Основные клинические синдромы при заболеваниях органов кровообращения
Сердечная недостаточность— патологическое состояние, характеризующееся неспособностью системы кровообращения доставлять органам и тканям такое количество крови, которое необходимо для нормального их функционирования. В основе сердечной недостаточности лежит снижение сократительной способности миокарда, развившееся вследствие перегрузки сердца давлением (при стенозе устья аорты, легочной артерии, левого и правого атриовентрикулярных отверстий), или объемом крови (регургитация крови при недостаточности клапанов), или непосредственным поражением миокарда (при миокардитах, кардиомиопатиях, диффузном кардиосклерозе, крупноочаговом инфаркте миокарда). При сердечной недостаточности нарушается энергетическое обеспечение сократительной функции миокарда, ионный транспорт, адренергическая регуляция миокарда.
При поражении левого отдела сердца наблюдается недостаточность кровообращения по малому кругу, проявляющаяся одышкой при физической нагрузке, временами приступами удушья (сердечная астма), сердцебиением. При осмотре отмечается цианотичный румянец, акроцианоз. При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание, иногда влажные средне-, мелкопузырчатые хрипы. Сердце увеличено влево за счет левого желудочка. Аускультативно отмечается ослабление I тона. Часто выявляются мерцательная аритмия, экстрасистолия, синусовая тахикардия. Печень не увеличена. Отеков нет. Эхокардиографическое исследование выявляет снижение фракции выброса, участки гипокинезии миокарда.
У больных с поражением правых отделов сердца наблюдается застойная недостаточность в большом круге кровообращения. Больные отмечают тяжесть в правом подреберье, уменьшение диуреза, отеки на ногах (холодные на ощупь, усиливаются к вечеру, лабильные). При осмотре выявляются акроцианоз, набухшие шейные вены. При аускультации легких дыхание везикулярное. Сердце расширено вправо за счет правого предсердия, увеличена абсолютная сердечная тупость. В четвертой точке аускультации определяется систолический шум. Печень увеличена, поверхность ее гладкая, край закруглен. Иногда можно определить наличие свободной жидкости в брюшной полости.
Синдром острой левожелудочковой недостаточности возникает при заболеваниях, когда преимущественно страдает левый желудочек (гипертоническая болезнь, аортальный порок, инфаркт миокарда). Проявлением острой левожелудочковой недостаточности является отек легких. Острая левожелудочковая недостаточность клинически проявляется приступом удушья, резкой слабостью, холодным потом; больной занимает положение ортопноэ, его беспокоит кашель. Над легкими выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Пульс частый, малого наполнения. Однако, несмотря на тахикардию, отмечается ослабление I тона над верхушкой сердца, над легочным стволом усилен II тон. При нарастании застойных явлений в малом круге развивается альвеолярный отек легких. Это сопровождается нарастанием ощущения удушья, усилением кашля. Пульс резко учащен, нитевидный. Дыхание становится клокочущим, появляется обильная розовая пенистая мокрота. Над легкими выслушивается масса крупнопузырчатых влажных хрипов.
Острая правожелудочковая недостаточность развивается при эмболии ствола легочной артерии или ее ветвей. Больной отмечает внезапное учащение дыхания, холодный пот, чувство давления или боли в области сердца, пульс становится малым и частым, артериальное давление снижается, набухают шейные вены, развивается цианоз верхней половины туловища.
Синдром аритмиихарактеризуется нарушением частоты и регулярности сердечного ритма, а также изменением в последовательности возбуждения и сокращений предсердий и желудочков. В норме число сердечных сокращений составляет от 60 до 80 ударов в минуту; сердцебиения ритмичны, пульсовые волны одинаковы по высоте и силе, а сердечные тоны звучные. Объективным критерием нормального синусового ритма является наличие на ЭКГ предсердных зубцов Р, а также постоянство интервала R-R.
Классификация аритмий:
1. Аритмии, связанные с нарушением автоматизма синусового узла.
-Синусовая тахикардия.
-Синусовая брадикардия.
-Синусовая аритмия.
2. Эктопические аритмии.
-Экстрасистолия.
-Пароксизмальная тахикардия.
3. Мерцание и трепетание желудочков и предсердий.
Клиническая симптоматика и объективные признаки, определяющиеся у пациентов с аритмией, зависят от варианта нарушения ритма.
Синусовая брадикардия — частота сердечных сокращений менее 60 в минуту- Синусовая брадикардия связана с понижением возбудимости синусового узла при усилении влияния на сердце парасимпатической нервной системы, при развитии склеротических процессов в миокарде, у спортсменов. Резкая брадикардия (менее 40 сокращений в минуту) практически никогда не бывает синусовой (обычно атриовентрикулярная блокада III степени или узловой ритм), может вызвать головокружение, потерю сознания вследствие недостаточности кровоснабжения мозга.
Синусовая тахикардия — увеличение числа сердечных сокращений более 80 в минуту, обычно в пределах 90-150, может достигать 150-160 в минуту. Синусовая тахикардия появляется при физическом и эмоциональном напряжении, лихорадке, заболеваниях сердца, сердечной недостаточности. Клинически синусовая тахикардия проявляется ощущением сердцебиения, учащением пульса. На ЭКГ отмечается лишь укорочение интервала Т-Р, зубец Р может накладываться на зубец Т.
Синусовая аритмия — изменение последовательности в выработке импульсов синусовым узлом. Наиболее часто синусовая аритмия обусловлена учащением ритма на вдохе (дыхательная аритмия), может наблюдаться также в юношеском возрасте. На ЭКГ регистрируется изменение продолжительности интервалов R-R.
Экстрасистолия — внеочередное сокращение сердца, вызванное преждевременным импульсом, исходящим из эктопического очага какого-либо участка проводящей системы сердца (в предсердиях, желудочках, атриовентрикулярной области). Больные ощущают перебои в работе сердца. При исследовании пульса экстрасистолию нетрудно распознать по преждевременному появлению более слабой пульсовой волны и последующей паузе. На ЭКГ регистрируется преждевременное появление сердечного комплекса и удлиненная пауза между экстрасистолическим и последующим нормальным сокращением. Экстрасистолия может наблюдаться у практически здоровых людей при злоупотреблении крепким чаем, кофе, курении. Однако наиболее характерной экстрасистолия считается для различных заболеваний сердечно-сосудистой системы воспалительного или дистрофического генеза. Особенно важным может стать выявление некоторых видов экстрасистолии (политопная — при наличии нескольких очагов возбуждения; би-, три- или квадригеминии — появление экстрасистолы соответственно после каждого, двух или трех нормальных сокращений; групповая экстрасистолия — несколько экстрасистол подряд и др.), которые имеют прогностическое значение.
Пароксизмальная тахикардия — приступ внезапного резкого учащения сердечного ритма (до 180-240 в минуту) продолжительностью от нескольких секунд до нескольких дней, приступ заканчивается так же внезапно, как и начался.
Мерцание предсердий (мерцательная аритмия), трепетание предсердий возникает при резком повышении возбудимости миокарда и одновременном нарушении проводимости в нем. При этом синусовый узел теряет свою функцию водителя ритма. Лишь часть импульсов при фибриллярных сокращениях (мерцании предсердий) проходит в желудочки.
Лабораторная диагностика при заболеваниях сердечно-сосудистой системы используется для достижения двух целей:
• выявить нарушения липидного обмена;
• доказать дефектность клеточных мембран кардиомиоцитов.
Стандартная липидограмма включает три параметра: общий холестерин не выше 5,2 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности не ниже 2,2 ммоль/л, триглицериды 0,50-2,10 ммоль/л, коэффициент атерогенности не более 3.
В диагностике инфаркта миокарда большое значение имеют следующие показатели:
Аланинаминотрансфераза — до 0,66 ммоль/(схл)
Аспартатаминотрансфераза — до 0,66 ммоль/(схл)
Креатинфосфокиназа — до 170 ЕД/л
Лактатдегидрогеназа — до 460 ME
Миоглобин — до 95 нг/мл
Тропонин – отсутствует
С — реактивный белок — отсутствует.
Источник
при заболеваниях органов кровообращения
ПЛАН:
- Основные симптомы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
- Синдром сердечной недостаточности.
- Симптомокомплекс острой и хронической коронарной недостаточ-ности.
- Нарушение сердечного ритма (аритмии).
- Синдром артериальной гипертензии.
- Сосудистая недостаточность.
Основные симптомы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы:
- боли в области проекции сердца;
- сердцебиения;
- ощущение «перебоев» в области сердца;
- одышка;
- кашель, кровохарканье;
- отеки;
- тяжесть и боли в правом подреберье;
- цианоз.
Боли в области сердца.
Уточнить:
— локализацию;
— условия возникновения (при физической, эмоциональной нагрузке, в покое, при движениях, при дыхании);
— характер (колющие, ноющие, давящие, сжимающие, постоянные, приступообразные);
— интенсивность;
— продолжительность;
— иррадиацию;
— чем купируются (снимаются).
Боли в прекордиальной области могут быть не только при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (при остеохондрозе грудного отдела позвоночника, миозите, сухом плеврите и др.).
Сердцебиения — ощущение усиленной и учащенной работы сердца.
Здоровый человек не ощущает биение своего сердца, так же как не ощущает кишечной перистальтики, расправления и спадения легких и т.д.
Причины: сердечная недостаточность, психоэмоциональная неустойчивость, лихорадка и др.
Объективным проявлением сердцебиения является тахикардия.
«Перебои» в области сердца. Жалобы на «замирание сердца», ощущение кратковременной остановки сердца и т.д. При аритмиях.
Одышка.
Механизм: в результате левожелудочковой недостаточности повышается давление в малом круге кровообращения, и возникают застойные явления в нем.
Кашель при заболеваниях сердечно-сосудистой системы возникает вследствие застоя крови в малом круге кровообращения. Часто сопровождает одышку. Сухой или с незначительным количеством слизистой мокроты.
Переполнение кровью мелких сосудов легких может сопровождаться их разрывом и появлением кровохарканья.
Отеки. Для сердечной недостаточности характерны отеки на нижних конечностях, преимущественно к концу дня, быстро нарастают при употреблении большого количества жидкости, соли, физических перегрузках, кожа над отечными конечностями синюшная, холодная на ощупь.
Обусловлены венозным застоем в нижних конечностях при правожелудочковой сердечной недостаточности.
При тяжелой сердечной недостаточности – гидроторакс, гидроперикард, асцит, анасарка (массивные общие отеки по всему телу).
Асцит – свободная жидкость в брюшной полости. При больших асцитах жидкость определяется методом зыбления или флюктуации: пальцы левой руки на брюшной стенке с одной стороны, а перкуторные удары правой рукой с противоположного направления. Колебания воспринимаются левой рукой в виде толчков. Если между руками создать преграду (ребро ладони помощника), то при наличии свободной жидкости симптом остается положительным.
Небольшие количества жидкости в брюшной полости выявляются с помощью перкуссии: лежа над пупочной областью тимпанит, а по бокам, где жидкость – тупость.
Тяжесть и боли в правом подреберье – увеличение печени в результате венозного застоя при правожелудочковой сердечной недостаточности.
Цианоз – синюшное окрашивание кож и слизистых вследствие застоя венозной крови.
Периферический (акроцианоз) – чаще бывает при сердечной недостаточности, венозном застое в периферических участках тела (губы, щеки, фаланги пальцев рук и ног, кончик носа);
Сердечная недостаточность – состояние, при котором сердце не способно обеспечить кровообращение, необходимое для удовлетворения потребностей организма. Может развиваться остро или быть хронической. Поначалу она бывает преимущественно левожелудочковой или правожелудочковой. В дальнейшем появляется недостаточность обоих желудочков.
Левожелудочковая недостаточность (с застоем крови в венах малого круга кровообращения): одышка, временами – приступы удушья – сердечная астма, кашель, сердцебиения, акроцианоз, сердце увеличено влево за счет левого желудочка, тахикардия, при аускультации легких могут выслушиваться влажные хрипы в нижних отделах
Правожелудочковая (с застоем крови в венах большого круга). Тяжесть и боли в правом подреберье, отеки на ногах, акроцианоз, набухшие шейные вены, сердце расширено вправо, печень увеличена, иногда свободная жидкость в брюшной полости.
Симптомокомплекс острой и хронической коронарной недостаточности – расстройство кровообращения в коронарных сосудах.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС, коронарная болезнь) – различные проявления недостаточности коронарного кровообращения, что связано с атеросклерозом и/или спазмом коронарных артерий. Одна из основных причин смертности населения индустриально развитых стран.
Стенокардия – заболевание, характеризующееся приступами загрудинной боли, вызванными преходящей ишемией миокарда.
Боль пристуообразная, сжимающая, давящая за грудиной или слева от нее 3-5 мин, реже 10-15 мин., иррадиирует в левое плечо, левую руку, лопатку, реже в шею, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство, иногда в эпигастральную область, при физических, эмоциональных нагрузках, подъеме АД. При прекращении физической нагрузки боль прекращается или уменьшается. Купируется нитроглицерином.
Инфаркт миокарда – острый некроз участка сердечной мышцы, возникший в результате недостаточности коронарного кровообращения.
При ангинозном варианте – нестерпимые давящие боли за грудиной или в левой половине грудной клетки, иррадиирующие в левую лопатку, плечо, левую руку, могут появляться новые зоны иррадиации, длительностью более 30 мин., не исчезающими после приема нитроглицерина. АД в это время неустойчиво. Кожные покровы бледные. Больной беспокоен.
Диагностика: ЭКГ, ЭхоКГ, исследование активности ферментов в БАК, ОАК и др.
Нарушения сердечного ритма (аритмии) – нарушение частоты, ритма сердца и нарушение последовательности возбуждения и сокращения предсердий и желудочков.Причины:
— органические поражения сердца – ИБС, миокардиты, перикардиты, пороки сердца; артериальная гипертензия;
— нарушение нервной и эндокринной регуляции – тиреотоксикоз, заболевания головного мозга;
— острые инфекции, интоксикации;
— нарушение электролитного баланса (особенно калиевого, кальциевого и магниевого);
— при неумеренном употреблении кофе, алкоголя, курении, физическом и нервном перенапряжении.
Классификация аритмий:
I
Нарушение образования импульса: синусовая тахикардия (ЧСС > 100 в 1 минуту); синусовая брадикардия (ЧСС
II Нарушение проводимости: синоатриальная блокада, внутрипредсердная блокада; атриовентрикулярная блокада I, II, III степени); внутрижелудочковая блокада (блокада ветвей пучка Гиса); синдромы преждевременного возбуждения желудочков (синдром WPW).
III Комбинированные нарушения ритма.
Экстрасистолия — преждевременное сокращение сердца и его отделов.
В зависимости
от локализации эктопических очагов выделяют:
— наджелудочковые;
— желудочковые экстрасистолы.
Жалобы: на перебои в работе сердца, периодически сильные удары сердца с чувством остановки (замирания) сердца. При аускультации выслушивается преждевременное сокращение сердца с последующей удлиненной (компенсаторной паузой).
Диагностика: ЭКГ.
Нарушения клапанного аппарата сердца — анатомическое изменение клапанного аппарата сердца врожденное или приобретенное. Причины приобретенных пороков сердца: острая ревматическая лихорадка, инфекционный эндокардит, атеросклероз.Проявляются в виде:
1. Недостаточности клапана – измененные и деформированные створки не закрывают полностью клапанное отверстие, через образующуюся щель обратный ток крови.
2. Стеноза клапанного отверстия – сужение в результате срастания створок по краям или склерозирования клапанного кольца.
3. Сочетанных пороков – одновременное поражение клапана сердца по типу стеноза и недостаточности.
Симптомы основного заболевания + симптомы сердечной недостаточности.
Недостаточность митрального клапана: выслушивается систолический шум на верхушке сердца, проводится в левую подмышечную впадину и в V точку Боткина (III межреберье слева от грудины); лучше слышен в положении больного лежа на левом боку на выдохе.
Недостаточность трехстворчатого клапана: систолический шум у основания мечевидного отростка, проводится по правому краю грудины, лучше выслушивается в положении лежа на вдохе.
Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия: диастолический шум на верхушке и в точке Боткина. Лучше слышен сидя на выдохе.
Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия: диастолический шум у основания мечевидного отростка; лучше слышен в положении сидя.
Недостаточность клапана аорты: диастолический шум во втором межреберье у правого края грудины или в точке Боткина; лучше слышен в положении сидя.
Недостаточность клапана легочной артерии: диастолический шум во втором межреберье слева; лучше слышен в положении больного сидя или стоя.
Стеноз устья аорты: грубый систолический шум во втором межреберье справа, проводится в подключичные, сонные артерии, лучше слышен лежа.
Стеноз легочной артерии: систолический шум во втором межреберье слева, лучше слышен лежа.
Диагноз.
Основные методы исследования (акустические признаки, осмотр, данные перкуссии, пальпации).Дополнительные методы исследования (ЭхоКГ, ЭКГ, рентгенологические методы исследования сердца).
Синдром артериальной гипертензии. Сосудистая недостаточность.
Артериальная гипертензия (АГ) – состояния, при которых уровень АД равен или выше 140/90 мм рт.ст., полученный в результате не менее двух измерений в различное время.
Различают:
1.
Эссенциальную АГ (первичную) – болезнь неизвестной этиологии (в 95 % всех случаев АГ). Синоним «гипертоническая болезнь» по рекомендациям экспертов ВОЗ в данное время не употребляется. Предрасполагающие факторы – наследственная предрасположенность, возраст, избыточная масса тела, нерациональное питание (избыток соли), гиподинамия, курение, стрессы.
2.
Симптоматическую АГ (вторичную) – является симптомом некоторых заболеваний или повреждения органов, участвующих в регуляции АД (почек, сосудов и эндокринных органов). 5 % всех АГ.
По этиологии:
Эссенциальная АГ
Классификация уровней АД (мм рт.ст.)
| Категории АД | САД | ДАД |
| Оптимальное АД | ||
| Нормальное АД | 120 – 129 | 80 – 84 |
| Высокое нормальное АД | 130 – 139 | 85 – 89 |
| АГ 1-й степени (мягкая) | 140 – 159 | 90 – 99 |
| АГ 2-ой степени (умеренная) | 160 – 179 | 100 – 109 |
| АГ 3-й степени (тяжелая) | 180 | 110 |
| Изолированная систолическая АГ (ИСАГ) | 140 |
Если значения САД и ДАД попадают в различные категории, то выставляется более высокая степень АГ по более высоким значениям АД.
1.
Клиническая картина определяется поражением органов-мишеней:
— сердце (гипертрофия левого желудочка),
— сосуды (атеросклероз аорты, сонных, бедренных артерий),
— глаза (артерий сетчатки),
— почки (протеинурия и/или креатинемия),
— головной мозг.
Наиболее частые жалобы на головную боль, чаще в затылочной области, головокружение, летание мушек перед глазами, снижение остроты зрения, сердцебиения, перебои, боли в области сердца. Может протекать бессимптомно.
Данные объективного исследования: левая граница сердца смещена влево, при аускультации в начальных стадиях – усиление I тона над верхушкой сердца, в дальнейшем – его ослабление, акцент II тона над аортой, при выраженной сердечной недостаточности – ритм галопа. Пульс – повышенного наполнения и напряжения, иногда аритмичен. Усиленный верхушечный толчок.
Признаки гипертрофии (утолщения стенки) левого желудочка по данным ЭхоКГ, ЭКГ, рентгенографии.
При исследовании глазного дна окулистом: может быть гипертоническая ретинопатия (поражение сетчатки).
Гипертонический криз – это внезапное значительное повышение АД, сопровождающееся резким обострением симптоматики заболевания с преимущественным преобладанием церебральных и сердечно-сосудистых расстройств. Жалобы на тошноту, рвоту, сильную головную боль, боли в области сердца.
Целевые уровни АД:
- у всех больных
- при сочетании АГ с СД или поражением почек
- ХПН —
Немедикаментозные методы включают в себя:
- снижение избыточной массы тела, ИМТ 2 *;
- уменьшение потребления поваренной соли до 5 г/сутки *;
- увеличение физической активности. Регулярные нагрузки по 30–40 мин. не менее 4 раз в неделю;
- ограничение употребления спиртных напитков;
- прекращение курения;
- ограничение употребления жиров животного происхождения;
- увеличение в рационе калия, кальция и магния;
- психотерапия.
Группы гипотензивных препаратов:
— диуретики (гипотиазид, индапамид, арифон, фуросемид, верошпирон)- уменьшение ОЦК и внеклеточной жидкости, вазодилатирующий эффект;
— β-адреноблокаторы (сейчас 3 основных препарата – конкор, карведилол, метопролол) – снижение ЧСС, сердечного выброса, угнетения симпатического тонуса;
— антагонисты Са (дилтиазем, верапамил, амлодипин) – артериальная вазодилатация;
— ингибиторы АПФ – ингибируют ангиотензинпревращающий фермент (агI-агII). АГII обладает мощным сосудосуживающим действием (эналаприл, лизиноприл, каптоприл);
— блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА, сартаны) – лозартан, теветен;
— препараты центрального действия – клофелин (только для купирования кризов), метилдофа;
— седативные.
Сосудистая недостаточность – патологическое состояние, характеризующееся снижением тонуса гладкой мускулатуры сосудистых стенок, что приводит к нарушению нормального соотношения между емкостью сосудистого русла и объёмом циркулируемой крови (ОЦК).
Острая сосудистая недостаточность – это недостаточность периферического кровообращения, сопровождающаяся низким АД и нарушением кровоснабжения органов и тканей. Она проявляется в виде обморока, коллапса или шока.
Обморок (синкоп) – приступ кратковременной, внезапной потери сознания, обусловленный малокровием головного мозга при нарушении центрального механизма регуляции сосудистого тонуса.
Коллапс – остро развивающаяся сосудистая недостаточность вследствие падения сосудистого тонуса, сопровождающаяся снижением АД, но без потери сознания. Резкое снижение АД, бледность, больной равнодушен к окружающему, дыхание частое, поверхностное, пульс частый, слабого наполнения. Температура тела часто понижена.
Шок – критическое нарушение кровообращения с артериальной гипотензией и признаками острого ухудшения кровоснабжения органов и тканей: резкое падение АД (систолическое АД 80 мм рт. ст. и менее, уменьшение пульсового АД до 20 мм рт.ст и менее); бледность, акроцианоз, холодный пот, холодные конечности, заторможенность, признаки острой сердечной недостаточности (преимуществено левожелудочкового типа) – одышка, влажные хрипы в легких, кровохарканье, почечная недостаточность – олигурия, анурия, при длительном течении может быть увеличение мочевины, креатинина.
При острой сосуд недостаточности применяются средства, повышающие тонус сосудов – кофеин, кордиамин, сульфокамфокаин, мезатон, адреналин. Если АД после введенных препаратов не повышается — внутривенно вводят дофамин, норадреналин, а также растворы кровезаменителей (гемодез, реополиглюкин) в сочетании с преднизолоном, гидрокортизоном.
Хроническая сосудистая недостаточность – патологическое состояние, основным проявлением которого является стойкое понижение венозного и артериального давления.
Артериальная гипотензия характеризуется снижением систолического давления ниже 100, диастолического ниже 60 мм рт.ст. Хроническая сосудистая недостаточность в отличие от острой, как правило, не приводит к тяжелому расстройству кровообращения.
В клинической практике чаще для определения этого состояния употребляются названия – вегетососудистая или нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу, артериальная гипотензия.
перейти в каталог файлов
Источник