Неврологический синдром при болезни альцгеймера
Болезнь Альцгеймера (БА) — дегенеративное заболевание головного мозга, сопровождающееся образованием в мозге нейрофибриллярных клубков и амилоидных бляшек, характеризующееся неуклонным прогрессированием расстройств памяти и высших корковых функций вплоть до тотального распада интеллекта и психической деятельности в целом [2]. БА, как одно из наиболее частых заболеваний пожилого и старческого возрастов, признана одной из главных медицинских и социально-экономических проблем современного цивилизованного мира [1]. Помимо психопатологической симптоматики при БА описан широкий спектр неврологических симптомов. Среди них особое место занимают двигательные расстройства: паркинсонизм, нарушения походки, пирамидный, псевдобульбарный синдромы, гиперкинезы [4]. Их представленность на разных стадиях БА и влияние на повседневную активность остаются недостаточно изученными.
Большой вклад в описание неврологической симптоматики при БА внес Э.Я. Штернберг [5]. Несмотря на то, что с момента опубликования его работы прошло более 50 лет, его исследования остаются важнейшим источником, описывающим неврологические расстройства при БА. Однако поскольку в последние годы взгляды на этиологию, патогенез БА и систематизацию двигательных нарушений изменились, выделены новые нозологические формы деменции, прежде всего, деменция с тельцами Леви, больные с которой ранее рассматривались в рамках БА, проблема неврологических нарушений при БА нуждается в дополнительном исследовании.
Целью настоящего исследования было изучение неврологических нарушений у пациентов с БА, их зависимость от возраста начала и тяжести заболевания, взаимосвязь с когнитивным дефицитом, проводимой психотропной терапией, сопутствующими заболеваниями, их влияние на повседневную активность.
В исследование были включены 90 пациентов с вероятным диагнозом БА согласно критериям NINCDS-ADRDA [7, 16]. Все больные находились на стационарном лечении в психиатрической клинической больнице №1 им. Н.А. Алексеева.
Больные БА были распределены на две группы: с ранним началом (до 65 лет) и поздним началом (после 65 лет). 1-я группа состояла из 21 больного, 6 мужчин и 15 женщин, средний возраст которых был 65,6±6,6 года, средний возраст к периоду начала заболевания — 61,1±4,6 года, средняя продолжительность заболевания 5,2±3,4 года. 2-я группа состояла из 69 больных, 14 мужчин и 55 женщин, средний возраст которых был 77,6±5,8 года, средний возраст к периоду начала заболевания — 72,8±5,2 года, средняя продолжительность заболевания — 4,8±2,5 года.
В обеих группах преобладали пациенты с тяжелой деменцией (оценка по шкале CDR — 3 балла) — 19 (90,5%) пациентов в группе больных с ранним началом БА и 49 (71%) в группе с поздним началом. У остальных пациентов была умеренно выраженная деменция (оценка по шкале CDR — 2 балла — 2 (9,5%) пациента — в группе больных с ранним началом БА и 20 (29%) в группе с поздним началом.
В исследовании учитывались сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия). Основанием для постановки соматических диагнозов были анамнестические данные, подтвержденные медицинской документацией и заключение консультанта-терапевта.
Оценивалась также роль нейролептиков в развитии двигательных нарушении. Их прием определялся как длительный (больше месяца) или эпизодический (меньше месяца). Большинство больных (56,7%), включенных в исследование, принимали нейролептики эпизодически.
Состояние когнитивных функций оценивалось с помощью шкалы краткого исследования психического статуса — MMSE (Mini-Mental State Examinations) [13]. По данным отдельных пунктов этой шкалы рассчитывался индекс Ala по формуле: индекс = оценка внимания — (5/3 оценка памяти)+(5 оценка рисунка) [6]. Оценка тяжести деменции проводилась с помощью шкалы клинической оценки деменции — CDR (Clinical dementia rating) [17]. Кроме того, для оценки когнитивного статуса применялся тест «рисование часов» [15]. Уровень функциональных нарушений, независимость пациента при выполнении повседневных обязанностей оценивались по шкале Бартел [14].
Для оценки неврологических симптомов проводилось клинико-неврологическое исследование с количественной оценкой неврологических расстройств, использовались следующие шкалы: унифицированная шкала болезни Паркинсона, III часть — UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) [12], шкала оценки псевдобульбарного синдрома [3].
Статистическая обработка проводилась с помощью программного пакета Statistica 6.0 с использованием критерия Стьюдента, непараметрического критерия знаков, рангового корреляционного анализа (по Спирмену).
В группе больных БА на стадии умеренной деменции оценка по шкале MMSE колебалась от 10 до 17 баллов (средняя — 14,2±2,7 балла), в группе больных БА на стадии тяжелой деменции — от 0 до 10 баллов (средняя 3,2±3,6 балла; р<0,00001). У больных БА с ранним началом заболевания средняя оценка по шкале MMSE составила 2,9±4,2 балла, у больных с поздним началом — 6,8±5,9 балла (р<0,01). Таким образом, у больных БА с ранним дебютом заболевания оценки по шкале MMSE были достоверно (р<0,01) ниже, чем у больных с поздним дебютом, что свидетельствует о более грубом когнитивном дефиците у больных в 1-й группе, при том что средняя продолжительность заболевания на момент тестирования в обеих группах существенно не отличалась. Бoльшая выраженность когнитивной дисфункции в группе больных БА с ранним началом была подтверждена и при выполнении теста «рисования часов», у таких больных средний балл за выполнение теста составил 1,7±1,1, а в группе больных БА с поздним началом — 2,7±2,1 (р<0,02).
У обследованных больных были выявлены следующие неврологические синдромы: акинетико-ригидный (паркинсонизм), гипокинезии без ригидности, нарушений ходьбы и постуральной неустойчивости без гипокинезии и ригидности, тремор, пирамидный, псевдобульбарный синдромы, стереотипии, эпилептические припадки. В целом спектр выделенных неврологических синдромов при БА находится в русле представлений Э.Я. Штернберга, который отмечал аналогичные неврологические нарушения при БА [5]. Их распространенность у обследованных больных представлена в табл. 1.
У больных БА с ранним началом достоверно чаще, чем у больных с поздним началом встречались эпилептические припадки.
Синдром паркинсонизма в целом по группе был выявлен у 17 (18,9%) пациентов, преимущественно он был представлен акинетико-ригидным синдромом, характеризовался умеренной степенью выраженности, относительной симметричностью симптоматики, отсутствием тремора покоя, ретро- и латеропульсии, семенящей походки, застываний, а также отсутствием реакции на леводопу. Выраженность синдрома паркинсонизма коррелировала с возрастом больных (r=0,25; p=0,02) и длительностью заболевания (r=0,39; p=0,0002).
Вслед за Э.Я. Штернбергом мы можем констатировать, что синдром паркинсонизма является своеобразным маркером перехода заболевания в терминальную стадию. С увеличением тяжести и длительности заболевания гипокинезия переходит в полную обездвиженность, ригидность приводит к образованию контрактур, развивается спастическая параплегия с фиксацией ног в положении сгибания (поза эмбриона). Постепенно возникает ареактивность, напоминающая картину хронического вегетативного состояния. Аналогичная эволюция симптомов описана и зарубежными авторами [9, 10].
Развитие симптомов паркинсонизма у пациентов с когнитивными расстройствами нередко связывают с приемом нейролептиков. Однако в нашей работе от длительности приема нейролептиков зависела лишь выраженность ригидности (r=0,28; p=0,02), причем преимущественно в группе больных БА с поздним началом. Сходные данные были получены R. Wilson и соавт. [21], которые отметили лишь незначительное влияние приема нейролептиков на выраженность и темп прогрессирования симптомов паркинсонизма при БА.
Синдром гипокинезии без ригидности в целом по группе был выявлен у 25 (27,8%) пациентов, он проявлялся мимической обездвиженностью, гипокинезией без повышения мышечного тонуса в конечностях, сопровождался нарушениями ходьбы, постуральной неустойчивостью, в 2 наблюдениях — постуральным тремором. Оценка по шкале UPDRS у больных с гипокинезией без ригидности была ниже, чем при синдроме паркинсонизма. Выраженность синдрома гипокинезии без ригидности нарастала с увеличением длительности заболевания (r=0,26; p=0,03), не зависела от возраста пациентов и длительности приема нейролептиков.
Тремор при БА встречался редко. В целом по группе он был выявлен у 8 (8,9%) пациентов, носил постуральный или постурально-кинетический характер и был относительно симметричным. Не получено достоверных данных о зависимости тремора от демографических показателей, других неврологических синдромов и длительности приема нейролептиков. Ни в одном случае не отмечено тремора покоя.
Нарушения ходьбы и постуральной неустойчивости без гипокинезии и ригидности были отмечены у 11 (12,2%) пациентов. В соответствии с классификацией J. Nutt и соавт. [18], у большинства этих больных (7 пациентов — 7,8%) наблюдались нарушения ходьбы по типу сенильной дисбазии, которые характеризовались укорочением шага, замедлением ходьбы, неуверенностью при поворотах. У 4 (4,4%) больных БА с поздним началом отмечены нарушения ходьбы по типу лобной дисбазии (или «апраксии ходьбы»). Походка в этих случаях напоминала нарушения ходьбы при паркинсонизме, но в верхней части тела никаких паркинсонических проявлений не было: мимика оставалась живой, движения рук при ходьбе не ограничивались, а иногда становились даже более энергичными. Несмотря на существенное уменьшение длины шага, площадь опоры не уменьшалась, а увеличивалась, туловище не наклонялось кпереди, а оставалось прямым, не встречались ретро- и латеропульсии, семенящая походка, застывания. Выраженность дисбазии нарастала с увеличением возраста пациентов (r=–0,46; p=0,001) и длительности заболевания (r=–0,43; p=0,00003) и не зависела от длительности приема нейролептиков.
Псевдобульбарный синдром был отмечен у 69 (76,6%) пациентов, по степени выраженности в большинстве случаев соответствовал легкой степени тяжести, наиболее часто проявлялся патологическими аксиальными рефлексами, однако были отмечены и такие дефекты, как нарушения речи по типу дизартрии, эпизоды насильственного смеха или плача. Выраженность псевдобульбарного синдрома нарастала с увеличением возраста пациентов (r=0,34; p=0,001), длительности заболевания (r=0,36; p=0,0005) и не зависела от длительности приема нейролептиков.
Пирамидный синдром был выявлен у 11 (12,2%) пациентов, он проявлялся относительно симметричным оживлением сухожильных рефлексов и рефлексом Бабинского, который, как правило, выявлялся у больных на терминальной стадии заболевания. Частота встречаемости пирамидного синдрома не зависела от возраста пациентов, длительности заболевания и приема нейролептиков (статистически достоверных различий не получено).
Стереотипии были отмечены у 41 (45,6%) пациента, проявлялись простейшими, постоянно повторяющимися, ритмичными движениями в конечностях: потирание рук, скатывание полы халата, хлопанье в ладоши, поглаживание стола или одежды и т.д. Наиболее часто стереотипии встречались у больных более старшего возраста (р<0,01) и у больных с большей длительностью заболевания (р<0,000005).
Эпилептические припадки наблюдались у 6 (6,7%) пациентов. Чаще это были генерализованные судорожные припадки, которые носили единичный характер.
Частота эпилептических припадков не зависела от возраста и половой принадлежности пациентов, длительности заболевания и приема нейролептиков.
Выраженность неврологических расстройств при БА зависела от степени когнитивного снижения (табл. 2).
Все виды неврологических расстройств у больных БА на стадии тяжелой деменции встречались чаще, чем у больных на стадии умеренной деменции, что обусловлено патоморфологическими особенностями (моторные зоны коры головного мозга и базальные ганглии поражаются в процессе заболевания в последнюю очередь), это утверждение согласуется с ранее опубликованными данными [8, 11, 20].
Неврологические нарушения при БА с ранним началом в меньшей степени, чем при БА с поздним началом были связаны с нарушением когнитивных функций (табл. 3).
В группе больных с поздним началом БА с оценкой по MMSE коррелировал весь спектр двигательных нарушений, тогда как среди больных с ранним началом с оценкой по MMSE коррелировали выраженность гипокинезии, нарушений ходьбы и постуральной неустойчивости, но не коррелировала выраженность ригидности и псевдобульбарного синдрома. Таким образом, неврологические нарушения при БА с ранним началом представляют собой как бы самостоятельный синдром, который развивается параллельно с когнитивной дисфункцией. Для БА с ранним началом характерно несоответствие между выраженностью когнитивного снижения и неврологических синдромов, что отражает мозаичность в распределении дегенеративного процесса. При БА с поздним началом выявляется более диффузный процесс дегенерации, который равномерно захватывает разные области головного мозга.
Стереотипии достоверно чаще встречались у пациентов c БА с оценкой по MMSE от 0 до 10 баллов, чем у пациентов с оценкой по MMSE от 11 до 18 баллов (р<0,00001). Частота встречаемости эпилептического и пирамидного синдромов, выраженность тремора не зависели от степени когнитивного снижения (статистически достоверных различий не получено).
В результате анализа корреляций индекса Ala с выраженностью неврологических синдромов было выявлено, что в общей группе больных и в группе с поздним началом заболевания выявлена зависимость выраженности всех наблюдаемых неврологических синдромов, за исключением ригидности и тремора, от индекса Ala, высокое значение которого характерно для деменции с тельцами Леви (ДТЛ) (так наз. вариант БА с тельцами Леви) вследствие преобладания нарушений внимания и зрительно-пространственных функций. В группе больных с ранним началом БА корреляций выраженности неврологических синдромов с индексом Ala не выявлено. В результате оценки корреляций субтестов MMSE и выраженности неврологических синдромов установлено, что выраженность гипокинезии зависела только от выраженности нарушений ориентации (r=–0,28; p=0,01), внимания (r=–0,29; p=0,006) и зрительно-пространственных нарушений (r=–0,26; p=0,014). Выраженность ригидности зависела только от выраженности нарушений памяти (r=–0,28; p=0,008) и речи (r=–0,295; p=0,0046). То есть выраженность истинного синдрома паркинсонизма при БА не коррелировала с нейропсихологическим профилем, характерным для ДТЛ.
Таким образом, нейропсихологический профиль у больных БА с паркинсонизмом отличался от нейропсихологического профиля при ДТЛ, а нейропсихологический профиль у больных с синдромом гипокинезии без ригидности, наоборот, ему соответствовал. Поэтому можно предположить, что именно в случаях гипокинезии без ригидности наличие двигательных нарушений может объясняться сопутствующими изменениями, характерными для ДТЛ.
В данном исследовании прослежена возможная зависимость частоты неврологических нарушений от сопутствующих заболеваний. Нами была выявлена зависимость частоты неврологических нарушений от артериальной гипертензии и сахарного диабета, но не от наличия ишемической болезни сердца и мерцательной аритмии.
Зависимость частоты неврологических нарушений от сопутствующих заболеваний была характерна только для общей группы больных и группы с поздним началом БА, но не для группы с ранним началом заболевания.
У больных БА с наличием в анамнезе артериальной гипертензии достоверно чаще выявлялись гипокинезия (р<0,001), ригидность (р<0,01), постуральная неустойчивость (р<0,002), нарушения ходьбы (р<0,003), тремор (р<0,004), пирамидный синдром (р<0,01) (табл. 4).
Статистически достоверные различия частоты встречаемости неврологических синдромов в зависимости от сахарного диабета получены только для тремора (р<0,004), для других синдромов достоверных различий не выявлено. В общей группе больных у пациентов с сахарным диабетом тремор выявлялся у 2 (2,2%) пациентов, у больных без сахарного диабета — у 6 (6,6%). В группе больных с поздним началом БА у пациентов с сахарным диабетом тремор выявлен у 2 (2,9%), у пациентов без сахарного диабета — у 4 (5,8%). У больных с наличием в анамнезе сахарного диабета тремор выявлялся реже.
Зависимости частоты встречаемости псевдобульбарного синдрома, стереотипий, эпилептических припадков от сопутствующих заболеваний выявлено не было.
Связь неврологических расстройств с артериальной гипертензией и сахарным диабетом может отражать роль сосудистого компонента в развитии неврологических синдромов у пациентов с БА.
Нами также исследовалось влияние неврологических расстройств на уровень функциональных нарушений и состояние повседневной активности пациентов с БА. Было выявлено, что функциональные ограничения у пациентов с БА преимущественно зависят от когнитивных расстройств; выявлена сильная корреляция между показателем шкалы Бартел и суммарной оценкой по MMSE у больных как с ранним, так и с поздним началом БА (r=0,82; р<0,0001), отмечена также зависимость между выраженностью функциональных нарушений и степенью неврологических расстройств.
Среди неврологических расстройств наиболее сильное влияние на уровень функциональных нарушений оказывала выраженность гипокинезии (r=–0,75; р<0,001), псевдобульбарного синдрома (r=–0,64; р<0,001), постуральных нарушений (r=–0,54; р<0,001) и нарушений ходьбы (r=0,75; р<0,001). Роль ригидности как у пациентов с ранним, так и с поздним началом БА была менее значима (r=–0,53; р<0,001).
Особенностью проведенного исследования было то, что, в отличие от исследований, ранее выполненных N. Scarmeas и соавт. [19] и R. Wilson и соавт. [21], мы рассматривали широкий спектр неврологических нарушений при БА, в нашем исследовании больные оценивались на более поздних стадиях заболевания, исследовалась зависимость двигательных расстройств не только от тяжести заболевания, но и от возраста его начала. В западной литературе исследователи, изучающие двигательные расстройства при БА, основное внимание уделяют синдрому паркинсонизма, однако, по нашим данным, при БА гораздо чаще встречается не истинный синдром паркинсонизма, а непаркинсонические двигательные нарушения, которые не укладываются в современные критерии диагностики паркинсонизма, такие как синдром гипокинезии без ригидности и первичные нарушения ходьбы и равновесия.
Источник
Болезнь Альцгеймера — прогрессирующая форма сенильной деменции, приводящая к полной утрате когнитивных способностей, развивающаяся преимущественно после 60-65 лет. Клинически проявляется возникающим исподволь и постоянно прогрессирующим расстройством когнитивных способностей: внимания, памяти, речи, праксиса, гнозиса, психомоторной координации, ориентации и мышления. Диагностировать болезнь Альцгеймера позволяет тщательный сбор анамнеза, ПЭТ головного мозга, исключение других типов деменции при помощи ЭЭГ, КТ или МРТ. Лечение является паллиативным, включает медикаментозную (ингибиторы холинэстеразы, мемантин) и психосоциальную (арт-терапия, психотерапия, сенсорная интеграция, симуляция присутствия) терапию.
Общие сведения
Болезнь Альцгеймера получила свое название по фамилии немецкого психиатра впервые описавшего ее в 1906 г. Заболеваемость в среднем колеблется от 5 до 8 чел. на 1000 населения, что составляет около половины всех случаев диагностики деменции. В мировом масштабе по данным 2006 г. количество пациентов, имеющих болезнь Альцгеймера, составила 26,5 млн. человек. Отмечается четкая тенденция роста заболеваемости, что делает проблему диагностики и лечения этой патологии одной из важных задач современной психиатрии и неврологии.
Характерна значительная корреляция между заболеваемостью деменцией альцгеймеровского типа и возрастом. Так, в возрастной группе 65 лет отмечается около 3 случаев болезни на 1000 человек, а среди людей в возрасте 95 лет уже 69 случаев на 1000. Показатель распространенности данной патологии в развитых странах значительно выше, поскольку их население имеет большую продолжительность жизни. Среди женщин болезнь Альцгеймера встречается чаще, чем среди мужчин, что частично связывают с более высокой, в сравнении с мужчинами, продолжительностью их жизни.
Болезнь Альцгеймера
Причины
До сих пор этиопатогенез деменции альцгеймеровского типа остается загадкой для ученых и практиков в области медицины. Не установлена связь с какими-либо внешними факторами, запускающими болезнь Альцгеймера. Известно только, что морфологическим субстратом болезни является образование внутринейрональных нейрофибриллярных сплетений и церебральных скоплений бета-амилоида, так называемых «сенильных бляшек», что приводит к дегенерации и гибели нейронов. Отмечается также понижение уровня холинацетилтрансферазы. Эти особенности легли в основу 3 основных гипотез, пытающихся объяснить, как развивается болезнь Альцгеймера.
Более старой является холинергическая теория возникновения заболевания, связывающая его с дефицитом ацетилхолина. Однако результаты клинических исследований показали неспособность препаратов ацетилхолина хотя бы частично или временно купировать болезнь Альцгеймера. Амилоидная гипотеза развития болезни существует с 1991 г. Согласно ей основой патологии являются скопления бета-амилоида. Интересно, что ген, кодирующий белок-предшественник бета-амилоида, входит в состав 21-й хромосомы, трисомия которой лежит в основе синдрома Дауна. При этом у всех больных синдромом Дауна, достигших 40-летнего возраста, наблюдается альцгеймер-подобная патология.
Предрасполагающими факторами синтеза патологического бета-амилоида названы недостаточность процессов митохондриального окисления, более кислая реакция межклеточной среды, увеличенное количество свободных радикалов. Отложения патологического амилоида отмечаются как в мозговой паренхиме, так и в стенках церебральных сосудов. Следует отметить, что подобные отложения характеризуют не только болезнь Альцгеймера, они наблюдаются при церебральных гематомах врожденного генеза, синдроме Дауна и при нормально протекающих процессах старения.
По третьей гипотезе болезнь Альцгеймера связана с гибелью нейронов в результате накопления в них гиперфосфорилированного тау-протеина, нити которого склеиваются и образуют клубки. Согласно тау-гипотезе накопление белка связано с дефектом в его структуре; образование сплетений обуславливает дезинтеграцию внутринейронального транспорта, что в свою очередь приводит к нарушению передачи сигналов между нейронами, а затем и к их разрушению. С другой стороны, образование нейрофибриллярных клубков наблюдается и при других церебральных дегенерациях (например, при прогрессирующем надъядерном параличе и фронтотемпоральной атрофии). Поэтому многие исследователи отрицают самостоятельное патогенетическое значение тау-белка, считая его накопления следствием массового разрушения нейронов.
Среди возможных причин, запускающих болезнь Альцгеймера, называют синтез патологического аполипопротеина Е. Последний обладает сродством к амилоидному протеину и принимает участие в транспортировке тау-белка, что может лежать в основе типичных морфологических изменений заболевания, описанных выше.
По мнению многих исследователей болезнь Альцгеймера генетически детерминирована. Определены 5 основных генетических участков, с которыми связывают развитие заболевания. Они расположены на 1, 12, 14, 19 и 21 хромосомах. Мутации в этих локусах приводят к нарушениям протеинового обмена церебральных тканей, влекущим за собой накопление амилоида или тау-белка.
Симптомы болезни Альцгеймера
В типичных случаях болезнь Альцгеймера манифестирует у лиц старше 60-65 лет. Крайне редко встречаются случаи ранней формы заболевания, возникающие в период от 40 до 60 лет. Деменция альцгеймеровского типа характеризуется малозаметным и длительным началом, неуклонным прогрессированием без периодов улучшения состояния. Основным субстратом заболевания являются расстройства высших нервных функций. К последним относятся: кратковременная и долговременная память, внимательность, пространственно-временная ориентация, психомоторная координация (праксис), способность к восприятию различных аспектов внешнего мира (гнозис), речь, контроль и планирование высшей нервно-психической деятельности. Болезнь Альцгеймера подразделяют на 4 клинические стадии: предеменцию, раннюю, умеренную и тяжелую деменцию.
Предеменция
На стадии предеменции возникают малозаметные когнитивные затруднения, зачастую выявляемые лишь в ходе детального нейрокогнитивного тестирования. От момента их появления до верификации диагноза, как правило, проходит 7-8 лет. В подавляющем большинстве случаев на первый план выходят нарушения памяти на недавние события или полученную накануне информацию, значительные затруднения при необходимости запомнить что-то новое. Некоторые проблемы с исполнительными функциями: когнитивной гибкостью, способностью сосредоточиться, планированием, абстрактным мышлением и семантической памятью (затрудненное вспоминание значения некоторых слов) обычно остаются незамеченными или «списываются» на возраст пациента и физиологичные процессы старения, происходящие в его мозговых структурах. На стадии предеменции может наблюдаться апатия, являющаяся типичным нейропсихиатрическим симптомом, устойчиво присутствующим на всех стадиях заболевания.
Малая выраженность симптомов предеменции позволяет отнести ее к преклинической стадии заболевания, после которой развиваются более выраженные когнитивные изменения, характеризующие собственно болезнь Альцгеймера. Рядом авторов эта стадия именуется как мягкие когнитивные расстройства.
Ранняя деменция
Прогрессирующее ухудшение памяти приводит к настолько выраженным симптомам ее нарушения, что относить их к процессам обычного старения становиться невозможно. Как правило, это и является поводом для предположения диагноза «болезнь Альцгеймера». При этом различные виды памяти нарушаются в различной степени. Наиболее страдает краткосрочная память — способность запоминать новую информацию или недавние события. Мало страдают такие аспекты памяти, как неосознанная память заученных ранее действий (имплицитная память), воспоминания отдаленных событий жизни (эпизодическая память) и выученных когда-то давно фактов (семантическая память). Расстройства памяти зачастую сопровождаются симптомами агнозии — нарушениями слухового, зрительного и тактильного восприятия.
У отдельных пациентов на первый план в клинике ранней деменции выходят расстройства исполнительных функций, апраксия, агнозия либо нарушения речи. Последние характеризуются преимущественно снижением темпа речи, обеднением словарного запаса, ослаблением способности письменно и устно выражать свои мысли. Однако на этой стадии во время общения пациент вполне адекватно оперирует несложными понятиями.
Из-за расстройств праксиса и планирования движений при выполнении задач с применением тонкой моторики (рисование, шитье, письмо, одевание), пациент имеет неуклюжий вид. В стадии раней деменции больной еще способен независимо выполнять многие простые задачи. Но в ситуациях, требующих сложных когнитивных усилий, он нуждается в помощи.
Умеренная деменция
Прогрессирующее угнетение когнитивных функций приводит к значительному снижению способности совершать независимые действия. Очевидными становятся агнозия и расстройства речи. Отмечается парафразия — потеря грамматического строя речи и ее смысла, поскольку вместо забытых слов больные все чаще употребляют неверных слова. Это сопровождается утратой навыков письма (дисграфия) и чтения (дислексия). Нарастающее расстройство праксиса лишает пациента способности справляться даже с простыми повседневными задачами, такими как одевание-раздевание, самостоятельный прием пищи и пр.
В стадии умеренной деменции наблюдаются изменения в долговременной памяти, ранее незатронутой заболеванием. Нарушения памяти прогрессируют до такой степени, что пациенты не помнят даже своих ближайших родственников. Характерны нейропсихиатрические симптомы: эмоциональная лабильность, внезапная агрессивность, плаксивость, противление уходу; возможно бродяжничество. Примерно у 1/3 пациентов с болезнью Альцгеймера выявляется синдром ложной идентификации и др. проявления бреда. Может быть недержание мочи.
Тяжелая деменция
Речь больных сводится к употреблению отдельных фраз или единичных слов. В дальнейшем речевые навыки полностью утрачиваются. При этом длительное время сохраняется способность воспринимать и поддерживать эмоциональный контакт с окружающими. Болезнь Альцгеймера в стадии тяжелой деменции характеризуется полной апатией, хотя иногда могут наблюдаться агрессивные проявления. Пациенты истощены как психически, так и физически. Они неспособны самостоятельно совершать даже самые простые действия, с трудом передвигаются и в конечном итоге перестают подниматься с кровати. Происходит потеря мышечной массы. Из-за обездвиженности развиваются такие осложнения как застойная пневмония, пролежни и др. Именно осложнения обуславливают в конечном итоге летальный исход.
Диагностика
Одним из основных направлений диагностического поиска является сбор анамнеза и жалоб. Поскольку сам пациент на ранних стадиях заболевания зачастую не замечает происходящих с ним изменений, а при развитии деменции не может адекватно оценить свое состояние, опрос должен проводиться среди его близких. Важное значение имеют: невозможность точно определить начало когнитивных отклонений, указания на постепенный и неуклонно прогрессирующий характер усугубления симптомов, отсутствие в анамнезе церебральных заболеваний (энцефалита, внутримозговой опухоли, абсцесса головного мозга, эпилепсии, хронической ишемии, перенесенных ОНМК и др.) и черепно-мозговых травм.
Диагностировать болезнь Альцгеймера в стадии предеменции довольно затруднительно. В этот период только расширенное нейропсихологическое тестирование может выявить некоторые нарушения высших нервных функций. В ходе исследования пациентам предлагается запоминать слова, копировать фигуры, выполнять сложные арифметические действия, читать и пересказывать прочитанное.
С целью исключения других заболеваний, способных привести к развитию деменции, невролог проводит неврологический осмотр, назначает дополнительные обследования: ЭЭГ, РЭГ, Эхо-ЭГ, КТ или МРТ головного мозга. Определенное значение в подтверждении диагноза имеет выявление отложений бета-амилоида при проведении ПЭТ головного мозга с введением Питтсбургского состава B. Последнее время доказано, что еще одним маркером заболевания может служить обнаружение тау-протеина или бета-амилоида в цереброспинальной жидкости, взятой на анализ путем люмбальной пункции.
Дифференциальная диагностика деменции альцгеймеровского типа проводится с сосудистой деменцией, паркинсонизмом, деменцией с тельцами Леви, деменцией при эпилепсии и др. неврологической патологии.
Лечение болезни Альцгеймера
К сожалению, доступные на сегодняшний день методы лечения неспособны излечить болезнь Альцгеймера или замедлить ее течение. Все попытки терапии являются по сути паллиативными и могут лишь незначительно облегчить симптомы.
Наиболее признанные медикаментозные схемы включают мемантин и антихолинэстеразные препараты. Мемантин является ингибитором глутаматных рецепторов, чрезмерная активация которых характеризует болезнь Альцгеймера и может привести к гибели нейронов. Отмечается умеренный эффект мемантина при умеренной и тяжелой деменции. При его приеме возможны побочные эффекты: головокружение, замешательство, головные боли, галлюцинации.
Ингибиторы холинэстеразы (ривастигмин, донепезил, галантамин) показали умеренную эффективность при попытках лечить болезнь Альцгеймера в стадии ранней и умеренной деменции. Донепезил может применяться при тяжелой деменции. Использование ингибиторов холинэстеразы в стадии предеменции не смогло предупредить или замедлить развитие симптомов. К побочным эффектам этих медикаментов относятся: брадикардия, снижение веса, анорексия, мышечные спазмы, гастрит с повышенной кислотностью.
В случаях, когда болезнь Альцгеймера сопровождается антисоциальным поведением, для купирования агрессии возможно назначение антипсихотиков. Однако они могут вызывать цереброваскулярные осложнения, дополнительное снижение когнитивных функций, двигательные расстройства и при длительном использовании повышают смертность больных.
Наряду с фармакологическими применяются психосоциальные методы лечения пациентов, имеющих болезнь Альцгеймера. Так, поддерживающая психотерапия направлена помощь больным с ранней деменцией адаптироваться к своему заболеванию. В стадиях более выраженной деменции используется арт-терапия, сенсорная комната, терапия воспоминаниями, симуляция присутствия, сенсорная интеграция, валидационная терапия. Эти методики не приводят к клинически значимому улучшению, однако, по мнению многих авторов, они снижают тревожность и агрессивность пациентов, улучшают их настрой и мышление, смягчают отдельные проблемы (например, недержание мочи).
Прогноз и профилактика
К сожалению, болезнь Альцгеймера имеет неутешительный прогноз. Неуклонно прогрессирующая потеря важнейших функций организма приводит к летальному исходу в 100% случаев. После постановки диагноза продолжительность жизни в среднем составляет 7 лет. Более 14 лет проживают менее 3% больных.
Поскольку болезнь Альцгеймера является важной социальной проблемой в развитых странах, проведено немало исследований, призванных определить факторы снижающие вероятность ее развития. Однако подобные исследования предоставляют противоречивые данные и до сих пор нет твердых доказательств превентивного значения хотя бы одного из рассматриваемых факторов.
Многие исследователи склонны считать интеллектуальную активность (любовь к чтению, увлечение шахматами, разгадывание кроссвордов, владение несколькими языками и т. п.) фактором, отдаляющим начало болезни и замедляющим ее прогрессирование. Отмечается также, что причинные факторы развития сердечно-сосудистой патологии (курение, сахарный диабет, повышение уровня холестерина, артериальная гипертензия) вызывают более тяжелое течение деменции альцгеймеровского типа и могут повышать риск ее возникновения.
В связи с вышесказанным, чтобы избежать болезнь Альцгеймера и затормозить ее течение, рекомендуется вести здоровый образ жизни, в любом возрасте стимулировать мышление и выполнять физические упражнения.
Источник