Неотложная терапия при синдрома лайелла

Синдром Лайелла, или токсический эпидермальлный некролиз, синдром обожженной кожи, острый эпидермальный некролиз (синонимы) относится к группе острой булезной токсикодермии, сопровождающейся массивным некрозом эпидермиса и его отслоением с образованием на кожных покровах (чем напоминает распространенный ожог второй степени) и слизистых оболочках пузырей и эрозий.

Этиология синдрома Лайелла

В соответствии с данными различных авторов заболевание составляет от 0,4 до 1,3 случаев на 1 миллион населения. Показатель смертности зависит от уровня развития здравоохранения в соответствующем регионе. Токсический эпидермальлный некролиз очень опасен тяжестью течения и частым летальным исходом, частота которого составляет от 35 до 70% от всех заболевших.

Дискуссии в научных кругах, касающиеся причины и механизмов развития опасной патологии, ведутся постоянно по настоящее время. Основную роль в изучении этих вопросов сыграла иммунология. Благодаря этой науке достоверно установлено, что синдром Лайелла —  аллергическая реакция замедленного типа, в основном, на какое-либо лекарственное средство (в 68-80%). В структуре всех аллергий лекарственного происхождения на долю острого эпидермального некролиза приходится 0,3%. Второй по частоте причиной токсического эпидермального некролиза являются лимфомы и (в меньшей мере) другие злокачественные новообразования. На идиопатические случаи патологии приходится около 5%.

У взрослых возраст не влияет на частоту заболевания, зато различие в частоте этой патологии между пациентами мужского и женского пола составляет соответственно 1:1,5. Синдром Лайелла у детей в среднем в 60% характеризуется тем, что причиной его развития являются инфекционные агенты. Особую группу риска среди них составляют дети, которые в раннем возрасте перенесли острое респираторно-вирусное заболевание, в связи с которым им был назначен курс лечения негормональными противовоспалительными препаратами.

Статьи по теме: Токсикодермия

Таким образом, в развитии заболевания основная роль отводится лекарственным средствам, в числе которых наиболее частой причиной болезни служат антибактериальные препараты — сульфаниламиды, антибиотики (40%) пенициллинового ряда, тетрациклины, макролиды и некоторые др., противосудорожные средства (в 11%), негормональные противовоспалительные средства (в 5-10%), особенно пироксикам, а также салициловые, анальгетические препараты и др. В последние годы стали появляться сообщения о возможности развития синдрома у пациентов, принимающих антидепрессанты.

Наиболее опасными считаются комбинации антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, а также длительный, частый и неконтролируемый прием негормональных противовоспалительных средств. Несколько реже в качестве причины заболевания выступает сочетание инфекции (обычно вирус простого герпеса) или патологического состояния внутренних органов (при гепатите, сахарном диабете, злокачественных опухолях, язвенной болезни) с медикаментозным лечением на фоне измененной реактивности иммунной системы.

Лекарственная форма синдрома Лайелла изучена больше других его вариантов. Она возникает в результате расстройства способностей организма обезвреживать реактивные промежуточные компоненты, образующиеся при метаболизме лекарственных веществ. Последние при взаимодействии с белками тканей формируют комплекс, представляющий собой антиген. Иммунная реакция на этот антиген и провоцирует возникновение заболевания.

Патогенез

Основой механизмов развития патологии является апоптоз клеток кератиноцитов, который завершает целый каскад реакций организма аутоиммунного и воспалительного характера в ответ на поступление в него причинно-значимого медикаментозного средства. Кроме того, не исключено возникновение заболевания и от препаратов других групп, например, противостолбнячной сыворотки, витаминов, введения рентгеноконтрастных препаратов и т. д.

В настоящее время доказано, что большинство этих реакций осуществляется на фоне генетической предрасположенности к аллергическим реакциям. Такая наследственная предрасположенность обусловлена генетическим дефектом системы обезвреживания организмом промежуточных продуктов обмена медикаментозных средств (метаболитов). Благодаря этому метаболиты медикаментозных препаратов становятся способными присоединять к себе белок эпидермиса кожных покровов и слизистых оболочек. Этот новый для организма белковый комплекс  является антигеном, который становится причиной реакции иммунной системы и запуска иммунного ответа в виде аллергической реакции. Таким образом, кожный покров становится как бы одним большим аллергеном.

Генетическая предрасположенность к синдрому Лайелла особенно отмечена у пациентов, имеющих такие антигенные комплексы гистосовместимости HLA (тканевая совместимость человека), как A2, A29, B27, DR7.

Риск развития заболевания увеличивается при наличии в организме хронически протекающих очагов инфекции, например, хронические тонзиллит, риносинусит, холецистит и др. И особую группу по риску составляют ВИЧ-инфицированные люди. Считается, что риск заболевания у них в 1000 раз больше, чем у практически здоровых.

Предполагается также, что основа заболевания — это реакция организма, имеющая гиперэргический характер и протекающая по типу феномена Шварцмана – Санарелли. Она приводит к значительным разрушениям белков кожных покровов и слизистых оболочек. Это сопровождается выраженной эндогенной интоксикацией и проявляется нарушением координации расщепления белков и их метаболизма, накоплением уремических и других ядовитых соединений в жидких средах. При этом происходит еще и ухудшение функционирования естественных систем детоксикации (обезвреживания и выведения токсических продуктов), нарушение кислотно-щелочного и электролитного баланса в организме. Такие состояния требуют проведения немедленной интенсивной терапии, поскольку в 25-75% заканчиваются летально.

Симптоматика

Ранее синдром Лайелла с площадью поражения кожных покровов меньше 10% назывался синдромом Стивенса-Джонсона. В настоящее время он рассматривается как более легкая форма токсического эпидермального некролиза с частотой смертельного исхода менее 5%. Для обоих этих синдромов характерным является вовлечение в процесс слизистых оболочек (более чем в 90% случаев заболевания). Формы с площадью поражения кожи от 10 до 30% относят к промежуточным.

В клиническом течении болезни условно выделяют 3 периода:

1. Продромальный, который развивается в первые 2 недели после начала приема соответствующего лекарственного средства (чаще в первые 2-3 дня). Иногда этот период составляет несколько часов и даже (редко) 1 час.
2. Критический, или острый.
3. Выздоровление.

Продромальный период

Обычно заболевание начинается с быстрого повышения температуры тела до 38-41°. Общее состояние внезапно становится тяжелым, появляются выраженный озноб, общая слабость и недомогание, головная боль, болезненность в суставах и мышцах, поясничной области, боли при глотании, увеличение периферических лимфоузлов, утрата аппетита, незначительная заложенность носа. Симптоматика продромального периода может возникать за 1-2 дня до кожных проявлений, что нередко приводит к ошибочной диагностике гриппа или респираторно-вирусной инфекции и слишком поздней отмене лекарственного препарата, явившегося причиной острого эпидермального некролиза.

Кроме этих признаков, нередко отмечается воспалительный процесс слизистой оболочки полости рта, носа, век, конъюнктивы, половых органов. Часто больной жалуется на чувство умеренной болезненности, жжения и зуда кожных покровов.

Острый период

Характеризуется прогрессированием поражений слизистых оболочек и кожных покровов, а также нарушением функции внутренних органов и систем — появляются изменения формулы крови и метаболические нарушения. В критическом периоде также условно выделяют 3 стадии:

Эритематозную

Напоминает высыпными элементами на коже и слизистых оболочках многоформную эксудативную эритему. Сыпь представлена эритематозными пятнами, розеолами, папулами, пустулами. Папулезно-эритематозная сыпь является типичной для начала болезни и расположена симметрично, появляясь вначале на лице, затем на конечностях и туловище. Сыпь носит обильный диссеминированный характер. Чаще всего она имеет вид насыщенно-красных отечных пятен, которые увеличиваются и сливаются между собой, формируя крупные очаги.

Буллезную

Через 2-3 дня в центре эритематозных пятен формируются крупные неправильной формы тонкостенные пузыри с коричневатым оттенком и дряблой покрышкой. Пузыри склонны к слиянию. При надавливании их площадь может значительно увеличиваться, достигая даже площади ладонной поверхности кисти (симптом Асбо-Ханзена). Для этой стадии характерны ощущение жжения и зуда кожных покровов, повышение и расстройство чувствительности не только пораженных, но и здоровых участков тела. Кроме того, отмечается настолько выраженная болезненность кожи, что ее вызывает даже легкое прикосновение простыни. Развивается обезвоженность, сопровождаемая мучительной жаждой.

Статьи по теме: Буллезные дерматиты

Десквамационную

Характеризуется легким разрывом пузырей с обнажением обширных эрозивных поверхностей цианотично-красной окраски с серозно-геморрагическим отделяемым. Эрозии резко болезненны при прикосновении и легко кровоточат. Очень быстро почти вся кожная поверхность приобретает вид ожога II-III степени. На этой стадии отмечаются резко положительные симптом Никольского и его разновидность симптом Асбо-Ханзена, а также симптомы «смоченного белья» (под воздействием пальца эпидермальный слой легко скользит, смещается и сморщивается), и «носков и перчаток», когда отслоенный на пальцах и стопах эпидермис сохраняет их форму.

Симптом Никольского заключается в отслоении эпидермиса в области кажущейся нормальной кожи при скольжении по ней пальцем с небольшим давлением, а также отслаивание эпидермиса около пузыря при потягивании за обрывки покрышки пузыря. В особо тяжелых случаях наблюдается отслоение всего эпидермиса на всей кожной поверхности тела во время трения пальцем. Возможно появление петехиальной сыпи.

Более чем у 90% больных выявляются эрозии на слизистых оболочках. На губах, слизистой оболочке полости рта появляются множественные болезненные и легко кровоточащие эрозии. На губах они покрыты кровянистыми корочками и трещинами, что значительно затрудняет прием пищи. Нередко отмечается поражение слизистых оболочек глаз с формированием эрозивных блефарита, конъюнктивита и иридоциклита, а также глотки и пищевода, гортани, трахеи и бронхов, мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, половых органов. Типичными жалобами при поражении слизистых оболочек являются светобоязнь, болезненность в мочеиспускательном канале.

Длительность критического периода зависит от темпа распространения поражения кожных покровов и вовлечения в процесс внутренних органов, наличия сопутствующих хронических инфекций и заболеваний внутренних органов, а также от эффективности лечения и своевременности его начала. При неблагоприятных условиях острый период длится около 3-5 дней и в 30-70% случаев заканчивается смертельным исходом.

Причины летального исхода:

• выраженное нарушение кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса;
• значительные гемодинамические и микроциркуляторные расстройства;
• выраженная интоксикация организма;
• развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (тромбогеморрагический синдром);
• расстройство, преимущественно, белкового метаболизма;
• утрата барьерной функции кожи, присоединение на этом фоне инфекции и развитие сепсиса;
• дыхательная, почечная, печеночная и сердечная недостаточность.

Выздоровление

Его длительность зависит от тех же (перечисленных выше) факторов. Оно характеризуется прекращением отслоения эпидермального слоя и реэпителизацией пораженных участков.

В зависимости от характера течения токсического эпидермального некролиза различают 3 его формы:

Молниеносную

Или сверхострую, на которую приходится до 10% всех случаев заболевания. Причина — медикаментозная или идиопатическая. В течение 1 суток поражается до 90% всей кожной поверхности. Развиваются острая почечная недостаточность, нарушение сознания, кома. Таки пациенты очень часто поступают в стационар уже в крайне тяжелом, терминальном состоянии или вообще не доживают до госпитализации. Смертельный исход наступает уже на 2 – 3-и сутки от начала болезни и составляет 95%.

Острую

Составляет около 50-60% всех случаев. Заболевание протекает со всеми стадиями, начиная от сыпи и заканчивая некролизом. Площадь пораженной поверхности может достигать 70%. Длительность острой формы составляет 7-20 дней. С 3 – 4-го дня отмечаются симптоматика печеночно-почечной, сердечно-сосудистой недостаточности, а также осложнения инфекционного характера легких и мочеполовых органов. Прогрессирование заболевания часто приводит к сепсису. Смертельный исход отмечается в 60%.

Благоприятную

Или сглаженную, частота которой в общем числе больных синдромом Лайелла составляет в среднем 30%. Кожные покровы и слизистые оболочки поражаются не более чем у половины больных со сглаженной формой. Своего наивысшего проявления болезнь достигает на 5 – 6-е сутки, после чего на протяжении 3-6 недель происходит постепенный регресс симптоматики и полное восстановление состояния здоровья.

Кроме того, в зависимости от характера и обширности кожной симптоматики, степени вовлечения слизистых оболочек и внутренних органов различают три варианта синдрома Лайелла:

• атипичный;
• с пятнами;
• без пятен, который является типичным вариантом токсического эпидермального некролиза.

Постановка диагноза

Диагностика заболевания основана на клинической картине, а также на проведении вне организма таких проб, как тромбоцитарные реакции и гемолитические тесты, тест базофильной дегрануляции по Шелли, лейкоцитарной агломерации по Флеку, бластной лимфоцитарной трансформации. Самым современным методом диагностики, приобретающим все большую популярность и распространенность, является пункционная биопсия с использованием замороженных кожных срезов. Эта методика позволяет выявить:

• тотальный, то есть с поражением всех слоев, эпидермальный некролиз;
• отсутствие в мазках-отпечатках типичных акантолитических клеток;
• формирование пузырей внутри эпидермиса и под эпидермисом, полное отсутствие структуры всех эпидермальных слоев.

Лечение синдрома Лайелла

Единый разработанный для этого заболевания алгоритм лечения отсутствует. Это объясняется полиорганными поражениями, что требует, главным образом, проведения соответствующего посимптомного лечения.

Неотложная помощь при синдроме Лайелла заключается в максимально ранней срочной госпитализации больного (желательно в первые же часы заболевания) в отделение реанимации и интенсивной терапии, желательно в ожоговом центре, обязательной отмене всех ранее назначенных и применяемых лекарственных препаратов, применении гипоаллергенной диеты.

Принципы симптоматической терапии состоят в проведения борьбы с расстройством гомеостаза, интоксикацией, поддержании или коррекции водно-электролитного баланса и восстановлении кислотно-основного состояния, восстановлении белкового метаболизма, предупреждении или коррекции сердечной, дыхательной, почечно-печеночной недостаточности, наружной местной терапии и т. д.

Еще относительно недавно базовая терапия заключалась в применении глюкокортикостероидных гормонов. В настоящее время поставлена под сомнение их эффективность как основного препарата базового лечения.

Клинические рекомендации при синдроме Лайелла

Они состоят в ведении таких пациентов по тому же протоколу, который применяется в целях лечения ожоговых больных, и не включает в себя глюкокортикостероидные средства. В качестве альтернативы предложены человеческий иммуноглобулин, циклоспорин А и экстракорпоральные методы.

В качестве экстренной помощи в первые часы рекомендуется проведение плазмафереза (в крайнем случае — гемосорбции), с помощью которого можно удалить из организма около 80% плазмы с токсическими веществами и аллергенами, гипербарической оксигенации. Необходима также инфузия кристаллоидных растворов по тем же расчетам объемов, которые применяются в лечении ожоговых больных, а также внутривенная инфузия иммуноглобулина, свежезамороженной плазмы. Кроме того, необходимо введение наркотических анальгетиков, ингибиторов протеаз, десенсибилизирующих средств (Супрастин и другие).

В качестве местного лечения возможно применение антибактериальных эмульсий, мазей, орошение эрозивных поверхностей. Также назначаются масляные болтушки, кремы с антибактериальными компонентами, мазь преднизолон, ксероформная, дерматоловая и солкосериловая мази, Элоком. Для обработки слизистых оболочек используются вяжущие и антибактериальные растворы, настои лекарственных растений.

Профилактика заболевания заключается в назначении лекарственных средств только специалистами и только по строгим показаниям, с учетом имевшихся в прошлом аллергических реакций, а также в исключении самолечения и назначения одновременно нескольких медикаментозных средств.