Неотложные состояния в педиатрии судорожный синдром

Судороги — внезапные непроизвольные приступы тонико-клонических сокращений мышц, сопровожд. потерей сознания.

1. Инфекционные: менингит и менингоэнцефалит; нейротоксикоз на фоне ОРВИ; фебрильные судороги.

2. Метаболические: гипогликемические судороги; гипокальциемические судороги.

3. Гипоксические: аффективно-респираторные судороги; при гипоксически-ишемической энцефалопатии; при выраженной дыхательной недостаточности; при выраженной недостаточности кровообращения; при коме III любой этиологии.

4. Эпилептические: идиопатическая эпилепсия.

5. Структурные: на фоне различных органических изменений в ЦНС (опухоли, травмы, аномалии развития и др.).

Эпилептический приступ.

Эпилепсия — хроническое прогрессирующее заболевание, про­являющееся повторными пароксизмальными расстройствами сознания и судорогами, а также нарастающими эмоционально-психическими изменениями.

Основными клиническими формами являются: большой судорож­ный припадок и малые эпилептические приступы. Большой судо­рожный припадок включает продром, тоническую и клоническую фазы, постприступный период.

Эпилептический статус — состояние, при котором наблюдаются непрерывные повторные припадки, и в период между приступами не наступает полного восстановления сознания. Всегда представля­ет ургентное состояние с нарастанием с формированием отека головного мозга и появлени­ем расстройств дыхания и гемодинамики.

Неотложная помощь:

1. Уложить больного на плоскую поверхность (на пол) и подло­жить под голову подушку или валик; голову повернуть набок.

2. Восстановить проходимость дыхательных путей: очистить ро­товую полость и глотку от слизи, вставить роторасширитель или шпатель, обернутый мягкой тканью, чтобы предотвратить прику­сывание языка, губ и повреждение зубов.

3. Если судороги более 3-5 мин, ввести 0,5% ра­створ реланиума в дозе 0,05 мл/кг в/м или в мышцы дна полости рта.

4. При возобновлении судорог и статусе обеспе­чить доступ к вене и ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг.

5. Ввести 25% раствор сульфата магния из расчета 1,0 мл/год жизни, а детям до года — 0,2 мл/кг в/м или 1% раствор лазикса 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/в или в/м.

6. При отсутствии эффекта ввести 20% раствор оксибутирата натрия (ГОМК) 0,5 мл/кг (100 мг/кг) на 10% растворе глюкозы в/в мед­ленно (!) во избежание остановки дыхания.

Госпитализация после оказания неотложной помощи в стационар, имеющий неврологическое отделение, при эпилептическом статусе — в реанимационное отделение. В дальнейшем необходим подбор или коррекция базисной терапии эпилепсии.

Фебрильные судороги — возникающие при повышении температуры тела свыше 38″С во время инфекционного заболе­вания (острые респираторные заболевания, грипп, отит, пнев­мония и др.).Наблюдаются у детей в возрасте до 3 (5) лет, пик забо­левания приходится на первый год жизни. Чаще их возник­новению предрасполагает перинатальное поражение ЦНС.

Неотложная помощь:

1. Уложить больного, голову повернуть набок, обеспечить доступ свежего воздуха; восстановить дыхание: очистить ротовую полость и глотку от слизи.

2. Проводить одновременно противосудорожную и антипиретическую терапию:

— ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м или в мышцы дна полости рта;

— при отсутствии эффекта через 15-20 мин введение седуксена повторить;

— при возобновлении судорог назначить 20% раствор оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 0,25-0,5 мл/кг (50-100 мг/кг) в/м или в/в медленно на 10% растворе глюкозы;

— жаропонижающая терапия (см. раздел «Лихорадка»). Госпитализация ребенка с фебрильными судорогами, развивши­мися на фоне инфекционного заболевания, в инфекционное отделе­ние. После приступа фебрильных судорог ребенку назначают фенобарбитал 1-2 мг/кг в сутки внутрь длительностью на 1-3 месяца.

Аффективно-респираторные судороги — приступы апноетических судорог, возникающих при плаче ребенка.

Характерны для детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет с повышен­ной нервно-рефлекторной возбудимостью.

Помощь:

1. Создать вокруг ребенка спокойную обстановку.

2. Принять меры для рефлекторного восстановления дыхания: похлопать по щекам; обрызгать лицо холодной водой;

— дать подышать парами раствора аммиака.

Госпитализация обычно не требуется, рекомендуется консульта­ция невропатолога и назначение препаратов, улучшающих обмен в нервной системе, оказывающих седативное действие.

Гипокальциемические судороги — (тетанические судороги, спазмо­филия) — обусловлены снижением концентрации ионизирован­ного кальция в крови.Чаще встречаются у детей в возрасте от 6 месяцев до 1,5 лет при рахите (обычно весной), а также при гипофункции паращитовидных желез, при соматических заболеваниях, с длитель­ной диареей и рвотой.

Выделяют явную и скрытую формы спазмофилии. Неотложная помощь:

1. При легких формах приступов — внутрь 5-10% р-р кальция хлорида или кальция глюконата из расчета 0,1-0,15 г/кг в сут.

2. При тяжелых приступах ввести парентерально:

— 10% раствор кальция глюконата в дозе 0,2 мл/кг (20 мг/кг) в/в медленно после разведения его р-ром 5% глюкозы в 2 раза;

— при продолжающихся судорогах 25% раствор магния суль­фата 0,2 мл/кг в/м или 0,5% раствор седуксена 0,05 мл/кг в/м.

В постприступном периоде необходимо продолжить прием препаратов кальция внутрь в сочетании с цитратной смесью (лимонная кислота и натрия цитрат в соотношении 2:1 в виде 10% раствора по 5 мл 3 раза в сутки).

Данное расстройство достаточно распространено. Оно встречается приблизительно у трёх процентов детей. При этом его редко рассматривают как отдельное заболевание: как правило, судороги являются следствием какой-либо проблемы в центральной нервной системе ребёнка.

Дети подвержены этому состоянию гораздо чаще взрослых. Именно поэтому родителям очень важно как можно больше знать о судорогах, чтобы суметь их распознать и вовремя обратиться к врачу. Судорожный синдром у детей возникает примерно в 17 — 20 случаях из 1000 и зачастую проходит в период первых трёх лет жизни ребёнка. Узнав о диагнозе, ни в коем случае не стоит паниковать, следует довериться своему лечащему врачу и строго соблюдать его рекомендации.

Как и почему развивается судорожный синдром у детей?

Основой любых судорожных проявлений считается неконтролируемое образование нервных импульсов в различных участках головного мозга, которые называются триггерными зонами. Они обладают достаточно высоким уровнем возбудимости, и любое нарушение в регуляции жизненных процессов может провоцировать спонтанные мышечные подёргивания.

Помимо того, физиологически недоразвитая нервная система ребёнка, которая находится в состоянии постоянной реактивной готовности, что в свою очередь является нормой роста детского организма, реагирует на любые раздражители значительно сильнее, чем взрослая. Это особенно выражено у детей грудного возраста.

Причинами развития судорожного синдрома могут быть различные факторы, которые так или иначе воздействуют на центральную нервную систему, но основным из них всегда является гипоксия (кислородное голодание) головного мозга, пережитая ребёнком ещё во внутриутробном периоде.

Перечислим основные факторы, которые способны спровоцировать развитие судорожного синдрома у детей.

Поражения центральной нервной системы. Таким заболеванием чаще всего бывает детский церебральный паралич (ДЦП), судорожный синдром, при котором в возрасте до года является предшествующим клиническим признаком начала его развития. В дальнейшем появляются парезы и параличи, повышенный тонус скелетных мышц, а также задержка умственного и психомоторного развития. Существует несложный метод распознавания детского церебрального паралича на ранних этапах — достаточно издать громкий звук или постучать пальцем по телу малыша для того чтобы вызвать приступ судорог.

Кроме того возникновению судорожного синдрома могут способствовать онкологические заболевания головного мозга, сосудистые аневризмы, кистоподобные патологии, врождённая гипотрофия коры или гидроцефалия.

Повышение температуры тела у детей до 38,8°С и выше может провоцировать появление судорожного приступа. При избыточном количестве тепла в тканях головного мозга нарушается функционирование белковых структур, обеспечивающих передачу нервных импульсов между нейронами. Помимо этого, повышается проницаемость сосудистых стенок в коре, что приводит к образованию местных отёчностей, которые оказывают на клетки головного мозга механическое давление.

Выраженное снижение содержания глюкозы, калия и кальция в крови ребёнка тоже способствует возникновению судорог. Этот фактор является единственным, который не обусловлен какой-либо патологией в головном мозге. Чаще всего такие проблемы отмечаются у недоношенных, рахитичных детей.

Болезни инфекционного и бактериального происхождения зачастую становятся провоцирующим фактором развития судорожного синдрома вследствие токсичного действия продуктов жизнедеятельности бактерий, вирусов, в том числе продуктов их метаболизма. Гнойные заболевания кожи, кишечные инфекции, пневмонии значительно повышают возможность возникновения судорог. В первую очередь такими патологиями являются менингиты и энцефалиты инфекционного характера.

Кроме того, причинами возникновения судорожного синдрома могут быть хронические или острые отравления какими-либо веществами (бытовая химия, тяжёлые металлы, лекарственные препараты), заболевания обмена веществ приобретённого или врождённого характера (фенилкетонурия, почечная или печёночная недостаточность, болезнь Вильсона-Коновалова). Провоцировать развитие судорог также могут различные черепно-мозговые травмы и их последствия (глубокие сотрясения мозга, внутричерепные кровоизлияния), патологии эндокринной системы (нарушения функции щитовидной и паращитовидной желёз, надпочечников), сердечно-сосудистой системы, переохлаждение или перегревание организма ребёнка, эпилептическая предрасположенность.

Классификация судорожного синдрома

В зависимости от происхождения выделяют эпилептический и неэпилептический (вторичный или симптоматический) судорожный синдром у детей. К последним относятся инфекционные (фебрильные), метаболические, гипоксические и структурные (в случае органических поражений центральной нервной системы) судороги.

Стоит также отметить, что неэпилептические судороги в некоторых случаях могут переходить в эпилептические: при длительном некупируемом судорожном припадке (более 30 минут) или повторных приступах.

В зависимости же от симптоматики различают парциальные (локализованные) судороги, которые охватывают отдельные мышечные группы, и генерализованные (судорожный припадок).

По характеру сокращений они могут быть тоническими и клоническими: в первом случае наблюдается длительный мышечный спазм без периодов расслабления; во втором — эпизоды сокращений и расслаблений мышц, быстро сменяющие друг друга.

Судорожный синдром у детей в большинстве случаев протекает с тонико-клоническими генерализованными судорогами.

Симптомы судорожного синдрома у детей

Обычному генерализованному тонико-клоническому приступу свойственно внезапное начало. Ребёнок неожиданно теряет полный контакт с внешней средой, взгляд его становится блуждающим, а затем фиксируется в сторону и вверх.

В тоническую фазу приступа судорог у ребёнка голова запрокидывается назад, руки сгибаются в локтевых суставах, ноги выпрямляются, челюсти смыкаются, всё тело напрягается. Отмечается кратковременная остановка дыхания (апноэ), брадикардия (урежение сердцебиения), бледность и синюшность кожи.

Клоническая же фаза проявляется восстановлением дыхания и сознания, отдельными подёргиваниями скелетной и мимической мускулатуры. Если судорожные припадки следуют без восстановления сознания один за другим, то это состояние расценивается как судорожный статус.

Наиболее распространёнными клиническими проявлениями судорожного синдрома у детей являются фебрильные судороги. Они характерны для детей в возрасте от полугода до трёх — пяти лет и возникают на фоне повышения температуры тела больше 38°С. Длительность таких приступов обычно составляет одну — две минуты (реже до 5 минут). При данном варианте судорожного синдрома, как правило, стойких неврологических нарушений не развивается.

У детей с внутричерепной травмой приступы протекают с выбуханием большого родничка, расстройствами дыхания, срыгиваниями, рвотой и цианозом (синюшностью кожи). При этом судороги могут выглядеть как ритмичные сокращения отдельных групп мышц конечностей или лица либо носить генерализованный тонический характер.

При инфекционных поражениях центральной нервной системы преобладают тонико-клонические судороги, при которых отмечается ригидность затылочных мышц, характеризующаяся повышением их тонуса и сопротивлением при попытке пригнуть голову к груди. При выраженном снижении уровня кальция отмечаются непроизвольные сокращения лицевой мускулатуры (так называемая «сардоническая улыбка») и мышц-сгибателей («рука акушера»), а также ларингоспазм, тошнота и рвота. Развитию судорог при гипогликемии предшествует потливость, слабость, головная боль, дрожь в конечностях.

Для судорожного синдрома у детей при эпилепсии характерен приступ «ауры» (ощущение жара, озноба, запахов, звуков, головокружения и др.). Собственно эпилептический припадок начинается с крика и следующими за ним потерей сознания и судорогами. После такого приступа у ребёнка наступает сон, а при пробуждении он сильно заторможен и не помнит произошедшего.

Установление происхождения судорожного синдрома у детей в большинстве случаев лишь на основании клинических данных невозможно.

Особенности проявления судорожного синдрома у новорождённых

Для новорождённых детей характерны некоторые особенности протекания судорог. В первую очередь возникают локальные единичные сокращения мимической группы мышц, чаще всего с одной стороны лица. После этого отмечаются подёргивания мышц вокруг глаз, затем они спускаются на руку, ногу и переходят на противоположную сторону. Приступы судорог чаще клонического характера, после распространения они следуют хаотично по разным сторонам тела.

По частоте проявления на втором месте стоят очаговые локализированные судороги, приступы которых отмечаются с одной стороны тела. Наблюдаются ритмичные движения с поворотом глазных яблок, головы и отведением рук в одну и ту же строну. Нередко клиническая картина дополняется причмокиванием, сосанием, жеванием, гримасничаньем и нарушением вегетативных функций (локальные покраснения на лице на фоне общей бледности и слюнотечения).

Значительно реже наблюдаются судороги миоклонического характера, когда можно отметить частые подёргивания конечностей с преобладающей тенденцией к сгибанию. В некоторых случаях несколько мелких сгибаний чередуются с единичным размашистым тремором. Чаще всего такое размашистое подёргивание сопровождается резким вскрикиванием, обусловленным болезненностью.

Характерной особенностью судорожного синдрома у детей является напряжённость скелетных мышц на фоне расслабления гладкой мускулатуры. Клинически это сопровождается непроизвольным мочеиспусканием и актами дефекации.

Диагностика

В силу многочисленных факторов возникновения судорожного синдрома у детей диагностикой и лечением его должны заниматься различные узкие специалисты: детские неврологи, офтальмологи, травматологи, реаниматологи, эндокринологи и другие.

Решающим этапом в правильной оценке происхождения судорожного синдрома является тщательное выяснение анамнеза: выявление наследственной предрасположенности, особенностей течения беременности и родов, а также заболеваний и травм, предшествующих приступу. При этом очень важно уточнить характер судорог, обстоятельства их возникновения, длительность, повторяемость и выход из судорожного припадка.

Немалое значение в диагностике также имеют лабораторные и инструментальные исследования. Необходимо выполнить общий и биохимический анализ крови и мочи на содержание натрия, калия, кальция, фосфора, глюкозы, аминокислот.

Проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ) помогает выявить изменения биоэлектрической активности головного мозга и определить, имеется ли судорожная готовность. Реоэнцефалография помогает судить о состоянии кровотока в головном мозге. При рентгенологическом исследовании черепа можно выявить увеличение размеров черепа, расхождение черепных швов, преждевременное закрытие родничков, наличие пальцевых вдавлений и другие признаки, которые косвенно указывают на причину развития судорожного синдрома.

Уточнить этиологию судорожного синдрома у детей в ряде случаев помогают нейросонография, диафаноскопия, КТ головного мозга, ангиография, офтальмоскопия, проведение люмбальной пункции.

Неотложная помощь детям при судорогах

Общие мероприятия

• нужно уложить ребёнка на твёрдую поверхность и повернуть его голову набок;
• при необходимости расстегнуть воротник, обеспечить проходимость дыхательных путей (удалить изо рта остатки пищи или рвотной массы механическим путём или с помощью электроотсоса) и приток свежего воздуха.

Если это первый случай приступа судорог и причины его неизвестны, следует незамедлительно вызвать скорую помощь.

Медикаментозная терапия

При оказании экстренной помощи ребёнку во время судорожного припадка используют введение лекарственных препаратов согласно следующему алгоритму:

• раствор Диазепама внутримышечно или внутривенно;
• при неполном купировании судорог или кратковременном эффекте через 15 — 20 минут требуется повторное его введение в дозе, составляющей 2/3 от первоначальной;
• далее при неполном купировании приступа внутримышечно вводится раствор Натрия оксибата (γ-оксимасляная кислота или ГОМК), разведённый в растворе глюкозы;
• в случае отсутствия выраженного эффекта требуется внутримышечное или внутривенное введение раствора Дроперидола;
• если эпилептический статус продолжается, необходим перевод на искусственную вентиляцию лёгких в условиях работы бригады скорой помощи с дальнейшей госпитализацией ребёнка в отделение реанимации;
• при наличии гидроцефалии или с целью предупреждения отёка головного мозга используют Фуросемид и Преднизолон внутримышечно или внутривенно;
• при фебрильных судорогах вводят раствор Метамизола натрия (Анальгин) и раствор Прометазина (Пипольфен) внутримышечно;
• при судорогах, вызванных пониженным содержанием кальция, применяют внутривенно медленно раствор Кальция глюконата после предварительного разведения раствором глюкозы;
• при гипогликемических судорогах внутривенно струйно вводится раствор глюкозы, и необходима госпитализация ребёнка в отделение эндокринологии.

Необходимо помнить о том, что введение противосудорожных препаратов при эпилептическом статусе у детей грудного возраста может спровоцировать остановку дыхания. В случае её угрозы при некупирующихся судорогах стоит вызвать педиатрическую реанимационную бригаду скорой помощи и перевести ребёнка на искусственную вентиляцию лёгких с дальнейшей госпитализацией его в реанимационное отделение.

Показаниями к экстренной госпитализации являются возраст ребёнка до одного года, судороги на фоне какого-либо инфекционного заболевания, фебрильные и судороги неясного происхождения. В случае отказа от госпитализации в отделение после купирования судорог необходимо активное посещение врачом скорой помощи через три часа. При условии же купирования судорожного синдрома у больного с уже имеющимся диагнозом эпилепсии или иного органического поражения центральной нервной системы можно ребёнка оставить дома.

Профилактика

Для исключения возникновения судорожного приступа ни в коем случае нельзя допускать повышений температуры тела у малышей. Также предупреждение судорог включает в себя своевременное и адекватное лечение основной патологии.

Необходимо строго следовать следующим рекомендациям специалистов:

• правильно и полноценно питаться, включая в рацион больше свежих фруктов и овощей;
• избегать перевозбуждения и минимизировать любые нервные потрясения;
• заниматься строго дозированными физическими нагрузками.

Заключение

Зачастую при своевременно оказанной первой медицинской помощи, последующей грамотно проведённой диагностике и правильном назначении схемы терапии прогноз вполне благоприятен. Однако нужно помнить о том, что при периодическом проявлении данного состояния в срочном порядке необходимо обратиться за помощью в специализированное медицинское учреждение.