Общий наркоз при синдроме wpw

Русский Анестезиологический Форум (архив)
Регистрация и общение на форуме отключены, возможно только чтение сообщений
 

Предыдущая тема :: Следующая тема  
АвторСообщение
александр сафонов

Зарегистрирован: 21.05.2004
Сообщения: 152

Добавлено: Пн Апр 14, 2008 4:04 am    Заголовок сообщения: wpw
здравствуйте всем. планируется остеосинтез б/берцовой кости. по экг ритм синусовый. интермиттирующий тип феномена WPW. Что посоветуете в плане анестезии?

спасибо
Вернуться к началу

Igor Bulatov

Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

Добавлено: Пн Апр 14, 2008 4:46 am    Заголовок сообщения:
Необходима история WPW:синкопальные эпизоды (потеря сознания),максимальная ЧСС,наличие фибрилляции пресердий и т.д.

В любом случае,если в результате WPW возникает гемодинамическая нестабильность,то нельзя пользоваться аденозином ,бетаблокаторами и кальциевыми блокаторами.Необходима кардиоверсия.ЭКГ монитор во время анестезии и после операции обязателен.Анестезия(общая, регионарная или комбинированная)-годится любая,если есть возможность адекватно проводить мониторинг витальных функций.
_________________
Игорь
Вернуться к началу

александр сафонов

Зарегистрирован: 21.05.2004
Сообщения: 152

Добавлено: Пн Апр 14, 2008 5:16 am    Заголовок сообщения:
относительно синкопальных эпизодов полный abc. Кроме одной зафиксированной на экг экстрасистолы никакой информации нет. Cо слов б-го в 1995 году были » небольшие проблемки,но я тогда попивал». В чем заключались «проблемки» — уточнить не может. От СМА отказался, а в «добровольно-принудительном» порядке закон не позволяет. Остается вв . Монитор есть , кардиоверсии нет. из препаратов тиопентал,кетамин, фентанил, сибазон, дроперидол, диприван (немного, а мужик за 100 кг).

что лучше использовать? и какова должна быть тактика при возникновении нештатной ситуации?
Вернуться к началу

alpeli

Зарегистрирован: 13.03.2005
Сообщения: 1220
Откуда: Москва

Добавлено: Пн Апр 14, 2008 5:39 am    Заголовок сообщения:
александр сафонов писал(а):
…кардиоверсии нет.

Дефибриллятора нет?

Вернуться к началу

александр сафонов

Зарегистрирован: 21.05.2004
Сообщения: 152

Добавлено: Пн Апр 14, 2008 5:59 am    Заголовок сообщения:
alpeli писал(а):
александр сафонов писал(а):
…кардиоверсии нет.

Дефибриллятора нет?

прошу прощения. прочно засело в голове слово «дифер», совершенно вытеснив более интеллектуальное «кардиоверсия» .сорри. после суток совмем не соображаю.

самое смешное, что до сих пор не уверен,что правильно отразил информацию.

все! спать спать спать!

Последний раз редактировалось: александр сафонов (Пн Апр 14, 2008 6:41 am), всего редактировалось 1 раз

Вернуться к началу

Igor Bulatov

Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

Добавлено: Пн Апр 14, 2008 6:10 am    Заголовок сообщения:
Внештатная ситуация-желудочковая фибрилляция (худший случай) или высокая суправентикулярная тахикардия с гемодинамической нестабильностью.В первом случае-дефибрилляция,во втором-кардиоверсия.

Какими препаратами проводить обwую анестезию-не имеет значеня.Кетамин-не лучший выбор,поскольку дает тахикардию.

Желательно поддерживать нормовентиляцию (невозможно без капнографа),поскольку гипо и гипервениляция приводит к выраженным колебаниям электролитов(калия).Как гипо,так и гиперветиляция могут вызвать эпизод WPW.
_________________
Игорь
Вернуться к началу

Leonid Krivski

Зарегистрирован: 09.02.2007
Сообщения: 650
Откуда: бобруйск

Добавлено: Пн Апр 14, 2008 8:13 am    Заголовок сообщения:
+ Избегать чрезмерной симпатической стимуляции (например, боль — попробуйте убедить на регионарную — блок бедренного+седалищного нервов). И про дигоксин тоже, по-моему, никто не сказал — нельзя! (любые прпеараты, воздействующие на A-V узел).

Удачи!
Вернуться к началу

александр сафонов

Зарегистрирован: 21.05.2004
Сообщения: 152

Добавлено: Пн Апр 14, 2008 8:26 am    Заголовок сообщения:
регионарная не пойдет. больной на вытяжении
Вернуться к началу

Leonid Krivski

Зарегистрирован: 09.02.2007
Сообщения: 650
Откуда: бобруйск

Добавлено: Пн Апр 14, 2008 8:59 am    Заголовок сообщения:
Да, я забыл, что у вас «Стимуплексов» нет. Со стимуляторами можно во сне сделать (до введения мышечных релаксантов, конечно). Но бедренный-то можно сделать в сознании (в принципе, и седалищный можно из переднего доступа, но там точно лучше со «Стимуплексом»)? И потом, а как Вы спинальную собирались делать?
Вернуться к началу

Leonid Krivski

Зарегистрирован: 09.02.2007
Сообщения: 650
Откуда: бобруйск

Добавлено: Пн Апр 14, 2008 9:47 am    Заголовок сообщения:
А, вообще, самое лучшее в Вашем случае – это латеральный доступ. Между Вастус медиалис и бицепсом на расстоянии 8 см от подколенной складки идёте до контакта с бедренной костью, потом наклоняете иглу на 30 градусов. Лучше тоже стимулятором пользоваться, так как на этом уровне тибиалис (подошвенное сгибание стопы при стимуляции) и перонеус (дорсифлексия) уже разделились, а Вам нужно заблокировать оба. Если иглой пройти дальше в той же плоскости – найдёте бедренный нерв. https://www.nysora.com/techniques/popliteal_nerve_block_lateral/

Мы через этот доступ катетеры для продолженной инфузии устанавливаем. Больного вообще не надо поворачивать

Вернуться к началу

Орлов Евгений Анатольевич

Зарегистрирован: 19.04.2006
Сообщения: 702
Откуда: г. Новочеркасск, ОВГСКОВВ

Добавлено: Вт Апр 15, 2008 9:41 am    Заголовок сообщения:
Попробуйте блокаду седалищного боковым доступом на уровне вертела. Здесь вытяжение только в помощь. На уровне бельшого вертела перпендикулярно коже дл контакта с бедренной костью, потом соскользнуть по ее задней поверхности и Вы в ложе седалищного нерва, до его разделения.
_________________
Раненых не бросаем, пленных не берем.
Вернуться к началу

александр сафонов

Зарегистрирован: 21.05.2004
Сообщения: 152

Добавлено: Вт Апр 15, 2008 2:07 pm    Заголовок сообщения:
все прошло нормально. на введение фентанила появились предсердные экстрасистолы до 10 в минуту. в остальном шел на кетамине. пробуждение экстубация без особенностей. больной уже в отделении.

всем спасибо.
Вернуться к началу

Igor Bulatov

Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

Добавлено: Вт Апр 15, 2008 6:19 pm    Заголовок сообщения:
александр сафонов писал(а):
все прошло нормально. на введение фентанила появились предсердные экстрасистолы до 10 в минуту. в остальном шел на кетамине. пробуждение экстубация без особенностей. больной уже в отделении.

всем спасибо.

А был ли там WPW ?ЕКГ то делали перед оперцией?Нельзя ли ее вывесить здесь?Или диагноз лишь со слов пациента?
_________________
Игорь

Вернуться к началу

александр сафонов

Зарегистрирован: 21.05.2004
Сообщения: 152

Добавлено: Вт Апр 15, 2008 6:46 pm    Заголовок сообщения:
может и не было. все что имел в наличии- описание экг функционалистом:ритм синусовый. интермиттирующий тип феномена WPW. вывесить экг нет возможности
Вернуться к началу

Igor Bulatov

Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

Добавлено: Вт Апр 15, 2008 11:16 pm    Заголовок сообщения:
александр сафонов писал(а):
может и не было. все что имел в наличии- описание экг функционалистом:ритм синусовый. интермиттирующий тип феномена WPW. вывесить экг нет возможности

А самому,как настоящему анестезиологу,слабО было просмотреть ЭКГ?WPW имеет достаточно характерную ЭКГ картину.Неужели,лучше доверить диагноз функционалистам(специальноть, не существующая за пределами 1/6 суши),99% из которых вообще ничего не понимают в том,чем занимаются?

А так,вроде все обошлось в этот раз,не взирая на явно субоптимальную кетаминовую анестезию.Видать,таки да,мужик здоровый попался.Без WPW.
_________________
Игорь

Вернуться к началу

Показать сообщения:   

 

Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах

Источник

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта в медицинских кругах обозначается как синдром WPW. Его характеризует наличие врождённой аномалии сердца, в результате чего возникает преждевременное возбуждение его желудочков. Далеко не всегда человек с такой особенностью может ощущать её проявления – некоторое количество больных живёт без каких-либо явных симптомов патологии. В остальных случаях у пациента проявляется аритмия, тахикардия, у некоторых появляются боли в груди, перебои в работе сердца, повышенная потливость, иногда – потеря сознания. Подобные приступы, разумеется, не всегда представляют серьёзную опасность для жизни и здоровья человека, однако, в любом случае, требуют лечения.

Синдром WPW: этиология, механизм развития, симптоматика

Первичной причиной появления патологии является врождённое отклонение развития сердца. У поражённого отмечается наличие дополнительного протока между предсердием и желудочком, который называется пучком Кента. Не всегда наличие такой аномалии становится причиной развития проблем со здоровьем. Однако в случае, если импульс зацикливается в этом дополнительном протоке, у пациента проявляется тахиаритмия – антидромная наджелудочковая или ортодромная реципрокная тахикардия, а также мерцательная пароксизмальная аритмия. Они провоцируют учащение сердечных сокращений до 200-340 в минуту, что может стать причиной фибрилляции желудочков.

Пучок Кента представляет собой аномально развитую быстро проводящую мышечную полоску миокарда. Она располагается в области предсердно-желудочковой борозды, и соединяет желудочек с предсердием, проходя в обход обычной проводящей структуры сердца.

Это желудочковое соединение имеет свойство более быстрого распространения импульса, чем нормальные проводящие структуры, из-за чего в желудочках сердца отмечается предвозбуждение.

Патология не имеет большого распространения, и встречается примерно у 0,15-0,25% всего населения планеты, причём у мужчин заболевание отмечается несколько чаще, чем у женщин.

Проявлениям синдрома WPW подвержены все возрастные группы, однако люди в возрасте от 10 до 25 лет сталкиваются с ним более часто, в то время как у старшей возрастной группы он встречается реже.

Синдром предвозбуждения развивается именно за счёт дополнительного проводящего участка, который является коленом макрориентри атриовентрикулярной тахикардии.

Медики классифицируют патологию по некоторым особенностям диагностических проявлений. Выделяют такие разновидности заболевания:

  • манифестирующую: в этом случае на ЭКГ отмечается сочетание дельта-волны (признака наличия синдрома предвозбуждения), и тахиаритмии;
  • скрытую: на электрокардиограмме отсутствует дельта-волна, интервал PQ находится в пределах нормы, а на фоне синусового ритма отмечается тахикардия;
  • множественную: в этом случае присутствует два или более пучка Кента;
  • интермиттирующую: на фоне синусового ритма и артриовентрикулярной реципрокной тахикардии регистрируются преходящие признаки предвозбуждения желудочков;
  • феномен WPW диагностируется у пациента, если по результатам ЭКГ у него отсутствует дельта-волна, но отмечается аритмия.

Среди пациентов с бессимптомным течением, только у трети людей в возрасте до 40 лет со временем появлялись симптомы аритмии. У тех, у кого патология впервые выявлялась после 40 лет, аритмия вообще не наступала.

Клинические проявления заболевания представляют собой приступы учащённого сердцебиения, которые наступают и проходят внезапно, без объективных причин. При этом, их длительность может составлять от нескольких секунд до 1-2 часов. Частота колеблется от ежедневного повторения до одиночных приступов несколько раз в год.

Кроме тахикардии, человек ощущает головокружение, тошноту, предобморочное состояние, или может терять сознание.

Обычно, помимо таких проявлений, больной не ощущает других признаков разлада в работе сердца.

Прогноз при синдроме WPW, способы диагностики и лечения

Для пациентов с диагностированным синдромом прогнозы чаще всего очень оптимистичны. Даже если синдром протекает в такой форме, которая проявляет себя ощутимо для человека, он только в редких, исключительных случаях может представлять значительную опасность для жизни. Так, известны случаи, когда эта патология и вызываемое ею предвозбуждение желудочков становились причиной остановки сердца.

Для больного серьёзную угрозу несёт фибрилляция предсердий, так как при этом проведение на желудочки происходит с частотой один к одному, до 340 сокращений в минуту, в результате чего может развиться фибрилляция желудочков.

Наличие синдрома удаётся выявить по результатам электрокардиографии в 12 отведениях. На фоне синусового ритма, на ЭКГ отмечается наличие дельта-волны, а также укорочение интервала Р-R, и расширение комплекса QRS – в таком случае диагностируется манифестирующая форма патологии.

Чередование наличия и отсутствия дельта-волны на ЭКГ говорит о наличии интермиттирующей формы заболевания.

Если на кардиограмме регистрируется нормальный синусовый ритм и отсутствие иных изменений, диагностирование может основываться на верификации эпизодов атриовентрикулярной реципрокной тахикардии.

Эхокардиография назначается пациентам с синдромом WPW, чтобы исключить вероятность врождённых пороков сердца и аномалий развития.

Кроме того, может назначаться электрофизиологическое исследование (ЭФИ), которое способно определить наличие дополнительного проводящего пути, а также показывает его электрофизиологические характеристики.

Одним из вариантов лечения недуга является применение медикаментозной терапии. Однако, во-первых, она не всегда может помочь таким больным, во вторых, у 50-70% процентов пациентов с WPW, резистентность к профильным препаратам развивается в течение 1-4 лет от начала их приёма.

Наиболее эффективной методикой, которая помогает избавиться от синдрома WPW, является радиочастотная абляция.

Радиочастотная абляция – что это, как работает

РЧА сердца – процедура, которая производится хирургическим способом, и с использованием радиочастотной энергии. В результате её проведения удаётся нормализовать ритм сердцебиения. Такое вмешательство является малоинвазивным, поскольку практически не осуществляется на открытом сердце или с совершением крупных разрезов.

Для её осуществления используется специальный тонкий катетер-проводник – его вводят через кровеносный сосуд, подводя к месту, где локализуется патологический ритм. Через проводник подаётся радиочастотный сигнал, который разрушает участок сердечной структуры, порождающий неправильный ритм.

Впервые такие операции начали производиться в 1986 году, и с того времени методика радиочастотного воздействия на сердечную систему для лечения нарушений ритма широко используется в кардиологии.

Показания и противопоказания к операции

Что касается показаний, которые являются причиной для назначения процедуры РЧА, кроме синдрома WPW, ими являются:

  • мерцание-трепетание предсердий;
  • желудочковая тахикардия;
  • АВ-узловая реципрокная тахикардия.

Существуют случаи, когда проведение процедуры нежелательно для пациента, или вообще невозможно. К противопоказаниям относят:

  • хроническую почечную или печёночную недостаточность;
  • тяжёлые формы анемии, нарушения свёртываемости крови;
    аллергические реакции на контрастные препараты и анестетики;
  • артериальную гипертонию, которая не поддаётся коррекции;
  • наличие инфекционных заболеваний и лихорадки в острой форме;
  • эндокардит;
  • тяжёлые формы сердечной недостаточности или иных неосновных заболеваний сердца;
  • гипокалиемию и интоксикацию гликозидами.

Как происходит подготовка к РЧА

Обычно назначению радиочастотной катетерной абляции предшествует проведение электрофизиологического исследования. Заранее доктор направляет пациента на сдачу некоторых анализов, например, общего анализа крови и коагулограммы.

Для проведения операции достаточно условий амбулатории, то есть больному нет необходимости ложиться в стационар медицинского учреждения.

За 12 часов до начала процедуры пациенту нельзя принимать пищу и жидкость.

Волосяной покров в месте, где будет устанавливаться катетер (надключичная и паховая область) необходимо удалить.

Перед сном рекомендуется сделать очищающую клизму и принять таблетку слабительного препарата.

У доктора необходимо заранее уточнить по поводу особенностей приёма любых медикаментов перед операцией. Антиаритмические препараты необходимо исключить за 3-5 суток до планируемой операции.

Осуществление радиочастотной абляции: техника проведения

РЧА при синдроме WPW, как и при других показаниях, проводится в операционной, оборудованной рентгенотелевизионной системой для наблюдения за состоянием больного непосредственно во время операции. Также в помещении должны находиться ЭФИ-аппарат, электрокардиостимулятор, дефибриллятор, и другие необходимые инструменты.

Пациенту заранее вводятся специальные седативные препараты.

Катетеры внедряются в организм методом чрескожной пункции – через правую или левую бедренную вену, одну из подключичных вен, а также через правую югулярную вену. Кроме того, пункция проводится и через вены предплечья.

В место пункции производится укол анестетика, после чего в сосуд вводится игла необходимой длины – через неё и внедряется проводник. Далее через проводник вносится интродьюсер и катетер-электрод в нужную камеру сердца.

После того, как электроды размещены в соответствующих сердечных камерах, они подключаются к соединительной коробке, которая передаёт сигнал от электродов к специальному записывающему устройству – так проводится процедура ЭФИ. В процессе исследования, пациент может ощущать незначительные боли в груди, усиленное сердцебиение, дискомфорт и кратковременные остановки сердечной деятельности. В этот момент врач, через электроды, полностью контролирует процессы сердцебиения.

На аритмогенные зоны происходит воздействие электродом, который расположен в соответствующей области, после чего повторяют процедуру ЭФИ для проверки эффективности такого воздействия.

Когда РЧА достигла цели, катетеры удаляют, а места пункций перекрывают давящими повязками.

Что происходит после окончания катетерной абляции

Пациента переводят в палату, где он находится под наблюдением доктора в течение всего дня. В первые несколько часов после операции необходимо соблюдать строгий постельный режим и полностью ограничить движения. Лежать разрешено пока только на спине.

Лечащий врач объясняет пациенту требования и правила процесса восстановления после операции. В течение всего реабилитационного периода, который занимает до 2 месяцев, необходимо постоянно наблюдаться у кардиолога, а также исключить тяжёлую физическую активность. Пациенту могут назначаться антиаритмические препараты.

У некоторых прооперированных, например, с диагностированным диабетом, или с нарушением свойств свёртываемости крови, возможно развитие некоторых осложнений вроде кровотечений в месте введения катетера, или нарушения целостности стенок сосудов из-за внедрения инородного тела, однако они встречаются лишь у 1% больных.

РЧА у больных с синдромом WPW: эффективность и прогнозы

По наблюдениям медиков, первичная эффективность процедуры наблюдается примерно у 95% всех прооперированных. Катетерная абляция пучков Кента, локализующихся в боковой стенке левого желудочка, несколько выше, чем тех, что расположены в других местах.

Рецидивы синдрома после РЧА наблюдаются примерно у 5% пациентов, что может быть связано с уменьшением послеоперационных воспалительных изменений и отёка. В таких случаях рекомендовано повторное проведение процедуры.

Летальный исход вероятен всего у 0,2% пациентов.

Если у человека диагностирована множественная форма WPW-синдрома, или дополнительные источники возникновения тахикардии, операция считается более сложной для доктора, который её проводит. Если стандартный метод катетеризации не даёт успешного результата, медик может применить нефлюороскопическое электроанатомическое 3D-картирование и эндоэпикардиальный комбинированный подход.

Отзывы медиков и пациентов о проведении процедуры РЧА при симптоме WPW свидетельствуют о том, что процедура является, во-первых, достаточно эффективной, во-вторых, практически полностью безопасной для оперируемого. Особенное внимание врач должен уделить тем пациентам, у которых диагностирован диабет, нарушения свёртываемости крови, а также больным в возрасте 75 лет и старше – у них существует повышенная вероятность развития осложнений во время или после операции. В целом, лишь у 5% людей после проведения РЧА возникают рецидивы заболевания, с которыми может справиться повторная операция.

Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru

Источник

Читайте также:  Гиперкинетический синдром у грудного ребенка