Операции при синдроме портальной гипертензии
Лечение портальной гипертензии. Показания и противопоказания к операции при портальной гипертензииНа ранних стадиях заболевания возможно патогенетическое терапевтическое лечение, подробно описанное в курсе внутренних болезней. При хроническом течении заболевания, принявшем необратимый характер, с клиническими симптомами портальной гипертензни лечение приобретает характер лишь симптоматического. У больных с варикозно-расширенными венами пишевола и желудка, гиперспленизмом или асцитом наиболее эффективным, а иногда и единственным методом лечения является оперативное. Показания и выбор метода операции. При внутрипеченочной портальной гипертензни оперативное лечение показано при наличии варикозно-расширенных вен пищевода и рецидивов кровотечения из них. Цирроз печени, протекающий без расширения вен пищевода, но с выраженными явлениями гнперсплснизма или стойким асцитом, также является показанием к оперативному лечению при отсутствии активного процесса в печени. Выбор метода операции зависит от общего состояния больного, состояния печени и ее функций, высоты портального давления, степени расширения вен пищевода, изменений крови н операционной находки (состояние вен, предназначенных для анастомоза, степень васкуляризации опсрацконного поля). При удовлетворительном состоянии больного с относительно хорошими показателями функционального состояния печени, портальным давлением свыше 350 мм вод. ст., выраженным расширением вен пищевода и гиперспленизмом показано наложение спленоренального анастомоза. У больных с нерезко выраженным расширением вен пищевода и сравнительно невысоким портальным давлением (до 300 мм вод. ст.) можно ограничиться удалением селезенки в сочетании с оментопексней и перевязкой вен кардиального отдела желудка либо перевязкой селезеночной артерии и перемещением селезенки в за-брюшинное пространство. При циррозе печени в асцитической стадии, если давление в грудном лимфатическом протоке значительно выше, чем о вене, в которую он впадает, может быть наложен лимфовенозный анастомоз. Противопоказанием к оперативному лечению служит наличие прогрессирующей желтухи и явлений гепатита. Если при циррозе печени с варикозным расширением вен пищевода решение вопроса о выборе метода операции представляет известные трудности, то сше сложнее оно становится при кровотечении из вен пищевода: с одной стороны, массивная кровопотсря вследствие гипоксемии может привести к развитию печеночной комы, опасность которой увеличивается в зависимости от продолжительности кровотечения, с другой — тяжесть хирургического вмешательства на фоне кровопотери также может усугубить печеночную декомпенсацию. Существенное значение в решении вопроса об операции имеет время, прошедшее от начала кровотечения. Не менее сложен выбор метода операции при кровотечении из вен пищевода.
Наиболее целесообразной по своей направленности операцией, по-видимому, является наложение мезентерико-кавального или спленоренального анастомоза, однако у больных с циррозом печени в период кровотечения это связано с большим риском из-за тяжести самой операции и исходного состояния больного. В этом отношении предпочтительнее гастротомия с непосредственным прошиванием вен пищевода и кардии желудка через покрывающую их слизистую оболочку в сочетании либо со сплснэктомией, либо с перевязкой селезеночной артерии. Хотя эти операции не являются радикальными в отношении предупреждения рецидивов кровотечения, в острый период кровотечения они могут сласти жизнь больного. Отсутствие выраженных изменений печени облегчает решение вопроса о хирургическом лечении больных с синдромом внепеченочной портальной гнпертензни. Единодушное мнение большинства авторов о целесообразности раннего оперативного лечения больных портальной гипертензией полностью применимо именно к этой ее форме. При синдроме внепеченочной портальной гнпертензии со спленомегалией и гилерспленизмом методом выбора является спленэктомия в сочетании с оментопексней. Показания к операции складываются из наличия спленомегалии, высокого портального давления, изменений кровн (лейкопения, тромбоцитопения). кровоточивости слизистой оболочки носа, матки. Сплеиэктомия при этом варианте наиболее оправдана, ибо при удалении селезенки снижается портальное давление и устраняется отрицательное влияние увеличенной селезенки на костномозговое кроветворение и эндокринную систему, а также, возможно, предотвращается развитие варикозного расширения вен пищевода. Абсолютным показанием к оперативному лечению больных с синдромом внепеченочной портальной гипертензии служит наличие варикозно-расширенных вен пищевода и рецидивов кровотечения из них. Операция показана как в холодный период, так и при остро возникшем кровотечении. D период кровотечения нет оснований опасаться развития печеночной комы, что наблюдается у больных с циррозом печени и ограничивает активные действия хирурга. Операция на высоте кровотечения может сочетаться с одновременным переливанием крови и гемостатических средств. Методом выбора у больных с рецидивами кровотечения является спленоренальный или мезентерико-кавальный анастомоз. В случае невыполнимости сосудистого анастомоза производят спленэктомию в сочетании с гастротомией и прошиванием вен кардии и абдоминального отдела пищевода. Показанием к оперативному лечению при синдроме Бадда — Киари служат наличие симптомов портальной гнпертензин и нарушения кровообращения в системе нижнем полой вены, стойкий асцит с нарастающей кахексией. Оперативное лечение противопоказано при активном тромбофлебитическом процессе в нижней полой вене или печеночных венах, а также в стадии декомпенсации, когда имеются уже необратимые изменения центральной гемодинамики. Выбор метола операции зависит от локализации препятствия току крови из печени и нижней полой вены. При синдроме Бадда — Киари, обусловленном мембранозиым заращением нижней полой вены на уровне диафрагмы, показана чреспредсердиая мембранотомия нижней полой вены. В случаях продолженного стеноза нижней полой вены на уровне печеночных вен применяют обходное шунтирование. Один конец сосудистого протеза или аутовены анастомозируют с нижней полой веной ниже печени, другой — с правым предсердием. У больных с тотальным тромбозом нижней полой вены правую долю печени перемещают в плевральную полость. Операция рассчитана на образование сосудистых анастомозов между печенью и легким. — Также рекомендуем «Предоперационная подготовка при портальной гипертензии. Виды операций при портальной гипертензии» Оглавление темы «Портальная гипертензия. Патология селезенки и поджелудочной железы»: |
Источник
Èññëåäîâàíèå òèïè÷íûõ êëèíè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ íàðóøåííîãî ïîðòàëüíîãî êðîâîòîêà. Èçó÷åíèå îñíîâíûõ ïðè÷èí ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Îáçîð êëàññèôèêàöèè îïåðàöèé ïðè äàííîì çàáîëåâàíèè. Õàðàêòåðèñòèêà ñóùíîñòè îïåðàöèé, ïðîâîäèìûõ ïðè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÁÎÓ ÂÏÎ ÎðÃÌÓ ÌÈÍÇÄÐÀÂÀ ÐÎÑÑÈÈ
ÊÀÔÅÄÐÀ ÎÏÅÐÀÒÈÂÍÎÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ È ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÉ ÀÍÀÒÎÌÈÈ ÈÌÅÍÈÈ Ñ.Ñ. ÌÈÕÀÉËÎÂÀ
ÐÅÔÅÐÀÒ
Íà òåìó: «Îïåðàöèè ïðè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè»
Âûïîëíèëà: Çàìîðåâà À.Ñ.
Ïðîâåðèë: Ôàòååâ È.Í.
Îðåíáóðã, 2016 ã.
Ñîäåðæàíèå
Ââåäåíèå
Ïðè÷èíû ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè
Êëàññèôèêàöèÿ îïåðàöèé ïðè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè
Ñóùíîñòü îïåðàöèé, ïðîâîäèìûõ ïðè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè
Çàêëþ÷åíèå
Ñïèñîê èñïîëüçóåìîé ëèòåðàòóðû
Ââåäåíèå
Ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ — ýòî ïàòîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, îáóñëîâëåííîå ïîâûøåíèåì äàâëåíèÿ â ñèñòåìå âîðîòíîé âåíû ñâûøå 200 ìì âîä. ñò., ÷òî ñâÿçàíî ñ íàëè÷èåì ïðåïÿòñòâèÿ êðîâîòîêó íà ðàçíûõ óðîâíÿõ àáäîìèíàëüíîé âåíîçíîé ñèñòåìû. Òèïè÷íûìè êëèíè÷åñêèìè ñèíäðîìàìè íàðóøåííîãî ïîðòàëüíîãî êðîâîòîêà ÿâëÿþòñÿ óâåëè÷åíèå ñåëåç¸íêè, âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà ñ êðîâîòå÷åíèåì èç íèõ, àñöèò, ãåìîððîé. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ òàêæå âûÿâëÿþò ãåïàòîìåãàëèþ è ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí æèâîòà èëè âñåãî òóëîâèùà.
Ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ íàèáîëåå ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ïðè öèððîçå ïå÷åíè. Èçìåíåíèå îáúåìíîé ñêîðîñòè ïîðòàëüíîãî êðîâîòîêà âûçûâàåò çíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå ïîðòàëüíîãî äàâëåíèÿ, ÷òî ñïîñîáñòâóåò èíòåíñèâíîìó ðàçâèòèþ êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Ïî ìåðå ôîðìèðîâàíèÿ íîâûõ àíàñòîìîçîâ è îòêðûòèÿ ñóùåñòâóþùèõ ñîóñòèé äàëüíåéøåå íàðàñòàíèå ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè çàìåäëÿåòñÿ. Ðàçâèòèå êîëëàòåðàëåé â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íåäîñòàòî÷íîå, ÷àñòî ïðèâîäèò ê âûðàæåííûì äèñòðîôè÷åñêèì èçìåíåíèÿì âíóòðåííèõ îðãàíîâ.
Ïðè÷èíû ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè
Ýòèîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû, ïðèâîäÿùèå ê ðàçâèòèþ ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, ìíîãîîáðàçíû. Âåäóùåé ïðè÷èíîé âûñòóïàåò ìàññèâíîå ïîâðåæäåíèå ïå÷åíî÷íîé ïàðåíõèìû âñëåäñòâèå çàáîëåâàíèé ïå÷åíè: îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ ãåïàòèòîâ, öèððîçà, îïóõîëåé ïå÷åíè, ïàðàçèòàðíûõ èíôåêöèé. Ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ïðè ïàòîëîãèè, îáóñëîâëåííîé âíåïå÷åíî÷íûì èëè âíóòðèïå÷åíî÷íûì õîëåñòàçîì, âòîðè÷íîì áèëèàðíîì öèððîçå ïå÷åíè, ïåðâè÷íîì áèëèàðíîì öèððîçå ïå÷åíè, îïóõîëÿõ õîëåäîõà è ïå÷åíî÷íîãî æåë÷íîãî ïðîòîêà, æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè, ðàêå ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, èíòðàîïåðàöèîííîì ïîâðåæäåíèè èëè ïåðåâÿçêå æåë÷íûõ ïðîòîêîâ. Îïðåäåëåííóþ ðîëü èãðàåò òîêñè÷åñêîå ïîðàæåíèå ïå÷åíè ïðè îòðàâëåíèÿõ ãåïàòîòðîïíûìè ÿäàìè.
Ê ðàçâèòèþ ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè ìîæåò ïðèâîäèòü òðîìáîç, âðîæäåííàÿ àòðåçèÿ, îïóõîëåâîå ñäàâëåíèå èëè ñòåíîç ïîðòàëüíîé âåíû; òðîìáîç ïå÷åíî÷íûõ âåí ïðè ñèíäðîìå Áàääà-Êèàðè; ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ â ïðàâûõ îòäåëàõ ñåðäöà ïðè ðåñòðèêòèâíîé êàðäèîìèîïàòèè, êîíñòðèêòèâíîì ïåðèêàðäèòå.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ðàçâèòèå ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñ êðèòè÷åñêèìè ñîñòîÿíèÿìè ïðè îïåðàöèÿõ, òðàâìàõ, îáøèðíûõ îæîãàõ, ÄÂÑ-ñèíäðîìå, ñåïñèñå.
Íåïîñðåäñòâåííûìè ðàçðåøàþùèìè ôàêòîðàìè, äàþùèìè òîë÷îê ê ðàçâèòèþ êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, íåðåäêî âûñòóïàþò èíôåêöèè, æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ, ìàññèâíàÿ òåðàïèÿ òðàíêâèëèçàòîðàìè, äèóðåòèêàìè, çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì, èçáûòîê æèâîòíûõ áåëêîâ â ïèùå.
ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ îïåðàöèÿ êðîâîòîê
Êëàññèôèêàöèÿ îïåðàöèé ïðè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè
Ïîêàçàíèÿìè ê îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó ïðè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè ÿâëÿþòñÿ: êðîâîòå÷åíèå èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà, ñïëåíîìåãàëèÿ, ãèïåðñïëåíèçì è àñöèò.
Ñóùåñòâóåò êëàññèôèêàöèÿ îïåðàöèé, âûïîëíÿåìûõ ïðè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè.
I. Ïî âèäó âûïîëíÿåìîé îïåðàöèè âûäåëÿþò ñëåäóþùèå òèïû:
1. Ìåæñîñóäèñòûå àíàñòîìîçû: Ñïëåíîðåíàëüíûé àíàñòîìîç; Ìåçåíòåðèêîêàâàëüíûé àíàñòîìîç; Ïðÿìîé ïîðòîêàâàëüíûé àíàñòîìîç; Ïåðèòîíåîâåíîçíîå øóíòèðîâàíèå;
2. Ïàëëèàòèâíûå îïåðàöèè: Ïåðåâÿçêà âåòâåé ÷ðåâíîãî ñòâîëà; Ñïëåíýêòîìèÿ: Îðãàíîàíàñòîìîçû: Ïèøåâîäíî-êàðäèàëüíàÿ ðåçåêöèÿ è ãàñòðýêòîìèÿ; Îïåðàöèè, äðåíèðóþùèå áðþøíóþ ïîëîñòü; Îïåðàöèè ïðè ïðîäîëæàþùåìñÿ êðîâîòå÷åíèè èç âåí ïèùåâîäà.
II. Ïî âðåìåíè âûïîëíåíèÿ âûäåëÿþò ñëåäóþùèå òèïû îïåðàöèé:
1. Ýêñòðåííûå îïåðàöèè — ïðîâîäÿòñÿ íà âûñîòå êðîâîòå÷åíèÿ ïðè áåçóñïåøíîñòè åãî îñòàíîâêè äðóãèìè ìåòîäàìè ëå÷åíèÿ. Õàðàêòåðèçóþòñÿ âûñîêîé ïîñëåîïåðàöèîííîé ëåòàëüíîñòüþ, îñîáåííî ó ïàöèåíòîâ ñ âûðàæåííûì íàðóøåíèåì ïå÷åíî÷íîé ôóíêöèè. Ïî äàííûì ðàçíûõ àâòîðîâ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ñìåðòíîñòü äîñòèãàåò 9-20% ïðè êëàññå öèððîçà À, 18-37% ïðè êëàññå öèððîçà  è 60-80% ïðè êëàññå öèððîçà Ñ.
2. Îïåðàöèè ïåðâè÷íîé ïðîôèëàêòèêè — ïðîâîäÿòñÿ ïðè íàëè÷èè âàðèêîçíûõ âåí è îòñóòñòâèè â àíàìíåçå êðîâîòå÷åíèÿ, îäíàêî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîãî óëó÷øåíèÿ âûæèâàåìîñòè ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïàìè ïàöèåíòîâ, ïîëó÷èâøèõ ìåäèêàìåíòîçíóþ òåðàïèþ è ýíäîñêîïè÷åñêîå ëå÷åíèå, ïðè ýòîì íå îòìå÷åíî. 3. Îïåðàöèè âòîðè÷íîé ïðîôèëàêòèêè (ýëåêòèâíûå) — âûïîëíÿþòñÿ â ðàííèå ñðîêè ïîñëå êðîâîòå÷åíèÿ è ÿâëÿþòñÿ íàèáîëåå ïåðñïåêòèâíûì ìåòîäîì îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ êðîâîòå÷åíèé èç ÂРïèùåâîäà è æåëóäêà ïðè ÏÃ.
III. Â çàâèñèìîñòè îò ìåõàíèçìà äåéñòâèÿ âûäåëÿþò äâå îñíîâíûå ãðóïïû îïåðàöèé:
1.Íàïðàâëåííûå íà äåêîìïðåññèþ ïîðòàëüíîé ñèñòåìû — øóíòèðóþùèå îïåðàöèè.
2. Ïðåêðàùàþùèå ïðèòîê êðîâè â ÂÐÂ ïèùåâîäà è æåëóäêà ïóòåì ðàçîáùåíèÿ âåíîçíûõ ñèñòåì âîðîòíîé è âåðõíåé ïîëîé âåí — ðàçîáùàþùèå îïåðàöèè.
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè äëÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè Ïà ÿâëÿþòñÿ: äåêîìïåíñèðîâàííàÿ ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, íàëè÷èå àêòèâíîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ïå÷åíè, âûðàæåííûå ïðîÿâëåíèÿ ïå÷åíî÷íî-êëåòî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Ñóùíîñòü îïåðàöèé, ïðîâîäèìûõ ïðè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè
Ñïëåíîðåíàëüíûé àíàñòîìîç — ýòî âèä ñîóñòüÿ ìåæäó ñèñòåìîé âîðîòíîé è íèæíåé ïîëîé âåíû íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåí ñðåäè äðóãèõ ïîðòàêàâàëüíûõ àíãèîàíàñòîìîçîâ.
Ñïëåíîðåíàëüíûé àíàñòîìîç âïåðâûå áûë âûïîëíåí â 1967 ã. Ä. Âàðåíîì. Ìåòîä áàçèðóåòñÿ íà ñîçäàíèè äâóõ èçîëèðîâàííûõ çîí äàâëåíèÿ â áðþøíîé ïîëîñòè: íèçêîãî äàâëåíèÿ â ëåâîé ïîëîâèíå áðþøíîé ïîëîñòè (çà ñ÷åò îòòîêà êðîâè èç ãàñòðîýçîôàãåàëüíîé îáëàñòè ÷åðåç êîðîòêèå âåíû æåëóäêà è ëåâóþ æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâóþ âåíó â ñåëåçåíêó, à îòòóäà ÷åðåç àíàñòîìîç «êîíåö â áîê» ñ ëåâîé ïå÷åíî÷íîé âåíîé â ñèñòåìó íèæíåé ïîëîé âåíû) è âûñîêîãî äàâëåíèÿ â ïðàâîé ïîëîâèíå (çà ñ÷åò ñîõðàíåííîãî ìåçåíòåðèàëüíîãî âåíîçíîãî ïðèòîêà â âîðîòíóþ âåíó), ÷òî ïðåïÿòñòâóåò äàëüíåéøåìó ñíèæåíèþ ïîðòàëüíîé ïåðôóçèè è çíà÷èòåëüíî óìåíüøàåò âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ýíöåôàëîïàòèè.  äàëüíåéøåì áûëè ïðåäëîæåíû àíàñòîìîçû ìåæäó ëåâîé æåëóäî÷íîé è ëåâîé ïî÷å÷íûìè âåíàìè, àíàñòîìîç «áîê â áîê» ìåæäó íèæíåé áðûæåå÷íîé è íèæíåé ïîëîé âåíàìè, àíàñòîìîçû ñ èñïîëüçîâàíèåì àóòîâåíîçíîé è ñèíòåòè÷åñêèõ âñòàâîê. Ðàñøèðåííàÿ ñåëåçåíî÷íàÿ âåíà è ëèãèðîâàíèå ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè.
Ïîðòîêàâàëüíûé àíàñòîìîç — ýòî àíàñòîìîç, êîòîðûé îáåñïå÷èâàåò ïåðåõîä êðîâè èç âîðîòíîé âåíû â ñèñòåìû âåðõíåé è íèæíåé ïîëûõ âåí. Ïàðöèàëüíîå ïîðòîêàâàëúíîå øóíòèðîâàíèå îñóùåñòâëÿþò ñ ïîìîùüþ àíàñòîìîçîâ «áîê â áîê» è «Í»-òèïà ìàëîãî äèàìåòðà (8-10 ìì), âûïîëíÿåìûõ ñ ëþáûì ñîñóäîì ïîðòàëüíîé ñèñòåìû, êðîìå âîðîòíîé âåíû. Ïðè ýòîì òèïå îïåðàöèè ñ îäíîé ñòîðîíû, îáåñïå÷èâàþò äåêîìïðåññèþ ïîðòàëüíîé ñèñòåìû, äîñòàòî÷íóþ äëÿ ðåãðåññèè âàðèêîçà âåí è ïðîôèëàêòèêè ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íûõ êðîâîòå÷åíèé; ñ äðóãîé — ñîõðàíÿþò ðåäóöèðîâàííûé âîðîòíûé êðîâîòîê äëÿ ïîääåðæàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíîé ôóíêöèè ïå÷åíè.
Àáäîìèíàëüíûé ïàðàöåíòåç — ïðè äàííîé îïåðàöèè ìåõàíè÷åñêè ìåõàíè÷åñêè àñöèòè÷åñêàÿ æèäêîñòü èç áðþøíîé ïîëîñòè ÷åðåç ïðîêîë êîæè â îáëàñòè ïóïêà. Ñïåöèàëüíûé êëàïàí ïîçâîëÿåò îñóùåñòâëÿòü ïðîöåäóðó ìíîãîêðàòíî.
Òðàíñúþãóëÿðíîå âíóòðèïå÷åíî÷íîå ïîðòîñèñòåìíîå øóíòèðîâàíèå çàêëþ÷àåòñÿ â ñîçäàíèè èñêóññòâåííîãî âíóòðèïå÷åíî÷íîãî êàíàëà ìåæäó ïå÷åíî÷íîé âåíîé è êðóïíûì ñòâîëîì âîðîòíîé âåíû è óñòàíîâêå â íåãî ìåòàëëè÷åñêîãî ñàìîðàñïðàâëÿþùåãîñÿ ñòåíòà. Ýòà ìåòîäèêà ïîçâîëÿåò ïðàêòè÷åñêè âñåãäà îñòàíîâèòü êðîâîòå÷åíèå, â òîì ÷èñëå è ðåôðàêòîðíîå ê äðóãèì âèäàì òåðàïèè. Ïðîöåäóðó âûïîëíÿþò ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé, åå ýòàïû âêëþ÷àþò: ïóíêöèþ ÿðåìíîé âåíû, ïðîâåäåíèå êàòåòåðà â ñðåäíþþ ïå÷åíî÷íóþ âåíó, ïóíêöèþ âîðîòíîé âåíû (èãëîé, ïðîâåäåííîé ïî êàòåòåðó), ðàñøèðåíèå ïóíêöèîííîãî êàíàëà áàëëîíîì (ïî óñòàíîâëåííîìó ÷åðåç èãëó ïðîâîäíèêó), ïîñòàíîâêó ñòåíòà. Îñíîâíûì íåäîñòàòêîì ìåòîäèêè ÿâëÿåòñÿ ïðàêòè÷åñêè íåèçáåæíîå ðàçâèòèå ïå÷åíî÷íîé ýíöåôàëîïàòèè, âûñîêàÿ åå ñëîæíîñòü è ìàëàÿ äîñòóïíîñòü â óñëîâèÿõ íàøåé ñòðàíû.
Îïåðàöèÿ Ì. Ä. Ïàöèîðû — ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïðîøèâàíèå êðîâîòî÷àùèõ âåí ïèùåâîäà è êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà. Èç àáäîìèíàëüíîãî äîñòóïà âûïîëíÿåòñÿ ãàñòðîòîìèÿ, ïðîøèâàíèå è ïåðåâÿçêà âåí äèñòàëüíîãî îòäåëà ïèùåâîäà è ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà. Ïðè ïðîâåäåíèè ýòîãî âìåøàòåëüñòâà ðàííÿÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü äîâîëüíî íèçêàÿ — äî 15%.  òîæå âðåìÿ îòìå÷àåòñÿ âûñîêàÿ ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ êðîâîòå÷åíèÿ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå (10-20%) è â òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ 5 ëåò (45-60%).
Ïåðèòîíåîâåíîçíîå øóíòèðîâàíèå. Íà áðþøèíó íàêëàäûâàþò êèñåòíûé øîâ, â öåíòðå êîòîðîãî äåëàþò îòâåðñòèå è ÷åðåç íåãî ââîäÿò çàáîðíóþ òðóáêó â áðþøíóþ ïîëîñòü. Ïîä êîæåé æèâîòà è ãðóäíîé êëåòêè äåëàþò òóííåëü äî ïðàâîé êëþ÷èöû.  òóííåëå ïðîâîäÿò øóíò, âûïîëíÿÿ äîïîëíèòåëüíûé ðàçðåç êîæè íàä êëþ÷èöåé. Âûäåëÿþò âíóòðåííþþ èëè íàðóæíóþ ÿðåìíóþ âåíó è â íåå ââîäÿò îòâîäÿùèé êàòåòåð.
Îìåíîïàðèåòîïåêñèÿ — ñîçäàíèå îáõîäíûõ ñîñóäèñòûõ êîëëàòåðàëåé ïóòåì ïîäøèâàíèÿ áîëüøîãî ñàëüíèêà ê ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå.
Îïåðàöèè, ñïîñîáñòâóþùèå îòâåäåíèþ àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè — ïåðèòîíåàëüíî-âåíîçíîå øóíòèðîâàíèå (êëàïàíû Ëåâèíà, Äåíâåðà), ëèìôîâåíîçíûé àíàñòîìîç.
Ðàäèêàëüíûå îïåðàöèè (óäàëåíèå îïóõîëåé, êèñò, òðîìáîâ, âñêðûòèå àáñöåññîâ, îáøèðíûå ðåçåêöèè ïå÷åíè âìåñòå ñ îïóõîëüþ, ýêñòèðïàöèÿ ïîðàæåííîé ïå÷åíè ñ ïåðåñàäêîé çäîðîâîé.
Äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè. Îïåðàöèÿ Êàëüáà (1916).  îáëàñòè áåäðåííûõ òðåóãîëüíèêîâ èññåêàþò ó÷àñòêè ïàðèåòàëüíîé áðþøèíû è ìûøö äèàìåòðîì äî 3—4 ñì. Ëàïàðîòîìíûé ðàçðåç óøèâàþò íàãëóõî, â ðåçóëüòàòå, àñöèòè÷åñêàÿ æèäêîñòü âñàñûâàåòñÿ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé.
Äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè. Ðîíòå (îòâåäåíèå æèäêîñòè â ñîñóäèñòîå ðóñëî). Áîëüøóþ ïîäêîæíóþ âåíó âûäåëÿþò íà ïðîòÿæåíèè 10—15 ñì è ïåðåñåêàþò, ïåðèôåðè÷åñêèé êîíåö åå ïåðåâÿçûâàþò, à öåíòðàëüíûé çàâîðà÷èâàþò êâåðõó è âøèâàþò â îòâåðñòèå áðþøèíû íàä ïàõîâîé ñâÿçêîé.
 1964 ã. Óàëêåð ïðåäëîæèë îïåðàöèþ, èäåÿ êîòîðîé ñîñòîèò â ðàçîáùåíèè ñèñòåì âîðîòíîé è âåðõíåé ïîëîé âåí ïóòåì ïîëíîãî ïåðåñå÷åíèÿ ïèùåâîäà èëè æåëóäêà ñ ïîñëåäóþùèì âîññòàíîâëåíèåì èõ öåëîñòíîñòè — òðàíñòîðàêàëüíóþ ïèùåâîäíóþ òðàíññåêöèþ ñ ðó÷íûì ýçîôàãîýçîôàãîàíàñòîìîçîì. Ïðè òîðàêîòîìèè äîñòèãàåòñÿ õîðîøèé äîñòóï ê èñòî÷íèêó êðîâîòå÷åíèÿ è áûñòðàÿ åãî îñòàíîâêà, îäíàêî èç-çà òðàâìàòè÷íîñòè âûïîëíåíèÿ ïðè ýòîé îïåðàöèè îòìå÷àåòñÿ âûñîêàÿ ëåòàëüíîñòü (30-70%).
Ñïëåíýêòîìèÿ. Õîòÿ ñïëåíýêòîìèÿ êàê ñàìîñòîÿòåëüíàÿ îïåðàöèÿ âåäåò ê ñíèæåíèþ ïîðòàëüíîãî äàâëåíèÿ, îäíàêî ýòî ïðàêòè÷åñêè íå âëèÿåò íà ðàçìåð âàðèêîçíûõ âåí è ÷àñòîòó ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèé èç íèõ è ïîýòîìó íå îêàçûâàåò çíà÷èìîãî êëèíè÷åñêîãî ýôôåêòà.  òîæå âðåìÿ, óäàëåíèå ñåëåçåíêè ñîïðîâîæäàåòñÿ ðîñòîì ëåòàëüíîñòè, ñâÿçàííîé ñ ÷àñòûì ðàçâèòèåì òàêèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, êàê âíóòðèáðþøíîå êðîâîòå÷åíèå, àáñöåññû, òðîìáîç âîðîòíîé âåíû, ðàçâèòèå àñïëåíè÷åñêîé ãåìîððàãè÷åñêîé òðîìáîöèòîïåíèè.  ñâÿçè ñ ýòèì ïîêàçàíèÿ ê ñïëåíýêòîìèè êàê ê ñàìîñòîÿòåëüíîé îïåðàöèè ïðè Ïà â íàñòîÿùåå âðåìÿ ðåçêî ñóæåíû. Îíè îãðàíè÷èâàþòñÿ òðåìÿ ñèòóàöèÿìè: 1) ñåãìåíòàðíîé âíåïå÷åíî÷íîé ÏÃ, êîãäà áîëåçíü ïðîÿâëÿåòñÿ â îñíîâíîì ïðîôóçíûìè êðîâîòå÷åíèÿìè èç âàðèêîçíûõ âåí æåëóäêà âñëåäñòâèå íåïðîõîäèìîñòè ñåëåçåíî÷íîé âåíû; 2) ñîñóäèñòîé ôèñòóëîé ìåæäó ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèåé è ñåëåçåíî÷íîé âåíîé, ïðèâîäÿùåé ê Ïà âñëåäñòâèå ïåðåãðóçêè îáúåìîì êðîâè; 3) ïðè èíôàíòèëèçìå ó ïîäðîñòêîâ, êîãäà óäàëåíèå ñåëåçåíêè áîëüøèõ ðàçìåðîâ âåäåò ê áûñòðîé íîðìàëèçàöèè ôèçè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ îðãàíèçìà.
Çàêëþ÷åíèå
Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ïðîáëåìà ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè è åå îñíîâíûõ îñëîæíåíèé — êðîâîòå÷åíèÿ èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà, à òàêæå ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ ëåòàëüíîãî èñõîäà, ÿâëÿþòñÿ íàñóùíîé ïðîáëåìîé ñîâðåìåííîé õèðóðãèè.
Äëÿ ðåøåíèÿ ýòîãî âîïðîñà îïåðàòèâíàÿ õèðóðãèÿ ïðîäîëæàåò ðàçðàáàòûâàòü íîâûå ñïîñîáû óñòðàíåíèÿ ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè ñ êàê ìîæíî ìåíüøèì ðàçâèòèåì îñëîæíåíèé è óñïåøíî ïðèìåíÿòü ñîâðåìåííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè.
Ñïèñîê èñïîëüçóåìîé ëèòåðàòóðû
1. Åðàìèøàíöåâ À. Ê. Ýâîëþöèÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ êðîâîòå÷åíèé èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà / Åðàìèøàíöåâ À. Ê. ïîä ðåä. Â. Ñ. Ñàâåëüåâà. — Ì.: Ìåäèà Ìåäèêà, 2003. — Ñ. 261-267.
2. Ïîäûìîâà Ñ.Ä. Áîëåçíè ïå÷åíè / Ïîäûìîâà Ñ.Ä. — Ì.: ÎÀÎ «Èçä-âî «Ìåäèöèíà», 2005. — 768 ñ.
3. Áîðèñîâ À. Å., Àíäðååâ Ã. Í., Çåìëÿíîé Â. Ï. è äð. Ñîâðåìåííûå ìåòîäû õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè àñöèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà ïðè öèððîçå ïå÷åíè/ Áîðèñîâ À. Å., Àíäðååâ Ã. Í., Çåìëÿíîé Â. Ï. // æóðí. Ïîëèòåõíèêà, 2000. — 222 ñ.
4. Ëþáèâûé Å. Ä., Êèöåíêî Å. À. Ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà ðåçóëüòàòîâ ïîðòîêàâàëüíûõ àíàñòîìîçîâ è ïðîøèâàíèÿ âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà ó áîëüíûõ öèððîçîì ïå÷åíè è ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèåé/ Ëþáèâûé Å. Ä., Êèöåíêî Å. À. // Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû ñîâðåì. õèðóðãèè: Òåç. ìåæä. õèðóðã. êîíãðåññà. — Ì.:2003. — 21 ñ.
5. Íàçûðîâ Ô. Ã., Àêèëîâ Õ. À., Ìàíñóðîâ À. À. è äð. Îïûò ëå÷åíèÿ êðîâîòå÷åíèé èç âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà ïðè öèððîçå ïå÷åíè / Íàçûðîâ Ô. Ã., Àêèëîâ Õ. À., Ìàíñóðîâ À. À. // Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû ñîâðåì. õèðóðãèè: Òåç. ìåæä. õèðóðã. êîíãðåññà. — Ì., 2003. — 14 ñ
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник