Обмен липидов нарушается при нефротическом синдроме

Патогенез гиперлипемии, гиперхолестеринемии, гиперлипопротеидемии, изменений фракционного состава липопротеидов сыворотки крови и липолитической активности остается неясным. Данные литературы по этому вопросу противоречивы. На наличие определенной связи между нарушениями белкового и липидного обменов при болезнях почек указывают ряд зарубежных и отечественных авторов. Зависимость между гиперхолестеринемией и низким содержанием белка в крови больных с нефротическим синдромом Epstein (1917), Baxter et. al. (1957). H. А. Ратнер и др. (1963), А. Я. Ярошевский (1971), Markiewick (1966) связывали гиперхолестеринемию и гиперлипидемию при хроническом нефрите с нефротическим синдромом со снижением содержания белка сыворотки крови. Markiewick (1966) у больных хроническим нефритом с нефротическим синдромом установил, что увеличение уровня β-липопротеидов крови коррелирует с нарастанием гипопротеинемии и гипоальбуминемии.

При изучении связи между показателями липидного обмена и содержанием белка сыворотки крови у больных с различными вариантами хронического диффузного гломерулонефрита установлены высокие коэффициенты корреляции между уровнем холестерина, β-липопротеидов сыворотки крови, увеличением фракций β-липопротеидов и уменьшением α-липопротеидов, с одной стороны, и нарастающей гипопротеинемией — с другой (А. А. Стороженко, 1974). Это подтверждает положение о том, что ряд изменений в липидном обмене при хроническом нефрите можно объяснить имеющей место при этом гипопротеинемией. Но гипопротеинемия не является единственным фактором, ответственным за развитие изменений в липидном обмене при нефропатиях.

Нуждается в уточнении и предположение о том, что гиперхолестеринемия у больных с нефропатиями является компенсаторной реакцией в ответ на развивающуюся гипопротеинемию. По-видимому, правильнее говорить о компенсаторной гипер-пре-β- и β-липопротеидемии. Гиперхолестеринемия же является следствием нарушения обмена липопротеидов. Для подтверждения этого предположения мы проверили коррелятивную связь между некоторыми показателями липидного обмена при различных формах хронического нефрита. Оказалось, что имеется достоверная корреляция между содержанием холестерина и количеством β-липопротеидов сыворотки крови; содержанием холестерина и изменением фракций пре-β-, β-липопротеидов и α-липопротеидов на липидограммах сыворотки крови. Таким образом, предположение о том, что гиперхолестеринемия может быть следствием превращения α-липопротеидов в пре-β- и β-липопротеиды с освобождением при этом холестерина, подтверждается высоким коэффициентом корреляции.

Однако зависимость между гиперлипемией и гипопротеинемией признается не всеми авторами. Squire (1955), а также Heyman и др. (1956) полагали, что в патогенезе гиперлипемии главная роль принадлежит недостаточному использованию и расщеплению липидов. Некоторые авторы связывали повышение содержания холестерина при нефропатиях с нарушением функции печени (Н. Д. Стражеско, 1932). Но Б. И. Шулутко (1972), изучая биоптаты печени больных с заболеваниями почек, показал, что изменения в печени при этом весьма незначительны и свидетельствуют о функциональной полноценности гепатоцита. Высокая функциональная активность печени сохраняется даже у больных с выраженными явлениями почечной недостаточности.

Некоторые исследователи связывают увеличение β-липопротеидов при хроническом нефрите с нефротическим синдромом с повышением концентрации холестерина сыворотки крови (М. П. Матвеев и др., 1969), однако данные Д. Б. Цыкина (1972) не подтверждают данного предположения. Об отсутствии соответствия содержания β-липопротеидов с концентрацией холестерина в сыворотке крови говорят и результаты исследований Mitchell и др. (1966).

В литературе обсуждается вопрос о нарушении специальной функции почек при нефротическом синдроме, обеспечивающей расщепление липидов ферментами почечной ткани. Frey (1951) писал, что почки являются органом, участвующим в липидном обмене, а гиперхолестеринемия развивается вследствие поражения канальцев так же, как повышение остаточного азота является результатом поражения клубочков.

В патогенезе гиперлипемии определенную роль может играть недостаточная активность фактора просветления (липопротеидная липаза). Однако данные об активности липопротеидной липазы при заболеваниях почек малочисленны и противоречивы. Известно, что субстратом липопротеидной липазы являются два класса липопротеидов: хиломикроны и β-липопротеиды низкой плотности (Graham, 1951).

Nikkila (1953), Franken (1955), Fischer (1959) указывали на изменение электрофоретической подвижности белков плазмы крови после реакции просветления, что позволило высказать предположение о возможности трансформации β-липопротеидов в α-липопротеиды.

Korn (1959) считает, что липопротеидная липаза участвует в метаболизме липидов на клеточном уровне и транспорте липидов из крови в межклеточную жидкость и клетки. В настоящее время известно, что липопротеидная липаза является единственным ферментом, катализирующим расщепление, а в некоторых тканях, возможно, и синтез липопротеидов (Ф. Л. Лейтес, 1965).

Определенную роль в механизме нарушения липидного обмена при нефропатиях играет и гепарин. Гепарин при внутривенном введении активирует липопротеидную липазу, вызывает снижение количества липопротеидов низкой плотности и просветление сыворотки крови; он снижает содержание высокоплотных липопротеидов, концентрацию нейтральных жиров и уровень холестерина. Высокий уровень гепарина при нефротическом синдроме можно в известной мере рассматривать как компенсаторный в ответ на гиперлипидемию. Braunsteiner обратил внимание на то, что повышение уровня липидов при нефрозе сопровождается увеличением содержания базофилов в крови, базофилию он рассматривает как компенсаторный процесс, связанный с повышенной потребностью в гепарине для активаций липопротеидной липазы.

Таким образом, при нефропатиях изменяются и показатели липолитической активности (липопротеидная липаза И гепарин), но до сих пор остается неясной их роль в интимных процессах нарушения липидного обмена у почечных больных.

Для многих почечных заболеваний характерно не только нарушение липидного обмена, но и возникновение липидурии, механизмы развития которой остаются во многом неясными. Липиды могут проникать в мочу при распаде почечного эпителия, в результате хилурии и перехода лимфы в мочевые пути (Н. Я. Червяковский, 1940). Chaptal и др. (1955) считают, что липиды полностью реабсорбируются в канальцах, вызывают их ожирение и попадают в мочу только с отторгнутым эпителием. Установлен параллелизм между протеинурией и липидурией, а поскольку липопротеиды в своей основе содержат протеин, то высказано предположение об одинаковом характере патогенеза протеинурии и липидурии при заболеваниях почек (Bing, Stamp, 1935).

В настоящее время существуют различные представления о происхождении протеинурии, при этом придают значение увеличению проницаемости клубочков, уменьшению реабсорбции белка в канальцах, изменению свойств белка с более легкой его фильтрацией, секреции белка эпителием канальцев, примеси белка к моче из лимфы (Lowgren, 1955).

По мнению большинства авторов (Е. М. Тареев, 1958; М. С. Вовси, 1960; erg, 1955; Reubi, 1955, и др.), решающее значение в генезе протеинурии принадлежит повышению проницаемости клубочкового фильтра, главным образом мембраны клубочков, для плазменных белков и липопротеидов. Существенная роль в механизме выделения белка с мочой отводится канальцевому фактору, в частности, нарушению процесса реабсорбции в проксимальных отделах канальцев (В. В. Серов, 1968; Freeman и др., 1957). Не исключается и возможность появления белка в моче вследствие секреции его патологически измененным канальцевым эпителием.

Остается не совсем ясной причина развития липопротеидурии при некоторых формах нефропатии: хроническом нефрите с нефротическим синдромом, амилоидозе почек, терминальной стадии хронического нефрита. По-видимому, это определяется особенностью поражения клубочковой мембраны при этих нефропатиях, при котором мембрана начинает пропускать и крупномолекулярные липопротеидные комплексы. Поэтому определение липопротеидов в моче может рассматриваться одним из показателей степени поражения клубочковой мембраны.

Библиографическое описание:

Раимкулова, Н. Р. Дислипидемия у больных с нефротическим синдромом в подростковом возрасте / Н. Р. Раимкулова, Х. О. Ибрагимова, А. Н. Зиямухамедов. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2017. — № 7 (141). — С. 149-151. — URL: https://moluch.ru/archive/141/39636/ (дата обращения: 22.06.2020).



Актуальность. Как известно,что хронический гломерулонефрит — двухстороннее диффузное иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением сосудов клубочков, характеризующееся выраженной протеинурией, гематурией, артериальной гипертонией, приводящее к склерозированию клубочков и хронической почечной недостаточности. Механизмы прогрессирования хронического гломерулонефрита являются одной из основных проблем современной нефрологии; её важность определяется частотой заболевания лиц трудоспособного возраста и неуклонным развитием хронической почечной недостаточности, а затем и терминальной почечной недостаточности, требующей лечения диализом и трансплантацией почки [Тареева И. Е., Шилов Е. М., 2001; Pollak M. R., 2008]. До 50 % больных, получающих программный гемодиализ, в качестве основного заболевания имеют хронический гломерулонефрит [Мухин И. В., 2001; W.Huh et al., 2002]

В основе патогенеза хронического гломерулонефрита лежит иммунное воспаление и отложение иммунных комплексов на базальной мембране капилляров клубочков почек [Э. К. Петросян и соавт., 2006; Kimata H. et al., 2009]. Повреждение базальной мембраны приводит к нарушению фильтрационной функции клубочков и развитию мочевого синдрома — протеинурии, гематурии, лейкоцитурии. Высокая выраженность протеинурии (преимущественно альбуминурии) приводит к снижению концентрации белка в крови и потере онкотического внутрисосудистого давления. Выход жидкой части крови в межклеточной пространство приводит к клинической картине нефротического синдрома — отекам и анасарке [Багров Я. Ю., 2000–2001]. Важную роль в патогенезе хронического гломерулонефрита также играют воспалительные и мембрано-деструктивные процессы. Доказано, что окислительный стресс и апоптоз вносят немалый вклад в патогенез хронического гломерулонефрита [Oliver F.J. et al., 2009].

Однако, гипоальбуминемия приводит не только к отекам, но и к нарушению липидного обмена, поскольку нарушается связывание липидов с белками, транспорт липопротеидов и развивается дислипидемия [Курашвили Л. В., Васильков В. Г., 2003; Chan D. T. et al., 2008].

Дислипидемия при хроническом гломерулонефрите проявляется, в основном, увеличением концентрации холестерина и холестерин-содержащих липопротеидов низкой плотности. Также отмечается и увеличение концентрации триглицеридов вследствие замедления катаболизма и снижения активности липопротеидлипазы [Kaysen G.A., 2009; Shearer G.C., Kaysen G.A., 2001]. Некоторые авторы считают, что дислипидемия связана не столько с гипоальбуминемией, сколько с нарушением некоей специфической функции почек, в частности угнетением утилизации почками мевалоновой кислоты — предшественника образования холестерина из ацетил-КоА.

Внастоящее время немаловажную роль исследователи отводят дислипидемии, которая является патогенетическим звеном ускорения развития атеросклероза сердечно-сосудистых осложнений у больных хроническим гломерулонефритом [Kaysen G.A., 2009].

При прогрессировании хронического гломерулонефрита дислипидемия способствует нарушению функции эндотелия клубочков, отложению липидных комплексов в мезангии и прогрессированию гломерулярного склероза [Holzman L.B. et al., 2009]. Кроме того, длительная циркуляция в крови липопротеидов низкой плотности приводит к их повышенному окислению, в результате чего, липопротеиды низкой плотности приобретают антигенные свойства и стимулируют образование липидсодержащих иммунных комплексов, повреждающих почечную ткань [Барбараш О. Л. и соавт., 2007].

Данное заболевание характеризуется, в основном, быстрым прогрессирующим течением с исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН). У взрослых наиболее часто встречаются мембранозная, мезангио-пролиферативная и мезангиокапилярная морфологические типы ХГН, а также фокально-сегментарный гломерулярный гиалиноз; а у детей — нефропатия с минимальными изменениями. Минимальные изменения в клубочках являются наиболее частой причиной НС у детей и подростков: в 90 % случаев у детей младше 10-летнего возраста и в 50 % случаев — у детей старше 10 лет.

Среди одной из главных причин метаболических нарушений, приводящих к прогрессированию данного заболевания отводится- дислипидемии (ДЛП).

Известно, что гиперлипидемия и дислипидемия ведет к отложению липидов в сосудистой стенке с развитием в последующем атеросклероза. А накопление их в мезангии и тубулоинтерстициальной ткани почек приводит их к фиброзу.

Цель настоящего исследования — оценить состояние липидного спектра крови у больных НС исходно и на фоне стандартной патогенетической терапии.

Материал иметоды исследования. В исследование были включены 40 больных (n=40) ХГН с НС поступившие на стационарное лечение в Республиканский нефрологический центр г.Ташкента. Средний возраст больных составил 14,29±1,20 лет, длительность заболевания — 2,71±1,67лет. В качестве контрольной группы было обследовано 10 (n=10) практически здоровых добровольцев сопоставимых по половозрастному и антропометрическому признакам с исследуемой группой, не имеющих признаков патологии мочевыделительной и кардиоваскулярной систем. В исследование не включались больные с признаками ХПН.

Всем больным при поступлении (исходно) и через 3мес. (на фоне патогенетической терапии) проводилось исследование липидного спектра крови, включающее концентрацию свободного холестерина (Хс), триглицеридов (Тг), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и коэффициент аттерогенности.

Результаты исследования иобсуждение. Среди 40 больных, включенных в настоящее исследование, исходные параметры липидного профиля крови у больных ХГН значительно отличались от показателей характерных для здоровых лиц. Так, уровень концентрации Хс, Тг, ЛПНП и ЛПОНП был достоверно выше (p

Однако,через 3 мес. на фоне проводимой стандартной патогенетической терапии уровень показателей липидного спектра в группе больных НС отличался нд от показателей контрольной группы, т. е. приблизился к нормальным показателям.

Таким образом, настоящее исследование выявило исходно -достоверное нарушение липидного спектра у больных ХГН с нефротическим синдромом.

Одним из механизмов прогрессирования гломерулярного поражения является дислипидемия — увеличение концентрации атерогенных липопротеидов и снижение антиатерогенных способствует окислительной модификации липопротеидов и повреждению эндотелиальных клеток клубочков. Проницаемость базальной мембраны капилляров увеличивается, в том числе для белков плазмы и мембрана приобретает антигенные свойства, что способствует прогрессированию основного заболевания.

Выводы

1. У больных ХГН с нефротическим синдромом наблюдается нарушение липидного спектра плазмы, проявляющееся увеличением концентрации атерогенных липопротеидов и снижением концентрации антиатерогенных фракций, что требует длительной коррекции в связи губительного влияния липидов на структуру и функцию почек.
2. В связи с выше перечисленным, всем больным ХГН с НС исследовать липидный спектр плазмы крови, с целью выявлений его нарушений.

Литература:

1. Багров Я. Ю. Спорные вопросы патогенеза и лечения отёков при почечных заболеваниях // Нефрология.-2000.-Т.4,№ 4.-С.7–13.
2. Грене Г.-Й., Кисс Е. Нефротический синдром: гистопатологическая дифференциальная диагностика.-Ч.2:Болезнь минимальных изменений, фокально сегментарный гломерулосклероз, мембранозный гломерулонефрит //Нефрология.-2007.-Т.11,№ 4.-С.88–94.
3. Караваева Л. Г. Гломерулонефрит: Нарушение липопротеинового обмена и методы коррекции //Вестн. ОКБ-1.-2005.-Ч.3.- https:// vestnik.mplik. ru/3/008.html
4. Клиническое значение показателя оксида азота у пациентов хроническим гломерулонефритом /О. Л. Барбараш, В. Ю. Павлова, Ю. Л. Чеснокова и др. // Клинич. медицина.-2007.-№ 5.-С.57–61.
5. Курашвили Л. В., Васильков В. Г. Липидный обмен при неотложных состояниях. — Пенза, 2003. -198 с.
6. Мухин И. В. Сравнительная эффективность лечения хронического гломерулонефрита //Нефрология.- 2009.-Т.5,№ 1.-С.35–38.
7. Неверов Н. И. Липиды в патогенезе и прогрессировании невоспалительных нефропатий: аналогия с атеросклерозом // Съезд нефрологов России, 1-й: Тез. докл. — 1998.-С. 33.
8. Смирнов А. В. Дислипопротеидемия как один из неиммунных механизмов прогрессирования склеротических процессов в почечной паренхиме // Нефрология.-1997.- № 2.- С. 7–12.
9. Тареева И. Е., Шилов Е. М. Современные представления о гломерулонефрите //Рус. мед. журн. -2001. — № 5(23). –С.1516–1520.
10. Тугушева Ф. А. Процессы перекисного окисления липидов и защитная роль антиоксидантной системы в норме и у больных с хроническим гломерулонефритом.- Ч.3 // Нефрология.-2001.-Т.5,№ 2.-С.32–43.
11. A controlled, prospective study of the effects of atorvastatin on proteinuria and progression of kidney disease / S. Bianchi, R. Bigazzi, A. Caiazza, V. M. Campese // Am. J. Kidney Dis. -2003. -Vol. 41, № 3. -P.565–570.
12. Agarwal R. Statin induced proteinuria: renal injury or renoprotection? //J. Am. Soc. Nephrol. -2004. -Vol.15. -P.2502–2503.
13. Akhtar M., Al Mana H. Molecular basis of proteinuria // Adv. Anat. Pathol. -2004. -Vol.11, № 6. -P.304–309.
14. Dyslipidaemia and cardiorenal disease: mechanisms, therapeutic opportunities and clinical trials / D. T. Chan, A. B. Irish, G. K. Dogra, G. F. Watts // Atherosclerosis. -2008. — Vol.196, № 2. -Р.823–834.
15. Effect of rosuvastatin or atorvastatin on urinary albumin excretion and renal function in type 2 diabetic patients / J. Sorof, C. Berne, A. Siewert-Delle et al. // Diabets Res. Clin. Pract.-2006. -Vol. 72, № 1. -P.81–87.
16. Effects of statins on nonlipid serum markers associated with cardiovascular disease: a systematic review / E. M. Balk, J. Lau, L. C. Goudas et al. // Ann. Intern. Med. -2003. -Vol.139.-P.670–682.
17. Kaysen G.A. Hyperlipidemia in chronic kidney disease // Int. J. Artif. Organs. -2007. -Vol.30, № 11. -P.987–992.
18. Kaysen G.A. Lipid and lipoprotein metabolism in chronic kidney disease // J. Ren. Nutr. -2009. -Vol.19, № 1. -P.73–77.