Общий и местный энтеральный синдром

К основным клиническим синдромам энтерита относятся болевой синдром (боль носит обычно тупой, нередко спастический характер, локализируется в околопупочной области), синдром кишечной диспепсии (метеоризм, переливания и урчание в животе), синдром недостаточности пищеварения (мальдигестия), синдром недостаточности всасывания (мальабсорбции) и энтеритный копрологический синдром (см. диагностика энтероколита).

Клиника хронических энтеритов включает местные и общие симптомы.

Для местного энтерального синдрома характерны следующие клинические симптомы.

Расстройства стула. Для хронического энтерита наиболее характерна диарея, частота стула колеблется от 4-6 до 20 раз в сутки. Иногда больные отмечают бурные позывы к дефекации сразу после еды, при этом испражнения обильные, водянистые. Дефекация может сопровождаться общей слабостью, дрожанием рук, тахикардией, снижением артериального давления.

Количество кала при хроническом энтерите увеличено (полифекалия), кал жидкий или кашицеобразный, светло-желтого цвета, содержит кусочки непереваренной пищи, мышечных волокон (креаторея). Наличие крови и слизи в кале нехарактерно. При большом содержании жира (стеаторея) кал становится серым, глинистым, блестящим, мазевидным. Преобладание гнилостных процессов обусловливает зловонный запах и щелочную реакцию кала. При бродильных процессах в кишечнике каловые массы пенистые, с пузырьками газа, имеют кислую реакцию.

Появление диареи при хроническом энтерите обусловлено:

— кишечной гиперсекрецией;

— повышением осмотического давления в полости тонкой кишки;

— кишечной экссудацией;

— ускорением пассажа кишечного содержимого;

— недостаточной абсорбцией желчных кислот в тонкой кишке.

При легкой и среднетяжелой форме хронического энтерита диарея обусловлена преимущественно усилением экссудации, при тяжелой форме заболевания — кишечной гиперсекрецией и увеличением осмотического давления в полости тонкой кишки.

Метеоризм. Метеоризм наиболее выражен во второй половине дня (на высоте кишечного пищеварения), сопровождается умеренными болями в животе разлитого характера, которые усиливаются после еды и уменьшаются после отхождения газов и дефекации. При метеоризме живот увеличивается в объеме, больному мешает пояс, ремень, ощущается затруднение дыхания. При перкуссии живота отмечается распространенный тимпанит. Метеоризм часто сопровождается болями в области сердца, сердцебиениями, иногда па-роксизмальной тахикардией. Нередко метеоризм усиливается после приема сладкого молока и блюд, его содержащих.

Боли в животе. Боли в животе при хроническом энтерите не являются ведущим симптомом, но наблюдаются довольно часто. Они локализуются вокруг пупка (при преимущественном поражении тощей кишки), в правой подвздошной области (при преимущественном поражении подвздошной кишки); нередко боли распространяются по всему животу.

При хроническом энтерите возможны следующие типы болей в животе:

— спастические;

— дистензионные (вследствие метеоризма);

— мезентериальные;

— вследствие ганглионита;

— смешанного характера.

Спастические боли обусловлены спастическими сокращениями тонкого кишечника и носят приступообразный характер, локализуются вокруг пупка.

Боли вследствие метеоризма — обычно постоянного характера, связаны с раздутием кишки газами и уменьшаются после отхождения газов и дефекации.

Мезентериальные боли обусловлены развитием неспецифического мезаденита. Эти боли носят постоянный характер, не связаны с едой, не купируются холинолитиками, спазмолитиками, не исчезают после дефекации и отхождения газов. Боли располагаются по ходу брыжейки тонкой кишки в направлении: правая подвздошная область — область пупка — левое подреберье. При вовлечении в воспалительный процесс брыжейки тонкого кишечника проявляется пальпаторная болезненность в следующих точках:

— точка Пергеса — слева и выше пупка на уровне XII грудного и I поясничного позвонка;

— точки Штернберга — 1 — в илеоцекальной области, 2 — выше пупка справа на уровне II поясничного позвонка.

Кроме того, при развитии мезоаденита появляется перекрестный симптом Штернберга. Методика определения симптома следующая. С помощью глубокой скользящей пальпации правой рукой прощупывают слепую кишку и отодвигают ее кнаружи и несколько книзу. Не отпуская правой руки, левой рукой ощупывают правую подвздошную область медиальнее смещенной слепой кишки. При воспалении мезентериальных лимфатических узлов здесь обнаруживается четкая болезненность. Если же боль обусловлена воспалением слепой кишки, то медиально от нее болезненности нет.

Боли вследствие ганглионита. При хроническом энтерите возможно вовлечение в патологический процесс ганглиев вегетативной нервной системы. В этом случае боли носят своеобразный колючий характер, они постоянные, не уменьшаются после дефекации и отхождения газов, а также после применения спазмолитиков.

Боли смешанного характера обусловлены сочетанием причин, вызывающих боли в животе. Чаще всего это сочетание спастических болей и болей, обусловленных метеоризмом.

Характерными местными проявлениями хронического энтерита являются урчание в животе, непереносимость сладкого молока, что проявляется метеоризмом, диареей после приема молока и блюд его содержащих. Это обусловлено либо аллергией к молоку, либо недостатком в кишечнике лактазы (врожденным или приобретенным), расщепляющей молочный сахар — лактозу.

При объективном исследовании больного можно выявить следующие характерные проявления местной энтеральной симптоматики:

— обложенность языка серовато-белым налетом;

— вздутие живота, преимущественно в центральных отделах (при выраженном метеоризме) или западение в различных отделах живота (при выраженной диарее).

В. П. Образцов указывал в своих лекциях на следующие характерные признаки хронического энтерита:

— громкое урчание при пальпации слепой кишки, что обусловлено поступлением жидкого содержимого тонкого кишечника в слепую кишку; особенно это выражено при недостаточности илеоцекального клапана. В норме слепая кишка при пальпации не урчит, потому что содержимое в ней достаточно густое;

— урчание при пальпации терминального отрезка подвздошной кишки;

— спастические сокращения терминального отрезка подвздошной кишки.

Общий энтеральный синдром. Общий энтеральный синдром развивается при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания и обусловлен развитием синдромов мальдигестии (нарушение пищеварения в тонком кишечнике) и мальабсорбции (нарушение всасывательной способности кишечника).

Больные жалуются на общую слабость, недомогание, снижение работоспособности, раздражительность, плохой аппетит, ухудшезе памяти, головные боли, головокружение. У многих больных развивается функциональный демпинг-синдром (характерен для энтерита с преимущественным поражением подвздошной кишки). Он заключается в том, что после приема пищи, особенно богатой углеводами, вследствие быстрого пассажа пищи по кишечнику, быстрого всасывания углеводов и раздражения инсулярного аппарата возникают явления гиперинсулинизма: потливость, дрожание рук, сердцебиение.

У больных хроническим энтеритом сухая, шелушащаяся, бледная или сероватого цвета кожа, тургор и эластичность ее снижены, пигментные пятна на лице, шее, тусклые, ломкие ногти, иногда по типу «часовых стекол», легко выпадающие волосы. Язык с отпечатками зубов по краям, иногда малиново-красный, потрескавшийся, сосочки атрофированы («лакированный язык»).

В связи с синдромами мальабсорбции и мальдигестии развиваются нарушения всех видов обмена.

Date: 2015-12-12; view: 339; Нарушение авторских прав

Хронический энтерит — полиэтиологическое заболевание тонкой кишки, в основе которого лежит воспалительно-дистрофический процесс, приводящий к нарушению всех функций тонкой кишки, в первую очередь всасывательной и пищеварительной, а также к развитию вторичных метаболических и иммунных нарушений.

При преимущественном поражении проксимального отдела тонкой кишки принято говорить об еюните, при преимущественном поражении дистального отдела тонкой кишки — об илеите.

Этиология. Причинами хронического энтерита могут быть различные кишечные инфекции, глистные и паразитарные инвазии; нарушение режима питания, переедание, злоупотребление пряностями и острыми приправами; различные аллергены; воздействие токсических (мышьяк, свинец, ртуть и др.) и лекарственных (нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды, цитостатики и др.) веществ; злоупотребление алкоголем; ионизирующее излучение; механические и термические факторы; недостаточность некоторых анатомических образований (илеоцекального клапана, большого дуоденального соска) и аномалии развития кишечника; а также хроническая ишемия стенки тонкой кишки. Переход острого заболевания в хроническое обычно наблюдается при неправильном или поздно начатом лечении, а также у больных с истощением, переутомлением, нервным перенапряжением.

Причинами вторичного хронического энтерита являются заболевания органов пищеварения с нарушением функций пищеварительных желез, а также заболевания почек, системные заболевания соединительной ткани, эндокринные заболевания, иммунодефицитные состояния, экзема, псориаз, заболевания органов кровообращения и дыхания.

Патогенез. Развитие хронического энтерита связано с воспалением и нарушением физиологической регенерации клеток, продуцирующих слизь, лизоцим, а также повреждением апикальной мембраны с гли- кокаликсом. Это приводит к снижению активности мембранных ферментов и нарушению функции транспортных каналов, что проявляется развитием синдромов мальдигестии и мальабсорбции.

В патогенезе хронического энтерита большое значение имеет также нарушение ферментативной активности пищеварительных желез (фер- ментопатии), дисбактериоз кишечника, нарушение клеточного и гуморального иммунитета, снижение функции гастроинтестинальной эндокринной системы, расстройство обмена веществ, изменение моторной функции кишечника, что вторично усиливает кишечную дисфункции.

В конечном итоге патогенетические факторы приводят к нарушению белкового, жирового, углеводного, минерального, витаминного обменов и выраженным экстраинтестинальным расстройствам.

Классификация хронических энтеритов.

В Международной классификации болезней (МКБ 10) различают:

• 1) язвенный хронический энтерит;
• 2) неинфекционный хронический энтерит (в том числе радиационный, токсический, аллергический, алиментарный и др.).

Существует рабочая классификация хронического энтерита (А. В. Фролькис, 1996, с изменениями).

I. Этиология.

• 1. Инфекционные.
• 2. Паразитарные.
• 3. Токсические.
• 4. Медикаментозные.
• 5. Алиментарные.

• 6. Радиационные.
• 7. После операций на тонкой кишке.
• 8. Врожденные аномалии кишечника и энзимопатии.
• 9. При недостаточности илеоцекального клапана и большого дуоденального соска.
• 10. Вторичные (при других заболеваниях).
• 11. Преимущественная локализация.
• 1. Хронический еюнит.
• 2. Хронический илеит.
• 3. Хронический тотальный энтерит.

III. Клиническое течение.

• 1. Легкое течение.
• 2. Средней тяжести.
• 3. Тяжелое течение.

IV. Фаза заболевания.

• 1. Фаза обострения.
• 2. Фаза ремиссии.

V. Характер функциональных нарушений тонкого кишечника.

• 1. Синдром недостаточности пищеварения (мальдигестия).
• 2. Синдром недостаточности кишечного всасывания (мальабсорб- ция).
• 3. Синдром экссудативной энтеропатии.
• 4. Синдром многофункциональной недостаточности тонкой кишки (энтеральная недостаточность).

VI. Степень вовлечения толстой кишки.

• 1. Без сопутствующего колита.
• 2. С сопутствующим колитом.

VII. Экстраинтестиналъные расстройства.

Клиническая картина. Клинические проявления хронического энтерита можно разделить на две группы — кишечные (энтеральные, местные) и внекишечные (общие).

Местный энтеральный синдром. К энтеральным симптомам в первую очередь относится диарея. Количество кала увеличено (полифекалия), кал жидкий или кашицеобразный, пенистый, водянистый или мазевидный, светло-желтого или серого цвета, от 4 до 6—8 раз в сутки, чаще во второй половине дня. Как правило, кал содержит большое количество жира (стеаторея), может содержать кусочки непереваренной пищи и мышечных волокон (креаторея). Преобладание гнилостных процессов обусловливает зловонный запах и щелочную реакцию кала. При бродильных процессах каловые массы имеют кислую реакцию. Дефекация при хроническом энтерите может сопровождаться общей слабостью, дрожанием рук, тахикардией, снижением артериального давления.

Больных беспокоит вздутие живота (метеоризм), чаще во второй половине дня; боли в животе, которые локализуются вокруг пупка (при поражении тощей кишки), в правой подвздошной области (при поражении подвздошной кишки) или по всему животу; а также урчание и переливание в животе. Как правило, боли и метеоризм уменьшаются после дефекации и отхождения газов. У больных наблюдается также плохая переносимость лактозы, сахарозы, трегалозы, мальтозы, что проявляется возникновением метеоризма и диареи после приема блюд, содержащих эти углеводы.

При пальпации живота определяется вздутие живота (при выраженном метеоризме), болезненность в проекции тощей кишки — слева выше пупка (точка Поргеса), шум плеска в петлях кишечника, особенно в слепой кишке (симптом Образцова), спастические сокращения терминального отрезка подвздошной кишки.

Общий энтеральный синдром. Он обусловлен развитием синдромов малъдигестии и малъабсорбции. Больные обычно жалуются на общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, бессонницу, плохой аппетит, прогрессирующее похудание, ухудшение памяти, головные боли, головокружение.

При объективном исследовании наблюдаются трофические изменения кожи, слизистых оболочек, ногтей, волос. Кожа обычно сухая, шелушащаяся, тургор ее снижен, имеются пигментные пятна на лице, шее. Ногти тусклые, ломкие, иногда по типу «часовых стекол».

У больных хроническим энтеритом развивается нарушение белкового обмена, проявляющееся снижением мышечной силы и атрофией мышц, гипо- и диспротеинемией; расстройство жирового (снижение в крови холестерина, фосфолипидов, триглицеридов) и углеводного обменов.

Очень часто у больных хроническим энтеритом возникают гипо- витаминозы, раньше других дефицит витаминов группы В (стоматит, глоссит, хейлит, дерматит, полинейропатия, В12-дефицитная анемия), а затем всех жирорастворимых витаминов. При дефиците витамина А наблюдается ухудшение вечернего и ночного зрения («куриная слепота»). Дефицит витамина D приводит к нарушению всасывания Са2+, что проявляется остеопорозом, повышенной нервно-мышечной возбудимостью, судорогами мелких мышц верхних и нижних конечностей, парестезиями. У больных появляется положительный симптом «мышечного валика», который выявляют с помощью легкого удара ребром ладони по двуглавой мышце плеча. Дефицит жирорастворимого витамина К приводит к снижению синтеза протромбина и явлениям кровоточивости.

При значительных нарушениях всасывания в сыворотке крови снижается концентрация натрия, калия, магния, фосфора, а также некоторых микроэлементов. Гипокалиемия приводит к появлению тахикардии, экстрасистолии, снижению сегмента ST и уплощению зубца Т на ЭКГ. Дефицит железа приводит к развитию железодефицитной гипохромной анемии.

При длительном течении хронического энтерита происходит поражение других органов пищеварения с развитием хронического гастрита, реактивного гепатита, хронического панкреатита.

Степени тяжести клинического течения. В зависимости от выраженности синдромов различают три степени тяжести хронического энтерита.

Легкая форма (I степень) характеризуется преобладанием местных кишечных симптомов, снижением трудоспособности, повышенной утомляемостью и небольшой потерей массы тела (до 5 кг). Симптомы витаминной недостаточности и трофические нарушения выражены незначительно.

При средней тяжести болезни (II степень) отмечается более выраженная потеря массы тела в условиях полноценного питания (до 10 кг), общие расстройства становятся более выраженными (трофические нарушения, электролитные сдвиги, гиповитаминозы, гипохромная анемия).

Для тяжелой формы (III степень) свойственны прогрессирующее снижение массы тела (свыше 10 кг); дистрофические изменения кожи, ногтей, волос; симптомы гиповитаминоза; боль в икроножных мышцах, костях; гипопротеинемия; анемия; гипотензия; отеки; нарушение менструального цикла у женщин и половая слабость у мужчин; поли- гландулярная недостаточность; энцефалопатия с психическими нарушениями вплоть до психозов.

Лабораторные и инструментальные данные.

Обязательные лабораторные исследования:

• — общий анализ крови;
• — биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, кальций, калий, натрий, глюкоза, билирубин, аминотрансферазы, мочевина, креатинин, холестерин, триглицериды);
• — общий анализ мочи;
• — копрологический анализ;
• — бактериологический анализ кала;
• — исследование всасывательной способности кишечника;
• — исследование в дуоденальном содержимом энтерокиназы, щелочной фосфатазы, трипсина, амилазы.

Обязательные инструментальные исследования.

Однократно:

• — рентгеноскопия желудка;
• — фиброгастродуоденоскопия (ФГДС);
• — УЗИ органов брюшной полости;
• — биопсия тощей кишки.

Дополнительные исследования проводятся в зависимости от проявлений болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний.

• 1. Общий анализ крови: выявляется железодефицитная гипохромная, В12-дефицитная гиперхромная или полифакторная анемия.
• 2. Общий анализ мочи: без существенных изменений. При тяжелом течении хронического энтерита возможна небольшая протеинурия, микрогематурия.
• 3. Биохимический анализ крови: снижение содержания в крови общего белка, альбумина, кальция, натрия, железа; нередко — гипогликемия; при развитии реактивного гепатита повышение содержания билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), холестерина.
• 4. Содержание гормонов в крови: при нарушении функции эндокринных желез наблюдается снижение соответствующих гормонов.
• 5. Копрологический анализ. Для хронического энтерита характерны: полифекалия (количество кала увеличено до 300 г и более за сутки); изменение цвета кала до соломенно-желтого, зеленовато-желтого или серого; наличие кусочков непереваренной пищи; стеаторея; креаторея; амилорея; увеличение выделения с калом энтерокиназы и щелочной фосфатазы.
• 5.1. Бактериологическое исследование кала на дисбактериоз. Для диагностики дисбактериоза тонкой кишки используется водородный тест. При избыточном росте бактерий в тонкой кишке отмечается повышенное и более раннее выделение водорода с выдыхаемым воздухом после углеводной нагрузки (50 г глюкозы), определяемое методом газовой хроматографии.
• 6. Исследование функциональной способности кишечника.
• 6.1. Исследование всасывательной функции кишечника. Классическим методом оценки всасывательной функции тонкой кишки является проба с Д-ксилозой. Д-ксилозу принимают внутрь в количестве 25 г, растворенных в 0,5 л воды. Затем определяют ее выделение с мочой в течение 5 ч (в норме оно составляет 5 г). При хроническом энтерите экскреция Д-ксилозы с мочой значительно снижена.
• 6.2. Исследование выделительной функции тонкой кишки. Для определения выделения белка используют пробу Трибуле. Во время проведения этой пробы к 6 мл 10 % эмульсии кала добавляется такое же количество насыщенного раствора сулемы. При повышенном выделении белка наблюдается просветление раствора выше осадка после взбалтывания и отстаивания его при комнатной температуре.
• 6.3. Исследование двигательной функции кишечника. Для оценки моторной активности применяется рентгенологическое исследование с определением времени пассажа бария сульфата по кишечнику. В норме барий заполняет тощую кишку через 25—30 мин, подвздошную кишку — через 3—4 ч, заполняет всю толстую кишку через 34 ч, полное опорожнение толстой кишки происходит через 48—72 ч. При хроническом энтерите моторная функция тонкой кишки обычно усилена.
• 6.4. Исследование пищеварительной функции тонкой кишки. Чаще всего определяют активность энтерокиназы и щелочной фосфатазы в кишечном соке, кале и слизистой оболочке тонкой кишки. При хроническом энтерите величины этих ферментов значительно снижены.
• 7. Рентгенологическое исследование: при хроническом энтерите рельеф слизистой оболочки неравномерно утолщен, деформирован, складки сглажены, наблюдается скопление жидкости и газа.
• 8. Эндоскопическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки: двенадцатиперстную кишку можно осмотреть с помощью фиброгастродуоденоскопа, терминальный отдел подвздошной кишки — с помощью колоноскопа, осмотр остальных отделов тонкой кишки — с помощью интестинального фиброскопа.
• 9. В сомнительных случаях для подтверждения диагноза хронического энтерита и исключения других заболеваний тонкой кишки производят биопсию слизистой оболочки с последующим гистологическим изучением. Для хронического энтерита характерны в основном дистрофические изменения слизистой оболочки тонкой кишки с явлениями атрофии различной степени выраженности.

Дифференциальный диагноз хронического энтерита в первую очередь проводят с хроническим неязвенным колитом (см. далее табл. 18.3).

Лечение. Больные с выраженной потерей массы тела (свыше 10 кг), гипопротеинемией, выраженной анемией подлежат обязательной госпитализации в гастроэнтерологическое отделение. Остальным больным обследование и лечение можно проводить амбулаторно.

Лечебное питание. Непременным компонентом комплексной терапии является механически, химически и термически щадящая диета. Сначала при обострении назначают диету № 4а. Через 3—5 дней больного переводят на полноценную диету (№ 46). Ограничивают употребление поваренной соли до 7—9 г в день. В диету вводят повышенное количество витаминов, микроэлементов, кальция, железа, фосфора. Рекомендуется дробное питание (5—6 раз в день). Диету № 46 назначают на 4—6 недель до полной нормализации стула. В период ремиссии назначают диету № 4.

Медикаментозная терапия. В случае упорной диареи, вызванной высокой активностью условно-патогенной флоры, назначают антибактериальные препараты в течение 7—14 дней. После проведения антибактериальной терапии показано лечение биопрепаратами для восстановления микрофлоры (бифидумбактерин, бификол, колибакте- рин, лактобактерин, бактисубтил). Эти же препараты назначаются для коррекции дисбактериоза.

Для воздействия на диарею назначают препараты, уменьшающие перистальтическую активность тонкой кишки (имодиум, реасек). Применяют также вяжущие и адсорбирующие средства (нитрат висмута, дерматол, танальбин, смекта).

Закрепляющим и антиспастическим свойством обладают средства, ингибирующие моторную функцию кишечника: метацин, экстракт белладонны, платифиллин, папаверин, но-шпа в обычных терапевтических дозах.

Главным методом коррекции нарушенного пищеварения является заместительная ферментная терапия (креон, панкреатин, панзи- норм-форте, панкурмен, мезим-форте, трифермент и др.).

При наклонности к запорам показано постепенное введение в рацион пищевых волокон. К назначению слабительных средств следует подходить с большой осторожностью. Солевые слабительные при хроническом энтерите противопоказаны.

При выраженном метеоризме назначают растительные ветрогонные средства в виде настоя или отвара, а также карболен.

Для ликвидации изменений общего состояния больных и расстройства обменных процессов показана заместительная терапия. Для восполнения дефицита витаминов их назначают парентерально. При белковой недостаточности парентерально вводят плазму, сыворотку (по 150—200 мл), белковые гидролизаты и смеси аминокислот (ами- нопептид, аминокровин, аминазол, полиамин, альвезин). Для лучшего усвоения белков одновременно назначают анаболические стероиды (неробол, нероболил, ретаболил). Для ликвидации минеральной недостаточности и коррекции водно-электролитных нарушений вводят внутривенно капельно растворы электролитов. При анемии или дефиците железа без анемии применяют препараты железа. При макроцитарной анемии внутримышечно вводят витамин В12. При функциональной недостаточности органов эндокринной системы назначают специальные гормональные препараты.

Прогноз при хроническом энтерите благоприятный. При ранней диагностике, своевременном назначении этиологического и патогенетического лечения возможно выздоровление с восстановлением структуры слизистой оболочки тонкой кишки.