Оказания экстренной помощи при остром синдроме
Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относятся к наиболее частым неинфекционным болезням XXI века наряду с сердечно-сосудистой патологией. Как БА, так и ХОБЛ, несмотря на клинико-функциональные различия, проявляются бронхообструктивным синдромом (БОС).
При этом достигнутые успехи в базисной терапии БА и ХОБЛ не умаляют актуальность бронхолитических препаратов короткого действия (КД) для оказания неотложной помощи при БОС. Бронхолитики КД назначаются при обострении, угрозе развития обострения и в качестве симптоматической терапии при БА и ХОБЛ.
В совместном заявлении рабочей группы Американского торакального общества (American Thoracic Society – ATS) и Европейского респираторного общества (European Respiratory Society – ERS) обострение БА определяется как ухудшение состояния пациента, выходящее за рамки обычной ежедневной вариабельности симптомов.
Тяжелые обострения бронхиальной астмы характеризуются как события, требующие неотложных действий для предотвращения серьезного исхода (например, госпитализации).
Среднетяжелые обострения бронхиальной астмы – события, причиняющие беспокойство пациенту и требующие изменения терапии, но не являющиеся серьезными.
Легкие обострения бронхиальной астмы в практической работе невозможно отличить от временной утраты контроля БА, поэтому данный термин утрачивает свое значение.
Для определения необходимости в своевременном усилении базисной терапии БА рекомендуется оценивать потребность в повторных ингаляциях β2-агонистов быстрого действия в течение 1 -2 дней. На всех ступенях лечения БА пациент должен иметь препарат для купирования приступов.
Успех терапии обострения БА зависит от тяжести обострения, опыта медицинского персонала, выбора терапии, доступности лекарств и оборудования для оказания неотложной помощи.
Основой лечения обострения БА являются многократное назначение ингаляционных бронходилататоров КД, раннее использование глюкокортикостероидов (ГКО) и обязательная кислородотерапия.
Одной из частых ошибок при оказании неотложной помощи больным с обострением БА становится недостаточно частое применение бронходилататоров КД (реже чем каждые 20 мин в течение первого часа). При небулайзерной терапии у больных с тяжелым приступом БА грубой ошибкой является использование в качестве рабочего газа воздуха вместо кислорода.
Крайне важным для лечения тяжелого обострения бронхиальной астмы является мониторинг клинических симптомов БА, пиковой скорости выдоха (ПСВ), показателей газового состава крови или насыщения гемоглобина кислородом (SaО2). Показатели SaO2 и ПСВ должны быть обязательными для определения в условиях скорой медицинской помощи (СМП) у больных с приступом БА.
Тяжелое обострение БА является угрожающим для жизни неотложным состоянием и характеризуется ПСВ <50% от должной величины (или <250 л/мин) после применения β2-агонистов КД, уровнем парциального давления кислорода в артериальной крови <60 мм рт. ст. или парциального давления углекислого газа в артериальной крови >45 мм рт. ст., SaO2 <90%.
Неотложная помощь должна быть оказана немедленно бригадой СМП или в отделении интенсивной терапии.
Развитие обострений ХОБЛ служит характерной чертой течения этого заболевания и одной из частых причин обращения пациентов за медицинской помощью и госпитализации. При обострении ХОБЛ необходимо как можно более раннее увеличение доз бронхолитических препаратов.
Во всех случаях обострений ХОБЛ, независимо от их тяжести и причин, назначаются ингаляционные бронхолитики или увеличивается их доза и/или кратность приема. Даже небольшое улучшение бронхиальной проходимости у больных с обострением ХОБЛ приводит к снижению сопротивления дыхательных путей, уменьшению работы дыхания и, в итоге, к облегчению клинических симптомов. Кроме улучшения бронхиальной проходимости β2-агонисты стимулируют мукоцилиарный транспорт, увеличивая частоту биения ресничек эпителиальных клеток.
Причиной обострений как бронхиальной астмы, так и ХОБЛ часто становится вирусная инфекция. Вирусы гриппа или аденовирусы с помощью фермента нейраминидазы повреждают М-холинергический механизм регуляции тонуса бронхов. Антихолинергические препараты (АХП), такие как ипратропия бромид (ИБ), блокируют М1- и М3-холино- рецепторы, уменьшая поствирусную гиперреактивность.
Одновременно ИБ блокирует влияние ацетилхолина на высвобождение лейкотриена В4, способствует снижению активности нейтрофилов и оказывает противовоспалительное действие.
Бронхолитические препараты являются универсальными средствами неотложной терапии БОС при наиболее часто встречающихся в практике заболеваниях: БА и ХОБЛ. По выраженности бронхолитического эффекта β2-агонисты и АХП существенно не различаются между собой. Преимущество β2-агонистов по отношению к АХП заключается в более быстром начале бронхолитического действия, а АХП (ИБ и тиотропия бромид) отличают высокая безопасность и хорошая переносимость.
Наиболее часто для оказания неотложной помощи при БОС используются различные ингаляционные формы фиксированной комбинации бронхолитиков КД – β2-агонист + М-холинолитик).
В течение многих лет врачи СМП, поликлиник и стационаров РФ при оказании неотложной помощи больным с БОС применяют Беродуал – фиксированную комбинацию β2-агониста КД фенотерола и М-холинолитика ипратропия бромида. Данный лекарственный препарат выпускается в виде бесфреонового дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) – Беродуал Н или раствора для небулайзерной терапии во флаконах (Беродуал).
К сожалению, на практике до сих пор отмечаются случаи парентерального применения в качестве средств неотложной терапии при остро развившемся БОС раствора эуфиллина и системных глюкокортикостероидов (СГКС).
Еще печальнее, если в качестве СГКС используется дексаметазон, обладающий длительным действием. Следует помнить, что противовоспалительное действие СГКС начинает развиваться через 1-2 ч после их внутривенного введения или приема внутрь в отличие от небулизированного будесонида, который начинает оказывать противовоспалительное действие уже в течение первого часа.
В метаанализе 10 рандомизированных контролируемых исследований было показано, что комбинированная терапия небулизированными растворами бронхолитиков (фенотерол + ИБ) по сравнению с монотерапией симпатомиметиками приводит к большему приросту объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), ПСВ и снижению риска госпитализации на 27%.
Наибольший эффект комбинированная небулайзерная терапия бронхолитиками (фенотерол + ИБ) в сочетании с суспензией будесонида может оказывать у больных с тяжелым обострением БА и ХОБЛ и очень выраженной бронхиальной обструкцией (ОФВ1 <1,0 л или ПСВ <140 л/мин).
Доказательная база, обосновывающая использование для купирования приступа БА фиксированной комбинации фенотерола и ИБ в сочетании с суспензией будесонида, а также ее преимущества по сравнению с парентеральной терапией, начала формироваться в 1997 г. В это время в Екатеринбурге нами была разработана первая в России программа (территориальный стандарт) по оказанию неотложной помощи больным с приступом БА, которая получила одобрение Министерства здравоохранения РФ.
Согласно данной программе препаратом выбора в качестве бронхолитического средства служил небулизированный раствор фенотерол + ИБ, а в качестве ГКС – небулизированная суспензия будесонида. Результаты внедрения территориального стандарта по оказанию неотложной помощи больным с приступом БА неоднократно публиковались и докладывались на национальных конгрессах по болезням органов дыхания.
В наших исследованиях принимало участие 510 больных со среднетяжелым (281 пациент – 61,4%) и тяжелым (229 пациентов – 38,6%) приступом бронхиальной астмы. Было доказано, что ингаляционная терапия небулизированным раствором Беродуала в сочетании с суспензией будесонида имеет неоспоримое преимущество перед парентеральным введением раствора зуфиллина и СГКС.
В качестве рабочего газа при небулайзерной терапии у больных с тяжелым приступом БА применялся кислород. Осложнений и нежелательных явлений при оказании бригадой СМП неотложной помощи больным с различным по тяжести приступом БА не наблюдалось. Стоимость парентеральной терапии на 1 больного с приступом БА средней тяжести оказалась выше, чем стоимость небулайзерной терапии, за счет расходных материалов и транспортных расходов.
Несомненно, оказание неотложной помощи больному с тяжелым приступом бронхиальной астмы требует большего объема терапии и больших материальных затрат по сравнению с менее тяжелым приступом БА. При практически одинаковой стоимости небулайзерная терапия была более эффективной, чем парентеральная, что привело к сокращению потребности в госпитализациях.
За прошедшие 13 лет со времени внедрения неотложной небулайзерной терапии в программу оказания неотложной помощи больным с приступом бронхиальной астмы на СМП в г. Екатеринбурге число госпитализаций сократилось почти в 2 раза. Своевременное оказание больным с приступом БА высокоэффективной неотложной помощи в условиях СМП привело к уменьшению частоты развития астматического статуса за 13 лет почти в 6 раз.
Клинический и фармакоэкономический анализ применения раствора Беродуала и суспензии будесонида в условиях СМП у больных со среднетяжелым и тяжелым приступом БА показал, что небулайзерная терапия обладает несомненными преимуществами перед парентеральным введением эуфиллина и СГКС. Небулайзерная терапия позволила сократить расходы, связанные с вызовами СМП к больным по поводу среднетяжелого приступа БА, на 28,8%, а при тяжелом приступе БА – на 35,8%.
В таблице приведен алгоритм оказания неотложной помощи при остром БОС на этапе первичной помощи (в условиях СМП, общей врачебной практики, в поликлинике, приемном покое), который поможет врачу оказывать экстренную помощь больным с обострением БА и ХОБЛ.
Таким образом, собственные и литературные данные позволяют рекомендовать фиксированную комбинацию фенотерола и ипратропия бромида в качестве основного бронхолитического средства для оказания неотложной помощи больным с острым бронхообструктивным синдромом. Предпочтение при оказании неотложной помощи больным с острым БОС отдается комбинированной небулайзерной терапии, включающей бронходилататоры короткого действия и будесонид.
И.В. Лещенко
2011 г.
Источник
В практике скорой медицинской помощи абдоминальная боль является проявлением острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Диагностика данной группы заболеваний является неотложной задачей.
На догоспитальном этапе обследования, острое заболевание органов живота не всегда удается распознать достаточно точно и быстро. Продолжать наблюдение за больным в течение долгого времени для уточнения диагноза недопустимо. В этих ситуациях, привычный нозологический диагноз целесообразно заменить синдромным принципом, который определяет тактику терапии, а также необходимость госпитализации.
Динамика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, во многих случаях, приводит к развитию в течение очень короткого времени нарушению жизненно-важных функций организма и появлению четких показаний для экстренной операции, что уменьшает на догоспитальном этапе потребность в точном топическом диагнозе.
Поэтому оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе преследует следующие цели:
- выявление и оценка угрожающих жизни клинических синдромов;
- поддержание жизнедеятельности организма больного в течение всего времени, необходимого для транспортировки пациента в стационар;
- быстрая и целенаправленная транспортировка пациента в стационар.
На догоспитальном этапе врач скорой медицинской помощи не располагает рядом дополнительных методов исследования, без которых уточнение диагноза крайне затруднено. Нельзя любой ценой добиваться уточнения диагноза. Достаточно установить, что у больного имеется острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, и он нуждается в срочной госпитализации. Именно в таких случаях выручает не очень точное, но полезное определение «острый живот».
«Острый живот» — клинический синдром, развивающийся при острых заболеваниях органов живота и требующий экстренной хирургической помощи. Основные причины развития «острого живота» обусловлены развитием следующих патологических процессов:
- Острым неспецифическим воспалением органов брюшной полости (синдром интоксикации);
- Внутренним кровотечением в брюшную полость или в просвет желудочно-кишечного тракта (геморрагический синдром);
- Острым нарушением кровообращения в органах брюшной полости (ишемический абдоминальный синдром);
- Непроходимостью различных отделов желудочно-кишечного тракта (синдром кишечной непроходимости).
Для острого живота типичны следующие основные признаки: боли в животе разного характера и интенсивности, напряжение мышц брюшной стенки, нарушения моторики кишечника. Эти и некоторые второстепенные признаки встречаются в разнообразных сочетаниях при различных патологических состояниях, обусловленных острыми воспалительными процессами органов брюшной полости, кровотечением в брюшную полость, местными нарушениями кровообращения, или при непроходимости кишечника.
Термин «острый живот» является не диагнозом, а лишь собирательным понятием и одновременно сигналом к действию, причем к действию конкретному, решительному и ответственному – к направлению больного в стационар.
К особенностям диагностики и лечения заболеваний на догоспитальном этапе относятся появление ранних, еще не выраженных симптомов, дефицит времени у врача для наблюдения за динамикой заболевания, отсутствие средств лабораторной и инструментальной диагностики. Успех лечебной тактики основывается на умении выделить ведущий симптом. С этой целью можно рекомендовать алгоритм обследования больного, упрощающий выявление синдрома «острого живота».
В диагностике существенную роль играют изучение жалоб, особенностей анамнеза и течения заболевания. Большое значение могут иметь указания на наличие в прошлом приступов болей в животе, сведения о перенесенных заболеваниях и операциях, результатах проведенных ранее диагностических и лечебных мероприятий.
При осмотре и пальпации живота следует выяснить, есть ли вздутие, видимая перистальтика, асимметрия, ригидность передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, какие-либо выпячивания (грыжи), пульсирующие или болезненные при пальпации образования, определить характер кишечных шумов.
При абдоминальных болях, обусловленных острыми заболеваниями органов брюшной полости, на догоспитальном этапе введение анальгетиков противопоказано. Отличить в этот период острое хирургическое заболевание от “нехирургических” причин болей в животе трудно, поэтому при любых проявлениях острой абдоминальной боли следует воздерживаться от применения анальгетиков.
Огромный вред приносит прием слабительных средств. При тошноте, рвоте, распирающих болях в надчревной области производят промывания желудка. Однако зондировать и промывать желудок до уточнения диагноза нельзя.
Нельзя до полного уточнения диагноза назначать горячую грелку на живот, так как может усилиться кровотечение или распространение воспалительного процесса. Больному с острым животом необходимо обеспечить покой, нельзя допускать его самостоятельного передвижения, его нужно транспортировать, лежа на спине или на боку.
Патология органов брюшной полости у детей
Боли в животе – одна из наиболее частых жалоб, с которой обращаются дети или их родители к врачам различных специальностей. Жалоба на боли в животе может исходить только от ребенка определенного возраста.
У детей первых лет жизни о наличии болевых ощущений свидетельствуют плач, беспокойство, ребенок сучит ножками. За этим могут «скрываться» около 100 хирургических заболеваний, многие из которых требуют экстренной специализированной помощи.
В условиях врача скорой медицинской помощи, приемлемой следует признать такую тактику, при которой по минимальному количеству анамнестических, общих и местных признаков выявляются дети с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости. Все они объединяются в группу с собирательным диагнозом «острый живот».
Заболевания у детей с подобным диагнозом обусловлены развитием трех патологических процессов:
- Острым воспалением одного или нескольких органов брюшной полости;
- Непроходимостью различных отделов пищеварительного тракта (ЖКТ);
- Кровотечением в брюшную полость или в просвет ЖКТ
С учетом того, что возможности врача догоспитального этапа ограничены временем, условиями осмотра, недостаточным опытом выявления специальных симптомов, а нередко и поведением пациента, можно рекомендовать схему, упрощающую поиск синдрома «острого живота». В ней учтены трудности догоспитального этапа, представлены наиболее частые сочетания симптомов, таящих в себе опасность хирургической патологии, определена врачебная тактика.
При пальпации следует обратить внимание на локальную болезненность передней брюшной стенки, напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины. Врач догоспитального этапа может отказаться от консультации хирурга только в одном случае – когда все названные симптомы не выявляются при спокойном поведении ребенка.
Источник
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425) приказываю:
1. Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST согласно приложению.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1387н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 февраля 2013 г., регистрационный № 26915).
Зарегистрировано в Минюсте РФ 18 июля 2016 г.
Регистрационный № 42894
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 5 июля 2016 г. № 456н
Стандарт
скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: острое состояние
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации
Форма оказания медицинской помощи: экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 1
1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
4. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
_____________________________
(1) Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
*(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра
*(2) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата
*(3) — средняя суточная доза
*(4) — средняя курсовая доза
Примечания:
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.
2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6 2015, № 10, ст. 1425)).
Утвержден новый стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. Стандарт рекомендован для использования при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.
Источник