Осложнения приема варфарина геморрагический синдром
УДК 616
© 2015 Н.С. Пожиленко, Т.В. Моисеева, Г.Ф. Алилекова
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИЕМА ВАРФАРИНА: ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Представлены два клинических случая тяжелого геморрагического синдрома, вызванного бесконтрольным приемом варфарина. Он проявился желудочно-кишечным, почечным кровотечением, массивными гематомами, геморрагическим шоком у больных, а также ДВС-синдромом.
С первом случае варфарин был назначен экстрасенсом в высокой дозе без какого-либо контроля. В обоих случаях геморрагический синдром и его осложнения были купированы в течение первых суток введением свежезамороженной плазмой ( до 3300 т1) у одной из больных.
Ключевые слова: геморрагический синдром, варфарин, ДВС-синдром, свежезамороженная плазма.
Многие клинические ситуации в практике терапевта, хирурга, акушера-гинеколога связаны с опасностью тромбозов. Так, среди пациентов многопрофильного стационара более 30 % имеют риск повышенного тромбообразования [1].
С целью профилактики тромбоэмболических осложнений в стандарты лечения фибрилляций предсердий включен варфарин [2], который в настоящее время широко назначается кардиологами в амбулаторной практике. Варфарин — оральный антикоагулянт непрямого действия, блокирующий в печени синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови, что приводит к замедлению ее свертывания. Контроль за свертыванием крови осуществляется проверкой МНО (международного нормализованного отношения) [3, 8, 9].
Серьезной проблемой при назначении антикоагулянтов непрямого действия остается риск развития геморрагического синдрома различной степени тяжести [3, 4, 6, 7, 8], частота которого, по данным различных исследований, составляет от 9 до 26,5 %, из них жизнеугро-жающих от 0,3 до 4,2 % в год [10, 11, 12]. Частота развития кровотечений зависит от интенсивности антикоагуляции, которую отражает уровень МНО. Одновременно, некоторые исследователи указывают на невозможность выявления причин, вызвавших рост МНО перед развитием кровотечения и, напротив, на фоне нормальных значений МНО определить явную причину кровотечения удается только у части пациентов [5, 13, 14].
Нередко больные не контролируют МНО, а также пропускают начальные проявления кровоточивости — экхимозы, гематурию, появление темного кала. В связи с этим проблема лечения больных с осложнениями антикоагулянтной терапии варфарином остается актуальной. Очевидно, что тщательное изучение тактики ведения больных с геморрагическими осложнениями при приеме варфарина может позволить ее усовершенствовать и помочь в выработке рациональных подходов к лечению таких больных. Поэтому целью нашей работы явилось представление двух клинических наблюдений за больными, принимавшими варфа-рин, с тяжелым геморрагическим синдромом.
Больные поступили в экстренном порядке в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Самарская городская клиническая больница № 2 им. Н. А. Семашко».
Больная Щ., 54 лет, поступила в приемное отделение 30.08.12 г. с направительным диагнозом «острая кишечная непроходимость», с жалобами на боли в животе, стул черного цвета, общую слабость, головокружение, появление мочи красного цвета. Анализ крови: эритроцитов — 1,2*10 12 /л, гемоглобин — 40 г/л, лейкоцитов — 13,9*109/л, гематокрит —
0,12 л/л, тромбоцитов — 160*109/л. Диагноз острой хирургической патологии был исключен и в 21.20 ч. больная была госпитализирована в отделение ОРИТ.
Из анамнеза известно, что больная, страдавшая варикозной болезнью вен нижних конечностей и ревматоидным артритом, в связи с болями в суставах нижних конечностей три недели назад обратилась к так называемому «экстрасенсу» (без медицинского образования), которая провела пациентке несколько сеансов «массажа» позвоночника, бедер и голеней, а также назначила препарат Варфарин по 1 таблетке (2,5 мг) 3 раза в день. Через несколько дней от начала приема появилась кровоточивость десен, но «экстрасенс» настаивала на продолжении приема этого препарата. Больная принимала его в течение 10 дней. Со слов пациентки, опрошенной в ОРИТ, 10 дней назад она якобы прекратила прием варфарина, но массаж продолжался еще в течение недели. За 2 дня до поступления в стационар появились кал черного цвета, боли в животе, покраснела моча. Объективно при поступлении: общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, холодные, по передней поверхности шеи, на внутренней поверхности бедер и голеней гематомы размером до 10 см, пальпируются уплотненные варикозные узлы вен правой голени. Губы цианотичны, свежая кровь со сгустками на губах и во рту. Под языком гематома диаметром 2,5 см. В легких дыхание везикулярное, число дыханий — 30 в 1 мин. Тоны сердца тихие, пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения. АД — 80/40 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот несколько вздут, болезненный. Печень и селезенка не увеличены. Моча красного цвета. Кал жидкий, черного цвета. Коагулограмма: АЧТВ — 39 сек. (норма 26-40 сек.), МНО — 2,44 (норма 0,8-1,3), ТВ -16,8 сек. (норма 14-17 сек.), фибриноген — 5,7 г/л (норма 2-4 г/л), ретракция кровяного сгустка — 90 % (норма 44-65 %).
В связи с передозировкой варфарина, вызвавшей желудочное и почечное кровотечение, острую постгеморрагическую анемию были введены свежезамороженная плазма (СЗП) -1800,0 мл, эритроцитная взвесь — 760,0 мл, викасол — 3,0 мл, транексам — 1250,0 мг, проводилась дезинтоксикационная, антигипоксантная и антиоксидантная терапия. Несмотря на проводимое лечение, в 00:00 было зафиксировано снижение тромбоцитов до 93*109 /л. Уровень гемоглобина — 50 г/л, гематокрита — 0,15 л/л. В 06:00ч. 01.09.2012 г. отмечено падение гемоглобина до 38 г/л, гематокрита — до 0,13 л/л. Показатель эритроцитов — 1,2*10/ л. В коагу-лограмме при определении АЧТВ, МНО — кровь не сворачивается.
Поставлен диагноз: передозировка варфарина. Острая постгеморрагическая анемия вследствие желудочного и почечного кровотечения, тяжелой степени. Геморрагический шок 2 степени тяжести. ДВС — синдром, стадия гипокоагуляции. В пользу последнего свидетельствуют падение показателей красной крови, тромбоцитов и данные коагулограммы.
Дополнительно вводились: внутривенно СЗП — 1500 мл (итого за сутки 3300,0 мл), эритроцитная взвесь — 1030,0 мл, гордокс 50,0 мл, этамзилат натрия по 4,0 мл 3 раза в день и викасол по 3,0 мл 3 раза в сутки, подкожно фраксипарин 0,3 мл в сутки.
В течение дня 01.09.12 г. состояние оставалось тяжелым, но гемодинамика стабилизировалась, моча приобрела нормальный цвет. В 20:00 ч. показатели коагулограммы почти нормализировались: АЧТВ — 30 сек., ТВ — 19 сек., ретракция кровяного сгустка — 63 %, МНО — 1,76.
1.09.12 г. у больной развился отек легких, из которого она была выведена, однако еще в течение двух суток сохранялась выраженная одышка. 4.09.12 г. диагностирована правосторонняя верхнедолевая пневмония. Анализ крови от 10.09.12 г.: эритроциты — 3,2*1012/л, гемоглобин — 109 г/л, лейкоциты — 4,0*109/л, СОЭ — 44 мм/час. Коагулограмма в пределах нормы. 14.09.12 г. больная выписана в удовлетворительном состоянии.
В следующем наблюдении больная Н. 81 года, поступила 1 января 2014 г. в экстренном порядке с жалобами на выраженную общую слабость, «туман» перед глазами, «синяки» на теле, боли в области правых бедра и голени из-за обширной гематомы.
Из анамнеза: с 19 ноября 2013 г. по рекомендации кардиолога в связи с наличием фибрилляции предсердий на фоне ИБС больная принимала варфарин по 2 таблетки в сутки. В течение месяца МНО не проверяла. В конце декабря родственники отметили появление «синяков» на руках больной, появились носовые кровотечения, а также «темный» кал. Нарастала общая слабость. Только 31 декабря был прекращен прием варфарина и с ранее описанными жалобами она была помещена в отделение реанимации.
Объективно: общее состояние тяжелое. Больная в сознании, но несколько неадекватна, возбуждена. Кожные покровы бледные, на коже многочисленные гематомы и экхимозы, особенно на нижних конечностях. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца тихие, фибрилляция предсердий, ЧСС 100 в /мин., АД 95/50 мм.рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 4 см выступает из под края реберной дуги. Пастозность голеней.
Анализ крови: эритроциты 1,5*1012 /л гемоглобин 52 г/л, гематокрит 0,16 л/л, лейкоциты 6,0*109 /л, тромбоциты 231*109 /л, СОЭ 49 мм/час. ПТИ — 14 %. В коагулограмме: АЧТВ — «не сворачивается», фибриноген — «не сворачивается», реакция кровяного сгустка не произошла.
При эзофагогастродуоденоскопии в отделении реанимации выявлены: эрозивный гастрит, признаки состоявшегося кровотечения.
Диагноз: передозировка варфарина. Острая постгеморрагическая анемия вследствие носовых, желудочных кровотечений, обширных гематом, тяжелой степени. Геморрагический шок 1 степени тяжести. ДВС-синдром, фаза гипокоагуляции.
Введены: СЗП — 800,0 мл, эритроцитная взвесь — 283,0 мл, а также викасол, этамзилат натрия. Назначены антиаритмические, антиоксидантные препараты.
Уже 2 января отмечена положительная динамика. Нормализовалось артериальное давление. АЧТВ-47 с., ретракция кровяного сгустка 36 %.
2 января были введены СЗП — 600,0 мл, эритроцитная взвесь — 283,0 мл
3 января — эритроцитная взвесь — 566,0 мл,4 января — СЗП — 650,0 мл. Всего за 3 суток введено 2050,0 мл СЗП.
4 января больная была переведена в терапевтическое отделение.
Анализ крови 5 января: эритроциты 3,57*1012 /л, гемоглобин 114 г/л.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
13 января пациентка была выписана с рекомендациями приема дезагрегантов вместо варфарина.
Обсуждение. С позиции медицины первый случай представляет интерес, как пример передозировки варфарина, приведший к геморрагическому шоку, ставшему причиной ДВС-синдрома. Динамическое наблюдение и правильно выбранная тактика (введение больших доз СЗП, до 3300 мл, в первые сутки) позволили купировать ДВС-синдром в течение короткого времени, а также преодолеть отек легких, развившийся как следствие массивной транс-фузионной терапии.
Второй случай иллюстрирует необходимость индивидуальной оценки соотношения риска и пользы при назначении варфарина пациентам пожилого возраста. Фактором риска развития серьезных кровотечений при лечении варфарином является возраст старше 75 лет (4, 8, 14). Неадекватные лабораторные условия наблюдения, отсутствие наблюдения за больными старческого возраста являются противопоказаниями к назначению варфарина. В описанном нами случае варфарин назначать не следовало. Сама больная не придавала значения появив-
шимся экхимозам, носовым кровотечениям, и только по инициативе родных была госпитализирована.
Данные наблюдения свидетельствуют об опасности передозировки варфарина, которое может привести к летальному исходу вследствие геморрагического шока и ДВС-синдрома.
Основой безопасности терапии варфарином является тщательное наблюдение за больными, обеспечение регулярного лабораторного контроля МНО.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Вавилова Т.В. Антитромботическая терапия в клинической практике. Принципы проведения и лабораторный контроль : пособие для врачей. — СПб., 2008. — С. 4.
2 Приказ Минздрава России от 28.12.2012 N 1622н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при фибрилляции и трепетании предсердий» (Зарегистрировано в Минюсте России 22.03.2013 № 27846).
3 Васильев С.А., Виноградов В.Л., Гемджян Э.Г. Проблема геморрагического синдрома при лечении антагонистами витамина К. Терапевтический архив. 2012; 7 : 89-94.
4 Козлова Т.В. Эффективность и безопасность длительной антикоагулянтной терапии варфарином у больных с венозными тромбозами // Научно-практическая ревматология. — 2005. — № 4. — С. 53-57.
5 Задионченко В.С., Шехян Г.Г., Щикота А.М., Ялымов А.А..Место Варфарина в лечении и профилактике тромбоэмболий // Русский Медицинский Журнал. — 2011. — № 26. — С. 1648-1657.
6 Кропачева Е.С., Панченко Е.П., Добровольский А.Б. с др. Длительная терапия непрямыми антикоагулянтами у больных с мерцательной аритмией без поражения клапанов сердца (проспективное наблюдение). Часть
I. Влияние 12-месячной терапии аценокумаролом на содержание D-димера, частоту тромбоза ипоказатели гемодинамики ушка левого предсердия // Кардиология. — 2004. — № 6. — С. 19-25.
7 Кропачева Е.С., Панченко Е.П., Добровольский А.Б. с др. Длительная терапия непрямыми антикоагулянтами больных с мерцательной аритмией без поражения клапанов сердца (проспективное наблюдение). Часть
II. Эффективность и безопасность 3-летней терапии // Кардиология. — 2004. — № 7. — С. 10-16.
8 Кропачева Е.С., Панченко Е.П. Практические аспекты терапии варфарином // Медицина неотложных состояний. — 2007. — № 1(8). — С. 25-28.
9 Poller L. «International normalized ratios (INR): the first 20 years» J. Thromb. Haemost., 2004, 2, 849-860.
10 Mhairi Copland, BSc, MBChB, MRCP; Walker I.D., MD, FRCP, FRCPath; Campbell R., BSc, FRCP, MRCPath «Oral Anticoagulation and Hemorrhagic Complications in an Elderly Population With Atrial Fibrillation» Arch Inter Med Vol. 161 N17, 24, 2001.
11 Levine M.N., Raskob G., Landefeld S. et al. Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment. // Chest. 2001;119:108-121.
12 Mhairi Copland, Walker I.D., Campbell R. Oral Anticoagulation and Hemorrhagic Complications in an Elderly Population With Atrial Fibrillation. // Arch Inter Med.
13 Schulman S. Duration of oral anticoagulant treatment following deep vien thrombosis — the longer? the better? J. Tromb.Haemost.,2001, Abstract: P2233.
14 Levine M.N., Raskob G., Landefeld S., Kearon C. «Hemorrhagic complication of anticoagulant treatment» Chest 2001 Jan;119(1 Suppl):108S-121S.
Статья принята в печать 11 сентября 2015 г.
Рецензент Зарубина Е.Г., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медико-биологических дисциплин Медицинского университета «Реавиз».
Источник
Препарат «Варфарин» можно найти в аптечке многих людей старше 45 лет. А всё потому что болезни сердечно-сосудистой системы по-прежнему лидируют в заболеваемости и смертности населения. Терапевты, кардиологи, сосудистые хирурги, неврологи часто назначают этот препарат, потому что он является наиболее доступным в своей категории. «Варфарин» — лекарство довольно сильное, и получить передозировку не так уж сложно, особенно если пациент занимается самолечением.
«Варфарин» у многих на слуху, но не все знают, как он действует. Что же это за препарат? Какую пользу и вред «Варфарин» может нести для человека? Как определить передозировку лекарства и какую первую помощь оказать пострадавшему? Ответы на эти вопросы желательно знать каждому, ведь предупрежден, значит, вооружён.
Кому и для чего назначается «Варфарин»
«Варфарин» — это антикоагулянт, имеющий искусственное происхождение и обладающий непрямым действием. Антикоагулянтами называют препараты, снижающие свёртываемость крови. Непрямым «Варфарин» называется потому, что действует он в печени, блокируя действие витамина K, снижая выработку факторов свёртываемости II, VII, IX и X и некоторые белки. Факторы свёртывания образуются, но они плохо выполняют свои функции.
«Варфарин» относится к препаратам с отсроченным сроком действия — свёртываемость крови начинает снижаться лишь через 3–5 дней после начала приёма. Максимальное действие препарата «Варфарин» развивается через неделю. Такой эффект объясняется тем, что в крови на протяжении ещё некоторого времени сохраняются нормальные факторы свёртывания, а затем их заменяют нефункционирующие.
«Варфарин» назначается с целью лечения и профилактики тромбозов, тромбоэмболий, инсульта, при воспалении вен. Также он показан лицам, перенёсшим инфаркт миокарда и тем, кому установлен сердечный клапан.
Где ещё применяется «Варфарин»? Сначала этот препарат использовался в качестве яда для грызунов. И по сей день он входит в состав препаратов, уничтожающих мышей и крыс, и применяется в складских помещениях, на производстве.
«Варфарин» аптечный представляет собой белые таблетки без вкуса и запаха. А яд представляет собой порошок, который подмешивают в пищу-приманку.
В каких случаях возможна передозировка препаратом «Варфарин»
Доза для каждого человека подбирается индивидуально врачом, основываясь на результатах анализа на МНО (международное нормализованное отношение). МНО — это показатель, который отражает протромбиновое время (скорость свёртывания крови). В норме у здорового человека он равен 0,9–1,1. Принимая «Варфарин» МНО нужно держать в пределах 2,0–3,0.
Как можно получить передозировку варфарином? Если речь идёт о крысином яде, то чаще всего пострадавшим будет маленький ребёнок либо домашнее животное, по неосторожности съевшее приманку.
Передозировка лекарственным препаратом «Варфарин» может возникнуть в случаях, если:
- пренебречь рекомендациями врача и заняться самолечением;
- больной страдает нарушением психики или забывчивостью;
- лекарство используется в качестве суицидального средства.
Таблетки «Варфарин» маленькие и поделены рисками на 4 части — это неспроста. Если такую маленькую таблетку нужно делить ещё и на 4 части, значит, вещество является сильнодействующим.
Симптомы передозировки варфарина
Симптомы передозировки препаратом «Варфарин» будут связаны с повышенной кровоточивостью и кровотечениями. Как уже говорилось ранее, первые признаки передозировки появляются лишь на третий день после начала приёма и зависеть они будут от дозы принятого лекарства. Если одномоментно была употреблена, например, целая таблетка «Варфарин» вместо четвертинки, то никаких проявлений, может, и не быть. Другое дело, если дозировка превышается систематически в течение длительного времени.
При превышении дозы «Варфарин» развиваются следующие побочные действия:
кровоточивость дёсен
кровоточивость дёсен;
- кровотечения из носа;
- у женщин становятся более обильными и длительными менструации;
- большие по размеру гематомы появляются при незначительных ушибах, долго не рассасываются;
- кровоизлияния в склеры глаз;
- геморроидальные кровотечения;
- длительно непрекращающиеся кровотечения при различных даже незначительных ранениях.
Для возникновения кровотечения или кровоизлияния нужны какие-то провоцирующие факторы, например, царапины, ссадины, повреждение геморроидальных узлов. Кровоточивость дёсен возникает при чистке зубов, кровоизлияния в склеры или кровотечения из носа — при повышении артериального давления. При длительной передозировке препарата «Варфарин» кровоподтёки и кровоизлияния начинают появляться, даже если им не предшествовали ушибы.
Что чувствует пациент? Человек, злоупотребляющий препаратом «Варфарин», может чувствовать неожиданно наступающую ни с чем не связанную слабость, если потеря крови носит систематический характер, то со временем развивается анемия. Особенно это касается женщин с длительными и обильными кровянистыми выделениями.
внутренние кровотечения
Наиболее страшным осложнением при передозировке варфарина могут стать внутренние кровотечения. Особенно это касается людей:
- с язвенной болезнью желудка и двенадцатипёрстной кишки;
- с мочекаменной и желчнокаменной болезнью;
- со злокачественными опухолями;
- болезнями лёгких, сопровождающихся кровохарканьем и т. д.
Внутреннее кровотечение сложнее обнаружить и остановить. Оно может быстро закончиться летальным исходом, если не предпринять немедленных действий.
Лечение передозировки препаратом «Варфарин»
Отравление варфарином — состояние, требующее обращения за медицинской помощью. Самостоятельное лечение может оказаться не только малоэффективным, но и вредным.
Антидотом варфарина является витамин K, зарегистрированный в России под названием «Викасол». Он существует как в таблетках, так и в виде растворов для инъекций.
Обязательно нужно проводить лабораторный контроль, потому что лечение передозировки варфарина проводится под контролем уровня МНО.
Тактика лечения, при передозировке варфарина, выбирается в зависимости от уровня МНО.
-
Если МНО находится в пределах от 3 до 4, то следует просто снизить дозу препарата. «Викасол» назначать не нужно. - Когда уровень МНО составляет от 4 до 6, витамин K тоже назначать ещё не нужно, но рекомендуется пропустить одну дозу «Варфарин» и снизить временно последующие.
- При значениях МНО 6–10 «Варфарин» отменяют, назначают «Викасол» по 2 мг в таблетках, до тех пор, пока МНО не станет меньше 5.
- Если МНО превышает 10, «Варфарин» обязательно отменяется, а «Викасол» назначается в дозе 5 мг внутрь.
Эти рекомендации действуют только при отсутствии жизнеугрожающих кровотечений. При передозировке препаратом «Варфарин», приведшей к сильному кровотечению нужно:
- ввести «Викасол» в дозе 5–10 мг внутривенно;
- вливать свежезамороженную плазму;
- вводить внутривенно капельно факторы свёртываемости крови.
Такие состояния могут возникнуть при попытке самоубийства с помощью проглатывания большого количества таблеток. В этом случае рекомендуется в первую очередь промыть желудок пострадавшего и дать большое количество таблеток активированного угля.
Что делать, если передозировка препаратом «Варфарин» незначительная? В домашних условиях можно соблюдать диету, богатую витамином K. Это вещество в достаточном количестве содержится:
- в петрушке и другой зелени;
- капусте;
- в овощах зелёного цвета;
- в растительном масле.
Передозировка варфарина может пройти без проявлений и последствий, а может окончиться плачевно. Главным правилом приёма этого препарата является регулярное врачебное наблюдение и контроль свёртывания крови. Главным критерием является МНО. Если кровоточивость всё же появилась, следует обратиться за медицинской помощью. Лечение при передозировке варфарина проводится в зависимости от показателей свёртываемости. Антидот варфарина — препарат «Викасол», который является основным средством при лечении передозировки.
Источник