Операция на плечевой сустав при импиджмент синдроме
Наиболее важным и сложным моментом операции является определение объема резекции акромиального отростка лопатки. Очень важно не сделать слишком маленькую или неравномерную по толщине резекцию. Резецируемый фрагмент должен иметь форму клина, размеры его вычисляют по рентгенограммам.
Обязательным является предварительное удаление мягких тканей с нижней поверхности акромиального отростка в зоне его резекции.
Для определения глубины резекции на переднем крае акромиального отростка лопатки по всей толще кости «агрессивной» костной фрезой наносят «тест-впадину», глубина которой обычно равна 5-7 мм. Аналогично производят резекцию наружного края акромиального отростка.
После этого резецируют (в виде клипа) всю передненижнюю поверхность акромиального отростка длиной до 15 мм. Таким образом, акромиальный отросток типа 3 или 2 превращается в отросток типа 1. Производят электрокоагуляцию кровоточащих участков и осматривают наружную поверхность ротаторной манжеты. Между манжетой и акромиальным отростком должно быть свободное пространство размером не меньше 6-7 мм. Во время ревизии ротаторной манжеты при необходимости синовиальным шейвером удаляют дегенеративно измененные ткани.
При обнаружении деформирующего артроза акромиально-ключичного сочленения, костной шпоры на нижней поверхности акромиального конца ключицы обязательно выполняют краевую резекцию сочленяющихся концов акромиального отростка лопатки и акромиального конца ключицы на ширину до 6-8 мм и резекцию костной шпоры до выравнивания нижней поверхности ключицы. Если этого не сделать, возможен рецидив болей в суставе.
В том случае, если на предоперационных рентгенограммах обнаружена кальцификация ротаторной манжеты с четко очерченными краями, под контролем видеокамеры эту зону пунктируют толстой инъекционной иглой, а оссификаты вымываются с током жидкости через канюлю. Отложения извести можно удалить маленькой кюреткой или синовиальной фрезой шейвера, при этом следует бережно обращаться с ротаторной манжетой, чтобы не вызвать ее дополнительные повреждения.
Удаление оссификатов синовиальной фрезой
При обнаружении на наружной поверхности манжеты неглубоких разрывов сухожильной ткани, не на всю толщу ткани, их обрабатывают синовиальным шейвером по типу выбривания до здоровых тканей. В случае выявления разрывов ротаторной манжеты на всю толщу сухожильной ткани артроскопическую субакромиальную декомпрессию дополняют швом сухожилия.
Техника операции
Более 97% разрывов ротаторной манжеты плеча составляет разрыв сухожилия надостной мышцы, который, как правило, возникает в месте его прикрепления к большому бугру плечевой кости. После артроскопической визуализации разрыва сухожилия принимают решение о наложении шва.
При наличии небольшого разрыва, размером до 1 см, накладывают швы сухожилие к сухожилию. При разрывах протяженностью до 2 см используют шов сухожилие к сухожилию или сухожилие к кости.
Под контролем артроскопа мягким зажимом захватывают дистальный конец поврежденного сухожилия и с помощью тракции проверяют степень его мобильности и возможность фиксации к анатомическому месту прикрепления на бугре плечевой кости.
Если мобильность сухожилия позволяет адаптировать его к большому бугру плечевой кости, то артроскопическим шейвером (костной фрезой) производят линейную декортикацию костной поверхности на всю ширину разрыва глубиной на 1-2 мм.
Далее линейные края разрыва сухожилия сшивают 1-2 швами PDS волокном № 1 или 2. С помощью метчика под углом 45° создают направляющее отверстие для ввода шовного импланта (металлического или саморассасывающегося, фирм «Linvatek», «Arthrex», «Mitek»). В подготовленное отверстие вводят шовный анкер на всю его длину. Шовные нити пропускают через ткань манжеты с помощью шовной иглы по типу матрасного шва. Подобным образом накладывают еще три анкерных шва, которые позволяют полностью адаптировать сухожилие по всей линии разрыва.
Методом выбора импланта является использование вместо шовного анкерного фиксатора головчатого саморассасывающегося штопорообразного винта «Corkscrew» фирмы «Arthrex». Форма импланта позволяет выдерживать нагрузку на разрыв до 90 фунтов, что является очень высоким показателем для рассасывающихся материалов. Имплант сделан из материала PLDLA. который обладает очень высокой вязкостью и способен выдерживать до 90% фиксационной нагрузки даже после 12 нед. некристаллического распада.
Дистальный край сухожилия подтягивают к подготовленному костному ложу мягким зажимом и с помощью остроконечного шила и штопорообразного метчика, проникающих через ткань сухожилия, формируют костный канал под углом 45° к линии натяжения сухожилия. По направляющей спице канюлированный головчатый штопорообразный винт («Bio-Corskrew») с помощью специальной отвертки вворачивают в кость через сухожилие до полного прилегания вращательной манжеты к кости. Широкое и плотное присоединение мягких тканей к кости ускоряет процесс заживления и обеспечивает более прочную фиксацию по сравнению с шовными методами.
При больших и массивных разрывах, протяженностью более 2 см, восстановление непрерывности манжеты возможно только путем подшивания сухожилия к кости открытым методом. Для этого косым медиальным или продольным доступом рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, «тупо» раздвигают волокна дельтовидной мышцы и определяют место разрыва ротаторной манжеты. В зависимости от характера и величины ее разрыва можно использовать различные варианты швов, представленных на схемах.
Для наложения открытого шва на ротаторную манжету плеча могут быть использованы те же техника и инструменты, что и для артроскопического шва. По окончании операции в суставе на сутки оставляют активный аспирационный дренаж, верхнюю конечность фиксируют «рукавной повязкой» и «холодовым» фиксатором для обеспечения локальной гипотермии плечевого сустава. При шовной коррекции ротаторной манжеты эту повязку дополняют клиновидной подушкой, которую помещают в подмышечную впадину для отведения верхней конечности.
Пациенты после операции: сустав и конечность фиксированы функциональной и «холодовой» шиной
Таким образом, артроскопическая субакромиальная декомпрессия как метод хирургического лечения ИСПС II и III стадии по Neer имеет ряд преимуществ по сравнению с ранее известными открытыми операциями:
• меньшая операционная травматичность;
• интактность дельтовидной мышцы;
• минимально выраженные послеоперационные боли;
• раннее восстановительное лечение;
• короткий период стационарного лечения;
• лучший косметический результат;
• более раннее возвращение в спорт и к труду.
Необходимо отметить, что при всех видимых преимуществах и простоте данной методики для ее освоения необходимо иметь опыт выполнения не только артроскопических операций, но и артроскопии плечевого сустава.
С.П.Миронов, С.В.Архипов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Импиджмент синдром – это состояние, при котором во время движения в плечевом суставе происходит ущемление сухожилий ротаторной манжеты и бицепса между головкой плеча и акромионом. Головка плечевой кости при каждом поднятии руки соударяется об акромион, зажимая при этом находящиеся между ними сухожилия. Импиджмент синдром характеризуется значительной болью и приводит к постепенному ограничению движений в плечевом суставе.
Но боль при этом синдроме не самое страшное, гораздо хуже, что в следствии импиджмента развивается дегенерация сухожилий ротаторной манжеты, что в последующем приводит к их разрыву. В этой статье мы расскажем об импиджмент синдроме, о его видах и способах диагностики. Детально рассмотрим современные малоинвазивные хирургические методы лечения импиджмент синдрома. Остановимся на роли консервативных безоперационных методах лечения этого заболевания. Поговорим о последствиях, к которым может привести неадекватное лечение импиджмент синдрома или, как еще его называют, синдрома соударения.
Анатомия плечевого сустава
+
Плечевой сустав образуют три кости: лопатка, плечевая кость и ключица. Верхний край лопатки называется акромион, он как козырек или крыша нависает над плечевым суставом. Пространство между акромионом и головкой плечевой кости называется субакромиальным пространством.
Ширина этого пространства у всех людей разная и зависит от формы акромиона. Если акромион по форме плоский, то субакромиальное пространство шире, при изогнутом акромионе пространство под ним значительно уже.
В субакромиальном пространстве проходят сухожилия мышц ротаторной манжеты. Также в субакромиальном пространстве расположена слизистая сумка. По-латински слизистая сумка называется бурса.
Слизистые сумки расположены во многих местах в организме человека, в основном там, где имеется повышенная подвижность между различными анатомическими образованиями. В подакромиальном пространстве слизистая сумка заполнена синовиальной жидкостью. Ее основное предназначение — это снижение трения между движущимися сухожилиями ротаторной манжеты и костью акромиона.
Ширина субакромиального пространства изменяется при движениях рукой. Например, при поднятии руки над головой размеры субакромиального пространства уменьшаются почти в два раза.
Причины импиджмент синдрома
+
Импиджмент чаще всего встречается у мужчин после 40-45 лет. Большое распространение импиджмент синдрома среди мужчин вероятно связано с тем, что представители мужского пола больше заняты физическим трудом. Импиджмент в плечевом суставе встречается среди маляров, строителей, теннисистов, гимнастов и представителей других профессий и видов спорта, связанных с поднятием руки и действиями выше головы. При импиджмент-синдроме головка плечевой кости сталкивается с акромионом во время движений рукой.
В момент соударения головки плеча с акромионом происходит сдавление между ними сухожилий ротаторной манжеты. Постоянное столкновение в плечевом суставе в течение многих лет приводят к травматизации, дегенерации сухожилий манжеты и в последствие к их разрыву.
Воспалительный процесс в субакромиальном пространстве стимулирует разрастание костей (остеофитов) на поверхности
Акромиона, что еще больше уменьшает пространство, в котором движется ротаторная манжета. Острые остеофиты механически повреждают ротаторную манжету, способствуя ее разрыву.
Именно уменьшение и сужение пространства между акромионом и головкой плеча ученые связывают с развитием импиджмент синдрома и повреждением ротаторной манжеты.
Симптомы импиджмент синдрома
+
Импиджмент синдром в плечевом суставе в основном проявляется болью. На начальных стадиях заболевания боль не выражена, отмечается только кратковременный дискомфорт. По мере развития болезни появляется боль сначала при поднятии руки выше головы, а в дальнейшем и при всех движениях в плечевом суставе. Бурса в субакромиальном пространстве при импиджмете также воспаляется.
Воспаление бурсы называется в медицине бурситом. Боль при бурсите сопровождает все виды движений в плече, может сочетаться с хрустом и щелчками в суставе. Иногда болевой синдром при бурсите проявляется ночью. Кроме боли пациенты отмечают ограничение подвижности в суставе, а также снижение силы мышц в области плеча.
Диагностика
Диагностикой и лечением импиджмент синдрома плечевого сустава занимается врач травматолог-ортопед. В начале консультации врач выясняет историю заболевания. Обычно врач расспрашивает пациента о времени начала болей в суставе, их интенсивности, наличии ранее перенесенных травм плеча и хронических заболеваний. Далее специалист переходит к клиническом осмотру. При осмотре, для диагностики импиджмента врач применяет специальные нагрузочные тесты.
Рентгенологическое исследование при импиджмент-синдроме является не очень информативным. Однако по рентгенограммам можно оценить степень сужения субакромиального пространства, увидеть кальцификаты в манжете, и костные разрастания (остеофиты) в области лопатки и ключицы.
Эта информация заставляет врача заподозрить, что в суставе, возможно, происходит соударение головки плеча и акромиона, и имеет место компрессия и повреждение ротаторной манжеты. Компьютерная томография (КТ) позволяет более точно оценить состояние костей в суставе. При КТ исследовании можно смоделировать плечевой сустав в трехмерном пространстве и осмотреть его со всех ракурсов. Томография позволяет выявить деформацию акромиона и измерить ширину субакромиального пространства с точностью до 0,5 мм.
Магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать мягкотканые образования в области плеча, такие как ротаторная манжета, суставная губа, сухожилия бицепса и другие. На МРТ возможно выявить даже небольшие дефекты манжеты, частичные разрывы бицепса, дегенерацию мышц, а также признаки воспаления в суставе. Точность МРТ, при оценке повреждений плечевого сустава, составляет до 86 процентов.
Лечение импиджмента плеча
+
Начальные проявления импиджмент синдрома можно и нужно лечить консервативно. Основным является исключение нагрузок, которые вызывают боль, также необходимо избегать таких движений рукой, при которых сдавливается ротаторная манжета. В лечении начальных стадий импиджмента плеча хорошо помогает физиолечение. Эффективным также может быть правильно подобранный курс противовоспалительных препаратов и инъекции гормональных препаратов в субакромиальное пространство.
Если все описанные мероприятия оказываются неэффективными, у пациента сохраняется болевой синдром, движения в суставе ограничены, есть признаки повреждения ротаторной манжеты, то необходима операция.
При импиджмент синдроме плечевого сустава в настоящее время проводят операции методом артроскопии, то есть без разрезов через проколы кожи.
Преимуществами артроскопии является небольшая операционная травма мягких тканей, быстрая реабилитация пациентов после операции и отличный косметический результат.
При импиджмент синдроме производят акромиопластику и субакромиальную декомпрессию. В ходе операции выполняется резекция костных разрастаний в области нижней поверхности акромиона и корректируется его форма.
После операции увеличивается расстояние между головкой плеча и краем акромиона, в связи с чем, ротаторная манжета не ущемляется при движениях. Во время операции можно также осмотреть ротаторную манжету со всех сторон и диагностировать как полнослойные, так и частичные ее разрывы. При выявлении разрывов и повреждений также артроскопически возможно восстановить целостность вращательной манжеты. Воспаленная бурса или слизистая сумка в субакромиальном пространстве также является источником боли, поэтому также удаляется во время артроскопии.
Результаты аротросокпических вмешательств, при импиджменте плеча, в основном хорошие и отличные. Купирования боль в суставе и увеличения подвижности в плече удается добиться у 85 процентов пациентов.
Продолжительность реабилитации после операций при импиджменте в среднем около 3 недель. В первую неделю пациент носит косыночный ортез, который снимет во время занятиями лечебной физкультурой. После операции процесс восстановления ротаторной манжеты несколько длиннее. Швы снимают через 12-14 дней после операции.
ПОЧЕМУ ВАМ НЕОБХОДИМО ЛЕЧИТЬСЯ У НАС
+
В нашей клинике применяются все современные способы диагностики и лечения заболеваний плечевого сустава. Использование малоинвазивных эндоскопических методов лечения позволяют добиться не только отличного лечебного результата, но также, что считаем немаловажным, и косметического эффекта. Использование малоинвазивных артроскопических методов лечения суставов приоритетное направление деятельности нашей клинки.
Программа обследования и лечения подбирается каждому пациенту индивидуально во время консультации, на которую Вы можете записаться по телефону или он-лайн на сайте. Советуем обращаться за консультацией к врачу травматологу-ортопеду при любых проявлениях боли и нарушении движений в суставах. Существует простая закономерность, чем раньше пациент обратился за помощью к врачу, тем менее инвазивный и травматичный метод лечения необходим для его лечения. Специализация на лечении суставов, профессиональные врачи, детальная диагностика, большой арсенал современных методик, новейшее оборудование позволяют проводить лечение на высоком мировом уровне.
Врачи клиники участвуют в международных конференциях и мастер классах, повышают свой профессиональный уровень в лучших клиниках Европы. Клиника успешно работает в течение многих лет, имеет реальный практический опыт и дорожит своей репутацией.
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
ПРИМЕРЫ АРТРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ВЫПОЛНЕННЫХ В НАШЕЙ КЛИНИКЕ
+
Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 1500 рублей
- Изучение истории заболевания и жалоб пациента
- Клинический осмотр
- Выявление симптомов заболевания
- Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
- Установление диагноза
- Назначение лечения
Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно
- Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
- Постановка диагноза
- Назначение лечения
Внутри- и околосуставное введение, «блокады» глюкокортикоидами (без стоимости препарата) — 1000 рублей
- Местная анестезия
- Локальное введение расствора глюкокортикоида (Дипроспан)
Артроскопическая операция на плечевом суставе — 49000 рублей
- Пребывание в клинике
- Анестезия
- Операция: Артроскопия плечевого сустава
- Расходные материалы
* Анализы для операции в стоимость не входят
Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно
- Клинический осмотр после операции
- Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
- Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
- Пункция сустава
- Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (при необходимости)
- Снятие послеоперационных швов
Источник