Оказание неотложной помощи при болевом абдоминальном синдроме

В современных условиях актуальным является вопрос экстренной диагностики, неотложной помощи и быстрой доставки тяжелых больных с клиникой острого живота в лечебные учреждения. Установление диагноза при таких состояниях проводится в сжатые сроки и неотложная помощь одна из трудных задач, когда успех во многом зависит от правильного ведения пострадавшего в момент действия причинного фактора.

Сравнительно недавно для характеристики заболеваний органов полости брюшины с клиникой «острого живота» стало использоваться понятие «абдоминальный синдром».

Общепринятая систематизация заболеваний, входящих в это понятие включает:

• Острые воспалительные процессы полости брюшины и прободения ее полых органов: острый аппендицит, перфорация язвы желудка или 12-перстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит и др.
• Различные формы непроходимости желудочно-кишечного тракта и ущемление внутренних грыж.
• Внутренние кровотечения и излияния в брюшную полость.

На догоспитальном этапе, когда не удается точно распознать основное заболевание правомерно применение понятия «острый живот».

Общие симптомы острого живота

«Брюшная катастрофа» обычно возникает внезапно и развивается в течение нескольких часов. Острые боли в животе, носящие постоянный или схваткообразный характер сопровождаются тошнотой, рвотой и усиливаются при пальпации. Часто этим явлениям сопутствуют задержка стула и прекращение отхождения газов. В этих случаях необходимо исключить отраженные боли в верхней половине живота при инфаркте миокарда и сделать электрокардиограмму.

Чрезвычайно важно быстро дифференцировать острый панкреатит и те абдоминальные заболевания, которые требуют неотложного хирургического вмешательства: острый аппендицит, перфорация кишки вследствие периодического вытекания содержимого (прикрытая прободная язва желудка или 12-типерстной кишки), высокий заворот кишечника, ущемление грыжи.

Осложнения перитонитом и кровотечения требуют срочного оперативного вмешательства (при этом могут быть резкие, но быстро ослабевающие, а затем периодически усиливающиеся боли в животе).

Острые сосудистые поражения органов брюшной полости

Острые сосудистые поражения органов брюшной полости – «брюшная жаба» тяжелейшие заболевания с летальностью более 85 %. Острые формы имеют бурное течение при острой кишечной непроходимости, когда в результате тромбоза и эмболии наступает омертвение кишки на большом протяжении. Эмболия брыжеечных артерий может возникнуть у больных инфарктом миокарда, гипертонической болезнью.

Симптомы. Внезапное начало, острые приступы болей в животе, вначале схваткообразные, их невозможно купировать наркотиками, усиливаются при движении, кашле, тошнота, рвота желудочным содержимым (резкие боли в животе при мягкой брюшной стенке могут свидетельствовать о тромбозе сосудов).

При пальцевом исследовании прямой кишки можно обнаружить примесь темной крови. Пульс частый, слабого наполнения. Температура тела не повышена. Лицо бледное, покрыто холодным потом, черты лица заострены.

На фоне перитонита: мышечное напряжение передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга, пальпируется болезненное опухолевидное образование, ограниченно подвижное, перкуторный звук над ним тупой: симптом Г. Мондора. Его наличие связано с резким отеком пораженной кишки. Иногда наблюдается симптом «полной тишины» — полное отсутствие кишечных шумов с отчетливым выслушиванием сердечных тонов. Тяжесть состояния определяется шоком и нарушениями гемодинамики, дальнейшей интоксикацией.

Неотложная помощь (проводится в минимальном объеме):

• введение папаверина 1-2 мл 1-2 % раствора внутримышечно или дибазола 2- 5 мл 0,5 % раствора внутримышечно;
• адекватное обезболивание: морфин 1 мл 1 % раствора или промедол 1 мл 2 % раствора в сочетании с антигистаминными препаратами: димедрол -1 мл 1 % раствора или пипольфен (дипразин) 2 мл 2 % раствора;
• во избежание регургитации и асфиксии опорожнить желудок через зонд у больных со спутанным сознанием.

Противопоказано назначать клизмы, поскольку в связи с имеющимся парезом кишечника, задержкой газов и стула произойдет ухудшение кровоснабжения и наступит ускорение омертвения тканей кишечника.

При нестабильности показателей центральной гемодинамики и артериальной гипотензии лучше вместо вазопрессоров — мезатон, норадреналин — назначить гидрокортизон 100-200 мг внутривенно струйно или капельно (растворить перед применением в 5-10 мл воды для инъекций) или растворимую форму дексаметазона 0,1 % раствор 5 мл.

Острый аппендицит

Острый аппендицит составляет около 50 % всех острых хирургических заболеваний и около 75 % всех прооперированных. Причины развития острого аппендицита до сих пор не изучены.

Выделяют клинические формы острого аппендицита:

• катаральный (простой) аппендицит: с клиническими признаками и слабыми местными, быстро проходящими проявлениями;
• деструктивный (флегмонозный, гангренозный, перфоративный) — при клинической картине заболевания средней тяжести или тяжелой с признаками местного перитонита;
• осложненный: аппендикулярным инфильтратом или гнойником, разлитым перитонитом и прочими осложнениями (сепсис и др.).

Симптоматика. Острый аппендицит всегда начинается с болей в животе. Больные избегают перемещений, лежат на спине, жалуются на тошноту, боли (точно указывают зону их локализацию), перемещающиеся вначале в надчревную область, а затем в правую подвздошную. Если боли сохраняются в течение 24 часов от начала приступа, то это свидетельствует о значительных изменениях «червеобразного» отростка при остром аппендиците.

Рвота однократная через 1 -2 часа от начала приступа. Причиной многократной рвоты может быть перитонит: мышцы передней стенки живота напряжены (90 %) в правой подвздошной области (положительный симптом Щеткина-Блюмберга – резкая боль при быстром отнимании руки после мягкого ее «погружения» в брюшную стенку в области правого подреберья). Этот симптом имеет исключительно большое значение при любом воспалительном процессе в брюшной полости.

При перфорации отростка важным симптомом считается исчезновение болей в животе, значительное усиление болей в области мочевого пузыря и прямокишечного пространства, признаки перитонита.

Неотложная помощь: при любой диагностируемой форме аппендицита — покой и щадящая транспортировка в хирургический стационар.

Противопоказаны – тепловые процедуры; грелки на живот, наркотические средства, слабительные.

Острая кишечная непроходимость

Развитию острой кишечной непроходимости способствуют: различные врожденные аномалии развития; заболевания кишечника; пищевая интоксикация; нарушения режима питания. По локализации выделяют тонкокишечную и толстокишечную непроходимость.

Симптомы обтурационной непроходимости – сильные, схваткообразные боли в животе с иррадиацией в солнечное сплетение, многократная рвота, которая облегчения не приносит. Больной резко беспокоен, бледен, покрыт холодным потом. Пульс слабый, учащенный. Температура тела нормальная. Живот ассиметрично вздут.

Громкие звучные кишечные шумы при аускультации; многократная рвота съеденной пищей. Стула нет, газы не отходят. При низкой локализации непроходимости выявляется уплотнение, препятствие к продвижению пальца.

Странгуляционная непроходимость развивается при нарушении кровообращения в брыжейке и стенке кишки и имеет бурное клиническое течение: схваткообразные боли в животе, рвота, проявления шока, развитие перитонита вследствие некроза кишки. Быстро наступает интоксикация и обезвоживание.

При тонкокишечной непроходимости: нарастающее постепенное ухудшение общего состояния в течение 1-3 суток; больной бледен с землистым оттенком лица; резкие боли, больной мечется в поисках облегающего положения; живот ассиметрично вздут. На передней брюшной стенке определяются косо или поперечно располагающиеся раздутые петли кишок в виде двух-трех «валов». При завороте кишки одним из признаков является коллапс.

Неотложные мероприятия при подозрении на острую кишечную непроходимость:

• в положении лежа экстренная транспортировка в стационар;
• внутривенное введение 5 % раствора глюкозы 500 мл + 8 ЕД инсулина + 10 мл 10 % раствора калия хлорида, изотоничекий раствор натрия хлорида- 500 мл.

Острый холецистит

«Бескаменный холецистит» — встречается в 15 % случаев, чаще у лиц молодого возраста. Заболевание начинается внезапно с выраженным болевым синдромом в правом подреберье или эпигастральной области. Боли сопровождаются рвотой, обычно с примесью желчи, ознобом, желтухой (обострение заболевания чаще связано с приемом обильной и жирной пищи).

Появление озноба с температурой тела до 37,7-38,0 С свидетельствует о развитии осложнений острого холецистита: перфорации, гнойного холангита, околопузырного гнойника. При осмотре – язык обложен, при пальпации живота определяется напряжение мышц брюшной стенки, болезненность правого подреберья.

Выявляются положительные симптомы:

• Ортнера (положительный приблизительно в 80 % случаев) – болезненность при поколачивании боковой поверхностью кисти по правой реберной дуге;
• Мюсси (симптом положительный в приблизительно в 31 % случаев)- болезненность над ключицей справа между ножками грудинно-сосцевидной мышцы. При покашливании усиливается боль в правом подреберье;
• Образцова, когда кисть пальпирующего расположена в области правого подреберья, там при глубоком вдохе у больного возникает резкая боль.

Неотложная помощь. При транспортировке в стационар назначают: нитроглицерин 1 -2 капли или одну таблетку под язык; но-шпу по 2-4 мл и платифиллин 1 – 2 мл внутримышечно или внутривенно медленно, спазган 5 мл (баралгин не применять!); холод на область правого подреберья.

Противопоказано применение наркотических анальгетиков и антибиотиков.

Острый панкреатит

Острый панкреатит по частоте занимает третье место после аппендицита и холецистита. Заболевание у мужчин встречается реже, чем у женщин (1:3-1:5) в возрасте от 30 лет и возникает при приеме обильной жирной пищи и алкоголя, при наличии конкрементов в желчных путях или после операции по поводу желчнокаменной болезни (ЖКБ).

Выделяют три основные формы острого панкреатита: острый отек поджелудочной железы, острый геморрагический некроз и острый гнойный и гангренозный панкреатит. Тучные люди тяжелее переносят заболевание и составляют группу повышенного риска по летальному исходу.

Симптомы. Острые боли опоясывающего характера. Сознание больного ясное. При панкреатической колике больные почти не двигаются. Тошнота и многократная рвота, не приносят облегчения и усиливают боли в животе. Задержка стула и газов. Появляются признаки эндогенной интоксикации: кожные покровы бледные, могут стать «мраморными», покрытыми липким потом.

Через 4-6 часов от начала заболевания живот во всех отделах становится вздутым, при перкуссии определяется тимпанит, при аускультации — резкое ослабление перистальтики, иногда выслушивается «шум падающей капли».

Тяжелая одышка, в фазе альвеолярного отека легких появляется клокочущее учащенное дыхание с участием вспомогательных мышц и выраженный цианоз. Возникновение в легких феномена «голосового дрожания» и появление мелкопузырчатых хрипов при выслушивании свидетельствуете присоединении грозного осложнения — респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) — разновидность отека легких (синонимы: «шоковое легкое», «мокрое легкое»).

При гнойно-некротическом панкреатите тяжелое состояние больного не улучшается: на фоне общей слабости и адинамии возникает устойчивая лихорадка, пульс слабый, частый (явления коллапса). В области пупка возникают багровые пятна (симптом Грея-Тернера).

При пальпации: острая локальная болезненность в эпигастральной области в виде поперечной полосы (симптом Керте) при отсутствии напряжения мышц; болезненность в левом реберно-поясничном углу (симптом Мейо-Робсона); боль в точке на коже между ножками правой грудинно-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси).

Неотложная помощь: срочная госпитализация в хирургическое отделение при щадящей транспортировке на носилках; голод; холод (пузырь со льдом на эпигастральную область); нитроглицерин 1-2 капли под язык; 2 % раствор но-шпы 2 мл внутримышечно; для уменьшения секреторной деятельности поджелудочной железы — 1 мл 0,1 % раствора атропина подкожно; антигистаминные препараты: димедрол, супрастин, дипразин.

При стабильной гемодинамике введение: 0,25 % раствора новокаина 100- 150 мл внутривенно, поскольку препарат обладает неспецифической антиферментной активностью; 5 % раствор глюкозы, гемодез, реополиглюкин или изотонический раствор хлорида натрия. При коллапсе ввести одновременно 1 мл 5 % раствора эфедрина или 1 мл 1 % раствора мезатона и 250 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона.

Прободная язва

Прободная язва желудка и 12-ти перстной кишки встречается преимущественно у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет (в 10 раз чаще, чем у женщин) и способствуют этому алкоголь, психическое и физическое переутомление, перенапряжение. Обычно больные не состоят на диспансерном наблюдении.

На фоне предшествующего обострения язвенной болезни прободение язвы происходит в брюшную полость, в забрюшинное пространство или малый сальник. Диагноз затруднен при алкогольном опьянении и позднее — в периоде развития перитонита.

Острые желудочно-кишечные кровотечения

Частыми причинами являются опухоли желудка, эрозивный геморрагический гастрит, кровоточащий геморрой и др. Острые желудочно-кишечные кровотечения возникают чаще у мужчин, чем у женщин (соотношение 5:1).

Как правило, диагностируются лишь массивные (профузные) кровотечения с кровавой рвотой и меленой: «чёрный» жидкий кал. Около 90 % кровотечений проявляются только меленой.

Симптомы профузного желудочно-кишечного кровотечения из варикозных вен пищевода: внезапная обильная кровавая рвота «полным ртом» или «фонтаном»; возникновение продольных разрывов слизистой оболочки желудка с локализацией в области пищеводно- желудочного соединения (синдром Меллори- Вейса), в основном у молодых мужчин в состоянии алкогольной интоксикации и сопровождающихся мучительной многократной рвотой алой кровью.

Симптомы скрытого периода при большой потере крови: слабость, головокружение, чувством дурноты, тошноты, потливость, иногда обморок. Этот период продолжается кратковременно, несколько часов или суток. Больной бледен, кожные покровы влажные (холодный, липкий пот), пульс учащенный и малый, систолическое артериальное давление снижается, появляется осиплость голоса, жажда, адинамия.

Для желудочно-кишечных кровотечений, вызванных опухолями желудка, характерен синдром малых признаков: ощущение наполнения желудка после небольшого приема пищи. Снижение аппетита, отвращение к мясу, похудание. У части больных при пальпации определяются болезненность в надчревной области, иногда пальпируется опухоль.

Неотложная помощь: срочная госпитализация в хирургическое отделение при щадящей транспортировке на носилках. Перекладывание больного с постели на носилки произвести в строго горизонтальном положении из-за опасности ортостатического коллапса на фоне кровопотери, при резком падении артериального давления; лед на живот; полное запрещение приема воды и пищи; ингаляция 30-40-50 % кислородом 2-4 л/мин через маску или носовой катетер; вливание 10 мл 10 % раствора глюконата кальция внутривенно медленно + 4 мл 1 % раствора викасола + 100 мл 6 % раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты и дополнительно ее прием внутрь 50-60 мл 5 % раствора глотками раствора по 1 столовой ложке каждые 10-15 мин или 250 ЕД тромбина в 50 мл воды, пить глотками в течение 10-20 мин.

При профузном кровотечении внутривенное введение 2-4 мл 12,5 % раствора дицинона. Гемостатическое действие наступает через 5-15 мин, максимальный эффект — через 1-2 часа. Содержимое первой ампулы дицинона вводится медленно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида, вторая ампула добавляется во флакон с плазмозамещающим раствором для внутривенного капельного введения (не следует смешивать препарат в одном шприце с другими препаратами).

При критической гиповолемии с частотой пульса выше 120 уд. в 1 мин., систолическое артериальное давление ниже 70 мм рт.ст. показано внутривенное капельное введение норадреналина 0,5- 1 мл 0,2 % раствора или 0,5 мл 1 % раствора мезатона на 500 мл 5 % раствора глюкозы.

При невозможности проведения инфузионной терапии использовать внутривенное введение допамина — 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы со скоростью 8-10 капель/мин. плюс капельное внутривенное введение норадреналина.

Остановить внутреннее кровотечение возможно только при экстренной госпитализации с готовностью к обеспечению хирургической остановки кровотечения на фоне интенсивного восполнения кровопотери.

Заключение

До настоящего времени остается высокой летальность при абдоминальном синдроме и это требует интенсивного поиска путей ее снижения.

Назрела необходимость в улучшении материально-технического обеспечения бригад скорой помощи, поскольку отсутствие необходимых средств диагностики и лечения на первом этапе оказания неотложной помощи делают даже квалифицированных специалистов беспомощными перед пострадавшим.

При недостатках оказания медицинской помощи, профессиональных неудачах эта проблема требует специального подхода и обобщения, особенно в случаях необходимости объективно решать вопросы следствия, когда врачу приходится давать ответы родственникам, страховым компаниям, адвокатским конторам, судебным структурам.

Проблема снижения неблагоприятных исходов при абдоминальном синдроме может быть решена лишь при достаточно высоком уровне проведения неотложных мероприятий на догоспитальном этапе.

Зарицкая Л.Л., Номикосов Н.В., Квасницкая О.Б.

2013 г.