Независимые сестринские вмешательства при гипертермическом синдроме

СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЛИХОРАДКЕ

Velle parum est. Cupias Ut re patiaris oportet… Хотеть мало. Нужно страстно желать, чтобы добиться цели…

Гораций

Студент должен знать:

• механизм теплообразования и пути теплоотдачи;

• понятие, виды, периоды, механизм развития лихорадки.

Студент должен уметь:

• оказать помощь пациенту в различные периоды лихорадки;

• измерять температуру тела в подмышечной области и регист­рировать результаты измерений;

• проводить обработку термометра;

• обучить родственников элементам ухода за лихорадящим пациентом.

БЛОК ИНФОРМАЦИИ

Механизм терморегуляции

Терморегуляция — совокупность физиологических процес­сов, обеспечивающих поддержание оптимальной температу­ры тела.

Терморегуляция — функциональная система. Состоит из периферических терморецепторов кожи, кровеносных сосудов и центральных — гипоталамуса, щитовидной железы и над­почечников.

Образование тепла происходит в результате окислительных процессов во всех органах и тканях, но с различной интенсив­ностью. Ткани и органы, производящие активную работу, выделяют большее количество тепла, чем соединительные тка­ни, кости, хрящи.

Усиление теплообразования возможно при снижении тем­пературы окружающей среды, а в условиях высоких темпера­тур — повышение теплоотдачи.

Кожа, скелетные мышцы отдают больше тепла, и охлаж­дение происходит сильнее, чем во внутренних органах.

Чрезмерные отклонения температуры тела от нормы — ги­потермия или гипертермия (пирексия) — могут привести к нарушению жизненно важных функций организма и вызвать судорога, а в критических ситуациях — летальный исход. Внут­ренняя температура тела ниже 35 «С вызывает снижение ак­тивности процессов метаболизма. К гипотермии приводят: воз­действие холодом, переливание крови, хирургическое вме­шательство или гемодиализ у тяжелых пациентов.

Измерение температуры тела в подмышечной впадине

Приготовить: медицинский термометр, салфетки/полотен­це, температурный лист, контейнер с дезинфектантом.

Положение пациента: сидя, лежа.

Последовательность действий:

1. Вымыть и осушить руки.

2. Встряхнуть термометр до отметки столбика ртути ниже 35 °С.

3. Осмотреть подмышечную область пациента и осушить салфетками/полотенцем.

4. Поместить резервуар термометра в подмышечную область на 10 минут.

5. Извлечь термометр и определить его показания.

6. Оценить результат.

7. Сообщить пациенту показания термометра.

8. Погрузить термометр в дезинфектант.

9. Результат термометрии зафиксировать в температурном листе.

Лихорадка

Лихорадка (febris) — повышение температуры тела челове­ка выше 37 °С, защитно-приспособительная реакция организ­ма в ответ на воздействие чужеродных агентов (пирогенных веществ).

Пирогенные вещества (греч.руг—жар): микробы и их ток­сины, вакцины, сыворотки, продукты распада собственных тканей организма при травмах, некрозах, ожоговых состоя­ниях.

Температура отражает степень реактивности заболевшего : человека, и поэтому этот показатель необходим для оценки его физического состояния.

Пирогены вызывают изменение процесса терморегуляции: резкое снижение теплоотдачи ведет к сужению кровеносных сосудов, теплопродукция растет и приводит к накоплению тепла и соответственно повышению температура тела — лихо­радке.

Классификация лихорадочных реакций

Гиперпиретическая

(сверхвысокая, чрезмерная)

выше 41,0

Хроническая

более 45 дней

По характеру колебаний суточной температуры тела

Симптомы гипертермии:

• гиперемия кожных покровов;

• умеренное повышение потоотделения;

• повышение температуры тела;

• разница между подмышечной и ректальной температурой — не более 0,5 °С;

• умеренно выраженная тахикардия;

• умеренно выраженное повышение частоты дыхания.

Симптомы гипертермического синдрома:

возбуждение, неадекватность поведения; мраморность кожных покровов; акроцианоз;

холодные конечности;

озноб;

разница между подмышечной и ректальной температу­рой — более 0,7°С;

• судорожная готовность, судороги (чаще у детей млад­шего возраста).

Гипертермический синдром требует немедленной неотложной терапии!

Зависимые сестринские вмешательства:

1. Ввести жаропонижающие препараты в различных лекарственных формах: таблетках, сиропах, растворах, суппозиториях.

2. Проводить оксигенотерапию централизованно посредством носового катетера/носовой канюли, децентрализованно—с помощью кислородной подушки.

Независимые сестринские вмешательства;

1. Использовать физические методы охлаждения: пузырь со льдом на голову и область печени, обтереть тело холодной
водой, этиловым спиртом, раствором уксуса, обдувать воздухом при помощи вентилятора.

2. Поставить очистительную клизму.
Продолжать терапию основного заболевания.
Показатель адекватности проводимой терапии — снижение

температуры тела на 0,5—1°С за 30—40 минут и тенденция к дальнейшему снижению температуры.

Сестринские вмешательства зависят от периода лихорадки.

Гипертермическая реакция у пациентов протекает ступен­чато в три периода с индивидуальной выраженностью и про­должительностью каждого этапа.

1-й период — подъем температуры тела (период озноба) —

теплопродукция преобладает над теплоотдачей. Теплоотдача снижена за счет сужения кожных кровеносных сосудов.

Клинические проявления: слабость, недомогание, головная, мышечная боли, «ломота» во всем теле (симптомы общей интоксикации). Повышение температуры тела и спазм пери­ферических сосудов вызывают у пациента озноб и дрожь, он не может согреться. Пациент бледен, кожа холодная на ощупь.

Сестринские вмешательства:

• уложить в постель, создать покой;

• согреть пациента: грелками, теплым одеялом, горячим питьем (чай или молоко с медом, травяные сборы);

• наблюдать за внешним состоянием пациента, проводить термометрию, контролировать физиологичейсие показатели — пульс, АД, ЧДД.

2-й период — относительное постоянство температуры тела (период жара, стабилизация лихорадочного состояния). Про­должительность — от нескольких часов до нескольких дней. Сосуды кожи расширены. Теплоотдача возрастает и уравно­вешивает повышенную теплопродукцию. Прекращение даль­нейшего повышения температуры тела, её стабилизация.

Симптомы общей интоксикации организма: жар, головная боль, слабость, снижение аппетита, сухость во рту, жажда. Внешний вид — гиперемия лица, кожа горячая на ощупь, трещины на губах. При высокой температуре возможно нару­шение сознания, галлюцинации, бред.

Сестринские вмешательства:

• следить за соблюдением пациентом строгого постельного режима;

• для усиления теплоотдачи:

• накрыть пациента лёгкой простыней;

• использовать приемы воздействия холодом — протирание кожи раствором уксуса или спирта, подачу пузыря со льдом, постановку холодного компресса;

• смягчить губы косметическими средствами;

• обеспечить витаминизированным питьем — не менее 1,5—2,0 литров (морсы, соки, чай с лимоном, минеральные воды, настой шиповника);

• кормить жидкой, полужидкой и легкоусвояемой пищей небольшими порциями 5-6 раз в день.

• Тяжелое состояние пациента требует от медсестры дина­мического наблюдения за пациентом (индивидуального сест­ринского поста):

• • контроль температуры тела, физических показателей (пульса, АД, ЧДД);

• контроль физиологических отправлений (особенно за диурезом);

• оценка поведенческой реакции.

При температуре тела выше 40°С — прохладные обтира­ния кожи. Жаропонижающие мероприятия — дезинтоксикационные действия — по назначению врача (лекарственные препараты, постановка очистительной, затем лекарственной клизм).

Помните! Лихорадка — защитная реакция организма; многие бактерии и вирусы погибают при повышении температуры. Снижение повышенной температуры до субфебрилитета или нормального уровня ведет к дефициту выработки интерферо­на организмом. Интерферон — внутренний фактор защиты макроорганизма от патогенов.

Сестринские вмешательства при гипертермии

Снижать температуру тела постепенно, в зависимости от ее высоты:

при субфебрильной температуре:

• постельный, полупостельный режим двигательной активности (в зависимости от физического состояния пациента);

• обильное питье, не менее 1,5-2,0 литров;
  при температуре тела 38,1—39,0ºС:

• физические методы охлаждения;

• постановка очистительной клизмы;

• в удовлетворительном состоянии жаропонижающие препараты не показаны;

при температуре тела 39,1—40ºС:

• антипиретики (парацетамол) — перорально или ректально;

• физические методы охлаждения;

• постановка очистительной и лекарственной клизм;

Помните! Курсовой прием жаропонижающих исключен — это затрудняет диагностику бактериальной инфекции (необходи­ма своевременная антибактериальная терапия).

при температуре тела выше 40,0º С (по состоянию пациента):

антипиретики — инъекционно.

Длительное снижение аппетита в этом периоде может при­вести к дефициту веса, слабости, сонливости — потенциаль­ные проблемы пациента.

3-й период — снижение температуры тела (период слабости, потливости). Теплопродукция уменьшена по сравнению с теплоотдачей.

Период протекает по-разному: благоприятно и неблаго­приятно.

Благоприятный вариант — постепенное снижение темпера­тура тела в течение нескольких дней. Такое падение темпера­турной реакции называют литическим — лизис.

Неблагоприятный вариант, отягощающий процесс выздо­ровления, — быстрое снижение температуры тела (например, с 41°С до 36,5ºС) в течение нескольких часов. Такое падение температуры называют критическим — кризис.

Сестринские вмешательства при лизисе: состояние паци­ента неопасно, не требует специальных мероприятий. Следу­ет обеспечить: комфортное нательное и постельное белье, адек­ватное питье, покой для восстановления физических сил орга­низма и спокойного сна. По мере улучшения состояния па­циента — расширение режима двигательной активности, учет индивидуальных паттернов питания.

Кризис — резкое падение сосудистого тонуса со снижени­ем АД, нитевидным пульсом. Другие симптомы: слабость, сонливость, холодные руки и ноги. Внешний вид пациента: обильный липкий пот, бледность кожных покровов, возмо­жен цианоз дистальных частей тела — акроцианоз. Кризис опасен развитием коллапса.

Коллапс — развитие острой сосудистой недостаточности. Характерно снижение сосудистого тонуса и уменьшение мас­сы циркулирующей крови. Клинические проявления коллап­са: резкое падение артериального давления, сердцебиение, головокружение, слабость, заторможенность, бледность кож­ных покровов.

Объем сестринских вмешательств зависит от гемодинамических показателей.

Сестринские вмешательства при кризисе:

1. создать пациенту вынужденное положение в постели: приподнять ножной конец кровати, убрать подушку;

2. укрыть пациента одеялом, не перегревать;

3. осушить кожу;

4. согреть грелками, дать горячий кофе, крепкий чай;

5. контролировать гемодинамические показатели (пульса, ДД);

6. приготовить по назначению врача препараты для повышения ДД;

7. сменить нательное, постельное белье;

8) обеспечить комфортное состояние пациенту.

Потребность пациента в поддержании нормальной температуры

Проблемы

Цели

Вмешательства

1 . Пациент не может обес­печить само­ухода в пери­од озноба ( 1 -и период лихорадки)

Пациент со­грет, получит помощь сест­ры

1. Проводить динамическое наблю­дение за лихорадочной реакцией.

2. Согреть пациента: грелками, го­рячим питьем.

3. Обеспечить комфорт в постели, укрыть теплым одеялом.

4. Рекомендовать родственникам приносить витаминизированное питье в термосе

2. Пациент испытывает дискомфорт вследствие интоксикации (2-й период лихорадки)

Пациент чув­ствует себя более ком­фортно (уменьшение головной, мышечной, суставной боли, слабо­сти)

1. Следить за соблюдением строгого постельного режима.

2. Рекомендовать родственникам обеспечить пациента х/б постель­ным бельём и одеждой, гигиени­ческий уход.

3. Использовать физические методы охлаждения.

4. Проводить оценку показателей физического состояния (темпера­туры тела, пульса, АД, ЧДД), до­кументировать данные в темпера­турном листе.

5. Контролировать диурез пациента.

6. Рекомендовать адекватный прием питья и пищи

ГЛОССАРИЙ ТЕРМИНОВ

Акроцианоз — синюшность дистальных частей тела (губ, кончика носа, ушей, пальцев, носогубного треугольника) вследствие венозного застоя.

Антипиретики — жаропонижающие средства.

Интерферон — белок, синтезируемый в организме челове­ка и подавляющий накопление патогенной микрофлоры.

Пирексия — гипертермия.

Пирогены (пирогенные вещества) — биологически актив­ные вещества (эндогенные, лекарственные), вызывающие по­вышение температуры тела.

Превентивный — предупредительный, профилактический.

Терморецепторы — рецепторы, воспринимающие измене­ния температуры, окружающей среды, при глубоком распо­ложении — температуры тела.

Цианоз — синюшность кожных покровов и слизистых обо­лочек, обусловленных недостаточным насыщением крови кис­лородом.

РЕЗЮМЕ

Лихорадка — реакция организма на пирогенные агенты, выражаемая в повышении температуры тела и имеющая за­щитно-приспособительное значение.

Лихорадка может сопровождать как инфекционные, так и неинфекционные процессы в организме человека.

В развитии лихорадочной реакции различают три стадии: подъема температуры, относительного ее постоянства на по­вышенном уровне и падения. Каждый период лихорадки имеет свои особенности, определенный симптомокомплекс. Сест­ра, наблюдая за пациентом, оценивает тяжесть его состоя­ния, планирует мероприятия профессиональных действий и реализует их, что позволяет облегчить состояние пациента, предотвратить возможные осложнения и способствовать вы­здоровлению.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА

Контрольные вопросы

1. Понятие лихорадки.

2. Механизм развития лихорадки.

3. Классификация лихорадочных реакций по высоте и дли­
   тельности.

4. Периоды лихорадки. .,

5. Симптоматика первого периода лихорадки.

6. Сестринская помощь пациенту в первом периоде лихо­
   радки.

7. Симптоматика гипертермии.

8. Сестринская помощь пациенту во втором периоде лихо­
   радки.

9. Третий период лихорадки.

10. Сестринская помощь пациенту при критическом сниже­нии температуры тела.

QКлинические ситуации

Ситуация № 1

Вы — медсестра терапевтического отделения.

Пациент К, 40 лет, с острым воспалением легких, болен четвертый день. Температура тела — 40,4 °С. Объективно: воз­бужден, лицо гиперемировано, губы сухие, пульс — 100 уд./мин, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, АД — 130/80 мм рт. ст., ЧДД — 23 в мин.

Определите приоритетную проблему пациента и объем сес­тринских вмешательств.

Ситуация № 2

Вы — медсестра терапевтического отделения.

Пациент с заболеванием легких жалуется на ощущение хо­лода, дрожи во всем теле, слабость, головную боль. Болеет вторые сутки.

Объективно: температура тела — 38,0 °С, бледность кож­ных покровов, ЧДД — 18 в мин., пульс — 80 уд./мин., рит-

~ г

мичный, хорошего наполнения и напряжения, АД —

110/70 мм рт. ст.

Определите период лихорадочного состояния, приоритет­ную проблему пациента и объем сестринских вмешательств.

Ситуация № 3

Вы — медсестра урологического отделения.

У пациента А., 30 лет, с заболеванием почек, температура теда на третий день болезни снизилась в течение 3 часов с 40,3 °С до 37,1 °С. Жалуется на слабость, сонливость, голов­ную боль.

Объективно: с трудом отвечает на вопросы, кожные по­кровы бледные, покрыты холодным и липким потом, пульс — 110 уд./мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения, АД — 80/40 мм рт. ст.

Определите период лихорадочного состояния, приоритет­ную проблему пациента и объем сестринских вмешательств.

0 Расшифруйте

Расшифруйте термин или обозначьте понятие термина.

1. Терморегуляция —

2. Термометрия —

3. Повышение температуры тела выше нормы —

4. Понижение температуры тела ниже нормы —

5. Результат окислительных процессов во всех органах и
   тканях человека —

6. Теплоотдача — , и

7. Постепенное снижение температуры тела —

-я-«»

8. Пирексия— 1__

9. Коллапс—

10. Кризис —

0 Вставьте недостающий показатель

1. В развитии лихорадки различают периода.

2. Озноб, головная боль, слабость, цианоз — симптомы
периода лихорадки.

3. Преобладание теплопродукции над теплоотдачей харак­
   терно для периода лихорадки.

4. Равновесие между теплоотдачей и теплопродукцией ха­
   рактерно для периода лихорадки.

5. Лихорадка — повышение температура тела выше «С.

6. Температура тела при умеренной лихорадке — —

°С.

7. Пиретическая лихорадка — температура тела —

«С

i

8. Температура тела при субфебрильной лихорадке — I

— °С.

9. Температура тела при гаперпиретической лихорадке свы­
ше— °С.

10. Длительность подострой лихорадки — до дней.

11. Лихорадку свыше дней называют хронической.

12. При гектической лихорадке суточные колебания темпе­
    ратуры в пределах — — °С.

13. При постоянной лихорадке суточные колебания темпе­
    ратуры в пределах — °С.

14. Ремитирующая лихорадка — суточные колебания темпе­
    ратуры в пределах — °С без снижения до нормального

уровня.

15. При повышении температуры тела на 1 градус пульс уча­
щается на — ударов в минуту.