Описание судорожного синдрома в карте вызова

Жалобы.
Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:  

— парезы, плегия;

— нарушения
чувствительности;

— нарушения зрения;

— нарушения речи;

— когнитивные
нарушения;

— тошнота, рвота;

— головокружение.

Анамнез:

— с какого (в течение
какого) времени ухудшение;

— последовательность
появления и динамика симптомов/жалоб;

—  источник
полученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторной
карты или выписки из стационара);

— наличие/отсутствие
перенесенных ОНМК;

— неврологический
дефицит после предыдущих ОНМК;

— наличие или
отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

— наблюдается ли в
поликлинике;

— постоянная
медикаментозная терапия;

— прием лекарственных
препаратов до прибытия бригады СМП (указать препарат, дозировку, за какое время
до СМП);

Аллергологический
анамнез.

При повышении
температуры – эпидемиологический анамнез.

Объективно

В объективных данныхуказать:

— тяжесть состояния;

— уровень сознания;

— положение больного и tоC;

— поведение:
спокойное, беспокойное, возбужден;

— контакт: наличие
или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет или
нет инструкции врача.

— нарушение когнитивных
функций (памяти, восприятия и др.).

— чувствительность:
указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная
или иная);

— речь (внятная,
дизартрия, афазия);

—  зрачки OD 
OS (обратить внимание на анизокорию);  

— фотореакция (прямая
и содружественная реакция зрачков на свет в норме);

— нистагм: отсутствие
в норме, при наличии указать сторону поражения и характер нистагма;

—  асимметрия
лица: центральный или периферический парез лицевого нерва, указать сторону
поражения;

— менингеальные
симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского);

— очаговые симптомы:
парез/плегия (моно-, геми-, пара-, тетра-) , локализация,тип,
выраженность; патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского).        

— сухожильные рефлексы D,S
(асимметрия);

— координаторные пробы:
пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные (точно или с
промахиванием)

— мочеполовая система,
стул: контролирует или нет

Status localis: описывается при наличии травм.

При наличии у пациента
сенсорной афазии,  изменения сознания (сопор или кома) НЕ определяются:

— определенные виды
чувствительности (температурная, вибрационная, мышечно-суставная, вкусовая,
дискриминационная);    

— координаторные пробы.

Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при
проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от
терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и
ЧДД.

В случае медицинской
эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и
ЧДД в процессе и после неё.

При
расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример №1:

 «Инсульт,
не уточненный как кровоизлияние или инфаркт»

Жалобы наслабость и чувство онемения
в правой руке и ноге, затруднения при разговоре.

Анамнез: Заболел сегодня, внезапно около 12
часов, появилась слабость в руке (уронил чашку), в правой ноге (не смог встать
со стула), трудно говорить. Подобное состояние впервые. Лекарств не принимал.
Жена вызвала СМП.

В анамнезе:
гипертоническая болезнь около 10 лет, регулярно принимает капотен (20 мг в
день). Аллергии на лекарственные препараты нет.

Объективно: общее состояние ср.тяжести. Сознание:
ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное  в переделах
постели.

Кожные покровы: влажные,
 обычной окраски. Сыпь отсутствует.

Пролежни: нет.  
Отеки: нет.   t°C   36,60.  
ЧДД  18 в мин., одышки нет.

Патологическое
дыхание – нет.

Пульс 86 в мин.,
ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 86 в мин.

АД  180/90
    привычное  140/90
     максимальное 190/100  мм рт.ст.

Тоны сердца звучные.
 Акцент   II   тона на  аорте.

Язык  влажный,
не обложен,  следов прикуса нет.

Живот форма  правильная, 
мягкий,  доступен глубокой пальпации, защиты нет; безболезненный.

Рвота (частота) отсутствует.
 Стул  оформленный, один раз в сутки. 

Нервная система: Поведение беспокойное.  Контакт:
ориентирован, инструкции выполняет. Чувствительность:  болевая
снижена в правой руке и ноге по гемитипу. Речь (внятная, дизартрия, афазия)
легкая моторная афазия.

 Зрачки OD= OS,
обычные.  Фотореакция
прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм:
 нет, движение глазных яблок в полном объеме.  Асимметрия
лица центральный парез лицевого нерва справа, Менингеальные симптомы (ригидность
затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.

Очаговые симптомы:  правосторонний
гемипарез 3-4 балла, мышечный тонус в правых конечностях  повышен по
спастическому типу,  девиация языка вправо, симптом Бабинского
положительный справа, сухожильные рефлексы  D ≤ S, глотание не нарушено.

Координаторные пробы: пальценосовая
проба – выполняет с промахиванием правой рукой; пяточно-коленная проба — с
промахиванием правой ногой.

Мочеполовая система: мочеиспускание
 контролирует.

Инструментальные
исследования и терапия проводятся в соответствии с Алгоритмами.

Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии
учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от
терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры
гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской
эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и
ЧДД в процессе и после неё.

При
расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

ЖАЛОБЫ: на ноющие, «дёргающие» боли внизу живота средней интенсивности с
распространением на поясницу, общее недомогание, слабость. Других жалоб больная
не предъявляет.

АНАМНЕЗ. Со слов больной сегодня на фоне первого дня месячных появились
вышеуказанные жалобы. Вызвала СМП. До прибытия бригады лекарственные препараты
не принимала. Подобные боли отмечались и ранее, на фоне первых двух дней
менструации. Месячные с 13 лет, установились сразу по 5 дней через 30, сегодня
первый день, пришли в срок. Ранее беременности, роды, аборты отрицает.
Гинекологические заболевания, травмы, операции отрицает. Хронические
заболевания отрицает. Эпиданамнез: выезд из Москвы последний месяц, пребывание
в тропических странах последние 3 года, контакт с инфекциями – отрицает.
Аллергии отрицает.

ОБЪЕКТИВНО: общее состояние средней тяжести.

Сознание: ясное, по шкале
Глазго 15 баллов. Положение активное.  Кожные
покровы: сухие, обычной окраски, кожи сохранён. Сыпь: не обнаружена. Зев: слизистые
не гиперемированы. Миндалины: за дужками, налётов нет.

Лимфоузлы: не
увеличены. Пролежни: не обнаружены. Отеки: не обнаружены, t = 36,8°C.

Органы дыхания: ЧДД 18 в мин., одышка экспираторная, инспираторная, смешанная.
Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно:
везикулярное, проводится во все отделы лёгких. Хрипы не выслушиваются. Крепитация,
шум трения плевры над: крепитация не выслушивается. Перкуторный звук легочный
над всей поверхностью легких.

Кашля нет.
Мокрота отсутствует.

Органы кровообращения: Пульс 76 в мин ритмичный, наполнение удовлетворительное; ЧСС 76
ударов в минуту.  Дефицита пульса нет.
АД: 120/80 мм.рт.ст. привычное: 120/80 мм.рт.ст. максимальное: 130/80 мм.рт.ст.

Тоны сердца
звучные. Шум не выслушивается.  Шум
трения перикарда – нет. Акцент тонов – нет.

Органы пищеварения: Язык влажный, не обложен, ориентирован по средней линии. Глотание
не нарушено.

Живот форма:
правильная, мягкий, доступен глубокой пальпации, слабо болезненный при глубокой пальпации в
нижних отделах.
Симптомы Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона,
Щеткина-Блюмберга, Валя не выявлены. Перистальтика: без особенностей. Печень:
не увеличена. Селезенка не пальпируется.

Рвота
(частота): не было. Стул (консистенция, частота): регулярный, 1 раз в день, последняя
дефекация вчера вечером, стул оформлен, коричневый. Газы отходят.

Нервная система: Поведение спокойное. Контактна, ориентирована полностью.

Чувствительность:
не нарушена. Речь внятная, правильная.

Зрачки OD = OS,
обычные, широкие, узкие. Фотореакция: прямая и содружественная реакция зрачков
на свет в норме. Нистагм: не обнаружен

Асимметрия лица
не обнаружена. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига,
Брудзинского) не обнаружены. Очаговые симптомы: не обнаружены, мышечная сила и
объем активных движений в конечностях полные, сухожильные рефлексы D=S.  Координаторные пробы: ПНП и ПКП выполняет
правильно.

Мочеполовая система: мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено, моча
соломенно-желтая, прозрачная. Симптом поколачивания: отрицателен с обеих сторон
отрицательный.

Status localis: На
прокладке умеренные, неинтенсивные кровянистые выделения.

Данные
инструментальных исследований (ЭКГ, глюкометрия, пульсоксиметрия и пр.) – нет данных.

Диагноз: Альгоменоррея.

Оказанная помощь и ее эффект (в т.ч. результаты инстр. иссл. в динамике):

Sol. Drotaverini
40 mg внутримышечно.

Sol. Ketorolaci
30 mg внутримышечно.

Через 20 минут
состояние улучшилось, боли купированы полностью, новых жалоб нет. Объективно:
АД – 120/80 мм.рт.ст, ЧСС – 80 в мин., ЧД – 18 в мин., состояние удовлетворительное.
Передан актив в ЖК.

Жалобы на интенсивное головокружение, резко усиливающееся при попытке
встать, при поворотах головы, на тошноту, слабость, общее недомогание. Других
жалоб пациент не предъявляет.

Анамнез (в т.ч. – эпид., аллерг.,
гинекол. по показаниям):Со слов
пациента: ГБ последние 10-15 лет, ИБС, хроническая ишемия головного мозга,
постоянной терапии не получает, эпизодически: капотен, глицин, пенталгин –
дозировки не помнит. В поликлинику обращается редко. Сегодня примерно 2 часа
назад на фоне относительного благополучия остро появились вышеуказанные жалобы,
ранее подобного не было. До приезда бригады СМП лекарства не принимал. Аллергоанамнез
не отягощен.

Эпиданамнез: выезд из Москвы
последний месяц, пребывание в тропических странах последние 3 года, контакт с
инфекциями отрицает.

Объективно. Общее состояние средней
тяжести, сознание ясное. Шкала Глазго 15 баллов. Положение активное. Кожные
покровы сухие, обычной окраски. Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины
не увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Пролежней нет. Отёков нет. Температура
36,4.

Органы дыхания: ЧДД 18 в минуту,
одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно: дыхание везикулярное,
прослушивается во всех отделах легких. Хрипы не выслушиваются. Крепитации нет.
Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашля и выделения
мокроты нет.

Органы кровообращения: Пульс 76 в
минуту, ритмичный. Наполнение удовлетворительное, ЧСС 76 минуту, дефицита
пульса нет. АД 150/80 мм, привычное —  140/80 мм, максимальное – 200/100
мм. Тоны сердца приглушены. Шума нет. Шума трения перикарда нет. Акцент 2-го тона на аорте.

Органы пищеварения. Язык влажный,
чистый. Глотание не нарушено. Форма живота правильная, живот мягкий, не
напряжен, доступен глубокой пальпации, безболезненный при пальпации. Симптомы
Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона,
Щеткина-Блюмберга, Валя отрицательные. Перистальтика без особенностей. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Рвоты
нет. Стул оформленный 1 раз в сутки.

Нервная система. Поведение
спокойное. Контактен, полностью ориентирован. Чувствительность не нарушена.
Речь внятная, правильная. Зрачки OD = OS, обычные, прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм
горизонтальный, мелкоразмашистый. Асимметрия лица не обнаружена. Язык
ориентирован по средней линии. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых
симптомов нет. Мышечная сила и объем активных движений в конечностях полные,
патологических стопных и кистевых знаков не выявлено. Сухожильные рефлексы D = S. Координаторные пробы: в позе Ромберга падает,
пальце-носовая проба с умеренным промахиванием с обеих сторон, пяточно-коленная
проба удовлетворительная с обеих сторон.

Мочеполовая система дизурии нет,
мочеиспускание свободное, безболезненное, моча соломенно-желтая, прозрачная.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Status localis. При осмотре пациента видимых повреждений
не обнаружено. Масса тела примерно 80 кг.

Данные инструментальных исследований
(ЭКГ, глюкометрия, пульсоксиметрия и пр.) ЭКГ: ритм синусовый, регулярный с ЧСС
78 в минуту, ЭОС – влево. Данных за острые очаговые изменения миокарда – нет.
По сравнению с ЭКГ от 2017 года – без отрицательной динамики. Пульсоксиметрия –
SpO2 — 97%, Ps – 78 в мин. Глюкоза крови – 5,4 ммоль/л.
DS. Острое нарушение мозгового кровообращения (синдром вертебробазилярной недостаточности).

Оказанная помощь. Катетеризация
периферической вены (vena mediana cubiti dex.) с первой попытки без технических сложностей.

Sol. Mexidoli 250 mg + Sol. Natrii chloridi 0,9% — 10 ml в/в.

Через 15 минут состояние улучшилось, отмечает
уменьшение интенсивности головокружения и тошноты, новых жалоб нет. Объективно:
АД – 140/80 мм рт ст., ЧСС – 76 в минуту, ЧД – 18 в минуту, SpO2 – 97%, состояние средней степени тяжести.

Транспортировка в стационар на носилках.
Транспортировка – без особенностей, состояние после – без отрицательной
динамики. АД – 140/80 мм рт ст., ЧСС – 76 в минуту, ЧД – 18 в минуту, SpO2 – 97%, состояние средней степени тяжести.