Обоснование синдрома алкогольной зависимости история болезни
Ëè÷íûé è ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç áîëüíîãî. Ñèíäðîìû ïñèõîôèçè÷åñêîé çàâèñèìîñòè îò àëêîãîëÿ. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ïðîâåäåíèå àíàëîãèé ìåæäó ïàðàíîèäíîé øèçîôðåíèåé è ïñèõîòè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì àëêîãîëüíîé ïðèðîäû.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. Âîçðàñò: 43ãîäà
2. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ñèíäðîì çàâèñèìîñòè îò àëêîãîëÿ II ñòåïåíè. Ñîñòîÿíèå îòìåíû àëêîãîëÿ íåîñëîæíåííîå. Ñèíäðîì çàâèñèìîñòè îò îïèîèäîâ, âîçäåðæàíèå (11 ëåò ðåìèññèÿ). Ïñèõîòè÷åñêîå ïðåèìóùåñòâåííî ãàëëþöèíàòîðíîå ðàññòðîéñòâî â ñâÿçè ñ óïîòðåáëåíèåì àëêîãîëÿ.
Àíàìíåç îáúåêòèâíûé è ñóáúåêòèâíûé. Ëè÷íûé àíàìíåç
Ðîäèëñÿ 14.05.1968 ãîäà â Íîâîãðóäñêîì ðàéîíå âòîðûì ïî ñ÷åòó ðåáåíêîì, â ñðîê. Ðàçâèâàëñÿ ïðàâèëüíî. Âîñïèòûâàëñÿ â ïîëíîé ñåìüå ñî ñòàáèëüíûì äîñòàòêîì, èìååò áðàòà (ñòàðøåãî), îòíîøåíèÿ â ñåìüå íîðìàëüíûå. Î òå÷åíèè áåðåìåííîñòè ó ìàòåðè ïàöèåíò íå çíàåò.  øêîëó ïîøåë âîâðåìÿ, â ôèçè÷åñêîì è óìñòâåííîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ. Áîÿçëèâîñòü, ñíîõîæäåíèÿ, íî÷íûå ñòðàõè, ýíóðåç, êàïðèçíîñòü, çàèêàíèÿ îòðèöàåò. Ðàçâåä¸í, æåíà è äåòè æèâóò îòäåëüíî â äðóãîì ãîðîäå.
Çàêîí÷èë 9 êëàññîâ ÑØ è ïîñòóïèë â âîåííîå ó÷èëèùå. Îòíîøåíèÿ ñ ñîêóðñíèêàìè îöåíèâàåò êàê õîðîøèå è äðóæåñêèå. Ïî ñëîâàì áîëüíîãî — ó÷èëñÿ «êàê âñå».
Ñëóæèë â àðìèè.  1990 ã. ÷àñòü áûëà ðàñôîðìèðîâàíà è êàðüåðó âîåííîãî çàêîí÷èë â çâàíèè ñòàðøåãî ëåéòåíàíòà.
Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç
Ïîñëå ñëóæáû â àðìèè ðàáîòàë ðàçíîðàáî÷èì. Ïðîáîâàë ðàáîòàòü ñ äðóãîì â ÷àñòíîì áèçíåñå, îäíàêî ðàññêàçûâàåò î íåóäà÷å â ýòîì äåëå. Çàòåì ÷àñòî ìåíÿë ìåñòî ðàáîòû è òàê íà ïðîòÿæåíèè ìíîãèõ ëåò áûë áåç ïîñòîÿííîé ðàáîòû. Îòíîøåíèÿ ñ íà÷àëüíèêàìè ñêëàäûâàëèñü óäîâëåòâîðèòåëüíî.  êîëëåêòèâ âõîäèò õîðîøî.  1999 ãîäó èìåë 2-óõ ëåòíåå òþðåìíîå çàêëþ÷åíèå ïî ñòàòüå õðàíåíèÿ íàðêîòè÷åñêèõ ñðåäñòâ.
Áîëüíîé ïàññèâåí, îòìå÷àåò ÷óâñòâî îäèíî÷åñòâà. Íà ôîíå ÷àñòûõ çàïîåâ âîçíèêàëè êîíôëèêòû â ñåìüå, â ðåçóëüòàòå æåíà ïîäàëà íà ðàçâîä. Ïåðåæèâàòåëüíî îòíîñèëñÿ ê æèçíåííûì íåïðèÿòíîñòÿì. Òÿæåëî çàñûïàåò, íî ïðîñûïàåòñÿ õîðîøî, ñòðàäàåò áåññîííèöåé.
Ïîëîâîå ðàçâèòèå è åãî îñîáåííîñòè
Ïîëîâîå ðàçâèòèå ãàðìîíè÷íî, íà÷àë ïîëîâóþ æèçíü â 16 ëåò. Ðàçâåäåí, îò áðàêà 2-å äåòåé.
Âëèÿíèå âíåøíèõ âðåäíîñòåé: áîëåí ãåïàòèòîì Ñ ïðåäïîëîæèòåëüíî ñ 1998 ãîäà. Òðàâì ãîëîâû íå áûëî.
Àëêîãîëèçì: çëîóïîòðåáëÿåò àëêîãîëåì îêîëî 20 ëåò. Ñôîðìèðîâàíû îñíîâíûå ñèìïòîìû è ñèíäðîìû ïñèõîôèçè÷åñêîé çàâèñèìîñòè îò àëêîãîëÿ. Êóðèò ïîëïà÷êè â äåíü. Ñèíäðîì çàâèñèìîñòè îò îïèîèäîâ, âîçäåðæàíèå (11 ëåò ðåìèññèÿ).
Ïñèõè÷åñêèå òðàâìû: íåò ïîñòîÿííîãî ìåñòà ðàáîòû, èìåë â 1999 ãîäó 2-óõëåòíåå òþðåìíîå çàêëþ÷åíèå, ðàçâîä ñ æåíîé.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Íà ó÷åòå ó íàðêîëîãà ñ àëêîãîëüíîé çàâèñèìîñòüþ ñîñòîèò ñ 1990 ã., ñ îïèîèäíîé çàâèñèìîñòüþ ñ 1998ã. Ïî ñëîâàì áîëüíîãî, ê àëêîãîëþ ïðèñòðàñòèëñÿ áóäó÷è â àðìèè, à ïîñëå ðàñôîðìèðîâàíèÿ «õîòåë íå äóìàòü î íåèçâåñòíîì áóäóùåì».  1997 ãîäó ñòàðûé äðóã óãîâîðèë ïîïðîáîâàòü «îïèóì». Ïûòàëñÿ ïðåêðàòèòü ïðè¸ì íàðêîòèêà ñàìîñòîÿòåëüíî, íî áåçóñïåøíî. Îêîí÷àòåëüíî ïåðåñòàë óïîòðåáëÿòü â òþðüìå. Ñ 2000ã. íå ïðèíèìàåò. Ó áîëüíîãî ñôîðìèðîâàíû îñíîâíûå ñèìïòîìû è ñèíäðîìû ïñèõîôèçè÷åñêîé çàâèñèìîñòè îò àëêîãîëÿ (óòðàòà êîëè÷åñòâåííîãî è êà÷åñòâåííîãî êîíòðîëÿ, ðîñò òîëåðàíòíîñòè ê àëêîãîëþ, ñèíäðîì îòìåíû, àìíåñòè÷åñêèå ôîðìû îïüÿíåíèÿ). Òîëåðàíòíîñòü äî 1 ë. âîäêè; ñôîðìèðîâàíî ôèçèîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå àáñòèíåíöèè.
Ïüÿíñòâî íîñèò çàïîéíûé õàðàêòåð. Ïîñëåäíèé ðàç áûë çàïîé â òå÷åíèè ïÿòè äíåé, íà ôîíå îòìåíû ñòàë ðàçäðàæèòåëåí, íàðóøèëñÿ ñîí, àïïåòèò, óñèëèëñÿ òðåìîð òåëà, ïîòëèâîñòü, íî÷üþ íà÷àë âèäåòü äðóãà ïî íåñîñòîÿâøåìóñÿ áèçíåñó, êîòîðûé õîòåë åãî óáèòü, èñïûòàë, òðåâîãó, ñòðàõ, ñëûøàë ãîëîñà óãðîæàþùåãî õàðàêòåðà.
Ïî íàñòîÿíèþ ñîæèòåëüíèöû îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó, ãäå ó÷àñòêîâûì íàðêîëîãîì áûë íàïðàâëåí â ñòàöèîíàð, ïîñëå êóïèðîâàíèÿ ñèìïòîìîâ îòìåíû ïåðåâåäåí â íàðêîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå. Ïîñëåäíèé ðàç ëå÷åíèå ïðîâîäèëîñü 4 ãîäà íàçàä. Ïî ñëîâàì áîëüíîãî, ïîñëå ëå÷åíèÿ òÿãè ê àëêîãîëþ íåò íåñêîëüêî ìåñÿöåâ. Ðåøåíèå âûïèòü ñíîâà ïðèõîäèò «ñàìî ñîáîé» áåç êàêèõ-ëèáî íà òî ïðè÷èí. Ïîäîáíûå ñðûâû è çàïîè ïðîèñõîäÿò ðåãóëÿðíî. Ñîñòîèò â îáùåñòâå àíîíèìíûõ àëêîãîëèêîâ.
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå
Îáùèé îñìîòð: ðîñò 178 ñì, âåñ 80 êã, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêèé òèï êîíñòèòóöèè. Òåìïåðàòóðà 36,6Ñ. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Êîæíûå ïîêðîâû óìåðåííîé âëàæíîñòè, ýëàñòè÷íû. Íà êîíå÷íîñòÿõ ðàñïîëîæåíû âûñûïàíèÿ áóðîãî öâåòà. Ðîñò âîëîñ íîðìàëüíûé, ïî ìóæñêîìó òèïó. Íîãòè íîðìàëüíîé ôîðìû, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, íîãòåâàÿ ïëàñòèíêà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà íîðìàëüíî. Îò¸êîâ íåò.
Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû, îáû÷íîé ïëîòíîñòè, ïîäâèæíû.
Ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, áåç óïëîòíåíèé. Òîíóñ ìûøö ñíèæåí. Ñóñòàâû íå äåôîðìèðîâàíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Îãðàíè÷åíèÿ ïîäâèæíîñòè íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðè äâèæåíèè õðóñò è áîëü îòñóòñòâóþò.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà. Ïóëüñ ÷àñòîòîé 80 óä/ìèí. óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ñèììåòðè÷íûé íà îáåèõ ðóêàõ.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà: ãðàíèöû ñåðäöà ñîîòâåòñòâóþò íîðìå.
Ïðè àóñêóëüòàöèè íà âåðõóøêå ñåðäöà ïåðâûé òîí ïðèãëóøåí, ñîîòíîøåíèå ìåæäó ïåðâûì è âòîðûì òîíîì ñîõðàíåíî. Íà îñíîâàíèè ñåðäöà âòîðîé òîí ïðèãëóøåí, ñîîòíîøåíèå ìåæäó ïåðâûì è âòîðûì òîíîì íå èçìåíåíî, àêöåíò âòîðîãî òîíà íà àîðòå è ëåãî÷íîé àðòåðèè îòñóòñòâóåò. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ìîìåíò îñìîòðà = 130/80 ìì. ðò. ñò.
Îðãàíû äûõàíèÿ: äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ðèòìè÷íîå, íå çàòðóäíåíî. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî è àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ — ãðóäíîé. ×àñòîòà äûõàíèÿ 16/ìèí, ñðåäíåé ãëóáèíû. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, ýëàñòè÷íàÿ. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà.
Àóñêóëüòàöèÿ ë¸ãêèõ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå â íîðìå.
Ãðàíèöû ë¸ãêèõ íå èçìåíåíû
Îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè: æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé. Áðþøíàÿ ñòåíêà ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïå÷åíü âûñòóïàåò èç-ïîä ð¸áåðíîé äóãè íà 1.5 ñì, êðàé ðîâíûé, áåçáîëåçíåííûé. Ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Àïïåòèò õîðîøèé. Ñòóë è ìî÷åèñïóñêàíèå â íîðìå.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà: Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íîðìàëüíîé âåëè÷èíû, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííàÿ.
Íåâðîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå
×åðåïíî-ìîçãîâàÿ èííåðâàöèÿ: çðà÷êè îêðóãëîé ôîðìû, íîðìàëüíîé âåëè÷èíû, ðåàêöèÿ íà ñâåò, êîíâåðãåíöèþ è àêêîìîäàöèþ ïîëîæèòåëüíàÿ.
Äâèæåíèå ÿçûêà, ãëîòàíèå, ôîíàöèÿ, çðåíèå, ñëóõ, îáîíÿíèå, âåñòèáóëÿðíûå ïðîáû â íîðìå.
Äâèãàòåëüíûå ôóíêöèè: äâèæåíèÿ ãîëîâû, êîíå÷íîñòåé è òóëîâèùà â ïîëíîì îáú¸ìå. Ìûøå÷íàÿ ñèëà ñíèæåíà, êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íå íàðóøåíà, ñèíåðãèè îòñóòñòâóþò, ïàëüöåíîñîâàÿ è ïÿòî÷íî-êîëåííàÿ ïðîáû áåç îñîáåííîñòåé. Íåóñòîé÷èâ â ïîçå Ðîìáåðãà. Ãèïåðêèíåçû è ñóäîðîæíûå ïðèïàäêè îòñóòñòâóþò. Ñóõîæèëüíûå, ïåðèîñòàëüíûå è êîæíûå ðåôëåêñû: æèâûå, ðàâíîìåðíûå. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò, ìåõàíè÷åñêàÿ âîçáóäèìîñòüìûøö è íåðâíûõ ñòâîëîâ â ïðåäåëàõ íîðìû.
×óâñòâèòåëüíîñòü: ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ áåç ïàòîëîãèè
Âåãåòàòèâíûå ðàññòðîéñòâà: íå âûÿâëåíî.
Ó áîëüíîãî èìååòñÿ òðåìîð ðóê
Ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå
Íà ìîìåíò êóðàöèè ñîçíàíèå ÿñíîå, òÿæåëî âñòóïàåò â áåñåäó, îðèåíòèðîâàí â ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè, â ìåñòå è âî âðåìåíè. Ñèòóàöèþ, ðå÷ü è ïðîèñõîäÿùèå ñîáûòèÿ ïîíèìàåò. Îêðóæàþùèå ïðåäìåòû óçíà¸ò. Äåðæèòñÿ ñïîêîéíî, çàòîðìîæåí â îòâåòàõ íà âîïðîñû.  îòíîøåíèè àëêîãîëÿ íàñòðîåí àãðåññèâíî.
Âîñïðèÿòèå áåç ïàòîëîãèè (àãíîçèè, ñèíåñòåçèè, èëëþçèè, ïàðýéäîëèè, ãàëëþöèíàöèè îòñóòñòâóþò). Ïñèõîñåíñîðíûõ è îïòèêî-âåñòèáóëÿðíûõ ðàññòðîéñòâ, ÿâëåíèé äåðåàëèçàöèè è äåïåðñîíàëèçàöèè íå âûÿâëåíî.
Ïàìÿòü ïëîõàÿ: ïðîøëûé îïûò ÷àñòè÷íî ñîõðàíåí, çàïîìèíàíèå è âîñïðîèçâåäåíèå òåêóùèõ è íåäàâíèõ ñîáûòèé ðåçêî ñíèæåíû. Àìíåçèè, «âûòåñíåíèå», äèôôóçíûå ðàññòðîéñòâà, êîíôàáóëÿöèè, êðèïòîìíåçèè, ãèïåðìíåçèè íå âûÿâëåíû.
Ïàòîëîãè÷åñêîé ïðîäóêöèè ìûøëåíèÿ (áðåäîïîäîáíûå èäåè, ñâåðõöåííûå èäåè, íàâÿç÷èâûå èäåè è ïåðåæèâàíèÿ, áðåäîâûå èäåè) íå âûÿâëåíî.
ÈÍÒÅËËÅÊÒ: ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëó÷åííîìó îáðàçîâàíèþ.
Äåÿòåëüíîñòü è ïîâåäåíèå: Íà êîíòàêò èä¸ò, íî îòâåòû çàòîðìîæåíû. Íàðóøåíèå èíñòèíêòîâ (ïèùåâîãî, ïîëîâîãî, îáîðîíèòåëüíîãî, îðèåíòèðîâî÷íîãî) íå âûÿâëåíî.
Íàðóøåíèå ìèìèêè, ïàíòîìèìèêè, ðå÷è è äâèæåíèÿ: âûðàæåíèå ëèöà áåç îñîáåííîñòåé; æåñòû åñòåñòâåííûå; ðå÷ü íåâûðàçèòåëüíàÿ, ìåäëåííàÿ; ïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ åñòåñòâåííûå, ìåäëåííûå; ïîçû åñòåñòâåííûå. Ïàññèâíàÿ ïîä÷èíÿåìîñòü, ýõîïðàêñèÿ, ñòåðåîòèïèÿ, àêòèâíûé èïàññèâíûé íåãàòèâèçì, àìáèâàëåíòíîñòü, ÿâëåíèÿ àïðàêñèè íå âûÿâëåíû.
Ýìîöèîíàëüíûå ðåàêöèè è èõ îñîáåííîñòè: îòìå÷àåòñÿ ëàáèëüíîñòü (âîâðåìÿ ñïîêîéíîãî ðàçãîâîðà áîëüíîé ÷óâñòâóåò ñîíëèâîñòü).
Íàñòðîåíèå: ïðèïîäíÿòîå (ïàöèåíò ðàä, ÷òî íàõîäèòñÿ â ñòàöèîíàðå), íåóñòîé÷èâîå (ïàöèåíò óêàçûâàåò íà ïåðèîäè÷åñêóþ òîñêó, ÷óâñòâî îäèíî÷åñòâà).
Ñàìîîöåíêà è êðèòèêà ê ñåáå àäåêâàòíàÿ: ïîíèìàåò ïî÷åìó çäåñü íàõîäèòñÿ, òî, ÷òî çëîóïîòðåáëÿåò àëêîãîëåì è íàäî ëå÷èòüñÿ. Ñâîþ áóäóùóþ æèçíü ñ÷èòàåò âïîëíå îïðåäåë¸ííîé, ïåðåæèâàåò çà ðîäñòâåííèêîâ.
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 25.11.2011ã.
ÑÎÝ — 4 ìì/÷
Ëåéêîöèòû — 4,7 -10 9/ë
Ýðèòðîöèòû — 4,0 -10 12/ë
Hb — 134 ã/ë
Áàçîôèëû — 1%
Ýîçèíîôèëû — 4%
Ïàëî÷êîÿäåðíûå — 2%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 58%
Ëèìôîöèòû — 31%
Ìîíîöèòû — 4%
àëêîãîëü øèçîôðåíèÿ ïñèõîòè÷åñêèé
Òàáëèöà. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 25.11.2011ã.
Äàòà | 19.11.2011ã |
ÎÁ | 78,8 |
Ìî÷åâèíà | 1,7 |
Êðåàòèíèí | 62 |
Ìî÷åâàÿ ê-òà | 289,1 |
Ãëþêîçà | 6,5 |
ÀñÀÒ | 84 |
ÀëÀÒ | 46 |
Õîëåñòåðèí | 38 |
Ðåâìîôàêòîð | Îòðèö. |
Ãàììà-ãëóòàìèëòðàíñïåïòèäàçà | 7,0 ììîëü |
ÙÔ | 1,50 ììîëü |
25.11.2011ã. ÀÊ íà ñàõàð. 8.00 — 3,8
12.00 — 5,0
16.00 — 7,0
28.11.2011ã. Àíàëèç ìî÷è.
Öâåò — ñâåòëî-æ¸ëòûé
Óäåëüíûé âåñ 1014
Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ
Ïðîçðà÷íîñòü — ïðîçðà÷íàÿ
Áåëîê — îòðèöàòåëüíûé
Ñàõàð — îòðèöàòåëüíûé
Ëåéêîöèòû 2-3 â ïîëå çðåíèÿ
Ñîëè — åäèíè÷íûå îêñàëàòû
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Ñèíäðîì çàâèñèìîñòè îò àëêîãîëÿ II ñòåïåíè. Ñîñòîÿíèå îòìåíû àëêîãîëÿ íåîñëîæíåííîå. Ñèíäðîì çàâèñèìîñòè îò îïèîèäîâ, âîçäåðæàíèå (11 ëåò ðåìèññèÿ). Ïñèõîòè÷åñêîå ïðåèìóùåñòâåííî ãàëëþöèíàòîðíîå ðàññòðîéñòâî â ñâÿçè ñ óïîòðåáëåíèåì àëêîãîëÿ.
Äèôôèðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôô. ä-ç â äàííîì ñëó÷àå ñëåäóåò ïðîâåñòè ñ ïàðàíîèäíîé øèçîôðåíèåé è èíòîêñèêàöèîííûì ïñèõîçîì, ïñèõè÷åñêèìè è ïîâåäåí÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè âñëåäñòâèå óïîòðåáëåíèÿ ñåäàòèâíûõ è ñíîòâîðíûõ âåùåñòâ â ïåðèîä îòìåíû, ïðè êîòîðûõ òàêæå áûâàþò ãàëëþöèíàöèè.
Äëÿ ïàðàíîèäíîé øèçîôðåíèè òàêæå õàðàêòåðíû ãàëëþöèíàöèè (ñëóõîâûå, îáîíÿòåëüíûå, âêóñîâûå è çðèòåëüíûå, íî çðèòåëüíûå ãàëëþöèíàöèè ðåäêî âûñòóïàþò âåäóùèì ñèìïòîìîì ïðè ïàðàíîèäíîé øèçîôðåíèè). Òàêæå ïàðàíîèäíàÿ øèçîôðåíèÿ ÷àñòî íîñèò íàñëåäñòâåííûé õàðàêòåð, â äàííîì ñëó÷àå ó ïàöèåíòà íå áûëî ðîäñòâåííèêîâ ñ øèçîôðåíèåé. Ïðè ïàðàíîèäíîé øèçîôðåíèè äîëæíû ïðèñóòñòâîâàòü è äðóãèå ïðèçíàêè
-ýõî ìûñëåé, âêëàäûâàíèå èëè îòíÿòèå ìûñëåé, èõ ðàäèîâåùàíèå (îòêðûòîñòü);
— áðåä âîçäåéñòâèÿ, âëèÿíèÿ èëè ïàññèâíîñòè, îò÷åòëèâî îòíîñÿùèéñÿ ê äâèæåíèÿì òåëà èëè êîíå÷íîñòåé èëè ê ìûñëÿì, äåéñòâèÿì èëè îùóùåíèÿì; áðåäîâîå âîñïðèÿòèå;
-ñòîéêèå áðåäîâûå èäåè äðóãîãî ðîäà, êîòîðûå íåàäåêâàòíû äëÿ äàííîé ñîöèàëüíîé êóëüòóðû è ñîâåðøåííî íåâîçìîæíû ïî ñîäåðæàíèþ, òàêèå êàê èäåíòèôèêàöèÿ ñåáÿ ñ ðåëèãèîçíûìè èëè ïîëèòè÷åñêèìè ôèãóðàìè, çàÿâëåíèÿ î ñâåðõ÷åëîâå÷åñêèõ ñïîñîáíîñòÿõ (íàïðèìåð, î âîçìîæíîñòè óïðàâëÿòü ïîãîäîé èëè îá îáùåíèè ñ èíîïëàíåòÿíàìè). Äàííûå ïðèçíàêè ó ïàöèåíòà îòñóòñòâóþò.
 ïîëüçó ïñèõîòè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà àëêîãîëüíîé ïðèðîäû óêàçûâàåò õðîíè÷åñêîå óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ îêîëî 20 ëåò, íàëè÷èå ïñèõîôèçè÷åñêîé çàâèñèìîñòè îò àëêîãîëÿ, ñèìïòîìîâ ñîñòîÿíèÿ îòìåíû â âèäå: áåññîííèöû, òðåìîðà, ïîòëèâîñòè, êîìïóëüñèâíîãî âëå÷åíèÿ, ïîÿâëåíèÿ ãàëëþöèíàöèé ïîñëå äëèòåëüíîãî çàïîÿ.
Äëÿ ïñèõè÷åñêèõ è ïîâåäåí÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ âñëåäñòâèå óïîòðåáëåíèÿ ñåäàòèâíûõ è ñíîòâîðíûõ âåùåñòâ â ïåðèîä îòìåíû õàðàêòåðíî:
âîçíèêíîâåíèå ãàëëþöèíàöèé, áðåäà, äåïåðñîíàëèçàöèè è àãîðîôîáèè, äåïðåññèè è äèñôîðèè. Èíîãäà ïñèõîòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ïðîòåêàþò íà ôîíå äèïëîïèè, ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ñâåòó, çâóêó è ïðèêîñíîâåíèÿì.
Ó êóðèðóåìîãî ïðèñóòñòâóþò ãàëëþöèíàòîðíûå ðàññòðîéñòâà, äåïðåññèÿ, áåññîííèöà, íî, âî-ïåðâûõ, îí îòðèöàåò ïðè¸ì ñåäàòèâíûõ è ñíîòâîðíûõ ïðåïàðàòîâ (áåíçîäèàçåïèíû, áàðáèòóðàòû), âî-âòîðûõ, îòñóòñòâóåò äåïåðñîíàëèçàöèÿ , àãîðîôîáèÿ, ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ñâåòó, çâóêó è ïðèêîñíîâåíèÿì.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç
Ñèíäðîì çàâèñèìîñòè îò àëêîãîëÿ II ñòåïåíè. Ñîñòîÿíèå îòìåíû àëêîãîëÿ íåîñëîæíåííîå. Ñèíäðîì çàâèñèìîñòè îò îïèîèäîâ, âîçäåðæàíèå (11 ëåò ðåìèññèÿ). Ïñèõîòè÷åñêîå ïðåèìóùåñòâåííî ãàëëþöèíàòîðíîå ðàññòðîéñòâî â ñâÿçè ñ óïîòðåáëåíèåì àëêîãîëÿ.
Áûë âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
-Àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: çëîóïîòðåáëÿåò àëêîãîëåì îêîëî 20 ëåò. Ñôîðìèðîâàíû îñíîâíûå ñèìïòîìû ïñèõîôèçè÷åñêîé çàâèñèìîñòè îò àëêîãîëÿ (ðîñò òîëåðàíòíîñòè ê àëêîãîëþ, óòðàòà êîëè÷åñòâåííîãî è ñèòóàöèîííîãî êîíòðîëÿ, àìíåñòè÷åñêèå ôîðìû îïüÿíåíèÿ, ñèíäðîì îòìåíû). Òîëåðàíòíîñòü äî 1 ë âîäêè. Ñôîðìèðîâàíî ôèçèîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå àáñòèíåíöèè. Ïüÿíñòâî íîñèò çàïîéíûé õàðàêòåð. Ïîñëåäíèé ðàç áûë çàïîé â òå÷åíèè ïÿòè äíåé, íà ôîíå îòìåíû ñòàë ðàçäðàæèòåëåí, íàðóøèëñÿ ñîí, àïïåòèò, óñèëèëñÿ òðåìîð òåëà, ïîòëèâîñòü, íî÷üþ íà÷àë âèäåòü äðóãà ïî íåñîñòîÿâøåìóñÿ áèçíåñó, êîòîðûé õîòåë åãî óáèòü, èñïûòàë, òðåâîãó, ñòðàõ, ñëûøàë ãîëîñà óãðîæàþùåãî õàðàêòåðà.
— Ïñèõè÷åñêèå òðàâìû: íåò ïîñòîÿííîãî ìåñòà ðàáîòû, èìåë â 1999 ãîäó 2-óõëåòíåå òþðåìíîå çàêëþ÷åíèå, ðàçâîä ñ æåíîé.
Ëå÷åíèå
Ëå÷åíèå äàííîãî áîëüíîãî íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü â óñëîâèÿõ ïñèõèàòðè÷åñêîãî ñòàöèîíàðà. Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ íà÷èíàåòñÿ ñ ìîìåíòà âûÿâëåíèÿ ðàññòðîéñòâà è ìîæåò ïðîäîëæàòüñÿ íåïðåðûâíî äîëãî â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè ðåäóêöèè ñèìïòîìàòèêè (ïîëíîå êóïèðîâàíèå ãàëëþöèíàòîðíûõ ðàññòðîéñòâ, óïîðÿäî÷èâàíèå ïîâåäåíèÿ). Ïðîäîëæèòåëüíîñòü çàâèñèò îò òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ, íî ïðèìåðíî ñîñòàâëÿåò îò 2 íåäåëü äî 1ìåñÿöà.
1. Äëÿ êóïèðîâàíèÿ ãàëëþöèíàòîðíîé ñèìïòîìàòèêè ïðèìåíÿþò íåéðîëåïòèêè (äîçà äîëæíà áûòü ìèíèìàëüíîé, áåçîïàñíîé è ýôôåêòèâíîé:
— Clozapini 25 mg 3 ðàçà â äåíü.
2. Ñ öåëüþ äåçèíòîêñèêàöèè: ãëþêîçî-ñîëåâûå ðàñòâîð.
3. Ñ àíêñèîëèòè÷åñêîé, ñíîòâîðíîé è ñåäàòèâíîé öåëüþ
— Ð-ð äèàçåïàìà 0.5%-4 ìë âì
4. Ïðè áåññîííèöå:
Çîëåïëîí 7,5 ìã 1 ò íà íî÷ü
5. Ñ îáùåóêðåïëÿþùåé öåëüþ:
-âèòàìèíîòåðàïèÿ
6. Ïñèõîòåðàïèÿ
Ïðîôèëàêòèêà
Ðåêîìåíäîâàíà ãðóïïîâàÿ òåðàïèÿ â îáùåñòâå àíîíèìíûõ àëêîãîëèêîâ ïîä ðóêîâîäñòâîì íàðêîëîãà è ïñèõîëîãà.
Ïðîãíîç
Ïðîãíîç äëÿ âûçäîðîâëåíèÿ ñîìíèòåëüíûé. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå, ðåàáèëèòàöèÿ, ïñèõîòåðàïèÿ è ñîöèàëüíûå ïðîãðàììû ñóùåñòâåííî óëó÷øàò æèçíü ïàöèåíòà.
Äíåâíèê
24.11.11: Ñîçíàíèå ÿñíîå, â ìåñòå, âðåìåíè, ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè, îêðóæàþùåé îáñòàíîâêå îðèåíòèðîâàí. Äîñòóïåí äëÿ áåñåäû, õàðàêòåð ðàçãîâîðà ôîðìàëüíûé, íà âîïðîñû îòâå÷àåò ïî ñóùåñòâó. Ïàëàòíûé ðåæèì ñîáëþäàåò. Ñîí êðåïêèé, áåç ñíîâèäåíèé. Àïïåòèò õîðîøèé. Îáùåå ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. ÀÄ 130/80 ìì. ðò .ñò., òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ïóëüñ 80 óä/ìèí, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ. Äûõàíèå æåñòêîå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ, ×Ä- 20/ìèí. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
25.11.11: Ñîçíàíèå ÿñíîå, â ìåñòå, âðåìåíè, ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè, îêðóæàþùåé îáñòàíîâêå îðèåíòèðîâàí. Äîñòóïåí äëÿ áåñåäû, õàðàêòåð ðàçãîâîðà ôîðìàëüíûé, íà âîïðîñû îòâå÷àåò ïî ñóùåñòâó. Ïàëàòíûé ðåæèì ñîáëþäàåò. Ñîí êðåïêèé, áåç ñíîâèäåíèé. Àïïåòèò õîðîøèé. Îáùåå ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. ÀÄ 120/80 ìì. ðò .ñò., òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ïóëüñ 80 óä/ìèí, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ. Äûõàíèå æåñòêîå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ, ×Ä- 18/ìèí. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
28.11.11: Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïóëüñ 80 óä/ìèí. ÀÄ — 135/80 ìì.ðò.ñò. Äûõàíèå æåñòêîå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ, ×Ä-20/ìèí. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ, åãî ýòèîëîãèÿ, ýòàïû ðàçâèòèÿ. Ñòàäèè ïñèõè÷åñêèõ èçìåíåíèé áîëüíîé. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Îðãàíè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè è ïîâåäåíèÿ èíòîêñèêàöèîííîãî ãåíåçà ñ ïñèõîîðãàíè÷åñêèì ñèíäðîìîì, àìíåñòè÷åñêèé âàðèàíò.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ôåäåðàëüíîå àãåíòñòâî ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ
ÃÎÓ ÂÏÎ Êèðîâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ Ðîñçäðàâà
Êàôåäðà ïñèõèàòðèè è íàðêîëîãèè
Äèàãíîç: Àëêîãîëèçì, 3-ÿ ñòàäèÿ
Êóðèðîâàë ñòóäåíò ãðóïïû Ë-605 Êîçëîâ Ä.Ñ.
Êóðàöèÿ 30.09.13 — 1.10.13
Çàâ. êàôåäðîé: ä.ì.í., ïðîôåññîð Áàãàåâ Â.È.
Ïðåïîäàâàòåëü: ä.ì.í., ïðîôåññîð Çëîêàçîâà Ì.Â.
1. ÔÈÎ
Ãîä ðîæäåíèÿ 1977
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: çàìóæåì
Îáðàçîâàíèå ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå
Çàíÿòèå: èíâàëèä 1 ãð. ïî ñîìàòè÷åñêîìó çàáîëåâàíèþ. Ïîñëåäíåå ìåñòî ðàáîòû-ìàãàçèí. Ïðîäàâåö.
6. Àäðåñ: ______________
Äîñòàâëåíà 13 àâãóñòà áðèãàäîé ÑÌÏ.
Öåëü ãîñïèòàëèçàöèè — ëå÷åíèå
Ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå.
Îðãàíè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè è ïîâåäåíèÿ èíòîêñèêàöèîííîãî ãåíåçà ñ ïñèõîîðãàíè÷åñêèì ñèíäðîìîì, àìíåñòè÷åñêèé âàðèàíò.
ÀÍÀÌÍÅÇ: Íàñëåäñòâåííîñòü îòÿãîùåíà — àëêîãîëèçì ó ìàòåðè
Ðîäèëàñü ìëàäøåé èç 4õ äåòåé.  ðàííåì âîçðàñòå ìàòü ëèøåíà ðîäèòåëüñêèõ ïðàâ èç-çà àëêîãîëèçìà, îòåö óìåð, îïåêóíîì íàçíà÷åíà áàáóøêà. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó, ó÷èëàñü óäîâëåòâîðèòåëüíî.
Îêîí÷èëà 11 êëàññîâ øêîëû, ó÷èëèùå ïî ñïåöèàëüíîñòè «øâåÿ».
Ðàáîòàëà òåõ.ñëóæàùåé, ïðîäàâöîì.
Äåòåé íåò.
Óïîòðåáëÿåò àëêîãîëü ñ 18 ëåò, çëîóïîòðåáëÿåò ñ 23 ëåò.
 2005ã. ïåðåíåñëà ×ÌÒ.
ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
Çëîóïîòðåáëÿåò àëêîãîëåì, â ñâÿçè ñ ÷åì ñîñòîèò íà ó÷¸òå â ÊÎÍÄ è ÊÎÊÏÁ. Äî 2011ã. ïèëà çàïîÿìè äî 30 äíåé. Èìååò ìåñòî àáñòèíåíòíûé ñèíäðîì.  ÿíâàðå 2011 ã. ïîñëå àëêîãîëüíîãî äåëèðèÿ áûëà ïðîëå÷åíà â ÊÎÍÄ ñ äèàãíîçîì «àëêîãîëèçì 3 ñòàäèÿ. Õðîíè÷åñêèé àëêîãîëüíûé ãåïàòèò. Òîêñè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ 2-3 ñòåïåíè. Âûðàæåííûé àòàêòè÷åñêèé ñèíäðîì. Àëêîãîëüíàÿ ïîëèðàäèêóëîíåéðîïàòèÿ ñ íàðóøåíèåì ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ. Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò, ðåìèññèÿ».  àïðåëå 2011ã. ïåðåâåäåíà â ÊÎÊÏÁ äëÿ íàáëþäåíèÿ è óõîäà. Íà ôîíå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè çíà÷èòåëüíî óëó÷øèëîñü. Âûïèñàíà â ìàðòå 2012ã. â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè.
Ïðåáûâàëà íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ÊÎÊÏÁ ñ íîÿáðÿ ïî äåêàáðü 2012ã. è ñ 8 èþíÿ ïî 7 àâãóñòà 2013ã.
Íàñòîÿùàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ 13 àâãóñòà 2013ã. Äîñòàâëåíà áðèãàäîé ÑÌÏ. Ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: ñîçíàíèå íå ïîìðà÷åíî. Îðèåíòèðóåòñÿ â ëè÷íîñòè è â ïðîñòðàíñòâå. Âî âðåìåíè íå îðèåíòèðîâàíà.  áåñåäå íàïðÿæåíà, èñïûòûâàåò íåìîòèâèðîâàííûé ñòðàõ. Ïðîäóêòèâíàÿ ñèìïòîìàòèêà: ñëóõîâûå ãàëëþöèíàöèè — «ãîëîñà» óãðîæàþùåãî õàðàêòåðà. Íàðóøåíèå ñíà ïî òèïó áåññîííèöû.
ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÉ Â ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÂÐÅÌß
1. Ôèçè÷åñêîå ñîñòîÿíèå. Ðîñò 170 ñì, âåñ 99 êã. Êîæà è ñëèçèñòûå íîðìàëüíîé îêðàñêè, âëàæíîñòè è ýëàñòè÷íîñòè. Ïîäêîæíûé æèðîâîé ñëîé ðàçâèò. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû áåç ïàòîëîãèè. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Äûõàíèå æ¸ñòêîå áåç õðèïîâ. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, 80/ìèí.
2. Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ. ×åðåïíî-ìîçãîâûå íåðâû áåç ïàòîëîãèè. Äâèãàòåëüíûå ôóíêöèè ñîõðàíåíû. ×óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíà. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò. Ðåôëåêñû íå íàðóøåíû, ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íåò.
ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÈÉ ÑÒÀÒÓÑ
Áîëüíàÿ âûãëÿäèò îïðÿòíî, êîíòàêòíà. Ñîçíàíèå íå íàðóøåíî. Îðèåíòèðîâàíà â ëè÷íîñòè è â ïðîñòðàíñòâå, íå îðèåíòèðîâàíà âî âðåìåíè (íå îðèåíòèðóåòñÿ â ÷èñëàõ). Íå ìîæåò òî÷íî íàçâàòü ñâîé âîçðàñò, äàòó ðîæäåíèÿ ïîìíèò.
Îáìàíîâ âîñïðèÿòèÿ íåò.
Èññëåäîâàíèå ìûøëåíèÿ.
1. Èñêëþ÷åíèå: èç ðÿäà ñëîâ äîì-ñàðàé-çäàíèå-èçáà èñêëþ÷èëà ñëîâî çäàíèå, îáúÿñíèâ òåì, ÷òî «çäàíèå» — îáùåå ïîíÿòèå äëÿ îñòàëüíûõ ïåðå÷èñëåííûõ ñëîâ.
2. Îáîáùåíèå: äëÿ ðÿäà ñëîâ õðèçàíòåìû-îäóâàí÷èêè-ðîçû-ëèëèè äàëà îáùåðîäîâîå ïîíÿòèå — öâåòû.
3. Ñðàâíåíèå ïîíÿòèé: ÿáëîêî-ãðóøà — «îáùåå òî, ÷òî ýòî ôðóêòû, ðàçëè÷èå â ôîðìå è âêóñå».
4. Ïîíèìàíèå ìåòàôîð: «ëåñ ðóáÿò — ùåïêè ëåòÿò» — «çíà÷èò, ÷òî ëþáîå äåéñòâèå èìååò ñâîè íåæåëàòåëüíûå ïîñëåäñòâèÿ». «Áåëàÿ âîðîíà» — «îòëè÷àþùèéñÿ îò äðóãèõ». «Áîëüøàÿ ãîðà ðîäèëà ìûøü» — çàòðóäíÿåòñÿ îòâåòèòü.
Îòâåòû äà¸ò ñ çàäåðæêîé. Õàðàêòåðíà êîíêðåòíîñòü ìûøëåíèÿ, ïàðàëîãè÷íîñòü.
Èññëåäîâàíèå èíòåëëåêòà: çíàåò èñòîðè÷åñêèå äàòû — íà÷àëî ÂΠ— 22 èþíÿ 1941. Çíàíèÿ â îáëàñòè ëèòåðàòóðû çíàåò ðóññêèõ êëàññèêîâ — Òóðãåíåâ, Òîëñòîé, Äîñòîåâñêèé, óòâåðæäàåò, ÷òî ÷èòàëà «Âîéíó è ìèð», ñîìíåâàåòñÿ îòíîñÿ Ïóøêèíà ê êëàññèêàì ðóññêîé ëèòåðàòóðû, ëþáèìàÿ êíèãà — «Ïàðôþìåð», àâòîðà íå ïîìíèò. Âûïîëíÿåò ìàòåìàòè÷åñêèå äåéñòâèÿ — ñëîæåíèå, âû÷èòàíèå, óìíîæåíèå. Çíàåò ñòîëèöû åâðîïåéñêèõ ñòðàí. Áûòîâûå çíàíèÿ íà äîñòàòî÷íîì óðîâíå. Èíòåëëåêò ñíèæåí íåçíà÷èòåëüíî.
Èññëåäîâàíèå ïàìÿòè. Îòìå÷àåòñÿ íàðóøåíèå äîëãîñðî÷íîé è êðàòêîâðåìåííîé ïàìÿòè. Íå ñëåäèò çà äàòîé, íå ïîìíèò, ÷òî âûøëà çàìóæ, ñêîëüêî ðàç ëåæàëà â áîëüíèöå. Èç ïðåäëîæåííûõ äåñÿòè ñëîâ, ïîñëå ïåðâîãî ïðî÷òåíèÿ íàçâàëà 4 ñëîâà, âòîðîãî — 6 ñëîâ, òðåòüåãî — 7 ñëîâ. Îòñðî÷åííîãî — 0.
Ïàòîëîãèÿ âîëåâîé äåÿòåëüíîñòè. Âëå÷åíèÿ è èíñòèíêòû íå ñíèæåíû. Ðå÷åâàÿ è äâèãàòåëüíàÿ çàòîðìîæåííîñòü èëè âîçáóæäåíèå îòñóòñòâóåò. Âíèìàíèå íå íàðóøåíî.
Ýìîöèè. Íàñòðîåíèå áîäðîå, ñïîêîéíîå. Êðèòèêà ê ñâîåìó ñîñòîÿíèþ îòñóòñòâóåò. Ïðèñóòñòâóåò ñòðàõ ñìåðòè.
ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ
1. ÎÀÊ(14.08.2013) — Hb — 137; RBC — 4,62; WBC — 12.3; Lymph — 26.
ÑÎÝ — 7. ÈÔÀ — 4+. Ïðîòðîìáèí êðîâè — 95,2%. Ìàçîê íà BL -.
2. ÁÕ êðîâè: Áèëèðóáèí — 9,72 ìêìîëü/ë. Ãëþêîçà — 6,17 ììîëü/ë.
Íåçíà÷èòåëüíûé ëåéêîöèòîç è ïîâûøåíèå óðîâíÿ ãëþêîçû.
3. ÎÀÌ: öâåò — ñîëîìåííûé, ìóòíàÿ, ñðåäà — íåéòðàëüíàÿ, ïëîòíîñòü — 1008.
Áåëîê, ãëþêîçà, áàêòåðèè è êðîâü íå îáíàðóæåíû.
4.ÔËÃ — ëåãêèå è ñåðäöå â íîðìå.
5. Îáñëåäîâàíèÿ ñïåöèàëèñòàìè — äåðìàòîëîã, íåâðîëîã — áåç ïàòîëîãèé.
6. ÝÝÃ(27.05.2011) — Óìåðåííûå äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ÁÝÀ ãîëîâíîãî ìîçãà. Äèñôóíêöèè äèýíöåôàëüíûõ ñòðóêòóð.
7. Êðàíèîãðàììà: Êîñòíîé ïàòîëîãèè è äîñòîâåðíûõ Rh ïðèçíàêîâ âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè íå âûÿâëåíî.
8. Îñìîòðè îêóëèñòà(2011ã.) — àòðîôèÿ çðèòåëüíûõ íåðâîâ.
9. Rh ãðóäíîé êëåòêè(2011ã.) — ñêëåðîç àîðòû.
ÄÍÅÂÍÈÊ
30.09.13 Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà ÷óâñòâî ñòðàõà. Íàñòðîåíèå ðîâíîå, êîíòàêòíà. Îáìàíîâ âîñïðèÿòèÿ íåò. Íàðóøåíèå êðàòêîñðî÷íîé è äîëãîñðî÷íîé ïàìÿòè.
1.10.13 Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà ÷óâñòâî ñòðàõà. Íàñòðîåíèå ðîâíîå, êîíòàêòíà. Îáìàíîâ âîñïðèÿòèÿ íåò. Íàðóøåíèå êðàòêîñðî÷íîé è äîëãîñðî÷íîé ïàìÿòè.
ÑÈÍÄÐÎÌÛ
1.Îðãàíè÷åñêîé äåìåíöèè: ãèïîìíåçèÿ, ôèêñàöèîííàÿ àìíåçèÿ, ñíèæåíèå äîëãîñðî÷íîé ïàìÿòè, íàðóøåíèå ìûøëåíèÿ: ñíèæåíèå èíòåëëåêòà, âåðáàëüíûå ñëóõîâûå ãàëëþöèíàöèè óãðîæàþùåãî õàðàêòåðà, íåìîòèâèðîâàííûé ñòðàõ.
ÄÈÀÃÍÎÇ
Àëêîãîëèçì, 3 ñòàäèÿ. Îðãàíè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè è ïîâåäåíèÿ èíòîêñèêàöèîííîãî ãåíåçà ñ ïñèõîîðãàíè÷åñêèì ñèíäðîìîì, àìíåñòè÷åñêèé âàðèàíò.
ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Ñ ÏÎÑËÅÄÑÒÂÈßÌÈ ÎÍÌÊ.  êà÷åñòâå ïîñëåäñòâèé ÎÍÌÊ ìîæåò íàáëþäàòüñÿ î÷àãîâàÿ ñèìïòîìàòèêà ñ ïàðàëè÷àìè è ïàðåçàìè, à òàêæå íàðóøåíèÿ. Ó÷èòûâàÿ àíàìíåç ïàöèåíòêè, íàðóøåíèå ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ îáúÿñíÿåòñÿ òîêñè÷åñêîé ïîëèðàäèêóëîïàòèåé.
Ñ ÄÅÏÐÅÑÑÈÅÉ. Ñèìïòîìû ïñåâäîäåìåíöèè ïðè äåïðåññèè ñõîæè ñ ñèìïòîìàìè îðãàíè÷åñêîé äåìåíöèè. Äåïðåññèÿ èñêëþ÷àåòñÿ, òàê êàê êðîìå ìåíòàëüíîãî êîìïîíåíòà íåò íèêàêèõ å¸ ïðîÿâëåíèé, íî åñòü àíàìíåç ñ àëêîãîëèçìîì.
ÏËÀÍ ËÅ×ÅÍÈß È ÂÈÄ ÍÀÄÇÎÐÀ
Rp.: Triphtazini 0,005
D.t.d. N 100 in tab.
S. Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü â òå÷åíèè 3 ìåñÿöåâ.
Àíòèïñèõîòè÷åñêîå. Îáëàäàåò òàêæå ñåäàòèâíûì, ïðîòèâîðâîòíûì, ïðîòèâîèêîòíûì, êàòàëåïòè÷åñêèì, ãèïîòåíçèâíûì, ãèïîòåðìè÷åñêèì è ñëàáûì ì-õîëèíîáëîêèðóþùèì äåéñòâèåì. Ïîêàçàíî äëÿ ëå÷åíèÿ ïðîäóêòèâíîé ñèìïòîìàòèêè — âåðáàëüíûõ ãàëëþöèíàöèé.
Rp.: Mixedoli 0,125
D.t.d. N 50 in tab.
S. Ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü.
Ìèêñèäîë — îêàçûâàåò àíêñèîëèòè÷åñêîå äåéñòâèå, îáëàäàåò íîîòðîïíûì äåéñòâèåì, ïðåäóïðåæäàåò è óìåíüøàåò íàðóøåíèÿ îáó÷åíèÿ è ïàìÿòè, îáëàäàåò àíòèîêñèäàíòíûìè è àíòèãèïîêñè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè, ïîâûøàåò êîíöåíòðàöèþ âíèìàíèÿ è ðàáîòîñïîñîáíîñòü. Îñëàáëÿåò òîêñè÷åñêîå äåéñòâèå àëêîãîëÿ. Ïîêàçàí êàê íîîòðîïíîå ñðåäñòâî äëÿ ëå÷åíèÿ àìíåçèè.
Rp.: Sol. Milgama 2 ml
D.t.d. N5 in amp.
S. 2 ìë âíóòðèìûøå÷íî 1 ðàç â äåíü 5 äíåé.
Âèòàìèíû ãðóïïû Â.
Âèä íàäçîðà — íàáëþäåíèå, òàê êàê áîëüíàÿ íå ïðåäñòàâëÿåò óãðîçû äëÿ ñåáÿ è îêðóæàþùèõ.
ÏÐÎÃÍÎÇ
Äëÿ âûçäîðîâëåíèÿ — íåáëàãîïðèÿòíûé.
Äëÿ æèçíè ñîìíèòåëüíûé
Ñîöèàëüíûé ïðîãíîç — íåáëàãîïðèÿòíûé.
ÑÎÖÈÀËÜÍÎ-ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÌÅÐÎÏÐÈßÒÈß È ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖÈÈ
Ïðè óëó÷øåíèè ñîñòîÿíèÿ, âîçìîæíî òðóäîóñòðîéñòâî
Çàïðåùåíèå ïðè¸ìà àëêîãîëÿ.
Ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ:
Rp.: Mixedoli 0,125
D.t.d. N 50 in tab.
S. Ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü.
Íàáëþäåíèå ó ïñèõèàòðà.
àëêîãîëèçì çàáîëåâàíèå àìíåñòè÷åñêèé
ÝÏÈÊÐÈÇ
ÔÈÎ, 36 ëåò. Ïîñòóïèëà 13 àâãóñòà 2013ã. íà ÑÏÌ â ÊÎÊÏÁ ñ âåðáàëüíûìè ãàëëþöèíàöèÿìè, íåìîòèâèðîâàííûì ñòðàõîì. Òàêæå áîëüíàÿ æàëîâàëàñü íà íàðóøåíèå ñíà è òðåâîæíîñòü.
Èç àíàìíåçà:
Çëîóïîòðåáëÿåò àëêîãîëåì â òå÷åíèå 10 ëåò. Îòìå÷àëèñü çàïîè ïî ìåñÿöó, ñ ïðîìåæóòêàìè äî 6 ìåñÿöåâ.  àïðåëå 2011ã áûëà äîñòàâëåíà â ñòàöèîíàð ÊÎÊÏÁ èì. Â.Ì. Áåõòåðåâà íà ÑÏÌ â ñâÿçè ñ ïîÿâëåíèåì îáìàíîâ âîñïðèÿòèÿ è íåàäåêâàòíûì ïîâåäåíèåì.
Íàõîäèëàñü íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ÊÎÍÄ ñ 27.01 ïî 21.04.2011ã., áûëà ïåðåâåäåíà â ïàëàòó ñ ìåäèöèíñêèì óõîäîì, â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî áîëüíàÿ íå ìîãëà ñåáÿ îáñëóæèâàòü ñ äèàãíîçîì: àëêîãîëèçì 3 ñòàäèÿ. Õðîíè÷åñêèé àëêîãîëüíûé ãåïàòèò. Òîêñè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ 2-3 ñòåïåíè. Âûðàæåííûé àòàêòè÷åñêèé ñèíäðîì. Àëêîãîëüíàÿ ïîëèðàäèêóëîíåéðîïàòèÿ ñ íàðóøåíèåì ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ. Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò, ðåìèññèÿ. Ïðèçíàëà äååñïîñîáíîé.
Íàõîäèëàñü íà ïîâòîðíîì ëå÷åíèè â ÊÎÊÏÁ â íîÿáðå 2012ã. è èþíå 2013ã., ïî ïîâîäó óõóäøåíèÿ ïñèõè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ â âèäå íàðóøåíèÿ ñíà, òðåâîãè, ñëóõîâûå îáìàíû âîñïðèÿòèÿ óãðîæàþùåãî õàðàêòåðà. Îáà ðàçà áûëà äîñòàâëåíà ÑÌÏ.
Ïîñëåäíåå îáîñòðåíèå — 13 àâãóñòà 2013ã. Áîëüíàÿ âûçâàëà áðèãàäó ÑÌÏ è áûëà äîñòàâëåíà ÊÎÊÏÁ. Ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà òðåâîãó, íåìîòèâèðîâàííûé ñòðàõ, íàðóøåíèå ñíà è îáìàíû âîñïðèÿòèÿ óãðîæàþùåãî õàðàêòåðà.
Èç ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé: äèñôóíêöèÿ äèýíöåôàëüíûõ ñòðóêòóð ïî íà äàííûì ÝÝÃ. Àòðîôèÿ çðèòåëüíûõ íåðâîâ è àòåðîñêëåðîç àîðòû.
Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: Îðãàíè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè è ïîâåäåíèÿ òîêñè÷åñêîãî ãåíåçà. Ïñèõîîðãàííûé ñèíäðîì, àìíåñòè÷åñêèé âàðèàíò.
Ïëàí ëå÷åíèÿ — Ìèêñåäîë 0,125. Òðèôòàçèí 0,005. Âèòàìèíû ãðóïïû Á(ìèëüãàììà). Ñîö-òðóäîâàÿ ðåàáèëèòàöèÿ. Çàïðåùåíèå àëêîãîëÿ, ñîáëþäåíèå òåðàïèè è íàáëþäåíèå ó ïñèõèàòðà.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник