов (ремоделирование стенки бронха).
ВОЗНИКАЕТ ПРИ СЛЕДУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ: хроническая обструктивная болезнь
легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма. При ХОБЛ доминируют необратимые компоненты и
бронхообструкция носит прогрессирующий характер. При бронхиальной астме синдром
бронхообструкции представлен в основном обратимыми компонентами, поэтому носит
приступообразной характер, клинически проявляемый приступами удушья. Вне приступа
удушья признаки бронхо-обструктивного синдрома при бронхиальной астме могут не
определяться. С течением времени к синдрому диффузной бронхообструкции
преимущественно при ХОБЛ присоединяется эмфизема, которая приводит к изменению
объективной картины и присоединению симптомов эмфиземы.
ОБЪЕКТИНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:.
ОСМОТР: дистанционные хрипы, удлинение фазы выдоха; выявляется участие
вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, может быть некоторое урежение частоты
дыхательных движений.
ПАЛЬПАЦИЯ и ПЕРКУССИЯ: характерных (специфичных) признаков для данного
синдрома нет.
АУСКУЛЬТАЦИЯ: выслушивается над всей поверхностью грудной клетки везикулярное
дыхание с удлиненной фазой выдоха и сухие в основном дискантовые хрипы. При
изолированном существовании синдрома данного синдрома бронхофония не изменена.
ВЕНТИЛЯЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ: обструктивные.

7. СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ (ГИДРОТОРАКС)

—
—
—
В ОСНОВЕ: скопление жидкости в плевральной полости различного происхождения:
воспалительного (экссудат), невоспалительного (транссудат), что приводит к сдавлению части
легкого с образованием компрессионного ателектаза выше места скопления жидкости.
Средостение может смещаться в здоровую сторону, диафрагма опускаться.
ВОЗНИКАЕТ ПРИ СЛЕДУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ: экссудативном плеврите, вызванном
неспецифическими и специфическими (туберкулез) возбудителями, сердечной
недостаточности, почечной недостаточности, опухолевых поражениях плевры. Чаще
поражение бывает односторонним.
ОБЪЕКТИНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
ОСМОТР: неправильная ассиметричная форма грудной клетки с выбуханием межреберных
промежутков на пораженной стороне, тахипноэ, снижение экскурсии грудной клетки.
ПАЛЬПАЦИЯ: грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание над местом проекции скопления
жидкости отсутствует, над местом проекции компрессионного ателектаза усиленно.
ПЕРКУССИЯ: над проекцией места скопления жидкости определяется тупой перкуторный
звук, над местом проекции компрессионного ателектаза – притупленно-тимпатический,
поскольку легочная ткань спадается вокруг неспадающегося воздухонаполненного бронха.
Возникают затруднения при определении нижней границы легкого на пораженной стороне.
АУСКУЛЬТАЦИЯ: над местом проекции скопления жидкости отсутствуют основные и
побочные дыхательные шумы, там же отсутствует бронхофония. Над местом проекции
компрессионного ателектаза выслушивается патологической бронхиальное дыхание;
бронхофония усилена.
ВЕНТИЛЯЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ: рестриктивные.

8. СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ГАЗА (ВОЗДУХА) В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ (ПНЕВМОТОРАКС) (1)

В ОСНОВЕ: газ скапливается обычно в верхних отделах плевральной полости, что ведет к
спадению (ателектазу) ткани легкого, смещению средостения в здоровую сторону, опущению
купола диафрагмы, что может вызвать расстройство функции дыхания и кровообращения.
ВОЗНИКАЕТ ПРИ СЛЕДУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ: результат механического повреждения
грудной клетки или легких, заболеваниями легких и органов грудной полости (разрыва
воздушных кист при буллезной форме эмфиземы, прорыва абсцесса легкого в полость плевры
(пиопневмоторакс), спонтанного разрыва пищевода) или вследствие разрыва каверн, прорыва
казеозных очагов при туберкулезе. Проникающий в плевральную полость воздух вызывает
повышение внутриплеврального давления (в норме оно ниже, чем атмосферное) что
приводит к спадению части или целого легкого (ателектазу — частичному или полному
коллапсу легкого).
—
ОБЪЕКТИНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
ОСМОТР: ассиметрия грудной клетки, выбухание надключичных пространств, отставание
больной половины в акте дыхания, тахипноэ. Экскурсия грудной клетки снижена.
ПАЛЬПАЦИЯ: в месте проекции скопления воздуха отсутствует голосовое дрожание, над
местом компрессионного ателектаза голосовое дрожание усилено.
—

9. СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ГАЗА (ВОЗДУХА) В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ (ПНЕВМОТОРАКС) (2)

—
—
ПЕРКУССИЯ: над местом проекции скопления воздуха тимпанический
перкуторный звук, над местом компрессионного ателектаза притупленный
или притупленно-тимпанический перкуторный звук. При осуществлении
топографической перкуссии затруднительно определить выстояние
верхушки над пораженной стороной и ширину перешейка полей Кренига.
Активная подвижность нижнего края легкого с пораженной стороны
снижена.
АУСКУЛЬТАЦИЯ: дыхательные шумы отсутствуют над местом проекции
скопления газа в плевральной полости, там же отсутствует бронхофония.
Над местом проекции компрессионного ателектаза — патологическое
бронхиальное дыхание и усиление бронхофонии.
• ВЕНТИЛЯЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ: рестриктивные.

10. КОМПРЕССИОННЫЙ АТЕЛЕКТАЗ

• В ОСНОВЕ: спадение (коллапс) легкого или его части, наблюдаемое при
прекращении доступа воздуха в альвеолы.
• ВОЗНИКАЕТ ПРИ СЛЕДУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ: Компрессионный
ателектаз — сдавление легкого скоплением жидкости или воздуха в
плевральной полости, большой опухолью или увеличенными
лимфатическими узлами.
• Поскольку самостоятельный изолированный компрессионный ателектаз
встречается крайне редко, объективная картина во многом зависит от
причины к нему приведшей.
• ОБЪЕКТИНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ над местом проекции ателектаза
ВЫЯВЛЯЕТСЯ:
— ОСМОТР: ассиметрия грудной клетки .
— ПАЛЬПАЦИЯ: усиленное голосовое дрожание.
— ПЕРКУССИЯ: притупление перкуторного звука.
— АУСКУЛЬТАЦИЯ: патологическое бронхиальное дыхание.

11. СИНДРОМ ОБТУРАЦИОННОГО АТЕЛЕКТАЗА

В ОСНОВЕ: перекрытие просвета бронха изнутри опухолью или
инородным телом.
• ВОЗНИКАЕТ ПРИ СЛЕДУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ: центральный
бронхогенный рак легкого, попадание инородного тела в дыхательные
пути.
• ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
— ОСМОТР: ассиметрия грудной клетки за счет уменьшения размеров
больной стороны, сужение межреберных промежутков; тахипноэ,
отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания.
Возможно западение грудной клетки на стороне ателектаза.
— ПАЛЬПАЦИЯ: при полном ателектазе голосовое дрожание в месте
поражения не определяется или сильно ослаблено.
— ПЕРКУССИЯ: притупление / тупой перкуторный звук.
— АУСКУЛЬТАЦИЯ: дыхательный шумы не выслушиваются. Бронхофония не
определяется или сильно ослаблена. В случае сохранения частичной
вентиляции – гиповентиляции – выслушивается ослабленное
везикулярное дыхание.
• ВЕНТИЛЯЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ: рестриктивные.

12. СИНДРОМ ЭМФИЗЕМЫ ЛЕГКИХ (ПОВЫШЕННОЙ ВОЗДУШНОСТИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ)

В ОСНОВЕ: патологическим чаще всего диффузное расширение воздушных пространств
дистальных отделов дыхательной системы, которое сопровождается деструктивноморфологическими изменениями альвеолярных стенок с образованием эмфизематозных булл.
ВОЗНИКАЕТ ПРИ СЛЕДУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ: Первичная, диффузная эмфизема обусловлена
факторами, нарушающими эластичность и прочность элементов структуры лёгких, такими как
изменение свойств сурфактанта, врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина, постоянное
повышение давления на выдохе, например, у стеклодувов. В ряде случаев эмфизема носит
компенсаторный характер, например, при пульмонэктомии или удалении части легкого. Самая
часта причина эмфиземы — хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
ОБЪЕКТИВНО:
ОСМОТР: патологическая форма грудной клетки — эмфизематозная форма, при диффузной форме
– с обеих сторон, при локальной форме – одностороннее изменение. Экскурсия грудной клетки
снижена, тахипноэ.
ПАЛЬПАЦИЯ: голосовое дрожание ослаблено.
ПЕРКУТОРНО: коробочный (тимпанический) перкуторный звук, низкое стояние нижних границ
легких с обеих сторон при диффузном двустороннем процессе и снижение активной
подвижности нижних краев легких.
АУСКУЛЬТАЦИЯ: ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония ослаблена.
ВЕНТИЛЯЦИОННЫЕ НАРУШЕНИЯ: для эмфиземы характерен синдромом дыхательной
недостаточности вследствие рестриктивных нарушений вентиляции легочной ткани. Но
вследствие того, что чаще всего эмфизема возникает как следствие ХОБЛ – синдрома диффузной
бронхообструкции, наиболее часто выявляется сочетанные вентиляционные нарушения –
рестриктивные и обструктивные.

Источник