Обучение детей с синдромом аутизма

         «Воспитание  и  обучение  детей                                             с   ранним  детским  аутизмом»

План 

1. Понятие РДА 
2. Причины развития 
З. Ограничение РДА от других заболеваний. 
4. Классификация детей с РДА. 
5. Особенности воспитания и обучения детей с РДА. 
6. Перспективы в обучении и социализации детей с РДА.

     Ранний детский аутизм — вариант тяжелого дизонтогенеза, при котором развитие ребенка задерживается и искажается вследствие нарушения контакта с внешним миром, и, в первую очередь, с близкими людьми. 
В последние годы выросло число детей с РДА. Некоторые из них поступают в массовые детские учреждения. В связи с этим разрабатываются новые подходы к коррекционной работе, выдвигаются и обсуждаются новые гипотезы о природе и причинах возникновения такого нарушения в развитии детей. Впервые выделил аутизм как таковой американский психолог Каннер.  В своей работе он описал характерные черты аутичного ребенка: 
1. Ребенок избегает взглядов в глаза, затрудняется в понимании своего состояния, не замечает сверстников. 
2. Наблюдается стереотипность поведения, поглощенность однообразными действиями (раскачивание, потирание рук, манипуляция с предметами). 
З. Нарушается эмоциональный контакт с близкими людьми. Наблюдается мутизм, эхолаличность —  немедленное или отсроченное повторение фраз или предложений. 
4. Ребенок не использует личных местоимений, говорит о себе в третьем лице (Вася хочет гулять. Он хочет пить»). Речь может быть богатая, но вследствие «попугайности» (у таких детей хорошая память). 
5. Наблюдается общий тревожный фон настроения, множество необычных и долгих страхов. дети боятся шума бытовых приборов, определенного цвета, явлений природы, всего мокрого. Известен случай, когда девочка не давала дотрагиваться до своих волос.
6. Раннее проявление заболевания (до 2,5 лет) встречается в 3-6 
случаях на 10.000 детей. (Причем у мальчиков гораздо чаще, чем у девочек) 
7. Родителей этих детей беспокоит беспричинная 
агрессия (самоагрессия) ребенка, нежелание общаться даже с ними. Также их тревожит задержка речевого и интеллектуального развития. 
 

  ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ аутизма до сих пор не выявлены. 
Этиология этого нарушения в развитии детей остается неясной. 
1. Существует гипотеза о психогенном происхождении аутизма: 
— В результате психологической травмы в раннем возрасте или от недостатка общения с родителями. 
Этого направления придерживаются, в основном, зарубежные ученые-дефектологи. 
2. Ряд ученых считает, что РДА является следствием особой патологии, в основе которой лежит недостаточность ЦНС: 
— врожденные обменные нарушения, 
— хромосомные аномалии, последствия нейроинфекции, 
— поражение ЦНС в результате патологии беременности, 
— рано начавшийся шизофренический процесс, 
— краснуха во время беременности. 
На сегодняшний день выявлено более 30 причин, от них во 
многом зависит характер проявления РДА.

Отграничение от сходных заболеваний. 
1. Часто у маленького ребенка с РДА подозревают слепоту и глухоту, т.к. он не реагирует на близких ему людей. 
2. Может быть соотнесение РДА и умственной отсталости. У 2/3 аутичных детей может быть выявлена УО. Однако выполнение неречевых заданий у детей с аутизмом лучше, чем у детей с УО. 
3. РДА и нарушение речевого развития. 
а) При моторной алалии ребенок вообще не разговаривает.                                б) При сенсорной алалии ребенок не понимает речь. А ребенок с РДА слушает указания и через некоторое время может его выполнить(т.е. речь понимает) 
в) Шизофрения и РДА. 
В России считается, что РДА — это одно из проявлений вялотекущей особенной шизофрении. Тогда, как на Западе полностью исключается связь РДА с этим психическим заболеванием.
 

Классификация детей с РДА 
(по Никольской О.С.)

В основе классификации — характер и степень нарушения взаимодействия ребенка с окружающей средой.

Полная отрешенность от окружающей среды (1 группа) 
Жалобы родителей: Невозможность организации такого ребенка, ответной реакции от него нет никакой. Никогда ничего не просит, не реагирует на боль, холод. Чаще всего проводит время в лазании по мебели или бесцельном блуждании по комнате. Если прервать его, то возникает агрессия. Этот ребенок почти не пользуется центральным зрением, ничего не рассматривает, предметы его не провоцируют на действия. Выражение лица при этом у него лукавое. Наблюдаются грубые нарушения мышечного тонуса. В быту особых хлопот не доставляет. Страдает от разлуки с близкими. Максимальную просьбу выражает взяв руку взрослого кладет ее на необходимый ему предмет. 
Из анамнеза: в раннем возрасте это спокойные удобные дети, контакта не требовали, на руки не просились. Ближе к году —  не боялись чужого человека, в рот ничего не тащили. Отмечалась острая реакция на чувственные раздражители (шум бытовых приборов, хлопанье дверьми). На втором году парадоксально не реагирует на боль и холод, максимально снижен порог чувствительности. На имя не откликается, не реагирует на просьбы взрослых, не следит за указательным жестом.

ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЧИ: в 2,5 — 3 года речи нет, но отдельные фразы произносит в момент аффекта. Внутренняя речь сохранена и развивается. Не пользуется мимикой и жестами. 
ПРОГНОЗ: эти дети имеют наихудший прогноз, нуждаются в уходе и надзоре. В результате коррекционной работы приобретают некоторые навыки самообслуживания, постигают счет, письмо, но социальной адаптации не поддаются.

Отвержение окружающей среды (2 группа) 
Эти дети более активны. Но и они не принимают большую часть окружающего мира. Аутизм у них в большей степени проявляется вне дома, то есть когда ребенка выводят из привычной ему обстановки. 
Внешне это более страдающие дети: лицо искажено гримасой страха, они более отягощены страхами, имеют много стереотипов (как моторных, так и речевых). 
Эти дети более приспособлены к жизни. Активность проявляется в избирательности (например, в еде —  предпочитают блюда одного цвета, вкуса, формы, они носят определенную одежду, ходят гулять по одному маршруту). Все навыки формируются в определенных условиях, смена условий ведет за собой утерю навыков. 
Умственное развитие, как правило, в пределах УО. 
Страхи проявляются ярко (например, боязнь яркого света). Дети этой группы часто заняты манипуляциями с предметами. Очень привязаны к близким людям. Не отпускают их от себя, стремятся управлять ими. При нарушении их условий может быть агрессия (самоагрессия) и, как следствие, утяжеление дефекта.

ИЗ АНАМНЕЗА: дети второй группы — это маленькие деспоты для своих родителей. Симбиотичная связь с матерью, разлуку не переносят. С раннего возраста привыкают к режиму дня. Усвоив какое-либо движение превращают его в стереотип (крутят колеса, стучат ложкой). До года проявляется интерес к сенсорике —  цвета, формы, буквы — все опять сводится к стереотипу и аутостимуляции. После года — прыжки, потряхивание руками, затем игры с языком, обнюхивание, ананирование. 
Самое страшное для них — нарушение стереотипа поведения (отмена прогулки, переезд и т.п.)

ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЧИ: Дети этой группы —  речевые. Пользуются речью для выражения своих нужд и потребностей. Накапливают определенные штампы, команды жестко связанные с ситуацией (например, дать пить, Петя хочет гулять). Длительное время в их речи отсутствуют личные местоимения. Часто используют отрывки из сказок, мультфильмов. Мальчик, если хотел есть, говорил: «Испеки-ка ты мне, бабка, пирожок». Речевые ответы эхолаличны. 
ПРОГНОЗ: при своевременной коррекционной помощи, такой ребенок может быть подготовлен к массовой или 
вспомогательной школе.

Замещение окружающей среды (3 группа)
Дети выглядят не отрешенными от мира, а захваченными своими интересами. У родителей жалобы на невозможность управлять поведением ребенка. Он может месяцами, годами говорить, играть в одно и тоже. Такие дети делают все, чтобы их ругали и получают от этого удовольствие. 
Типичное для них выражение лица это застывшая улыбка, блестящие глаза. На первый взгляд создается иллюзия, что он смотрит на тебя, но не видит, взгляд не сосредотачивает. Эти дети более активны в контактах с окружающей средой. О них можно сказать, что они моторно-неловкие дети. Нарушено развитие как крупной, так и мелкой моторики. К 6 — 7 годам не овладевают навыками самообслуживания. Не действуют ни по показу, ни по словесной инструкции. Часто отказываются от обучения, из боязни показаться несостоятельными. 
ИЗ АНАМЕЗА: Чаще других склонны к диатезам, аллергии, очень плаксивы, плохо засыпают, такого ребенка тяжело успокоить даже на руках у матери, всегда повышен мышечный тонус. Дети рано выделяют близких, но дозируют контакт. Если что-то сделано без его желания, может оттолкнуть мать, наступает бурная реакция, а при получении желаемого происходит то же самое.

ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЧИ: Эти дети владеют развернутой литературной речью, с большим словарным запасом, кажутся очень умными, эрудированными, могут рассказывать, цитировать целые страницы. Но это монолог. Речь не является средством общения. Диалогической речью не владеют. Темп речи ускоренный, наблюдается торопливость, ребенок не заботится о том, понимают ли его. Речь интонирована, без пауз, с проглатыванием окончаний. 
ПРОГНОЗ: При активной медико-психолого-педагогической коррекции могут быть подготовлены к массовой школе.

Трудности в организации общения и взаимодействия (4 группа)
Ранний детский аутизм выражен в наиболее легкой форме. Детей отличает повышенная ранимость, тормозимость в контактах, в общении с окружающими людьми, трудности в сосредоточимости и организации произвольной деятельности. В целом, физически  хрупкие, легкоутомляемые дети. По многим признакам похожи на детей с ЗПР. 
Жалобы на задержку развития. Выглядят скованно, движения затруднены, механистичны, вялость быстро сменяется перевозбуждением. На лицах страх, тревога, растерянность. Мимика угловатая, как смена масок. Характерно, что они смотрят в глаза, но контакт прерывистый, избирательный. 
Психологическое развитие менее искажено, трудности усвоения моторных навыков. Не всегда понимают инструкцию. 
Характерно, что это очень правильные дети, не могут обманывать, ловчить, самостоятельно принимать решение. 
Аутостимуляции не используют. 
ИЗ АНАМНЕЗА: Развитие приближено к норме, но более замедленно. Рано начинают ходить с поддержкой, асамостоятельно долго не могут. Рано выделяют мать, близких, боятся чужих людей. 

ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЧИ: Речь тихая, нечеткая. Фраза к концу затухает. Встречаются эхолалии, но они отсрочены во времени. Ребенок может обратиться с просьбой. 
ПРОГНОЗ: Благоприятный, но с коррекционным сопровождением. 
ОСОБЕННОСТИ ВОСПИТАНИЯ И ОБУЧЕНИЯ 
Главная задача в работе с аутичными детьми — это установление эмоционального контакта. 
Медикаментозное лечение приносит лишь 15 %. Больше влияет воспитание и обучение. 

ОДНИМ ИЗ МЕТОДОМ КОРРЕКЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ 
«ХОЛДИНГ — ТЕРАПИЯ» 
Метод разработан доктором Мартой Уэлч (1983). Как психотерапевтическая техника, холдинг (от англ. глагола «держать») выглядит очень просто. 
В специально отведенное время мать берет своего ребенка на руки, крепко прижимает к себе. Ребенок должен сидеть у матери на коленях, прижатым к груди, так, чтобы у матери была возможность посмотреть ему в глаза. Не ослабляя объятий, несмотря на сопротивление ребенка, мать говорит о своих чувствах и о своей любви к своему сыну или дочке и о том, как она хочет преодолеть ту или иную проблему. 
Итак, холдинг-терапия включает в себя повторяющиеся процедуры холдинга — удержание ребенка на руках у родителей до его полного расслабления (физического и эмоционального). Психологическим обоснованием такого удержания может быть то, что оно противопоставлено обычному для аутичного ребенка поведению, направленному на избегание контакта. 
Автор метода выделяет в процедуре холдинга три стадии: 
— конфронтацию                                                                                                           — отвержение (сопротивление) 
— разрешение.
Обычно ребенок противится началу холдинга, хотя часто на протяжении всего дня ждет его. Когда так или иначе матери удается настоять на своем, усадить ребенка к себе на колени, заключить его в свои объятья, после конфрантационной паузы наступает фаза активного отвержения. Ребенок может рваться из объятий, кусаться, царапаться, плеваться, кричать и обзывать мать разными обидными словами. Правильная реакция матери состоит в том, чтобы, гладя ребенка, успокаивать его, говорить как она любит и как переживает, что он страдает, но что она ни за что не отпустит его именно потому, что любит. После различной по продолжительности второй стадии неизбежно наступает третья стадия — стадия разрешения. На этой стадии ребенок перестает сопротивляться, устанавливает контакт глазами, расслабляется, у него появляется улыбка, ему становится легко проявлять нежность, мать и ребенок получают возможность говорить на самые интимные темы и переживать чувство любви. 
Доктор Уэлч рекомендует проводить холдинг-терапию ежедневно один раз, а также во всех ситуациях, когда ребенку плохо (либо он прямо выказывает это, либо плохо ведет себя). При этом полное физическое здоровье родителей и ребенка является необходимым и обязательным условием проведения холдинг-терапии. 
В процессе холдинга достигается существенный прогресс в развитии, прежде всего, эмоционального контакта с близкими людьми. Ребенок становится активным в исследовании окружающего мира, проявляет интерес к событиям, происходящим рядом. Он активнее включается в любое взаимодействие, идет на тактильный контакт (дает себя обнять, подержать на руках), чаще смотрит в глаза, чаще обращаться с просьбой. Речевое развитие, как правило, тоже прогрессирует, по крайней мере, дети чаще пытаются обращаться не криком, а словом. Уменьшается проявление агрессии и самоагрессии, ребенок становится более спокойным и управляемым. В ряде случаев дети начинают проявлять интерес к книгам, рисованию, совместной игре. 
Холдинг-терапия проводится только в Москве, даже в Нижнем Новгороде этой процедурой не владеют. Холдинг проводит врач терапевт, владеющий знаниями по дефектологии. Эту процедуру чаще всего проводят с детьми 1, 2, 3 групп. 

    В массовые детские учреждения чаще всего попадают дети, имеющие неярко выраженный аутизм, и, первое что следует знать специалисту — это то, что формирование учебного поведения ребенка зависит от установления с ним эмоционального контакта. Это сделать возможно: 
1. Через участие в нравящейся ему деятельности (например, рисование, пускание мыльных пузырей) 
2. Организация работы должна стать типичной (одно и то же время, место, одинаковая последовательность заданий и упражнений). 
3. Место для работы следует выбрать так, чтобы перед вами и ребенком была стена, на столе должно лежать минимальное количество пособий. 
4. Знакомство должно происходить через мать, ее следует вовлекать в процесс обучения и воспитания. 
Общее для всех аутичных детей — это недостаточное понимание речи (в силу отрешенности таких детей). 
Следовательно, задачей специалиста является развитие понимания. Эта задача решается посредством: 
— подстраивания под его интересы (он воспринимает только то, что ему интересно). 
— чтобы поймать внимание ребенка, нужно проводить специально-смысловой комментарий, который сопровождает всю его деятельность, опирается на опыт ребенка, вносит смысл во внешне бессмысленную деятельность (качается ребенок- педагог комментирует это движение как «ветер дует») 
— пояснить ребенку причинно — следственные связи (что будет, когда ты придешь куда-то, что-то сделать) 
— давать представления о сути предметов, чтобы преодолеть страхи. 
— Этими коррекционными мерами и способами должны владеть специалисты, педагоги и обязательно родители. 
2 задача — это формирование возможности активного пользования 
речью (дети 2 и З групп). 
Так как эти дети понимают обращенную речь, растормаживание 
речи идет в трех направлениях: 
1. Провоцирование непроизвольному подражанию действиям, мимике, интонации взрослого. 
2. Провоцирование ребенка на эхолалии с помощью ритма (например, прыгает), в это время повторяются знакомые стихи и песни. Педагог обязательно оставляет паузу, чтобы ребенок мог вставить слово. 
З. Закрепление речевых реакций в типичных условиях, ситуациях. Создавать эти ситуации по несколько раз. 
4. Этих детей следует учить читать (к 6 — 7 годам). Для них более приемлем метод глобального чтения, т.е. целыми словами. 
С детьми 4 группы работа строится, в основном, как с 
обычными детьми. Но индивидуальный подход осуществляется 
с учетом особенностей развития. 

ПЕРСПЕКТИВЫ. 
Пока эти дети, по большей части, находятся в ведении психиатрических диспансеров (1, 2, отчасти З группы). Дети 4 группы попадают в массовые д/с, школы. Следует отметить, что должной помощи эти дети не получают. 
1 группа детей по решению ПМПК имеют инвалидность и остаются на учете у врача и наедине с родителями. 
Дети 2 и З групп. Им ПМПК рекомендует домашнее обучение по программе массовой или вспомогательной школ. Но результат бывает нулевой, т.к. учителя массовых школ не имеют дефектологического образования. 
Второй вариант: дети могут посещать массовую школу, но они немедленно становятся предметом насмешек сверстников, и это может спровоцировать их на самоагрессию. 
Таким образом, нужна специальная подготовка и учителей и учеников. 
     Выход, на сегодняшний день, видится в введении интегрированного обучения, где ребенок мог бы обучаться совместно с другими детьми, не имеющими трудностей в контакте. Вопреки распространенному мнению, аутичный ребенок к школьному возрасту достаточно упорядочен, абсолютно не опасен для сверстников (скорее наоборот) и, при адекватной подготовленной педагогической раб