Основные синдромы при острых лейкозах

Острый лейкоз — клональное (онкологическое) заболевание, первично возникающее в костном мозге в результате мутации стволовой клетки крови. Следствием мутации является потеря потомками мутировавшей клетки способности к дифференцировке до зрелых клеток крови. Морфологический субстрат острыx лейкозов — бластные клетки.

Как и для большинства других опухолевых заболеваний, для острых лейкозов невозможно выделить специфический этиологический фактор.

Острые лейкозы делятся на ряд видов, среди которых наибольшее значение имеют острый лимфобластный и острый миелобластный лейкозы.

Острый лейкоз никогда не переходит в хронический, а хронический никогда не обостряется. Таким образом, термины «острый» и «хронический» используются только из-за удобства; значение этих терминов в гематологии отличается от значения в других медицинских дисциплинах. Исключением является лишь хронический миелобластный лейкоз, острая или терминальная фаза которого характеризуется развитием бластного криза — появлением в крови и костном мозге 30-90 % бластных клеток, то есть развитием острого миелобластного (или лимфобластного) лейкоза.

Виды[править | править код]

  • Острые миелобластные лейкозы (ОМЛ)
    • Острый малодифференцированный лейкоз
    • ОМЛ без созревания
    • ОМЛ с созреванием
    • Острый промиелобластный лейкоз
    • Острый миеломонобластный лейкоз
    • Острый монобластный лейкоз
    • Острый эритромиелоз
    • Острый мегакариобластный лейкоз
  • Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ)
    • Пре-пре-B-ОЛЛ
    • Пре-B-ОЛЛ
    • B-ОЛЛ
    • T-ОЛЛ

Эпидемиология[править | править код]

Ежегодно регистрируется 35 новых случаев острых лейкозов на 1 млн населения. Структура заболеваемости в значительной степени зависит от возраста. ОЛЛ чаще развивается в детском возрасте и после 40 лет. Частота ОМЛ одинакова во всех возрастных гpуппах. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.

Патогенез[править | править код]

В основе патогенеза острых лейкозов лежит мутация стволовой клетки крови, что влечёт за собой практически полную потерю потомками мутировавшей клетки способности к созреванию. Мутантный клон автономен от каких-либо регулирующих воздействий организма и довольно быстро вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, замещая собой весь гемопоэз.

Степень злокачественности опухолевых клеток при острых лейкозах с течением времени возрастает (как и для других групп опухолей, для острых лейкозов правомочен закон опухолевой прогрессии). Поскольку опухолевые клетки при острых лейкозах в большинстве вариантов изначально имеют выраженный дефект созревания, то большая злокачественность часто проявляется возникновением экстрамедуллярных очагов кроветворения, увеличением пролиферативной активности, развитием резистентности к проводимой терапии.

Следствием мутации стволовой клетки является развитие в костном мозге клона клеток, утративших способность к созреванию. Неопластический клон вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, что приводит к развитию дефицита зрелых клеток в периферической крови. Снижение количества или полное отсутствие зрелых клеток периферической крови обусловливает выпадение соответствующих функций периферической крови, что влечёт за собой развитие клинических симптомов заболевания.
англ. ¶

Морфология[править | править код]

Различные формы острого лейкоза имеют стереотипные морфологические проявления: лейкозная инфильтрация костного мозга в виде очаговых и диффузных инфильтратов из клеток с крупными светлыми ядрами, содержащими по нескольку ядрышек. Размеры и очертания ядер, а также ширина ободка плазмы могут варьировать. Бласты составляют 10-20 % мозговых клеток. Цитогенетическую принадлежность бластов, как правило, можно выявить только с помощью специальных методов исследования — цитохимических и иммуногистохимических. Применяются реакции на пероксидазу, окраска на липиды суданом чёрным, ШИК-реакция, гистоферментохимические акции на выявление неспецифической эстеразы, хлорацетатэстеразы, кислой фосфатазы. Иммуногистохимически возможно определение маркеров B-, T-лимфоцитов, клеток миелоидного и моноцитарного рядов..

В периферической крови и в костном мозге описывается феномен «лейкемического провала» («hiatus leucemicus»), развивающийся за счёт наличия только бластных и дифференцированных клеток и отсутствия промежуточных форм.

В костномозговой ткани происходят вытеснение нормальных клеток гемопоэза опухолевыми, истончение и резорбция ретикулярных волокон, нередко развивается миелофиброз. При цитостатической терапии происходит опустошение костного мозга с гибелью бластных форм, увеличивается число жировых клеток и разрастается соединительная ткань.

Лейкозные инфильтраты в виде диффузных или очаговых скоплений обнаруживаются в лимфатических узлах, селезёнке и печени. Это приводит к увеличению размеров этих органов. В печени характерно развитие жировой дистрофии. Возможна лейкозная инфильтрация слизистых оболочек полости рта и ткани миндалин.

Клинические проявления[править | править код]

Клинические проявления одинаковы для всех вариантов острых лейкозов и могут быть довольно полиморфными. Начало заболевания может быть внезапным или постепенным. Для них не существует характерного начала, каких-либо специфических клинических признаков. Только тщательный анализ клинической картины позволяет распознать скрывающееся под видом «банального» заболевания более серьёзное.

Характерна комбинация синдромов недостаточности костного мозга и признаков специфического поражения.

В связи с лейкозной инфильтрацией слизистых оболочек полости рта и ткани миндалин появляются некротический гингивит, тонзиллит (некротическая ангина). Иногда присоединяется вторичная инфекция и развивается сепсис, приводящий к смерти.

Тяжесть состояния больного может быть обусловлена выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом, дыхательной недостаточностью (вследствие сдавления дыхательных путей увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами).

Использование активной цитостатической терапии повлияло на течение острых лейкозов, то есть привело к индуцированному лекарственному патоморфозу. В связи с этим в настоящее время выделяют следующие клинические стадии заболевания:

Читайте также:  Геморрагический шок и синдром двс

  • первая атака,
  • ремиссия (полная или неполная),
  • рецидив (первый, повторный).

Недостаточность костного мозга[править | править код]

Она проявляется в виде инфекционных осложнений, ДВС-синдрома, геморрагического и анемического синдромов.

Развитие инфекционных осложнений происходит вследствие иммунодефицита, вызванного нарушением функции лейкоцитов. Чаще всего инфекционные осложнения имеют бактериальное происхождение, грибковые и вирусные инфекции встречаются реже. Могут развиться ангина, гингивит, стоматит, остеомиелиты челюстно-лицевой области, пневмония, бронхит, абсцессы, флегмоны, сепсис.

Геморрагический синдром при острых лейкозах обусловлен тромбоцитопенией, повреждением печени и стенок сосудов. Он проявляется геморрагическим диатезом петехиально-пятнистого типа. На коже и слизистых оболочках появляются «синячки» и петехии небольшого размера. Появление геморрагий легко провоцируется самыми незначительными воздействиями — трением одежды, легкими ушибами. Могут иметь место носовые кровотечения, кровотечения из десен, метроррагии, кровотечения из мочевыводящих путей. Геморрагический синдром может привести к весьма опасным осложнениям — кровоизлияниям в головной мозг и желудочно-кишечным кровотечениям.

Анемический синдром проявляется в виде бледности, одышки, учащённое сердцебиения, сонливости.

ДВС-синдром чаще имеет место при промиелоцитарном лейкозе.

Специфическое поражение[править | править код]

Отмечаются признаки интоксикации: снижение массы тела, лихорадка, слабость, потливость, снижение аппетита.

Может наблюдаться инфильтрация десен лейкозными клетками, при этом десны гиперплазированы, нависают над зубами, гиперемированы.

Пролиферативный синдром может проявляться увеличением размеров лимфатических узлов (лимфоаденопатия), селезёнки, печени. В ряде случаев на коже появляются лейкемиды — приподнимающиеся над поверхностью кожи образования мягкой или плотной консистенции. Цвет их может соответствовать цвету кожи или быть светло-коричневым, жёлтым, розовым.

Поражение ЦНС (нейролейкемия) возникает особенно часто при ОЛЛ и значительно ухудшает прогноз. Возникает метастазирование лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга. Клинически возможны проявления различной тяжести — от головной боли до тяжелых очаговых поражений.

Манифестация острого лейкоза может быть внезапной или стертой.

См. также[править | править код]

  • Гемобластозы
    • Лейкозы
      • Острые лимфобластные лейкозы
      • Острые миелобластные лейкозы

Литература[править | править код]

  • Патологическая анатомия. Курс лекций. Под ред. В. В. Серова, М. А. Пальцева. — М.: Медицина, 1998
  • Шулутко Б. И., Макаренко С. В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 3-е изд. СПб.: «Элби-СПБ», 2005

Ссылки[править | править код]

    Фонд больных лейкемией. Литература. Статьи. https://www.leukaemia.org.au/

    Европейский банк доноров стволовых клеток. https://www.stefan-morsch-stiftung.com/

      Описание лейкозов в Большой Медицинской Энциклопедии. https://www.neuronet.ru/bibliot/bme/des/des176.html

      Гематологический Научный центр  РАМН https://www.blood.ru/

      Сайт поддержки больных лейкозом https://web.archive.org/web/20140715001917/https://onelife.guchua.com/

      Источник

      Общие нарушения в организме при лейкозах проявляются в виде ряда клинических синдромов: анемического, геморрагиче- ского, инфекционного, интоксикационного, пролиферативного (метастатического).

      Анемический синдромсвязан c подавлением эритропоэза вследствие дисплазии, или вытеснения нормального эритроидно- го ростка из костного мозга лейкозным, что приводит к развитию гипо- или апластической анемии. Другими причинами являются нарушение усвоения витамина В12 и железа эритробластами, ге- молиз эритроцитов. У больных появляется бледность, одышка, сердцебиение.

      Геморрагический синдромпри лейкозах также возникает вследствие дисплазии. Развивается тромбоцитопения, повышает- ся проницаемость сосудистой стенки, что приводит к нарушению сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного гемостаза. Это проявляется кровотечениями из мелких сосудов (кровотече- ния из десен, носа, кишечника, петехии и экхимозы на коже, мет- роррагии, кровоизлияния в мозг) (рис. 55, 56).

      Рис. 55. Геморрагии на слизистых оболочках ротовой полости при остром лейкозе

      Рис. 56. Гипертрофия десен и геморрагии при остром монобластном лейкозе

      Инфекционный синдромобусловлен неспособностью лей- козных клеток к выполнению защитных функций (фагоцитоз, специфическая иммунологическая реактивность) вследствие кле- точного атипизма), а также лейкопеническим синдромом. Вслед- ствие этих причин организм больного лейкозом становится легко уязвимым не только для патогенной микрофлоры, но и для ус- ловно-патогенных микроорганизмов. У пациентов выявляются как легкие (локальные) формы инфекций (кандидозные стомати- ты, гингивиты, поражения слизистых оболочек), так и тяжелые генерализованные процессы (пневмонии, сепсис).

      Пролиферативный (метастатический) синдром:

      §лимфопролиферативный;

      §гепатоспленомегалия;

      §оссалгия;

      §нейролейкоз;

      §поражение других органов и тканей.

      Лимфоаденопатия.Происходит увеличение любой группы лимфатических узлов в связи с пролиферацией в них лейкозных лимфоидных клеток. При этом выявляются множественные, плотные, эластичные, округлые конгломераты лимфоузлов, кото- рые могут быть спаяны друг с другом, размером от 1 до 8 см; при пальпации они безболезненны.

      Увеличение брыжеечных лимфатических узлов и гипертро- фия червеобразного отростка (как лимфоидного органа) могут вызывать боль в области живота. Гипертрофированные внутри- грудные лимфатические узлы могут привести к сдавлению средо- стения.

      Печень и селезенка также увеличены (рис. 57). Увеличение

      их размеров связано с метастазированием в эти органы лейкоз-

      ных клеток и образованием в них экстрамедуллярных очагов ге-

      мопоэза.

      Рис. 57. Увеличение селезенки при метастатическом синдроме

      Нейролейкоз. При лейкозах возможно паражение ЦНС. Наиболее часто возникает при остром лимфолейкозе и значи- тельно ухудшает течение и прогноз. Возникновение нейролейко- за обусловлено метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга. В результате развиваются различной степени тяжести нарушения неврологи-

      Читайте также:  Боли у людей с синдромом аспергера

      ческого статуса – от легкой общемозговой симптоматики (голов- ная боль, головокружение) до тяжелых очаговых поражений (на- рушение сознания, снижение остроты зрения, дискоординация движений, дисфазия).

      Возможно развитие специфических узелков – лейкемидов кожи, метастазирование в вилочковую железу с гипертрофией тимуса.

      Метастазирование трансформированных плазмоцитов при миеломной болезни (плазмоцитоме) в кости, в том числе кости черепа способствует образованию в нем остеокластических оча- гов (очагов просветления), рис. 58. Множественная миелома ха- рактеризуется избыточной пролиферацией клеток в костном моз- ге и присутствием парапротеинов в сыворотке крови и в моче.

      Рис. 58. Очаги просветления при радиографии черепа при множественной миеломе

      Интоксикационный синдромсвязан с повышением в кро- ви нуклеопротеидов – токсических продуктов, образующихся при распаде (гибели) лейкозных клеток. Проявляется лихорадочным и болевым синдромами, снижением аппетита, массы тела, общей слабостью.

      Хронические лейкозы необходимо дифференцировать с

      лейкемоидными реакциями.

      Лейкемоидные реакции

      Под лейкемоидными реакциями(лейкемия + eides – по- добный) понимают патологические реакции системы крови, сходные с лейкозами по картине периферической крови (увели- чением лейкоцитов, появлением незрелых форм лейкоцитов), но отличающиеся от них по патогенезу.

      Чаще они характеризуются высоким лейкоцитозом с резко выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и появле- нием молодых форм гранулоцитов вплоть до единичных бластов. Однако, иногда возможны лейкемоидные реакции проявляющие- ся лейкопенией.

      Лейкемоидные реакции являются одним из симптомов дру-

      гих заболеваний и возникают в ответ на внедрение в организм

      агентов биологической природы (вирусов, риккетсий, микроорга-

      низмов, паразитов), на действие биологически активных веществ,

      высвобождающихся при иммунных и аллергических процессах,

      при распаде тканей.

      В отличие от лейкозов, для которых характерна злокачест-

      венная трансформация кроветворных клеток, механизм развития

      лейкемоидных реакций заключается в реактивной очаговой ги-

      перплазии различных нормальных ростков лейкопоэтической

      ткани и выхода в кровь большого количества незрелых лейкоци-

      тов, включая их бластные формы. После купирования первичного

      заболевания, вызвавшего лейкемоидную реакцию, патологиче-

      ские изменения в крови исчезают.

      К лейкемоидным относятся реакции миелоидного и лимфо- цитарного типа. В свою очередь, лейкемоидные реакции миело- идного типа подразделяют на реакции с картиной крови, соответ- ствующей хроническому миелолейкозу (тяжелые инфекционно- воспалительные процессы, интоксикации, лимфогранулематоз), миелобластного (сепсис, туберкулез) и эозинофильного типа (па- разитарные инвазии, аллергические заболевания, коллагенозы).

      Среди лейкемоидных реакций лимфоцитарного типа выде- ляют монолимфоцитарные (инфекционный мононуклеоз), по кар- тине крови напоминающие хронический лимфолейкоз, и лимфа- тического типа с гиперлейкоцитозом, которые часто наблюдается

      на фоне вирусных инфекций. Преходящий характер реакции лимфатического типа, возникновение только в детском возрасте отличает ее от хронического лимфолейкоза.

      Отличием лейкемоидных реакций от лейкозов является от- сутствие признаков острых лейкозов (геморрагический диатез, некротическая ангина, анемия, отсутствие «лейкемического про- вала»).

      Таблица 15. Отличия лейкемоидных реакций от лейкозов

        Лейкемоидные
      реакции
      Лейкозы
      Проявляется после
      перенесенной
      инфекцией
      да нет
      Купирование
      инфекции приводит к
      нормализации
      картины крови
      да нет
      Наличие анемии и
      тромбоцитопении
      нет да
      Наличие токсической
      зернистости
      нейтрофилов
      да нет

      Диагностика лейкозов

      Диагностика лейкозов может осуществляться при использо- вании различных методов. Выделяют следующие способы диаг- ностики лейкозов:

      § гематологическое исследование (анализ крови, пункта-

      та костного мозга);

      § гистологическое исследование крыла подвздошной

      кости (трепанобиопсия);

      § иммунологическое исследование (с помощью флюо-

      ресциирующих моноклональных антител);

      § цитогенетическое исследование (например, выявление

      филадельфийской хромосомы при хроническом миелолейкозе);

      § цитохимическое исследование (выявление кислой фосфатазы, миелопероксидазы, эстеразы и других ферментов).

      При анализе крови подозрение на лейкоз может возникнуть при налии клинических симптомов и изменений в перифериче- ской крови: присутствие бластов, анемия, изменение количества лейкоцитов, нейтропения, лимфоцитоз, тромбоцитопения.

      Пункция костного мозга. При многих заболеваниях крове- творных органов изучение клеточного состава костного мозга имеет большое диагностическое значение и служит важным до- полнением к результатам, полученным при исследовании гисто- логического состава крови (приложение 1, 2).

      Значение его заключается в том, что дегенеративные изме-

      нения форменных элементов крови, усиленная регенерация, раз-

      личного рода нарушення нормального эритропоэза, лейкопоэза

      нередко в костном мозгу проявляются раньше и в более ясной

      форме, чем в крови. После просмотра мазков подсчитывается

      миелограмма– процентное содержание различных клеток кост-

      ного мозга. Вычисляется лейко-эритробластическое отношение –

      отношение суммы клеток лейкоцитарного ряда к сумме клеток

      эритроцитарного ряда. В норме оно равно 2,5:1- 4:1. При лейко-

      зах лейко-эритробластическое отношение увеличивается.

      Методика стернальной пункции

      Пункцию проводят в процедурном кабинете с соблюдением правил асептики. Используют иглу Кассирского с предохрани- тельным щитком-ограничителем и шприц на 10-20 мл. Игла и шприц должны быть стерильны и высушены спиртом и эфиром.

      Читайте также:  Эпилепсия с миоклоническими абсансами синдром тассинари

      У взрослых пунктируют чаще грудину (рукоятку или на уровне третьего-четвертого межреберья) по средней линии. Можно пунктировать подвздошную кость, ребра. У детей пунк- тируют подвздошную кость, пяточную, нижний эпифиз бедрен- ной кости, грудину.

      Иглу вводят быстрым движением в костно-мозговой канал.

      После извлечения мандрена на иглу насаживают шприц и аспи-

      рируют костный мозг. Полученный материал переносят на стекло

      с луночкой или часовое стекло. Пунктат слегка перемешивают

      стеклянной палочкой. Учитывая быструю коагуляцию пунктата, все дальнейшие манипуляции делают быстро. Из капель пунктата готовят тонкие мазки обычным образом.

      В редких случаях производится пункция лимфатического узла. Микроскопическое исследование приготовленного из пунк- тата и окрашенного обычным способом мазка позволяет иногда получить более детальное представление о характере кроветво- рения в лимфатической системе.

      Следует отметить, что острый лейкоз наиболее часто проте-

      кает на фоне умеренного лейкоцитоза или лейкопении, тогда как

      хронический миело- и лимфолейкоз обычно сопровождаются

      очень высоким лейкоцитозом. При анализе миелограммы у боль-

      ных с лейкозами обращает на себя внимание увеличение содер-

      жания бластных форм более 5% с различной морфологией, лим-

      фоцитозом, отсутствием мегакариоцитов (за исключением остро-

      го мегакариобластного лейкоза).

      Иммунологическая диагностика (иммунофенотипирова- ние бластов). В диагностике лейкоза на современном этапе большое значение имеет метод проточной цитометрии. Это авто- матизированная методика, суть которой состоит в том, что клетки крови обрабатывают моноклональными антителами с присоеде- ненной флюоресцентной меткой и направляют с потоком жидко- сти в капилляр, освещенный лазером. Измерение интенсивности флюоресценции отдельных клеток, проходящих через лазерный пучок, позволяет оценить количество экспрессируемых ими ан- тигенов (СD-антигенов или кластеров дифференцировки). Этот метод позволяет точно диагностировать тип лейкоза, что важно для определения схем лечения.

      Рис. 59. Иммунологическая диагностика лейкозов

      Наличие светящегося ореола вокруг лейкоцитов – следствие взаимодействия моноклонального антитела, меченного флюоресцирующей меткой, с антигеном, к которому данное антитело специфично

      Цитогенетическая диагностикапозволяет выявить геном- ные и хромосомные мутации – изменение количества хромосом (транслокации, делеции и др.) либо их качества. Хромосомные аномалии отмечаются у 80-90% пациентов с острым миелобласт- ным лейкозом и хроническим миелолейкозом и у 50% больных – с хроническим лимфолейкозом.

      Цитохимическая диагностиказаключается в определении

      специфических для различных видов лейкозных клеток фермен-

      тов и включений.

      Варианты лейкозов Субстраты цитохимических реакций
      МПО липиды кислая фосфатаза гликоген -НАЭ ХАЭ КСМ
      Острый лимфобластный лейкоз ±
      крупно- или
      мелко-гранулярная
      ++
      крупно- или мелко-гранулярная
      Острый миелоидный лейкоз М0
      М1,М2 ++ ++ + +
      диффузная
      +
      (не подавляется NaF)
      ±
      М3 +++ ++ ++ +++
      диффузная
      +
      (не подавляется NaF)
      +++ +++
      М4 + + ++ ±
      диффузная
      +++
      (частично подавляется
      NaF)
      ±
      М5а,М5b + + ++
      (подавляется тартратом)
      ±
      диффузная
      +++
      (полностью подавля- ется NaF)
      М6 +
      диффузно-
      гранулярная
      М7 +
      (подавляется тартратом)
      +
      диффузно-
      гранулярная
      +
      (частично подавляется
      NaF)

      Таблица 16. Цитохимические особенности бластных клеток при острых лейкозах различного про- исхождения

       

      МПО – миелопероксидаза; -НАЭ – нафтилацетатэстераза; ХАЭ – хлорцетатэстераза; КСМ – кислые сульфатированные мукополисахариды; «- » – отрицательная реакция; «±» – положительная реакция в единичных клетках; «+» – слабая ре- акция, «++» – умеренная реакция; «+++» – интенсивная реакция.

      Лечение лейкозов

      Лечение лейкозов проводят в условиях гематологического или онкологического отделения.

      Терапия лейкозов включает химиотерапию, лучевую тера- пию и иммунотерапию.

      Специфическая химиотерапия направлена на достижение и

      закрепление ремиссии заболевания. Она состоит из нескольких

      этапов, различна для разных видов лейкозов и проводится по

      стандартным схемам. Для борьбы с инфекциями, интоксикация-

      ми применяют сопроводительную терапию (антибиотики широ-

      кого спектра действия и др. противомикробные средства, стиму-

      ляторы лейкопоэза). При угрожающей тромбоцитопении, тяже-

      лой анемии, нарушениях свертывания крови применяют замести-

      тельную терапию (эритроцитарная масса, тромбоцитарная масса

      или тромбоконцентрат, трансплантация стволовых клеток крови

      или костного мозга).

      Прогноз. У 95% детей с ОЛЛ и 60-70% детей – с ОМЛ на-

      ступает ремиссия. Клиническая ремиссия – сохранение гематоло-

      гических изменений при отсутствии клинических проявлений.

      Клинико-гематологическая ремиссия – отсутствие лабораторных

      и клинических признаков заболевания. Цитогенетическая ремис-

      сия – отсутствие цитогенетических нарушений, определяемых до

      начала терапии.

      О полном выздоровлении говорят при отсутствии рецидива

      в течение 5 лет после завершения полного курса терапии.

      Хронические формы лейкозов труднее поддаются лечению.

      Средняя продолжительность жизни при проведении химиотера-

      пии составляет 3-5 лет.

      

      Источник