Организация лечения хронического болевого синдрома

Хроническая боль — распространенный симптом многих патологий. И в тоже время, она рассматривается как самостоятельное заболевание, с которым нужно бороться. В современной медицине существует даже такое отдельное направление — медицина боли.

Наш эксперт в этой сфере:

Заместитель главного врача по лечебной работе,
врач-онколог, хирург, к.м.н.

Позвонить врачу

В клинике Медицина 24/7 терапия болевых синдромов проводится в соответствии с современными рекомендациями. Наши врачи применяют препараты последних поколений. Наш принцип работы: даже если болезнь неизлечима, пациент должен чувствовать себя комфортно, его не должны беспокоить хронические боли и другие симптомы.

Чаще всего нашим специалистам приходится сталкиваться с хроническим болевым синдромом, вызванным злокачественными опухолями, болезнями сердечно-сосудистой системы, внутренних органов, неврологическими патологиями.

В частности, хронический болевой синдром очень распространен в онкологии. Согласно некоторым данным, он беспокоит до 70% пациентов при поздних стадиях рака. И даже на фоне радикального лечения, которое помогает полностью избавиться от злокачественной опухоли, до 33% пациентов жалуются на хронические мучительные боли. Это, конечно же, сказывается и на общем самочувствии, и на качестве жизни, и на эмоциональном состоянии.

Болевой синдром

Причины болевого синдрома

Хроническая боль, или болевой синдром — это сложное психофизиологическое явление, в которое вовлечены разные системы организма. Тут играют роль и характер, тяжесть заболевания, и особенности функционирования нервной системы, и психологические особенности человека, его эмоции, общая индивидуальная реакция, порог болевой чувствительности.

Когда человек длительно испытывает боль, вызванную теми или иными причинами, нарушается работа головного, спинного мозга и периферических нервов. Рецепторы и нервные волокна постоянно возбуждены, из-за этого некоторые группы нервных клеток становятся чрезмерно активными. Повышается их возбудимость, они перестают отвечать на тормозные сигналы, образуют новые связи (синапсы) с соседними нейронами. Замыкается порочный круг. Даже когда причины болевого синдрома уже нет, пациента продолжают беспокоить мучительные боли.

Механизмы развития боли при тех или иных патологиях различаются, и эти особенности нужно учитывать, подбирая терапию болевого синдрома для каждого конкретного пациента. В зависимости от источника и причины, выделяют следующие основные разновидности болей:

Ноцицептивная соматическая возникает в результате активизации болевых рецепторов в коже, подкожной клетчатке, мышцах, костях. Это происходит при механических повреждениях, различных патологических процессах.
Ноцицептивная висцеральная возникает при повреждении внутренних органов, которые иннервируются симпатическим отделом нервной системы. Если при соматической боли пациент обычно может показать, где у него болит, то висцеральная чаще всего разлитая, не совсем понятно, в каком месте она локализуется.
Нейропатическая возникает в результате повреждений и патологических процессов в центральной нервной системе, периферических нервах. Иногда она сопутствует ноцицептивной боли, иногда возникает самостоятельно, и зачастую их бывает сложно различить.
Дисфункциональная возникает, когда нет явных повреждений в организме, и болевые рецепторы не активируются. При таких болях во время обследования у пациента не находят никаких патологических процессов. Например, к этой группе относится головная боль напряжения.

Как оценивают силу боли? Диагностика болевого синдрома.

Для того, чтобы правильно оказать помощь при болевом синдроме, важно разобраться не только в его причинах, но и оценить, насколько он выраженный, насколько сильные мучения причиняет пациенту. Для этого существуют специальные шкалы.

Например, в соответствии с распространенной шкалой вербальных оценок, выделяют пять степеней интенсивности боли: 0 — боли нет; 1 — слабая боль; 2 — умеренная боль; 3 — сильная боль; 4 — нестерпимая боль.

Болевой синдром

Также используют визуально-аналоговую шкалу. Она выглядит как линейка, и пациент на ней должен сам отметить, насколько сильна боль, которая его беспокоит:

Болевой синдром

По специальным шкалам оценивают физическую активность пациента, качество его сна, эффективность и переносимость обезболивающих препаратов. С помощью опросника DN4 оценивают неврологическую составляющую боли.

Для того чтобы максимально эффективно помогать пациентам, врачи в клинике Медицина 24/7 придерживаются некоторых базовых принципов. Во-первых, боль — это субъективный симптом, и никто не может о ней знать лучше, чем сам пациент. Во-вторых, врач должен разрабатывать план купирования болевого синдрома в плотном сотрудничестве с больным, учитывать его жалобы, личные предпочтения. Это всегда совместная работа.

Принципы борьбы с хроническим болевым синдромом в клинике Медицина 24/7

В нашей клинике доктора следуют пяти принципам лечения хронического болевого синдрома, рекомендованным экспертами Всемирной Организации Здравоохранения:

Двигаться по ступеням. Оценив силу боли, врач назначает наименее мощные препараты, которые, по его мнению, помогут взять ситуацию под контроль. Если они перестают помогать, переходят на следующую ступень.
Индивидуальный подбор препаратов. Боль всегда разная. И все пациенты разные. Врач должен учитывать особенности конкретного человека.
Прием «по часам». Нельзя дожидаться, когда у пациента возникнет сильная боль. Нужно работать на упреждение.
Неинвазивные формы. Нужно по возможности избегать инвазивных, болезненных процедур.
Применение адъювантов. Помимо собственно обезболивания, по показаниям назначают препараты, которые помогают справиться с депрессией, повышенной тревожностью, неврозами, нормализовать сон, улучшить работу нервной системы. Например, некоторым людям с миофасциальным болевым синдромом, возникающим из-за спазма мышц, помимо обезболивающих препаратов, помогает антидепрессант амитриптилин.

Медикаментозные препараты в лечении боли

Для снятия болевого синдрома экспертами из Всемирной Организации здравоохранения была разработана специальная схема, которая называется «лестницей обезболивания». Она предусматривает три ступени:

При умеренно выраженной боли применяют препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Например, одним из их представителей является ибупрофен.
При сильной боли к препаратам из группы НПВС добавляют слабый наркотический анальгетик.
При мучительной боли, которую не удается купировать на предыдущих ступенях, используют мощные наркотические анальгетики.

В дополнение к обезболивающим, в зависимости от характера патологии и симптомов, могут быть назначены: глюкокортикоиды системно или в виде блокад, антидепрессанты, миорелаксанты, седативные средства, нейролептики, транквилизаторы, противосудорожные и другие препараты. Повторимся: программу лечения нужно составлять индивидуально в каждом конкретном случае.

Другие методики

Если одних обезболивающих препаратов оказывается недостаточно, врачи в отделении терапии болевых синдромов клиники Медицина 24/7 прибегают к другим, интервенционным, мерам:

Эпидуральное (в позвоночный канал) и интратекальное (в спинномозговой канал) введение наркотических анальгетиков и других препаратов.
Воздействие на нервные стволы модулируемым электрическим током.
Импульсная радиочастотная аблация — процедура, во время которой прерывают проведение импульсов по нервам. Нервы буквально «прижигают», при этом не затрагивают важные волокна, отвечающие за движения.
Деструкция (разрушение) нервов с помощью химических веществ или нагревания.
Хирургическое пересечение нервов, раздражение которых вызывает мучительную боль.

Иногда существенно улучшить состояние пациента помогают методики, которые не связаны с введением медикаментозных препаратов и инвазивными процедурами: лечебная гимнастика, различные техники релаксации, массаж, психотерапия, арт-терапия.

Источник

Хронический болевой синдром (ХБС) — это самостоятельное неврологическое заболевание, характеризующееся длительными болями. Как правило, ХБС возникает вследствие болезни или травмы.

Следует различать боли, обусловленные непосредственно болезнью, и хронический болевой синдром, представляющий собой комплексное расстройство работы ряда органов и систем. «Нормальная», физиологическая боль носит защитный характер. Она стихает одновременно с патологическим процессом, ставшим причиной боли, в то время как симптомы ХБС проявляются независимо от основного заболевания. Именно поэтому современная неврология рассматривает хронический болевой синдром как отдельную проблему, успешное решение которой возможно только при участии специалистов по лечению ХБС, использующих комплексный подход к болезни.

Причины развития

Чаще всего хронический болевой синдром развивается как осложнение заболеваний опорно-двигательного аппарата. Наиболее распространенные причины возникновения ХБС — болезни суставов (остеоартроз, ревматоидный артрит) и фибромиалгия. От хронических болей часто страдают пациенты с туберкулезом позвоночника и различными опухолями.

Считается, что для развития хронического болевого синдрома наличия одного диагноза недостаточно — необходим еще особый тип организации нервной системы. Как правило, ХБС развивается у людей, склонных к депрессиям, ипохондрии, тяжелому пережирванию стрессов.

Важно понимать, что у таких пациентов хронический болевой синдром является проявлением депрессии, ее «маской», а не наоборот, хотя сами больные и их близкие обычно считают именно подавленное настроение и апатию следствием болезненных ощущений.

Не следует, однако, считать хронический болевой синдром проблемой исключительно психологического характера. Психогенная боль, о которой шла речь выше, действительно играет огромную роль в развитии ХБС, но также не менее важны и воспалительный, нейрогенный (обусловленный нарушениями работы нервов, ответственных за передачу болевых импульсов) и сосудистый механизмы формирования хронических болей. Даже такие, казалось бы, далекие от медицины проблемы, как социальная изоляция больных, способны ухудшить течение ХБС. Формируется замкнутый круг: пациент не может встретиться с друзьями, потому что боли в колене или спине не дают выйти из дома, а дефицит неформального общения приводит к еще большему усилению болевых ощущений.

Отдельную проблему представляет собой хронический болевой синдром у онкологических больных. Как правило, он развивается на поздних стадиях онкологических заболеваний, однако сроки появления болей и их интенсивность зависят не только от локализации новообразования и степени распространенности опухолевого процесса, но и от индивидуальной чувствительности пациента к боли, особенностей его психики и конституции.

Диагностика хронического болевого синдрома

Отправной точкой в диагностике ХБС является беседа врача с пациентом и тщательный сбор анамнеза. Важно, чтобы разговор не сводился к формальному перечислению перенесенных и имеющихся болезней: такие события, как смерть близких, потеря работы или даже переезд в другой город заслуживают упоминания не меньше, чем артроз или перенесенное год назад растяжение связок.

Для оценки интенсивности болевых ощущений пациенту может быть предложена шкала вербальных оценок (ШВО) или визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Использование этих шкал позволяет врачу понять, насколько серьезна проблема боли для конкретного пациента, и подобрать наиболее подходящий вариант терапии.

Важный этап диагностики хронического болевого синдрома — определение механизма, играющего ключевую роль в формировании ХБС. От того, окажется ли он психогенным, нейрогенным или каким-либо другим, зависит стратегия лечения.

Боль у онкологических больных

У пациентов онкологического профиля болевой синдром может быть связан не только с самим заболеванием, но и с процессом его лечения. Так, хирургические вмешательства нередко приводят к развитию фантомных болей и спаек, химиотерапия повреждает нервную систему и провоцирует развитие болей в суставах. Кроме того, само по себе тяжелое состояние и необходимость соблюдения постельного режима являются факторами риска развития ХБС: у прикованных к кровати больных часто развиваются пролежни. Определение причины усиления болей у тяжелого онкологического пациента является первым шагом на пути к облегчению его состояния и повышению качества жизни.

Лечение хронического болевого синдрома

ХБС — это комплексное заболевание, в основе которого лежит сразу несколько механизмов.

Эффективность традиционных обезболивающих (прежде всего, нестероидных противовоспалительных препаратов, НПВП) при лечении хронического болевого синдрома невелика: они лишь незначительно снижают интенсивность болевых ощущений или не помогают вовсе. Дело в том, что НПВП способны воздействовать лишь на некоторые механизмы развития хронического болевого синдрома, например, на воспаление.

Чтобы повлиять на процессы, идущие непосредственно в центральной нервной системе, пациентам назначают препараты других групп, прежде всего антидепрессанты.

Медикаментозная терапия является лишь одним из направлений комплексного лечения ХБС. Для борьбы с хронической болью активно применяется физио- и психотерапия, техники аутотренига и релаксации. Борьба с основным заболеванием, например, остеоартрозом, играет важную, но не решающую роль в лечении ХБС.

Стратегия лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных несколько отличается. Помимо медикаментозных и психотерапевтических методов борьбы с болью им также показано паллиативное лечение: комплекс мер, направленных на повышение качества жизни и минимизацию ущерба, который опухолевый процесс наносит организму. Например, очистка крови от опухолевых токсинов или хирургическое удаление части опухолевой массы могут улучшить самочувствие и, как следствие, стабилизировать эмоциональное состояние, что естественным образом приведет к уменьшению выраженности болей.

Кроме того, для онкологических больных разработаны специальные схемы медикаментозного обезболивания, позволяющие эффективно купировать болевой синдром и повысить, насколько это возможно, качество жизни.

Источник

Боль часто является ведущим симптомом при онкологическом заболевании. Она может быть настолько интенсивной, что бывает просто нестерпимой для пациента. Адекватное обезболивание становится актуальной проблемой для больного и его близких людей.

Лечение ХБС основано на конкретных принципах, соблюдение которых даст положительный результат. Они гласят:

Незамедлительное начало фармакотерапии при первых же проявлениях боли!
Препараты и дозировки подбираются ИНДИВИДУАЛЬНО, учитывая характеристики, локализацию и интенсивность болевых ощущений, добиваясь их полного устранения или максимального облегчения состояния пациента.
Назначение анальгетиков «строго по часам», а не по требованию больного, то есть принимать лекарство не тогда, когда появляется боль, а по расписанию, поддерживая постоянную концентрацию активных веществ в крови.
Препараты принимают «по восходящей», то есть от самых высоких доз слабых анальгетиков к минимальным дозам сильнодействующих средств.
Отдавать предпочтение следует не инвазивным фармакологическим формам (капсулы, пластырь и т.д.)

Важно понимать, что на «высоте боли» купировать её очень сложно, поэтому нельзя допускать таких ситуаций!

В России препаратом первой линии в большинстве случаев является Трамадол. Далее пациента переводят на Морфин. Нередко сразу используют внутримышечный путь введения опиоидов. Уколы делаются в ягодичную или дельтовидную мышцу. Инъекция в руку позволяет достичь более быстрого проникновения активного вещества. У внутримышечного введения есть ряд минусов:

болезненность укола, особенно при повторных инъекциях в одну и туже область (количество введений в сутки может достигать 6 -8 раз и более);
короткое, по сравнению с пероральным приёмом, действие;
инфильтрация мягких тканей, что может привести к фиброзным изменениям в мышцах или формированию абсцессов.

В зарубежной практике давно отдано предпочтение трансдермальным терапевтическим системам (ТТС), которые обеспечивают постоянное поступление активного вещества через кожные покровы в кровь. Одного пластыря хватает на 72 часа.

Однако, российские пациенты редко получают пластыри (государство не обеспечивает их необходимого количества). И поэтому наибольшей популярность среди больных на сегодняшний день пользуется метод внутривенной контролируемой анальгезии. Он заключается в том, что человек сам делает себе инъекции по мере необходимости, когда он чувствует усиление боли. При стабилизации болевого синдрома, временной промежуток между введениями растягивается. Преимущества метода следующие:

полноценное обезболивание, исходя из индивидуальных особенностей и нужд пациента;
быстрый результат с применением малых доз;
редкое появление нежелательных реакций;
положительный психологический момент, так как онкобольной знает, что при необходимости, всегда сможет самостоятельно купировать боль;
отпадает необходимость привлечения третьих лиц (людей, ухаживающих за больным или медицинских работников).

Как подобрать оптимальную дозу препарата — главный вопрос, который решает врач, занимающейся обезболиванием. Следует понимать, что дозировки сильно различаются у разных пациентов. Подбор медикамента и дозы зависит от многих факторов. Общий статус больного человека должен оцениваться комплексно: учитывается возраст, наличие и выраженность соматической патологии, психоэмоциональный фон, состояние ЦНС и т.д.

У пожилых людей, ослабленных больных и лиц, с заболеваниями головного мозга начальные дозы морфина должны быть ниже на 25-50% от рекомендуемых показателей. Следует знать, что один и тот же препарат будет по-разному действовать на разных пациентов. Некоторые больные по ряду причин лучше реагирует на конкретный анальгетик, чем на его аналоги. Поэтому подбор медикамента может занять какое-то время. Когда выбор будет сделан, преступают к этапу «титрования дозы». Он заключается в назначении стандартной «стартовой» дозировки, с её изменением в большую или меньшую сторону, в зависимости от степени анальгезии и появления побочных эффектов. После установления оптимальной суточной дозы, расписывается схема приёма препарата. Иногда больному может понадобиться дополнительный укол между регулярными инъекциями, например при «прорыве боли».

ВАЖНО понимать: лечение ХБС должно постоянно контролироваться специалистом! В нашей стране эта функция в большинстве случаев возлагается на участковых терапевтов. Если «повезёт» и в поликлинике по месту жительства, куда «прикреплён» пациент будет онколог, то заниматься данной проблемой будет он.

Часто из-за безграмотного назначения анальгетиков или самолечения, что в данном случаи вообще НЕДОПУСТИМО!!!, онкобольной попадает в «порочный круг». Что это значит: изначально пациент не получил адекватного обезболивания, что повлекло усиление боли, вследствие чего повысилась дозировка, а вместе с ней и побочное влияние препарата, состояние пациента ухудшилось, а боль осталась. Особенно важно, чтобы грамотную помощь получали дети и люди, с ограниченными возможностями коммуникации (психически больные, немые и т.д.), ведь они не могут подробно описать, что с ними происходит и часто вынуждены терпеть боль.

Если фармакотерапия, являющаяся первым звеном в лечении ХБС, не помогает или исчерпала свои возможности, её можно дополнить другими видами помощи. Итак, этапы лечения болевого синдрома:

1. Фармакологические средства (если в течение 1-3 дней не удаётся добиться стойкого положительного результата и подобрать «рабочую» эффективную схему терапии, переходят к следующему шагу);

2. Фармакотерапия + электроанальгезия и другие физические способы + детоксикация (на достижение желаемого эффекта отводится 3-5 дней);

3. К вышеописанным методам добавляют регионарные блокады.

Лечение ХБС проводится всегда КОМПЛЕКСНОЕ. Помимо самих анальгезирующих средств, врач назначает адъювантные препараты, которые помогают анальгетикам, либо сами обладают обезболивающим действием. Основными группами являются:

трициклические антидепрессанты;
бензодиазепины;
антиконвульсанты;
агонисты альфа2-рецепторов;
кортикостероиды;
антигистаминные лекарства;
бисфосфонаты;
кофеин и другие.

Все эти медикаменты назначаются исключительно доктором, после осмотра пациента и оценки всех имеющихся факторов. Не стоит забывать о таких понятиях, как толерантность (устойчивость) и зависимость (физическая и психическая) от наркотических анальгетиков и сильнодействующих препаратов. (об этих проблемах я буду писать в своих следующих статьях).

Источник