Невропатией и невропатическим болевым синдромом
Н.В. ТАРАРОЩЕНКО, заведующий неврологическим отделением Центральной городской больницы № 14 г. Донецка
Пациенты с разнообразными вариантами боли встречаются в нашей практике ежедневно. Как важно для врача после осмотра пациента четко определиться с генезом болевых ощущений, ведь от этого подчас зависит выбор правильного и адекватного лечения.
Врач-невролог, как никто другой, должен хорошо знать, что такое боль и какие ее типы существуют.
Боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения.
Все болевые ощущения подразделяются на две большие разновидности: ноцицептивная (или соматогенная) и невропатическая (или неврогенная).
Ноцицептивная (соматогенная) — это боль, обусловленная воздействием какого-либо фактора (механическая травма, ожог, воспаление и т.д.) на периферические болевые рецепторы при интактности всех отделов нервной системы.
Невропатическая (неврогенная) — это боль, возникающая при органическом поражении или нарушении функции различных отделов нервной системы, как периферической, так и центральной, на любом уровне, начиная от периферических нервов и заканчивая корой больших полушарий.
Ноцицептивные боли чаще бывают острыми, а невропатические — хроническими.
В определенных случаях имеет место сочетание ноцицептивного и невропатического компонентов боли (при компрессионных радикулопатиях).
Самыми частыми ситуациями, при которых встречается невропатическая боль, являются:
Диабетическая невропатия (ДНБ) — 86 %.
Постгерпетическая невралгия (ПГН) — 3 %.
Тригеминальная невралгия (ТН) — 1 %.
Онкологическая невропатическая боль — 6 %.
Невропатия при ВИЧ — 3 %.
Комплексный региональный болевой синдром (КРБС), который ранее обозначался как рефлекторная симпатическая дистрофия, — локальные боли с отеком, трофическими расстройствами и остеопорозом — 1 %.
Примеры невропатической боли:
При диабетической и алкогольной полиневропатиях (до 25-45 %).
Постгерпетическая невралгия (в пожилом возрасте это осложнение возникает в 70 % случаев опоясывающего герпеса).
Комплексный регионарный болевой синдром (локальные боли с отеком, трофическими расстройствами и остеопорозом), который ранее обозначался как рефлекторная симпатическая дистрофия. Ярким примером КРБС, довольно часто встречающимся в промышленных регионах Украины, является вибрационная болезнь.
Невралгия тройничного нерва.
Фантомные боли.
Постинсультная центральная боль.
Болевой синдром при рассеянном склерозе, сирингомиелии, поражении спинного мозга.
Частота невропатической боли:
в популяции — около 1,5 %;
при диабетической полиневропатии — до 45 %;
при рассеянном склерозе — до 28 %;
при сирингомиелии — до 75 %;
при мозговом инсульте — до 8 %;
при травме нерва — до 5 %.
Среди всех пациентов с невропатической болью около 50 % составляют больные с диабетической полиневропатией. К сожалению, нередко боли у этих пациентов трактуются как сосудистые или вертеброгенные, что приводит к неадекватным терапевтическим мероприятиям.
Особенностью невропатической боли является ассоциированность со специфическими чувствительными расстройствами:
аллодинией;
гиперестезией;
гиперальгезией;
гиперпатией;
невралгией.
Аллодиния — появление боли в ответ на стимул, который в нормальных условиях не вызывает боли. В таких случаях больные испытывают сильные боли при малейшем прикосновении, иногда даже при дуновении ветра. Различают температурную и механическую аллодинию. Механическая аллодиния подразделяется на статическую, которая появляется при давлении на фиксированную точку кожного покрова, и динамическую, возникающую при движущихся стимулах, например при легком раздражении кожи кисточкой или пальцем.
При гиперальгезии чувствительность к болевому стимулу оказывается значительно выше, чем ожидается в норме.
При гиперпатии субъективный ответ как на болевой, так и неболевой стимул является чрезмерным и часто сохраняется в течение долгого времени уже после прекращения раздражения.
Невралгии (тригеминальная, постгерпетическая) являются типичным примером невропатической боли.
Спонтанная боль возникает при очевидном отсутствии какого-либо внешнего воздействия; как правило, носит жгучий, колющий характер.
Парестезии — ощущения щекотания, безболезненного покалывания или другие подобные.
Дизестезии — состояния, при которых ощущения, вызываемые парестезиями, причиняют боль.
Невропатическая боль возникает в результате нарушенного взаимодействия ноцицептивных и антиноцицептивных систем вследствие их поражения или нарушения функций на различных уровнях нервной системы. Наиболее изучена роль периферических нервов, корешков, заднего рога спинного мозга, нейротрансмиттеров боли, глутаматных рецепторов, натриевых и кальциевых каналов.
Возможные механизмы боли включают спонтанную эктопическую активность поврежденных аксонов, сенситизацию болевых рецепторов, патологические взаимодействия периферических сенсорных волокон, гиперчувствительность к катехоламинам.
Центральная сенситизация группы нейронов спинного мозга является результатом нейрональной пластичности, активированной первичной афферентной стимуляцией. Этот процесс считается решающим в формировании синдрома невропатической боли и приводит к развитию аллодинии и гиперпатии.
Вольтажзависимые кальциевые N-каналы расположены в поверхностной пластинке заднего рога спинного мозга и участвуют в формировании невропатической боли. Полагают, что субъединица α2δ, входящая в состав всех вольтажзависимых кальциевых каналов, является мишенью для антиаллодинического действия габапентина.
Методы лечения невропатической боли можно разделить на две большие группы: немедикаментозные и медикаментозные.
Немедикаментозные методы, усиливающие активность антиноцицептивных систем:
акупунктура;
чрескожная электронейростимуляция;
стимуляция спинного мозга;
физиотерапия;
биологическая обратная связь;
психотерапия;
реже блокады и нейрохирургические методы лечения (разрушение зоны вхождения заднего корешка), блокирующие поступление афферентной ноцицептивной афферентации.
Медикаментозные:
местные анестетики;
опиоидные препараты;
центральные миорелаксанты;
антиаритмические препараты;
антидепрессанты;
антиконвульсанты.
Простые анальгетики (парацетамол, аспирин) и нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин и др.) малоэффективны при невропатической боли и не используются для ее лечения. Это обусловлено тем, что главными механизмами невропатической боли являются не процессы воспаления, а нейрональные и рецепторные нарушения, периферическая и центральная сенситизация.
Местные анестетики:
лидокаина 5% крем или пластырь (версатис) применяют для блокады периферических ноцицепторов;
периневральные инъекции кортикостероидов или комбинации кортикостероидов и местных анестетиков могут быть использованы для лечения боли при мононевропатиях и невриномах.
Центральные миорелаксанты:
толперизон (мидокалм);
баклофен;
тизанидин (сирдалуд).
Часто эти препараты самостоятельно не могут адекватно купировать невропатический болевой синдром, но в комбинации с препаратами из группы антиконвульсантов усиливают действие последних.
Опиоидные анальгетики:
морфин;
кодеин;
оксикодон;
трамадол;
декстрометорфан;
методон.
Как показывает опыт, применение вышеперечисленных лекарственных препаратов оправданно только в случае невропатических болей при онкологических заболеваниях. В нашем отделении мы практически не применяем опиоидные анальгетики ввиду их токсичности, большого количества побочных эффектов, привыкания к препаратам этой группы.
Антидепрессанты. Ранее чаще всего при невропатической боли многие неврологи, в том числе и мы с коллегами, широко применяли трициклические антидепрессанты, например хорошо известный амитриптилин, как самостоятельно, так и в комбинации с антиконвульсантами (например, карбамазепинами). Как показал опыт и многие авторы публикаций, применение трициклических антидепрессантов в настоящее время неактуально, так как они вызывают побочные реакции, связанные с антихолинергическим действием, ортостатическую гипотензию и нарушения ритма сердца. Противопоказаниями к назначению трициклических антиконвульсантов являются:
нарушения сердечной проводимости;
застойная сердечная недостаточность;
судорожные расстройства;
задержка мочи;
печеночная недостаточность.
Относительным противопоказанием являются ортостатические симптомы.
В настоящее время еще недостаточно клинического опыта по применению в лечении невропатических болевых синдромов антидепрессантов из других групп как самостоятельно, так и в сочетании с теми же антиконвульсантами.
Антиконвульсанты
Карбамазепин очень часто применялся и применяется для лечения невропатической боли. Однако при его применении возникает ряд проблем:
трудность титрации дозы;
апластическая анемия (!) и необходимый контроль функции печени;
много побочных эффектов (сонливость, головокружение, нарушение походки, тошнота, рвота, нарушения зрения);
взаимодействие со многими лекарствами, метаболизируемыми в печени.
В целом антиэпилептические препараты могут давать эффект в тех случаях, когда другие препараты не приносят пользы или противопоказаны, поэтому дальнейшее изучение антиконвульсантов нового поколения в терапии боли вполне оправданно.
Появление нового препарата габапентин (Тебантин) открыло новые перспективы в лечении невропатической боли и множества других хронических болевых синдромов. Точкой приложения Тебантина являются вольтажзависимые кальциевые N-каналы, расположенные в поверхностной пластинке заднего рога, что объясняет антиаллодиническое действие Тебантина.
Достоинствами Тебантина являются:
превосходный фармакокинетический профиль: не метаболизируется, не связывается с плазменными белками, экскретируется почками, легко проникает через ГЭБ;
отсутствие необходимости мониторинга концентрации препарата в крови;
мягкий профиль побочных эффектов (могут возникать седация и головокружение).
Тебантин не взаимодействует:
с ГАМК-A-рецепторами;
ГАМК-B-рецепторами
бензодиазепиновыми рецепторами;
рецепторами к глицину;
адренергическими рецепторами;
холинергическими рецепторами.
Кроме того, Тебантин не связывается с протеинами плазмы, не подвергается метаболизму, не оказывает воздействия на печеночные ферменты, а также препараты, влияющие на активность печеночных ферментов, не влияют на фармакокинетику Тебантина.
Благоприятный профиль фармакокинетики Тебантина делает удачным выбор этого препарата для лечения пожилых пациентов, получающих полифармакотерапию, и обеспечивает высокий уровень безопасности применения препарата.
По сравнению с карбамазепинами Тебантин хорошо переносится, в том числе и пожилыми людьми, иногда при его применении мы наблюдали побочные эффекты (головокружение, сонливость, тошнота), но нужно сказать, что они были слабо или умеренно выраженными и носили преходящий характер.
Тебантин применялся в практике нашего отделения при разных типах невропатической боли:
при диабетической и алкогольной полиневропатиях;
комплексном регионарном болевом синдроме (вибрационная болезнь);
постгерпетической невралгии;
метастатическом поражении позвоночника;
радикулопатии;
постламинэктомическом синдроме.
Преимущества Тебантина при лечении невропатической боли:
безопасность;
низкий потенциал взаимодействия с другими препаратами;
хорошая переносимость;
препарат выбора для пожилых на полифармакотерапии;
удобен при использовании;
доказанная эффективность;
широкая доступность.
В своей практике мы не наращивали дозы препарата быстрыми темпами. Если на второй день, когда пациент принимает 600 мг Тебантина в сутки в два приема, достигается позитивный эффект и болевой синдром купируется, то нет надобности увеличивать дозу далее. Это можно и нужно делать, судя по нашему опыту, если данная доза не оказывает необходимого эффекта либо при возобновлении болей. Таким образом, титрование должно быть постепенным и не стоит значительно наращивать дозы Тебантина, если уже на второй или третий день применения препарата, то есть при приеме 600-900 мг Тебантина в сутки, получен позитивный эффект. Средние суточные дозы Тебантина, позволявшие купировать невропатическую боль, колебались от 900 до 1500 мг.
Признаков серьезного взаимодействия Тебантина с другими средствами мы не наблюдали.
Однако следует воздержаться от его применения в сочетании с алкоголем, транквилизаторами, антигистаминными препаратами, барбитуратами, антиконвульсантами, снотворными, миорелаксантами, наркотиками.
Сочетание Тебантина с лидокаином или антидепрессантами усиливает его эффект. Поэтому имеют смысл сочетания с пластырем версатис, содержащим лидокаин, с толперизоном (мидокалмом), молекула которого оказывает лидокаиноподобное действие, таким образом, назначение мидокалма в дозе 300-450 мг в сутки потенцирует действие Тебантина при лечении невропатических болевых синдромов.
Концентрация Тебантина в плазме достигает пика через 2-3 ч после приема.
Интервал дозирования не должен превышать 12 часов.
Биодоступность составляет 60 %.
Прием пищи не влияет на фармакокинетику габапентина.
Антациды снижают концентрацию габапентина в крови, поэтому его рекомендуется принимать не ранее чем через 2 часа после приема антацидов. Препарат выводится преимущественно почками и не метаболизируется в печени.
При нарушении функции почек дозу габапентина подбирают с учетом клиренса креатинина.
Рассмотрим примеры применения Тебантина при лечении невропатических болевых синдромов
Периферическая полиневропатия
Рекомендуемая максимальная доза составляет 1800-2400 мг/сут (мы получали эффект при средних дозах 1200-1800 мг/сут).
Лечение начинают с дозы 300 мг/сут, которую в течение первой недели увеличивают до рекомендуемой.
Курс лечения составляет 2-4 месяца.
Постгерпетическая невралгия
Доза Тебантина составляет 1800-3600 мг/сут (начальная 300 мг). В практике нашего отделения был получен эффект при средней дозировке 1500-2400 мг/сут.
Лечение продолжают в течение 2-4 месяцев.
Боль при рассеянном склерозе (по данным литературы)
Начальная доза препарата составляла 300 мг/сут.
Ее повышают до 900 мг/сут и более в течение 3 недель.
Средняя доза — 900 мг/сут (от 600 до 2400 мг/сут).
Лечение продолжают в течение 2-4 месяцев.
Тригеминальная невралгия
Во многих исследованиях габапентин оказывался эффективным у больных с тригеминальной невралгией, которая не отвечала на лечение другими средствами (карбамазепин, фенитоин, вальпроаты, амитриптилин, метилпреднизолон внутривенно, различные нестероидные противовоспалительные средства). В большинстве случаев наблюдалось полное купирование боли. Мы применяли Тебантин при тригеминальной невралгии в суточной дозе 1500-2400 мг, что позволяло добиваться положительного эффекта.
Комплексный региональный болевой синдром
Тебантин в дозе 900-1500 мг вызывал достоверное снижение боли, улучшение самочувствия, уменьшение выраженности гиперпатии, аллодинии, гиперальгезии и нормализацию окраски кожных покровов конечности у больных с комплексным региональным болевым синдромом. Рекомендуемая продолжительность лечения — 2-3 месяца.
Боли в пояснице
Тебантин применяют в течение 4 недель.
Интенсивность боли уменьшается в среднем на 46 %.
При этом большинство пациентов смогли прекратить прием одного или более препаратов, которые они принимали до начала лечения габапентином.
Габапентин применяют при болях в спине по стандартной схеме при наличии невропатического компонента (при компрессионных поражениях).
Дозы Тебантина в среднем 900-1500 мг/сут было достаточно для купирования или значительного уменьшения боли при компрессионной дискогенной радикулопатии. Сочетание в данном случае Тебантина с мидокалмом в дозе 300-450 мг/сут оправданно и оказывает потенцированный эффект.
Конечно, если у пациента на МРТ имеет место грыжа диска с секвестрацией, сдавлением корешка и дурального мешка, а в клинике выраженный болевой и радикулярный синдром, то гораздо уместнее не титровать дозу Тебантина, а как можно более оперативно и своевременно направить такого пациента к нейрохирургу.
Синдром запястного канала (по данным литературы)
Габапентин с успехом используют для лечения невропатической боли при различных мононевропатиях и туннельных синдромах.
Эффективность его подтверждена в сравнительном исследовании с карбамазепином у больных с синдромом карпального канала, которым по различным причинам было отказано в хирургическом лечении.
Мигрень (по данным литературы)
У больных мигренью рекомендуют начинать лечение с дозы 300 мг, которую в течение 2 недель увеличивали до 2400 мг, и продолжать терапию в течение 6 недель. При применении габапентина головные боли возникали достоверно реже, а интенсивность их по визуальной аналоговой шкале уменьшилась. Кроме того, отмечено уменьшение выраженности сопутствующих симптомов — тошноты, светобоязни и др. Эффективность габапентина отмечена также во многих исследованиях у больных с мигренью, сопровождающейся и не сопровождающейся аурой, трансформированной мигренью, кластерной головной болью, а также хронической ежедневной головной болью, рефрактерной к другим лекарственным средствам.
Таким образом, современным подходом к лечению невропатической боли является применение в комплексной терапии Тебантина:
Решение основных задач лечения:
редукция исходного уровня и обострений боли;
улучшение качества жизни.
Тебантин эффективен при всех типах невропатической боли.
Хорошая переносимость препарата:
нет активных метаболитов;
не влияет на ферменты печени;
низкий риск лекарственного взаимодействия.
Препарат имеет свои преимущества:
практически полное отсутствие противопоказаний;
быстрое наступление эффекта (через 1 неделю);
благоприятное влияние на качество жизни и минимальный риск побочных эффектов (головокружение, сонливость).
Понятно, панацеи нет. Но полученный позитивный опыт применения Тебантина при лечении невропатических болевых синдромов помогает практическому врачу-неврологу в лечении пациентов с невропатическими болевыми синдромами, которые являются очень часто труднокурабельными и довольно проблемными.
Литература
1. Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. А.М. Вейна. — М., 2001.
2. Давыдов О.С., Данилов А.Б. Принципы и алгоритмы лечения нейропатической боли // Русский медицинский журнал. — Т. 16, специальный выпуск «Болевой синдром». — С 11-16.
3. Данилов А.Б. Габапентин в лечении нейропатической боли // Клин. фармакология и терапия. — 2004. — Т. 13, № 14. — С. 57-60.
4. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. — М.: Боргес, 2007.
5. Кукушкин М.Л. Неврогенная (нейропатическая) боль //Медицинский вестник. — 2005. — № 32.
Источник