Неотложной помощь при болевом синдроме

Самой частой причиной болей в спине (дорсалгии) являются дистрофические изменения в позвоночнике. К дистрофическим поражениям относят остеохондроз позвоночника (поражение межпозвонкового диска и прилежащих к нему позвонков), спондилез (костеобразование под передней продольной связкой), спондилоартроз (артроз дугоотросчатых суставов).

В основе клинических проявлений вертебрального болевого синдрома лежит раздражение сину- вертебрального нерва. Механизм его различен: компрессионный, дисфиксационный, воспалительный и т.д.

Однако причиной болей в спине могут явиться и другие факторы. Боль в спине возникает при врожденных аномалиях развития, сколиозе, инфекционных поражениях позвонков (туберкулез, бруцеллез и т.д.), метаболических поражениях костей скелета (остеопороз, остеомаляция), новообразованиях позвоночника и спинного мозга (в том числе метастатическом поражении), травмах, стато-динамических перегрузках, заболеваниях внутренних органов и др.

На этапе оказания догоспитальной помощи необходимо определить является ли боль вертеброгенной или нет. Ведь отраженные боли могут возникать вследствие патологии сердечно-сосудистой системы (кардиомиопатии, инфаркт миокарда, тромбоз почечной артерии, аневризма брюшной аорты и др.), патологии легких и плевры (пневмония, абсцесс, плеврит), заболеваний желудочно-кишечного тракта (эзофагиты, дивертикулы пищевода, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), заболеваний органов малого таза (внематочная беременность, онкопатология и т.д.).

В практической деятельности чаще всего встречаются боли в спине, не связанные с вовлечением периферических нервов, к ним относят мышечно-скелетные боли, обусловленные мышечно-скелетной дисфункцией, микроповреждениями, также они могут носить неспецифический возрастной характер.

Дифференциальная диагностика

Для проведения дифференциальной диагностики используют расспрос больного и данные объективного осмотра. Обращают внимание на характер болевого синдрома (в частности, острые, стреляющие, пронзающие боли могут указывать на компрессионный характер болевого синдрома, возникновение болей в покое на дисциркуляторный или воспалительный характер болевого синдрома).

При дифференциальной диагностики важно обращать внимание на локализацию болевого синдрома, иррадиацию, временные характеристики, динамику боли, сопутствующие (чувствительные, вегетативные и т.д.) проявления, наличие соматических заболеваний (сахарный диабет, онкопатология, заболевания сердечно-сосудистой системы и легких и т.д.).

При грыже межпозвонкового диска болевой синдром в ноге выражен более чем в спине, выявляются симптомы выпадения и симптом Ласега, нарастание болевого синдрома наблюдается при сидении, наклоне вперед, кашле.

При мышечной боли пальпируется локальное напряжение в пораженных мышцах, боль усиливается при активном и пассивном напряжении мышц, нарастает при мышечной работе. Поясничный стеноз характерен для больных преклонного возраста, характеризуется появлением боли после ходьбы на определенную дистанцию, пациент жалуется на слабость и онемение ног, нет симптомов выпадения.

При комплексном регионарном болевом синдроме наблюдаются жгучие, ломящие, ноющие боли в сочетании с чувствительными нарушениями (гипестезиями, гиперпатией и т.д.) и вегетативно-трофическими нарушениями.

Определяется локальная миофиксация в соответствующем позвоночно-двигательном сегменте. В формировании миофиксации в шейно-грудном отделе принимают участие лестничные, грудино-ключично-сосцевидные, трапециевидные мышцы, поднимающие лопатку, малые грудные и другие. В формировании грудо-поясничной миофиксации принимают участие многораздельные мышцы, подвздошно-реберные, квадратные поясничные, подвздошно-поясничные и другие.

Для оценки степени выраженности миофиксации используют тест сгибания-разгибания в пораженном отделе позвоночника. Выделяют три степени миофиксации: ограничение движений в пораженном отделе позвоночника до 25% – слабо выраженная миофиксация, выраженная от 25 до 50%, резко выраженная – свыше 50%.

Симптомы, позволяющие заподозрить невертеброгенный характер болевого синдрома — это злокачественная опухоль в анамнезе, усиление боли в покое или ночное время, лихорадка и снижение массы тела за последнее время, необычная иррадиация боли (опоясывающий характер, за грудиной, область живота и т.д.). связь боли с приемом пищи, мочеиспусканием, дефекацией и т.д.

Купирование болевого синдрома

Постулатами купирования вертеброгенного болевого синдрома остаются три основных требования: покой, тепло и время. При оказании первой неотложной помощи два первые из них являются основополагающими.

Следует назначать домашний постельный режим, исключать всякие передвижения в пространстве, в том числе и автомобильные поездки. Постель должна быть ровной, теплой, удобной, комфортной. Для создания анталгической позы можно использовать подушки, валики, свернутое одеяло и т.д.

Ни в коем случае не следует совершать физические действия, преодолевая боль, которая является «сторожевым псом здоровья» и патогенирующем критерием ограничения объема движения.

Тепло используется в виде гигиенически удобной одежды, исключающей с одной стороны охлаждения, с другой — потливость. Полезны различные согревающие и фиксирующие пояса и повязки.

Простым и эффективным лечебным методом, в домашних условиях, является применение разогретой соли или речного песка, которые нагреваются до оптимальной температуры, насыпаются в тканевой мешочек и накладываются на больное место. Прогревание следует осуществлять не более 12-15 минут, чтобы избежать потливости и дальнейшего охлаждения.

Эти прогревания хорошо сочетать с различными медикаментозными мазями. Все эти мероприятия могут быть использованы в качестве простой и эффективной экстренной помощи больным с вертеброгенной дорсалгией.

Для снятия болевого синдрома в спине используются нестероидные противовоспалительные средства (мовалис, ксефокам, вольтарен и т.д.), а также габапентин. Для купирования мышечно-тонических синдромом применяются миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд и т.д.).

При клинических проявлениях компрессии сосудисто-нервного пучка применяются дегидратационные средства (лазикс, фуросемид и т.д.). Применяются вазоактивные средства (эуфиллин, папаверин, трентал, курантил и т.д.) в случае преобладания дисциркуляторного механизма развития болевого синдрома.

Широко применяются лечебные блокады. Для проведения блокад используются местные анестетики (новокаин, лидокаин, тримекаин и т.д.). витамины группы В, глюкокортикоиды, антигистаминные препараты, сосудорасширяющие средства и др. Проведение лечебных блокад противопоказано при лихорадочных состояниях, геморрагическом синдроме, аллергических реакциях на вводимый препарат, инфекционном поражении тканей в месте блокады.

Для коррекции сопутствующих пограничных нервно-психических расстройств, часто сопровождающих болевой синдром, применяются транквилизаторы, антидепрессанты и т.п.

Для местного применения используют орошение хлорэтилом, компрессы с димексидом, новокаином, анальгином, а так же мази с противовоспалительным. отвлекающим и местнораздражающим действием («Эспол», «Эфкамон» и т.д.).

При острых болевых синдромах в спине пациенту рекомендуются ортопедические мероприятия: ношение иммобилизующих ортезов, не более 2 – х часов в сутки, так как при длительном их применении возникает слабость и атрофия собственной паравертебральной мускулатуры, применяется лечение положением.

Одним из эффективных разгрузочных положений является «90 и 90 градусов»: больной укладывается на спину, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах под углом 90 градусов, голени лежат на подставке, высотой равной длине бедра.

Для снятия болевого синдрома так же используется ручная тракция пораженного отдела позвоночника и постизометрическая релаксация.

Лечение пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом, при возникновении болей в спине, всегда сложно из-за частого поражения печени, в виде алкогольного гепатита, цирроза печени, что ограничивает возможности применения многих лекарственных препаратов с обезболивающим действием.

Из немедикаментозных средств применяются физиотерапевтические методы лечения (СМТ, ДДТ, электрофорез, инфитатерапия и др.), лечебная гимнастика, мануальная терапия (мягкотканые техники), массаж, иглорефлексотерапия.

При проведении лечебной физкультуры используют упражнения на растяжение спастичных мышц. Применяются активные и пассивные упражнения. Так же для уменьшения мышечного тонуса используются упражнения в бассейне. Применяется массаж, лечение положением.

Активно используются методы мануальной терапии (постизометриметрическая релаксация, кожно-мышечные и мышечно-фасциальные техники), направленные на восстановление адекватного мышечного тонуса, увеличение объема движений.

Буякова И. В., Резков Г. И., Волобуев П. М.

2012 г.