Определение сестринского диагноза выявление клинического синдрома

Средний и младший медицинский персонал наряду с врачами участвует в лечении пациента. На эту категорию сотрудников возлагается большая ответственность за жизнь и здоровье больного, поскольку именно от них зависит, как быстро человек будет выздоравливать. Поэтому медицинские сестры в процессе ухода за больным пишут своеобразные истории болезни, где выставляют свои диагнозы.

Определение и история

Сестринский диагноз – это характеристика здоровья пациента, собранная в процессе сестринского обследования и требующая от среднего медицинского персонала активного вмешательства. Он представляет синдромный или симптомный диагноз, который основывается на предъявляемых пациентом жалобах.

Впервые это понятие появилось в Соединенных Штатах Америки в середине прошлого века. Официально его приняли и ввели на законодательном уровне только в 1973 году. Для медицинских сестер существуют справочники, в которых перечислены все возможные диагнозы. Сестра должна обосновать свою точку зрения по отношению к каждому конкретному пациенту.

Этапы сестринского процесса

сестринский диагноз это

Определение сестринского диагноза является частью большого процесса. Выполнение всех его этапов помогает больным быстрее восстанавливаться и избавляет врача от некоторых обременительных обязанностей.

Первый этап – обследование. Медицинская сестра собирает и оформляет данные пациента. Для этого между медперсоналом и больным должен установиться доверительный контакт.
Второй этап – диагноз. Сестра определяет имеющиеся проблемы у пациента для того, чтобы в силу своей компетенции их решать. Кроме того, выделяют еще потенциальные проблемы, которые могут возникнуть в ближайшем будущем.
Третий этап – планирование. Это составление плана действий для облегчения состояния больного.
Четвертый этап – реализация плана по уходу за конкретным пациентом. Выделяют три категории сестринского вмешательства (независимое, взаимозависимое и зависимое), и в каждом индивидуальном случае медсестра должна решить, какое ей выбрать, чтобы помочь человеку выздороветь.
Пятый этап – оценка работы. Она включает реакции пациента на проделанную работу, достижение целей из п.3 и качество оказанной помощи.

Проблема пациента и сестринская проблема

сестринский и врачебный диагноз

Медсестра должна уметь формулировать сестринский диагноз. Это показатель ее состоятельности как медработника. Но кроме этого, согласно плану, приведенному выше, она должна выделять проблемы пациента и решать их.

Проблемы пациента – это субъективная реакция больного человека на свою болезнь. Она может никак не соотноситься с объемом урона, нанесенного здоровью. Все зависит от приоритетов пациента.

Сестринская проблема – это «сухой остаток», вывод из той информации, которую сестра получила от больного. Чем четче и проще сформулирована проблема, тем понятнее путь к ее разрешению.

Определение потребностей пациента

постановка сестринского диагноза

Медицинская сестра должна помнить, что в основе любой проблемы лежит неудовлетворение одной или нескольких потребностей. Сестринская проблема появляется в момент, когда пациент становится не в состоянии справляться с объемом повседневной работы, и это отражается на его здоровье.

Естественная реакция на такое положение вещей – гнев, обида и отчаянье. Пациент думает, что он теперь стал калекой, раз какое-то время и не по своей вине не способен сам о себе позаботиться. В этом случае медицинская сестра должна так организовать уход за больным, чтобы он не ощущал себя немощным. Тут важна психологическая сторона вопроса, так как давно известно, что эмоциональное состояние сильно влияет на скорость выздоровления и эффективность лечения.

Сестринский и врачебный диагноз

сестринский диагноз определяет

Эти понятия следует разделять. Сестринский диагноз – это описание внешней реакции пациента на патологический процесс, который развивается в его организме. В основе его лежит дисгармония в удовлетворении своих потребностей из-за болезни. Этот диагноз часто меняется в зависимости от физического и психического состояния больного. Кроме того, его формулировка должна находиться в пределах компетенции медсестры.

Врачебный диагноз – это наименование патологического процесса, которое отражает его локализацию, тяжесть и причину появления. В его основе лежит нарушение функции органа или системы в силу патофизиологических или патологоанатомических причин. Как правило, после постановки окончательного диагноза он уже не изменяется, и его формулировка всегда соответствует международной классификации болезней.

Классификация сестринских диагнозов

определение сестринского диагноза

Эти группы не слишком обширны, но являются базовыми. Сестринский диагноз определяет реакцию пациента на свое заболевание. Исходя из этого, выделяют следующие категории сестринских проблем:

физиологические;
психологические (социальные).

К физическим проблемам относят нарушение питания, снижение иммунитета, чувство боли, отеки или, наоборот, обезвоживание, одышку, приступы удушья, кровохарканье. И это только малая толика того, что может происходить с больным. К физическим проблемам также относятся нарушения работы пищеварительного тракта и мочевыводящей системы, чесотка, нарушение гигиены и дефицит самоухода. Но все вышеперечисленные вопросы, так или иначе, возможно решить с применением ухода или медикаментов.

Психологические и духовные проблемы, к сожалению, не так легко устранить. К ним относят низкий уровень знаний о своем заболевании, страх и тревогу за свою жизнь, дефицит общения и поддержки, недоверие к медицинским работникам, отказ от лечения и другие. Иногда для того, чтобы решить данные проблемы, медицинской сестре приходится вживаться в роль психолога, сиделки или подруги для пациента. Это необходимо, чтобы он расслабился и почувствовал себя комфортно.

Приоритеты и критерии их выбора

классификация сестринский диагнозов

Необходимо выделить основные приоритеты, прежде чем выставлять сестринский диагноз. Это первоочередные и самые важные для больного проблемы. Такое ранжирование необходимо для того, чтобы установить очередность сестринских манипуляций и составить план их реализации, а также целесообразность и степень вмешательства.

Критериями выбора приоритетов являются:

1. Любые неотложные состояния (риск развития кровотечения, инфаркта миокарда, остановки сердца).
2. Проявления, которые в данный момент являются самыми мучительными для больного.
3. Наличие проблем, которые в недалеком будущем могут привести к осложнениям.
4. Проблемы, решение которых поможет разрешить некоторые другие трудности.

Примеры сестринских диагнозов

Постановка сестринского диагноза обычно не занимает много времени. Опытная медсестра может после нескольких минут общения с пациентом расставить акценты на его проблемах и продумать план действий. Ей для этого нет необходимости формулировать и записывать диагноз. Но молодые медсестры должны делать записи о состоянии каждого больного в специальный журнал, отмечать, что из плана уже реализовалось, а какие моменты необходимо подкорректировать ввиду изменившегося состояния больного. В колонку «Диагноз» медсестра может записать следующее:

повышенное артериальное давление;
общая слабость;
снижение эмоционального фона, стресс;
страх;
рвота;
недержание мочи;
необходимость моральной поддержки и др.

Таким образом, сестринский диагноз имеет немалое значение в благоприятном прогнозе на выздоровление.

Источник

Впервые понятие «сестринский диагноз» было использовано врачами в Соединенных Штатах Америки в середине 50-х годов минувшего столетия. Лишь в 1973 году оно было официально закреплено на законодательном уровне. Причиной послужило то, что средний медицинский персонал участвует в лечении пациентов наряду с врачами. При этом на медсестер возлагается ответственность за проведение всех медицинских манипуляций и процедур, предписанных врачом.

Определение сестринского диагноза

Важной частью работы медицинской сестры является выявление и классификация имеющихся у пациента проблем. Условно их можно разделить на существующие в реальной жизни и те, которых еще нет, но они могут возникнуть в ближайшем будущем. Существующие проблемы беспокоят больного в настоящем времени, поэтому их необходимо решать срочно. Для предупреждения потенциальных проблем требуется принятие профилактических мер со стороны персонала клиники.

Сестринский диагноз

Сестринский диагноз — это анализ реальных и возможных проблем пациента и заключение о состоянии его здоровья, сделанное медсестрой и сформулированное в соответствии с принятыми стандартами. Согласно поставленному сестрой диагнозу принимается решение о дальнейшем вмешательстве среднего медицинского персонала в процесс лечения больного.

Взаимосвязь сестринского процесса и сестринского диагноза

Сестринский процесс является продуманным планом действий по выявлению потребностей пациента. Он состоит из нескольких этапов, первым из которых является определение общего состояния больного. На этой стадии медсестра проводит физическое обследование, включающее измерение артериального давления, температуры тела, веса и прочие процедуры. Для выявления психологических проблем с пациентом устанавливаются доверительные отношения.

Сестринский диагноз пример

Вторым этапом является определение имеющихся реальных и потенциальных проблем, препятствующих выздоровлению, и установление сестринского диагноза. Для этого выделяются первичные приоритеты, требующие экстренного решения в пределах компетенции медсестры. На третьем этапе составляется план работы сестринской бригады, определяется очередность, методы и способы проведения медицинских мероприятий для облегчения состояния пациента. Четвертый этап заключается в реализации составленного плана и предусматривает выполнение всех намеченных действий. На пятом этапе определяется эффективность сестринского вмешательства с учетом мнения пациента и членов его семьи, при необходимости проводится корректировка плана ухода за больным.

Изучение потребностей пациента

Существует определенная связь между проблемами пациента и сестринским диагнозом. Прежде чем его поставить, медсестра обязана выявить все потребности больного и сформулировать клиническое суждение об ответной реакции пациента на заболевание. Реакция может быть связана не только с болезнью, но и с условиями пребывания в клинике, физическим состоянием (нарушением процесса глотания, недержанием мочи, дефицитом самостоятельности), психологическим или духовным дискомфортом, личными обстоятельствами.

Сестринский диагноз проблема пациента

Изучив потребности пациента и руководствуясь стандартами сестринской практики, медсестра составляет план ухода за конкретным больным с указанием мотивации своих действий.

Классификация проблем пациента

При установлении сестринского диагноза у пациента одновременно выявляется ряд проблем, состоящий из двух групп: существующих в реальности и потенциальных, которые могут возникнуть, если не принять мер по лечению болезни. Среди существующих проблем в первую очередь выделяют приоритетные, при которых необходима неотложная помощь, промежуточные, не представляющие опасности для жизни, и вторичные, не имеющие никакого отношения к болезни.

Сестринский процесс сестринский диагноз

К потенциальным осложнениям относятся риски, связанные с образованием пролежней у лежачих больных, побочные явления, вызванные приемом медикаментов, кровоизлияние из-за разрыва аневризмы сосудов, обезвоживание организма при рвоте или жидком стуле и прочие. После выявления приоритетных проблем приступают к планированию и реализации сестринского вмешательства.

Реализация сестринского плана

Основной целью сестринского диагноза является облегчение страданий больного и создание максимального комфорта, который может обеспечить медсестра в процессе лечения. Сестринское вмешательство в лечебный процесс делится на три категории:

независимые мероприятия подразумевают выполнение действий, связанных с профессиональными навыками и не требующих согласования с врачом (обучение пациента правилам самообслуживания, рекомендации родственникам по уходу за больным и прочее);
зависимые мероприятия предполагают выполнение назначенных врачом процедур (инъекции, подготовка к диагностическому обследованию);
взаимозависимые мероприятия — это сотрудничество медицинской сестры с врачом и родственниками больного.

Цели сестринского диагноза

Все выполненные действия заносятся в соответствующую документацию, по которой в дальнейшем проводится оценка сестринской деятельности.

Отличия между врачебным и сестринским диагнозами

Классификация диагнозов, устанавливаемых медицинской сестрой, включает 114 наименований. Между врачебным и сестринским диагнозом имеются существенные различия. Если первый устанавливает заболевание на основании имеющихся симптомов и результатов диагностического обследования в соответствии с международной классификацией болезней, то во втором случае определяется физическое и психоэмоциональное состояние пациента и его реакция на заболевание. После этого составляется план ухода, приемлемый для обеих сторон.

Диагноз врача остается неизменным в течение всего периода лечения, а сестринский может изменяться ежедневно в зависимости от самочувствия больного. Лечение, назначенное врачом, проводится в рамках общепринятой лечебной практики, в то время как сестринское вмешательство выполняется в пределах компетенции медсестры.

Эффективность сестринского ухода

На завершающем этапе проводится оценка эффективности сестринской помощи, оказанной пациенту в процессе лечения. Работа медсестры оценивается ежедневно исходя из доминирующей проблемы со дня поступления больного в стационар до его выписки либо смерти. Все сведения о ведении сестринского процесса ежедневно отмечаются медсестрой в карте наблюдений. В документации отмечается реакция больного на уход и лечебные процедуры, определяются проблемы, на которые нужно обратить внимание.

Понятие сестринский диагноз

При достижении цели лечения в карте делается соответствующая отметка. Если цель не достигнута и пациент нуждается в дальнейшем уходе, указываются причины, вызвавшие ухудшение состояния, и проводится соответствующая корректировка плана. Для этого выполняется поиск новых проблем пациента и определяются возникшие потребности в уходе.

Примеры сестринского диагноза

В индивидуальной карте наблюдений словами пациента описываются имеющиеся проблемы и жалобы. Это субъективное мнение больного о проводимом лечении, оно помогает лучше формулировать цели и определять сроки, в течение которых возможны улучшения. Наряду с этим медсестра отмечает объективную оценку его состояния, указывая сестринский диагноз, примером которого являются записи:

тошнота и рвота из-за интоксикации организма;
боли в груди, появившиеся на фоне удовлетворительного состояния;
многократная рвота после приема медикаментов;
высокое артериальное давление из-за стресса;
повышенное беспокойство, страх.

Подобных записей может быть много, их анализ позволяет проводить корректировку назначенного лечения и способствует скорейшему выздоровлению больного.

Источник

КАТЕГОРИИ:

Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Врачебный диагноз

Различие медицинского и сестринского диагнозов

Возможные проблемы пациента

Нарушение удовлетворения потребностей

ВТОРОЙ ЭТАП — ПОСТАНОВКА СЕСТРИНСКИХ ПРОБЛЕМ

Сестринская история болезни — зеркало квалификации и уровня мышления медицинской сестры

Понятие сестринского диагноза, или сестринской проблемы, впервые появилось в Америке в середине 50-х годов и было официально признано и законодательно закреплено в 1973 г. В настоящее время перечень сестринских проблем, утвержденных Американской Ассоциацией медсестер, насчитывает 114 единиц.

Сестринский диагноз — это описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на нарушение удовлетворения жизненно важных потребностей в связи с заболеванием или травмой. Другими словами, сестринский диагноз — симптомный или синдромный диагноз, во многих случаях это — жалобы пациента.

Например, при медицинском диагнозе: острый аппендицит, могут иметь место следующие сестринские проблемы: острая боль в животе, лихорадка, тошнота и рвота, страх перед операцией.

Очень важно понять, что в центре любой сестринской проблемы всегда лежит нарушение удовлетворения какой-либо потребности.

НЕКОТОРЫЕ ПРИМЕРЫ:

ЕСТЬ, ПИТЬ

ДЫШАТЬ

ВЫДЕЛЯТЬ

ПОДДЕРЖИВАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ

ТЕЛА

СПАТЬ И ОТДЫХАТЬ

нарушение глотания

снижение аппетита

жажда

одышка

недержание мочи

частый жидкий стул

неукротимая рвота

лихорадка

нарушение сна

дефицит досуга

Приведите свои собственные примеры.

Сестринская проблема появляется тогда, когда пациент в силу тех или иных причин (возраст, болезнь, травма или ее последствия, отсутствие необходимых знаний и навыков) не в состоянии самостоятельно справляться с удовлетворением жизненно важных потребностей организма. У такого пациента имеет место дефицит самоухода, в активности повседневной жизни он нуждается в физической или консультативной помощи.

выявление конкретного заболевания, сущности патологического процесса, происходящего в организме, например, воспаление легких

в основе — нарушение функций различных органов и систем и их причины, то есть патофизиологические и патологоанатомические изменения

не изменяется (если нет врачебной ошибки)

формулируется в терминах врачебной компетенции

описание внешней, ответной реакции пациента на наличие патологического процесса в организме. Например, одышка (как одно из проявлений воспаления легких)

в основе — нарушение удовлетвоения основных человеческих потребностей как результат нарушения функций, то есть, представления, главным образом, самого пациента о его состоянии здоровья, его ощущения и жалобы

подвижен, часто меняется

формулируется в терминах сестринской компетенции

Таким образом, медсестра рассматривает не заболевание, а внешнюю реакцию пациента на то, что с ним происходит. Эта реакция может быть обусловлена не только заболеванием, но и окружающей пациента средой лекарственной терапией, условиями ЛПУ, личными обстоятельствами.

Классификация сестринских проблем:

1. физиологические

2. психосоциальные (психологические, духовные и социальные)

Некоторые примеры:

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:

— недостаточное или избыточное питание,

— снижение защитных функций организма,

— острая или хроническая боль,

— отеки или обезвоживание,

— застой мокроты, влажный или сухой кашель, одышка, удушье, дыхательная недостаточность, кровохарканье,

— сердечная недостаточность,

— запор, диарея, недержание кала, метеоризм (повышенное газообразование в кишечнике),

— острая или хроническая задержка мочи, недержание мочи,

— нарушение целостности кожного покрова,

— нарушение глотания,

— кожный зуд,

— недостаточная самогигиена,

— обессиливание,

— нарушение речи, памяти, внимания,

— лихорадка,

— дефицит самоухода.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ДУХОВНЫЕ СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:

— дефицит знаний (о заболевании, о целесообразном питании, о рациональной схеме приема медикаментов, о здоровом образе жизни…);

— страх,тревога, беспокойство;

— дефицит досуга;

— дефицит семейной поддержки;

— дефицит общения;

— недоверие медперсоналу;

— отказ от приема лекарства;

— неэффективное исполнение лечебной схемы;

— нарушение представления о своем внешнем облике;

— неэффективная адаптация семьи к факту наличия заболевания уодного из ее членов;

— дефицит внимания к будущему ребенку;

— конфликтная ситуация в семье, усугубляющая состояние здоровья пациента;

— страх смерти;

— чувство «ложной вины» перед близкими из-за своего заболевания;

— чувство ложного стыда.

СОЦИАЛЬНЫЕ СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:

— социальная изоляция;

— беспокойство о финансовом положении в связи с выходом на инвалидность.

Помимо этой классификации, все сестринские проблемы делятся на:

1. НАСТОЯЩИЕ (то, что есть уже сейчас). Например: одышка, отеки, дефицит досуга.

2. ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ (те проблемы, возникновение которых может быть предотвращено при условии организации качественного сестринского ухода).

Примеры потенциальных сестринских проблем:

— риск возникновения пролежней у неподвижного пациента;

— риск развития обезвоживания у пациента со рвотой и частым жидким стулом;

— риск падений и травм у пациента с головокружением;

— риск ухудшения состояния из-за неправильного приема лекарственных средств;

— риск суицидальной попытки (самоубийство).

Таким образом, медсестра должна уловить все настоящие или возможные в будущем отклонения от комфортного, гармонического состояния пациента и постараться в пределах своей сестринской компетенции ему помочь. Задайте себе вопрос: «Что я, как медицинская сестра, могу сделать для облегчения состояния этого больного?»

Обдумав ситуацию, медсестра выписывает в сестринскую историю болезни все проблемы пациента.

Затем устанавливает приоритеты.

Приоритеты — это первоочередные, самые важные проблемы пациента.

Приоритеты необходимы для установления очередности сестринских вмешательств и рациональною распределения времени и сил медсестры, их не должно быть много — не более 2-3-х. Следует помнить, что приоритетными могут быть как настоящие, так и потенциальные сестринские проблемы.

Критерии выбора приоритетов:

1. Все неотложные состояния, например, острая боль в сердце, риск
развития легочного кровотечения.

2. Проблемы наиболее тягостные для пациента в настоящий момент,
то, что наиболее беспокоит, является для него главным сейчас, самым мучительным.

Например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных болей, головными болями, отеками, одышкой, может указать именно на одышку как на свое главное страдание. В этом случае «одышка» будет являться приоритетной сестринской проблемой.

3. Проблемы, способные привести к различным осложнениям и ухуд
шению состоянию пациента. Например, риск развития пролежней у неподвижного пациента.

4. Проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других
проблем. Например, снижение страха перед предстоящей операцией улучшает сон, аппетит и настроение пациента.

Дата добавления: 2014-01-20; Просмотров: 11058; Нарушение авторских прав?

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Рекомендуемые страницы: