Нестабильная стенокардия код по мкб 10 код по мкб 10

Рубрика МКБ-10: I20.0

МКБ-10 / I00-I99 КЛАСС IX Болезни системы кровообращения / I20-I25 Ишемическая болезнь сердца / I20 Стенокардия грудная жаба

Определение и общие сведения[править]

Нестабильная стенокардия — ухудшение течение стенокардии, выражающееся в увеличении частоты, продолжительности приступов, снижении толерантности к нагрузкам, уменьшении эффективности антиангинальной терапии.

Этиология и патогенез[править]

Разрыв атеросклеротической бляшки, часто — с тромбозом и спазмом коронарной артерии.

Клинические проявления[править]

Нестабильную стенокардию диагностируют при появлении стенокардии покоя либо частых или тяжелых приступов стенокардии напряжения. Нестабильная стенокардия может возникать на фоне предшествующей стенокардии напряжения (когда возрастает частота, интенсивность или продолжительность приступов или снижается порог ишемии) или в ее отсутствие. Нестабильная стенокардия более опасна, чем стенокардия со стабильным течением, и требует безотлагательного лечения.

Нестабильная стенокардия: Диагностика[править]

Коронарная ангиография

В отсутствие предшествующего инфаркта миокарда и стенокардии напряжения результаты таковы: однососудистое поражение обнаруживают у 40%, двухсосудистое — у 30%, трехсосудистое — у 15%, отсутствие коронарного атеросклероза — у 10—15% обследуемых. У перенесших инфаркт миокарда или длительно страдающих стенокардией напряжения в 50% случаев выявляют трехсосудистое поражение, в 15% — стеноз ствола левой коронарной артерии.

Дифференциальный диагноз[править]

Нестабильная стенокардия: Лечение[править]

а. Госпитализация

Согласно последним рекомендациям ассоциации специалистов СЛР, больных с прогрессирующей стенокардией, у которых нет изменений ЭКГ, можно лечить амбулаторно. Больных со стенокардией покоя, постинфарктной стенокардией, быстро прогрессирующей стенокардией, сопровождающейся изменениями ЭКГ, госпитализируют в палату с мониторным наблюдением. В этих случаях назначают постельный режим, пытаются устранить провоцирующие факторы, подтверждают диагноз нестабильной стенокардии, исключают инфаркт миокарда и начинают лечение.

б. Медикаментозное лечение

1) Ацетилсалициловая кислота : начинают с приема 160—325 мг/сут быстрорастворимого препарата, затем назначают 80—160 мг/сут для постоянного приема (достоверно показано снижение летальности и риска инфаркта миокарда; Br. Med. J. 1994; 308:81).

2) Гепарин в/в (5000—10 000 ед в/в струйно с последующей непрерывной инфузией 10—15 ед/кг/ч, поддерживая ПВ в пределах 160—210 с или АЧТВ в 1,5—2,5 раза выше исходного). Показано, что применение гепарина снижает риск инфаркта миокарда и устойчивой к лечению стенокардии (N. Engl. J. Med. 1988; 319:1105).

3) Нитраты в/в: скорость инфузии повышают до уровня, при котором не возобновляется ишемия. Привыкание может развиваться уже через 24—36 ч от начала введения.

4) Бета-адреноблокаторы: снижают частоту летальных и нелетальных инфарктов миокарда (J.A.M.A. 1988; 260:2259).

В отсутствие эффекта от перечисленных средств — антагонисты кальция: снижают количество болевых эпизодов, хотя не влияют на летальность и риск инфаркта миокарда. Нифедипин нельзя назначать в виде монотерапии (Br. Heart J. 1986; 56:400). Тромболитики не показаны (повышают риск инфаркта миокарда и кровотечения). Если на фоне медикаментозного лечения состояние стабилизируется (нет приступов в течение 48—72 ч), можно отменить гепарин, разрешить выходить в коридор. Перед выпиской показано проведение максимальной нагрузочной пробы. При такой тактике ведения коронарную ангиографию проводят только при резко положительной пробе. Если приступы возникают снова, возобновляют введение гепарина, проводят коронарную ангиографию и, в ряде случаев, начинают внутриаортальную баллонную контрпульсацию.

в. Хирургическое лечение

В отсутствие эффекта от медикаментозного лечения показана экстренная коронарная ангиография с последующей баллонной коронарной ангиопластикой или коронарным шунтированием. Указанные вмешательства иногда выполняют на фоне внутриаортальной баллонной контрпульсации. При экстренной баллонной коронарной ангиопластике (в первые 48—72 ч) вероятность восстановления кровотока в пораженной артерии превышает 90%, хотя по сравнению с плановой баллонной коронарной ангиопластикой риск осложнений (инфаркт миокарда и необходимость экстренного коронарного шунтирования) выше; также выше вероятность повторного стеноза. Поэтому нужно стремиться к стабилизации состояния лекарственными средствами, а затем уже проводить баллонную коронарную ангиопластику. Последние испытания (TIMI-3B) свидетельствуют о том, что баллонная коронарная ангиопластика снижает частоту приступов стенокардии, продолжительность стационарного лечения и число повторных госпитализаций по сравнению с консервативным лечением. Показано, что коронарное шунтирование увеличивает продолжительность жизни больных нестабильной стенокардией с трехсосудистым поражением и выраженной дисфункцией левого желудочка. Коронарное шунтирование также показано, если анатомические особенности не позволяют выполнить баллонную коронарную ангиопластику. При экстренном коронарном шунтировании операционная летальность (4%) и риск инфаркта миокарда (10%) выше, чем при плановом.

3. Схема действий  — см. рис. 3.3.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Прогноз

Современное лечение (аспирин и/или гепарин) значительно улучшило исход заболевания. Больничная летальность — 1,5%, летальность в течение года с момента возникновения нестабильной стенокардии — менее 9%; в 5% случаев в течение 4—6 нед развивается инфаркт миокарда; в 25% случаев в течение года требуется повторная госпитализация.

Источники (ссылки)[править]

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

• Амиодарон
• Атенолол
• Ацетилсалициловая кислота
• Бивалирудин
• Верапамил
• Далтепарин натрия
• Изосорбида динитрат
• Клопидогрел
• Прасугрел
• Пропранолол
• Тикагрелор
• Урокиназа
• Фелодипин
• Фондапаринукс натрия
• Эноксапарин натрия
• Эптифибатид
• Эсмолол

Распространенная на сегодня стенокардия бывает различных форм, но одна из наиболее неблагоприятная — прогрессирующая стенокардия. Это заболевание может осложниться инфарктом миокарда, поэтому крайне важно знать, что собой представляет эта болезнь.

Прогрессирующая стенокардия (ПС, грудная жаба) является одной из клинических форм нестабильной стенокардии. Кроме нее в эту группу входит впервые возникшая стенокардия, вариантная стенокардия (или Принцметала) и ранняя постинфарктная стенокардия. Подобное разделение (классификация) было разработано Браунвальдом в конце 80-х годов.

При стенокардии, как и при инфаркте миокарда, нарушается коронарное кровоснабжение, только в случае с грудной жабой отсутствует некроз сердечной мышцы.

В диагностике больных с подозрением на прогрессирующую стенокардию первым делом используют электрокардиографию. Далее при необходимости может быть назначен УЗИ сердца, рентгенография и прочее. Многое зависит от истории болезни и семейной предрасположенности к ишемической болезни сердца. После постановки диагноза обязательно назначается лечение, без которого могут возникнуть серьезные осложнения.

Видео: Стенокардия симптомы и виды. Лечение и питание при стенокардии

Общая характеристика прогрессирующей стенокардии напряжения

Нестабильная стенокардия относится к спектру клинических проявлений, называемых в совокупности острым коронарным синдромом (ОКС), который также включает инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (по англ. STEMI) и без подъема указанного сегмента (по англ. NSTEMI).

Нестабильная стенокардия считается ОКС, поскольку во время ее развития наблюдается ишемия миокарда. Но поскольку отсутствует некроз миокарда (т. е. биомаркеры сердечного некроза — такие как креатинкиназа, тропонин, миоглобин — не выделяются в кровообращение), говорят именно об стенокардии напряжения или прогрессирующей стенокардии.

Острый коронарный синдром

Прогрессирующая стенокардия: МКБ 10

По Международной классификации болезней (МКБ-10) код нестабильной стенокардии — I20.0. Уточнение к этому коду следующее:

• нарастающая;
• напряжения, впервые возникшая;
• напряжения прогрессирующая.

Также в этом коде указывается на промежуточный коронарный синдром и прединфарктный синдром.

Несмотря на то, что прогрессирующая стенокардия является отдельной формой нестабильной стенокардии (по Браунвальду), все же ей не присвоен код в МКБ-10.

Прогрессирующая стенокардия: функциональные классы

Определить степень тяжести стенокардии позволяют функциональные классы (ФК), которые соответствуют классификации по Браунвальду. В частности, выделяют:

• IA ФК — определяется внешний фактор воздействия, который способствует развитию ИБС. По сути является вторичной прогрессирующей стенокардией.
• IB ФК — определить точную причину развития ИБС невозможно, поэтому в таком случае говорят о первичной прогрессирующей стенокардии.
• IC ФК — является следствием инфаркта миокарда, после которого возникает на протяжении двух недель. Определяется как постинфарктная стенокардия.

Патогенез прогрессирующей стенокардии

Среди факторов, вовлеченных в патофизиологию нестабильной или прогрессирующей стенокардии, можно выделить следующее:

• Несоответствие спроса организма и возможностей сердечной мышцы.
• Разрушение или разрыв атеросклеротической бляшки.
• Тромбоз коронарной артерии.
• Вазоконстрикцию, то есть спазм сосудов, кровоснабжающих миокард.
• Циклическое кровообращение.

Ишемия миокарда с нестабильной стенокардией, как и любая ишемия тканей, является результатом чрезмерного потребления или недостаточного снабжения кислородом, глюкозой и свободными жирными кислотами.

Повышенную потребность кислорода в миокарде могут вызвать следующие состояния:

• Лихорадка.
• Тахиаритмии (например, мерцательная аритмия или трепетание предсердий).
• Злокачественная гипертония.
• Тиреотоксикоз.
• Феохромоцитома.
• Употребление кокаина.
• Использование амфетамина.
• Аортальный стеноз.
• Суправальвулярный аортальный стеноз.
• Обструктивная кардиомиопатия.
• Артериовенозные шунты.
• Застойная сердечная недостаточность (ЗСН).

Снижение подачи кислорода может быть вызвано различными. причинами. В частности, подобное нарушение нередко возникает на фоне малокровия, гипоксии, полицитемии, гипотонии.

Вышеуказанные причины должны быть исследованы, потому что некоторые из них являются обратимыми. Например, анемия из-за хронического желудочно-кишечного кровотечения нередко встречается у пожилых пациентов. В таких случаях она может в скрытой форме сосуществовать с ишемической болезнью сердца. Тем не менее лечение препаратами из группы антикоагулянтов и антиагрегантов может не только быть неэффективным, но и даже вредным.

Важно знать, что избегание или лечение основного заболевание, вызвавшего прогрессирующую стенокардию, имеет первостепенное значение.

Чрезмерная нагрузка на миокард из-за повышенной нагрузки (увеличение частоты сердечных сокращений и систолического артериального давления) чаще всего приводит к стабильной стенокардии и, возможно, в одной трети всех случаев способствует развитию прогрессирующей стенокардии.

Механизм образования и разрушения атеросклеротической бляшки, из-за которой чаще всего развивается прогрессирующая стенокардия:

• Отложение липидных макрофагов и клеток гладких мышц, так называемых пенистых клеток, происходит внутри атеросклеротических бляшек.
• Окисленный холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-Х) в пенистых клетках является цитотоксическим, прокоагулянтным и хемотаксическим, то есть он разрушающе воздействует на сосудистую стенку.
• По мере роста атеросклеротической бляшки выработка макрофагальных протеаз и нейтрофильных эластаз в бляшке может вызвать истончение фибромышечной крышки, которая покрывает липидное ядро.
• Усиление нестабильности бляшки в сочетании с изменением интенсивности кровотока и напряжением окружной стенки приводит к образованию трещин или разрывов бляшки, особенно в месте соединения крышки и стенки сосуда.

Механизм образования и разрушения атеросклеротической бляшки

Признаки прогрессирующей стенокардии

При нестабильной стенокардии симптомы могут возникать в состоянии покоя. Также они нередко становятся более частыми, тяжелыми или продолжительными по сравнению с обычной картиной стабильной стенокардии. Таким образом, основной отличительный признак прогрессирующей стенокардии — отсутствие реакции на покой или прием нитроглицерина.

Симптомы нестабильной (прогрессирующей) стенокардии аналогичны клиническим признакам инфаркта миокарда (ИМ). Чаще всего определяется следующее:

• Боль в груди или ощущение давления.
• Боль или ощущение давления в спине, шее, челюсти, животе, плечах или руках (чаще всего в левой).
• Усиленное потоотделение.
• Одышка (чаще всего на фоне физической нагрузки или после обильной еды).
• Тошнота, рвота.
• Головокружение или потеря сознания.
• Внезапная слабость.
• Выраженная слабость.

Клиническая картина болезни и диагностическое тестирование, как правило, более выражены и специфичны для нестабильной (прогрессирующей) стенокардии. При этом физикальное состояние практически ничем не нарушено, поэтому нередко считается непримечательным. Во время обследования больного с нестабильной стенокардией врач может указывать на следующие изменения:

• Потоотделение.
• Тахикардия (учащенное сердцебиение) или брадикардия (ослабленное сердцебиение).
• Временная дисфункция миокарда.

В последнем варианте может определяется систолическое артериальное давление менее 100 мм рт. ст., что указывает на явную гипотензию. Также иногда повышается яремное венозное давление, имеется дискинезия вершины сердца, обратное расщепление S2, наличие S3 или S4. В некоторых случаях обнаруживается новый или ухудшающийся прежде выявленный апикально-систолический шум или хрипы.

В некоторых больных дополнительно определяется окклюзионное заболевание периферических артерий. В частности в патологический процесс может вовлекаться сонная артерия, надключичные или бедренные артерии, в результате чего наблюдается уменьшение периферических импульсов или артериального давления.

Диагностика прогрессирующей стенокардии

Для оценки состояния больного с подозрением на прогрессирующую стенокардию рекомендуются следующие лабораторные и инструментальные исследования:

• ЭКГ в 12 стандартных отведениях.
• Серийные исследования биомаркеров сердца (например, изофермент креатинкиназы MB [КK-MB], тропонин I или T).
• Общий анализ крови (ОАК) с определением уровня гемоглобина.
• Биохимический анализ (включая магний и калий).
• Липидный профиль.

Другие тесты, которые могут использоваться для оценки больных с подозрением на ПС, следующие:

• Анализ уровня креатинина.
• Тестирование больного в стабильном состоянии.

Визуальные методы диагностики также могут оказаться полезными в оценке состояния больного с подозрением на прогрессирующую стенокардию:

• Рентгенография грудной клетки.
• Эхокардиография.
• Компьютерная томография с ангиографией.
• Однофотонная эмиссионная компьютерная томография.
• Магнитно-резонансная ангиография.
• Магнитно-резонансная томография.
• Перфузионная томография миокарда.

Видео: ЭКГ при стенокардии и депрессия ST сегмента

Клинические рекомендации по прогрессирующей стенокардии

При подтверждении диагноза прогрессирующей стенокардии должен быть обеспечен соответствующий медицинский контроль. Медицинское управление состоянием больного в основном направлено на:

• Снижение потребности кислорода в миокарде.
• Улучшение снабжения кислородом сердечной мышцы.
• Оценку риска прогрессирования заболевания до инфаркта миокарда или риск осложнений, связанных с лечением.

Пациентам с нестабильной прогрессирующей стенокардией требуется госпитализация, что позволит придерживаться постельного режима с постоянным телеметрическим мониторингом. Делается внутривенный доступ и обеспечивается путь для поступления дополнительного кислорода, что особенно важно при наличии признаков десатурации.

Течение нестабильной прогрессирующей стенокардии очень изменчиво и может быть потенциально опасным для жизни больного, поэтому в критической ситуации врач даст рекомендацию для проведения лечения с использованием инвазивной (хирургической) терапии или консервативной (медицинской) стратегии управления.

В лечении нестабильной стенокардии используются следующие препараты:

• Антиагреганты (например, аспирин, клопидогрел), которые предотвращают слипание тромбоцитов и, тем самым, не дают развиться тромбозу.
• Гиполипидемические препараты по типу статинов (например, симвастатин, аторвастатин, питавастатин и правастатин), замедляющие развитие атеросклероза, а значит препятствуют развитию ИБС,
• Сердечно-сосудистые антиагреганты (например, тирофибан, эптифибатид и абциксимаб), улучшающие кровообращение в системе коронарных артерий.
• Бета-блокаторы (например, атенолол, метопролол, эсмолол, надолол и пропранолол), нормализующие сердечный ритм.
• Антикоагулянты (например, гепарин или гепарины с низкой молекулярной массой по типу эноксапарина, дальтепарина и тинзапарина), разжижащие кровь, что устраняет уже образовавшиеся тромбы в сосудах.
• Ингибиторы тромбина (например, бивалирудин, лепирудин, дезирудин и аргатробан), замедляющие образование тромботических сгустков.
• Нитраты (например, нитроглицерин IV), улучшающие снабжение кислородом сердечной мышцы.
• Блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил или нифедипин), которые также являются антиаритмическими средствами.
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) (например, каптоприл, лизиноприл, эналаприл и рамиприл), помогающие нормализовать сердечную деятельность.

Хирургическое вмешательство при нестабильной прогрессирующей стенокардии, в зависимости от показаний, может быть представлено одной из следующих процедур:

• Катетеризация сердца.
• Реваскуляризация.

Какому бы методу воздействия не было отдано предпочтение, больные после хирургического лечения должны продолжать наблюдаться у своего участкового врача, чтобы можно было вовремя заметить предвестники обострения заболевания.

Прогрессирующая стенокардия: прогноз

Нестабильная стенокардия характеризуется наличием высокого риска инфаркта миокарда, осложнений и смерти. Терапевтический подход чаще всего соизмеряется с индивидуализированным оценочным риском. Как правило, определяются следующие прогностические заключения:

• Пациенты с появлением нового отклонения сегмента ST (более 1 мм) подвергаются 11% риску возникновения смерти или инфаркта миокарда на протяжении первого года после развития приступа. При изолированной инверсии зубца Т подобный риск составляет 6,8%.
• Показатели 30-дневного инфаркта миокарда и смертности в настоящее время составляют около 8,5% и 3,5% соответственно, несмотря на увеличение тяжести течения болезни в больных разного возраста.

Следует отметить, что существуют важные прогностические факторы плохого исхода у пациентов с нестабильной прогрессирующей стенокардией. В частности, речь идет о следующих заболеваниях:

• Застойной сердечной недостаточности.
• Наличие (в прошлом или на момент болезни) плохой фракции выброса левого желудочка.
• Гемодинамическая нестабильность.
• Рецидивирующая стенокардия, несмотря на интенсивную антиишемическую терапию.
• Новая или ухудшение уже имеющейся митральной регургитации.
• Устойчивая желудочковая тахикардия.

Эти факторы не всегда оцениваются во время физического обследования, но несмотря на это они должны быть приняты во внимание при определении спектра медицинской помощи.

Другие предикторы неблагоприятного отдаленного исхода при прогрессирующей стенокардии включают лежащую в основе систолическую дисфункцию левого желудочка и более распространенную ИБС.

Некоторые исследования показывают, что толщина эпикардиальной жировой ткани (ЭЖТ) также может быть использована для прогнозирования серьезных неблагоприятных сердечных событий. В исследовании 200 пациентов, госпитализированных со стабильной стенокардией, нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда, перенесших коронарную ангиографию, у пациентов с исходной ЭЖТ более 7 мм определялась значительная реваскуляризация, нефатальный инфаркт миокарда и низкий риск сердечно-сосудистой смерти.

Заключение

Прогрессирующая стенокардия может возникать как из-за четко выраженной причины, так и без нее. Является предвестником инфаркта миокарда и нередко становится его осложнение. Диагностируется по симптомам (продолжительная боль даже в спокойном состоянии) и с помощью инструментальных методов исследования. Для лечения используются препараты из различных фармакологических групп, в зависимости от показаний. В прогностическом заключении важную роль играет динамика развития болезни и ее ответ на использование медикаментов.

Видео: Стенокардия. Как защитить свое сердце