Оценка болевого синдрома у детей

Комментарии

Опубликовано в журнале:

«Практика педиатра», сентябрь 2012, с. 40-42

Н.А. Супонева, ФБГУ Научный центр неврологии РАМН, к. м. н., старший научный сотрудник

Одной из самых частых причин обращений в педиатрической практике является болевой синдром, причины которого разнообразны. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), наряду с сенсорным переживанием, обусловленным непосредственным раздражением болевых рецепторов поврежденной ткани, важнейшим компонентом боли является ее эмоциональное переживание [1], базирующееся на социальном и личном опыте.

Оценка степени выраженности болевого синдрома у ребенка является непростой, но крайне важной задачей, поскольку от этого зависит лечебная тактика. Восприятие боли и реакция на нее в зависимости от возраста разная. Золотым стандартом оценки боли у взрослых является визуальная аналоговая шкала, которую можно применять у детей с 5–6-летнего возраста [14]. Детям в возрасте 3–5 лет с этой целью можно предложить модифицированную шкалу, где цифры заменены рисунками в виде выражений эмоций на лице, или так называемую лестницу боли, по которой ребенок должен ответить, на сколько ступеней могла бы подняться игрушка, если бы ей было так же больно, как и малышу. Кроме эмоциональной, боль также вызывает ряд патофизиологических и поведенческих реакций, которые могут быть использованы для объективной оценки степени выраженности болевого синдрома.

Дети разных возрастных групп выражают свою боль иначе, чем взрослые. Так, тело младенцев может интенсивно напрягаться, вытягиваться, одновременно выгибаясь дугой, а на лице наблюдается гримаса боли (брови опущены и наклонены друг к другу, глаза зажмурены, рот открыт в форме квадрата [3]). Ребенок громко и безутешно плачет, прижимает колени к груди, гиперчувствителен или раздражен. Следует отметить, что плач является самым неспецифическим симптомом и может считаться проявлением реакции на боль только в том случае, когда исключены другие, наиболее частые причины (голод, жажда, тревога, желание привлечь внимание родителей). Малыши постарше выражают словесную агрессию, отстраняются от общения и игр, физически сопротивляются, отталкивая болевой стимул после его применения, щадят область тела, причиняющую страдания. Таким образом, у детей в возрасте старше 3 лет оценка болевого синдрома существенно облегчается, поскольку в этом возрасте ребенок может достаточно определенно выразить и идентифицировать боль с помощью специальных оценочных шкал (например, Faces Pain Rating Scale [2]), а также четко показать место, где болит, на своем теле или на картинке. Однако следует помнить о том, что дети, страдая от боли, не всегда предъявляют активные жалобы. Причиной тому могут быть: боязнь врача или болезни, обида или раздражение на родителей или окружающих, боязнь инъекций или лекарств, а также того, что их могут положить в больницу, опасения в проведении дополнительных обследований. В связи с этим врачам рекомендуется максимально использовать информацию, полученную при опросе родителей, тестированиях по шкалам и оценке физиологических и поведенческих реакций.

Дошкольники уже могут описать интенсивность боли, цепляются за родителей, требуя дополнительной эмоциональной поддержки (поцелуи, объятия), осознают, что из своего состояния можно извлечь выгоду, а в ряде случаев воспринимают боль как наказание. Дети школьного возраста в описании боли используют объективные характеристики и сравнительные прилагательные, могут жаловаться на ночные кошмары, а также сжимают кулаки, стискивают зубы, нахмуривают брови, закрывают глаза, напрягают мышцы туловища, щадят больное место, а также ведут себя как дети более младшего возраста. Старшие дети осознанно локализуют и вербализируют боль, их поведение неустойчиво и может изменяться (раздражительность, капризы, грубость). В любом возрасте может нарушаться аппетит и сон.

В интерпретации и оценке болевого синдрома у новорожденных и младенцев, а также у детей с задержкой психомоторного развития и нарушением коммуникативных функций существенную помощь оказывает использование специально разработанных шкал, позволяющих в комплексе оценить поведенческие и физиологические реакции ребенка: шкала Neonatal/Infant Pain Scale (NIPS) для детей до 1 года [4], шкала FLACC [5] для детей от 1 до 3–4 лет и др. Дополнительную помощь может оказать использование шкалы прикроватной оценки боли, а также с помощью родительской шкалы [6], согласно которым болевые ощущения ребенка градируются как отсутствие боли, легкая боль, умеренная и тяжелая.

К немедикаментозным методам облегчения боли у ребенка относятся: эмоциональная продержка со стороны родителей, в том числе обеспечение возможности их совместного пребывания во время болезни или болезненных диагностических процедур; физические методы, к которым относятся поглаживание, массаж, вибрация, укачивание, местное применение холода или тепла, контролируемое глубокое спокойное дыхание; когнитивные методы, такие как отвлечение ребенка, чтение книг, рисование, пение, игры, посещение церкви, молитвы. Известно, что применение 0,5–1мл 30%-го раствора глюкозы перорально за 1–2 минуты до проведения болезненной процедуры (забор крови, инъекции) вместе с пустышкой облегчают восприятие боли у новорожденных и младенцев до 3-месячного возраста. Все вышеперечисленные методы являются дополнительными, широко применяются в зарубежной педиатрической практике обезболивания, но ни в коей мере не заменяют лекарственных препаратов.

Легкая и умеренная боль в детской практике встречается наиболее часто, что обуславливает необходимость остановиться на способах ее купирования более подробно. Такая боль наблюдается при прорезывании зубов, болях в ухе при отитах и евстахиитах, головной боли, болях в мышцах и суставах, в том числе после ушибов и растяжений, при радикулитах и артритах, при местной поствакцинальной реакции. Наиболее часто используемыми анальгетиками являются парацетамол и ибупрофен (Ибуфен). Традиционно рекомендуемой с целью снижения температуры тела дозы парацетамола обычно достаточно для обезболивания: перорально 20 мг/кг, а затем 15–20 мг/кг каждые 6–8 часов, или ректально 30–40 мг/кг, а затем 15–20 мг/кг каждые 6 часов, но не более 90–100 мг/кг/сут для детей и 60 мг/кг/сут для новорожденных. Такая максимальная суточная доза разрешена у детей до 3 месяцев жизни в течение не более 2 дней, а для детей старше 3 месяцев – не дольше 3 суток [6]. Однако, как показывает практика, обезболивающее действие у парацетамола у многих детей бывает слабо выражено, а противовоспалительный эффект вовсе отсутствует.

В таких случаях неоспоримым преимуществом обладает единственный разрешенный у детей с 3-месячного возраста препарат из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – Ибуфен (ибупрофен). Его тройной эффект обеспечивает уменьшение жара, обезболивание и подавление воспаления. Основной патогенетический механизм действия Ибуфена заключается в подавлении циклооксигеназы [7]. Обезболивание достигается путем уменьшения образования простагландинов, брадикинина, эндогенных пирогенов, радикалов кислорода и оксида азота, что в свою очередь угнетает воспалительную реакцию и уменьшает болевую рецепцию непосредственно в области повреждения. Такое удачное сочетание общего и локального механизмов действия Ибуфена дает возможность существенно облегчить состояние малыша путем назначения всего одного медикамента.

Разовая доза Ибуфена составляет 5–10 мг /кг с кратностью приема каждые 6–8 часов, но не более 30 мг/кг в сутки (максимум 500 мг /сут). Ибуфен выпускается в двух формах – с ложкой-дозатором и шприцем-дозатором, что позволяет родителям выбрать оптимальный способ ввода лекарства своему ребенку.

Эффективность и безопасность ибупрофена была подтверждена Bertin с соавт. в 1996 году, когда 219 детей с острым отитом в возрасте от 1 до 6 лет были включены в рандомизированное двойное слепое мультицентровое контролируемое исследование. Из них 71 человек получал ибупрофен (Ибуфен) в дозе 10 мг/кг, 73 человека – парацетамол, 75 человек – плацебо, перорально трижды в день в течение 2 суток. Одновременно всем проводилась антибиотикотерапия в течение 7 дней. В ходе исследования был доказан очевидный обезболивающий эффект ибупрофена (Ибуфен) по сравнению с плацебо, сопоставимый с эффектом парацетамола [10]. Bertin с соавт. [15] оценивали анальгезирующий эффект ибупрофена (Ибуфен) в дозе 10 мг/кг по сравнению с парацетамолом (10 мг/кг) или плацебо у 231 ребенка с тонзиллитом и фарингитом, дополнительно принимавших в течение 7 дней антибиотики. Уже в течение 48 часов 80% детей в группе ибупрофена (Ибуфен) и 70,5% детей в группе парацетамола не отмечали спонтанных болей и болей при глотании, что существенно отличалось от группы плацебо (55% детей, р<0,01).

Ибуфен – безопасный препарат, что особенно актуально в педиатрической практике. Lesko S.M. с соавт., проанализировав 84 000 детей, получавших ибупрофен (Ибуфен) с фарингитом, средним отитом, ОРВИ или гастроэнтеритом в дозе 5 или 10 мг/кг коротким курсом, показали, что этот препарат не увеличивает риск госпитализаций вследствие желудочно-кишечных кровотечений, почечной недостаточности, синдрома Рея или анафилаксии [13]. Безопасность Ибуфена была подтверждена и в ходе другого исследования, проведенного McIntyre J. и Hull D. [11]. В этом рандомизированном контролируемом исследовании принимали участие 150 детей с лихорадкой различного генеза. Результаты продемонстрировали одинаковую антипиретическую эффективность препарата, а также низкую частоту побочных эффектов. Таким образом, было доказано, что суспензия Ибуфена является эффективным и хорошо переносимым жаропонижающим средством у детей.

Бронхиальная обструкция у детей, особенно раннего возраста, является частым симптомом ОРВИ. Lesko S.M. с соавт. в 2002 году в ходе крупномасштабного рандомизированного двойного слепого ацетаминофен-контролируемого клинического исследования, включавшего 1879 детей с бронхиальной астмой, не имеющих непереносимости аспирина, сумели доказать, что ибупрофен (Ибуфен) не увеличивает риск бронхоспазма у этой категории больных [12]. Однако ибупрофен, как все НПВП, может увеличивать время кровотечения, что следует учитывать при его назначении у пациентов с адено-/тонзилэктомией или другими оперативными вмешательствами [9].

Таким образом, необходимость в адекватном и одновременно безопасном обезболивании в педиатрической практике возникает достаточно часто. Этим требованиям в полной мере соответствует Ибуфен, рекомендуемый Всемирной организацией здравоохранения.

Список литературы находится в редакции.

Для оценки боли применяются специальные шкалы. Чтобы использовать их эффективно, нужно подбирать шкалы в зависимости от возраста ребенка. Для новорожденных, детей до 3-х лет, от 3-х до 7-лет, для подростков разработаны разные инструменты. Шкалы могут применять как врачи и медсестры, так и родители детей.

При оценке боли учитываются невербальные знаки со стороны пациента, уровень его развития и интеллекта. При заполнении шкалы у вербальных пациентов старше 3-х лет нужно ориентироваться на то, что ребенок говорит о своей боли. Однако стоит помнить, что если ребенок не говорит о боли, это не значит, что ее нет. Возможно он боится последствий, например, уколов, или наоборот, считает, что отрицание боли – проявление силы и храбрости.

Дети чуть постарше могут описывать интенсивность своей боли и локализовать ее. Если это ребенок в возрасте 1,5-2 лет, он может не употреблять слово «боль», используя близкие ему слова-определения (например, «бо-бо»). Дети старше 8 лет способны описывать боль в контексте своего опыта, а подростки – подробно рассказывать о причинах боли и детально описывать свои болевые ощущения.

Всегда необходимо спрашивать о боли не только ребенка, но и тех, кто находится рядом, видит ребенка каждый день и может оценить его состояние в динамике. Мамы и папы, опекуны, няни или медсестры могут дать действительно важную информацию: ел ли сегодня ребенок, отказывался ли он от питья, разговаривает ли он сегодня, как можно оценить его позу и насколько она для него естественна.

При заполнении шкалы необходимо не только оценивать поведение пациента, физиологические параметры, но и обязательно выявить причину боли, чтобы по возможности устранить ее и обезболить ребенка.

Важно сказать, что идеальных шкал для оценки боли нет. Они не всегда дают нам объективную ситуацию, и относиться к ним нужно как к ориентировочным методикам. Но несмотря на это, нужно их обязательно использовать, так как это дает возможность оценки интенсивности боли.

Важно

Нужно выбрать одну методику для пациента и применять ее постоянно.

NIPS – Neonatal Infant Pain Scale

И спользуют для оценки боли у детей в возрасте до 1 года. Шкалу могут заполнить родители, ориентируясь на выражение лица ребенка, на плач, дыхание, положение верхних и нижних конечностей, состояние сознания. Сумма баллов выше трех означает наличие боли.