Неотложная помощь в практике семейного врача при болевом синдроме

Обычно при болевом синдроме возникают неприятные эмоции – стресс, страх, подавленность и уныние, которые отражаются на биохимических процессах организма. В первую очередь реагирует на такие процессы мозг, гипофиз которого вырабатывает специфические гормоны – эндорфины. Они в свою очередь блокируют рецепторы нервной системы человека, которые участвуют в развитии негативных ощущений.

Оказывая первую помощь при болевых ощущениях важно оценивать психическое состояние человека, поскольку сильный страх, усталость или угнетенность изменяют субъективные ощущения так, что, например, даже маленький порез ощущается как серьезная травма.

Так в чем же заключается неотложная помощь при болевом синдроме? Многие люди делают ошибочный вывод о происхождении болевого синдрома и принимают спазмолитики, как первую помощь при неприятных ощущениях. Это неверно, ведь если учитывать тесную взаимосвязь боли и эмоциональной составляющей синдрома, его преодоление требует комплексного подхода, поэтому обычные анальгетики или болеутоляющие не всегда помогают.

Неотложная помощь при болевом синдроме заключается в приеме препаратов комплексного воздействия, которое зарекомендовало себя в клинической практике. Такие средства предполагают эффективный результат за короткое время.

Ведение и уход за больными, которым проводится ИВЛ

1. Больного, которому проводится ИВЛ, ни на одну минуту нельзя оставлять одного.

2. Карта наблюдения за этими больными ведется с особой тщательностью. Кроме стандартных показателей, характеризующих состояние больного (АД, частота пульса, почасовой диурез, температура, баланс жидкости, введение лекарственных препаратов), отмечаются показатели, связанные с работой респиратора. Каждый час в карте регистрируют минутный объем дыхания, частоту, давление в дыхательных путях, поток кислорода. Кроме того, в карте необходимо отмечать положение больного (правый бок — спина — левый бок).

3. Одним из самых важных приемов ухода за больным, которым проводится ИВЛ, является отсасывание секрета из трахеобронхиального дерева. В условиях ИВЛ нормальный кашель невозможен. В бронхах и трахее накапливается мокрота, которая не только нарушает проходимость дыхательных путей, но и является источником инфекции. Поэтому каждые 30 мин (по указанию врача — чаще) проводят аспирацию мокроты. Катетеры для аспирации должны быть мягкими, иметь отверстия на конце и по бокам. Желательно, чтобы последние 2-3 см катетера были изогнуты, образуя клюв. Клюв облегчает проведение катетера в оба бронха. Промышленностью выпускаются специальные пластиковые катетеры для отсасывания мокроты. Наружный диаметр катетера должен быть вдвое меньше внутреннего диаметра эндотрахеальной или трахеостомической трубки.

При аспирации мокроты следует помнить такие правила: манипуляция осуществляется при строгом соблюдении асептики. Катетер должен быть стерильным. Аспирация мокроты всегда вызывает гипоксию, выраженную в большей или меньшей степени. Поэтому перед аспирацией в течение нескольких минут необходимо провести гипервентиляцию. Во время аспирации отсасывается не только секрет, но и воздух (особенно из мелких бронхиол), в результате чего развивается ателектаз. В связи с этим гипервентиляцию необходимо проводить и после аспирации.

4. Уход за полостью рта. По мере накопления слюны ее удаляют из полости рта с помощью салфетки, смоченной раствором фурацилина, либо предназначенным для этой цели аспирационным катетером. Делают это очень осторожно, чтобы не травмировать слизистую оболочку. Несколько раз в день полость рта обрабатывают раствором буры в глицерине. При длительном применении антибиотиков проводят орошение водорастворимым нистатином.

5. Каждые 2 ч больного поворачивают с одного бока на другой, что не только улучшает дренирование легких и уменьшает застойные явления в них, но и предупреждает появление пролежней.

6. Ежедневно осуществляется контроль биохимических показателей, коагулограммы, электролитов мочи и плазмы. Очень важным параметром является КОС артериальной крови. Кровь для этого анализа обычно берется 1 раз в сутки, а при изменении режима вентиляции и состояния больного — несколько раз в сутки. При изменении параметров вентиляции кровь берут спустя 25 мин. Наибольшую информацию дает проба крови из артерии.

7. Не реже, чем через день, необходимо ставить очистительную клизму, если к этому нет противопоказаний (например, 1-е сутки после операций на толстой кишке). Для систематического опорожнения мочевого пузыря и контроля диуреза в мочевой пузырь ставят постоянный катетер.

Билет

1. Компоненты общей анестезии

• Выключение сознания – наркотические анестетики (Гексенал).
• Анестезия – наркотические и ненаркотические анальгетики (Промедол, Кеталар).
• Нейро-вегетативная блокада – холинолитики и адренолитики (Атропин).
• Обездвиживание – миорелаксанты (Дитилин, Ардуан).
• Поддерживание адекватного газообмена — ИВЛ, оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация, искусственная гипотермия, интубация трахеи, трахеостомия.
• Поддержание адекватного кровообращения — восполнение ОЦК, массаж сердца, дефибрилляция сердца.
• Регуляция обменных процессов – трансфузионно – инфузионная терапия, искусственная гипотермия.

2. Непрямой массаж сердца проводится в сочетании с искус­ственной вентиляцией легких

 В этом случае помощь пораженному должны оказывать два или три человека. Первый производит непрямой массаж сердца, второй — искусственную вентиляцию легких способом «изо рта в рот», а третий поддержи­вает голову пораженного, находясь справа от него, и должен быть готов сменить одного из оказывающих помощь, чтобы искус­ственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца осу­ществлялись непрерывно в течение нужного времени. Во время вдувания воздуха надавливать на грудную клетку нельзя. Эти мероприятия проводят попеременно: 4—5 надавливаний на груд­ную клетку (на выдохе), затем одно вдувание воздуха в легкие (вдох).

Искусственная вентиляция легких в сочетании с непрямым массажем сердца является простейшим способом реанимации (оживления) человека, находящегося в состоянии клинической смерти. При проведении искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца лицам пожилого возраста следует помнить, что кости в таком возрасте более хрупкие, поэтому дви­жения должны быть щадящими. Маленьким детям непрямой массаж производят путем надавливания в области грудины не ладонями, а пальцем.

Если прекращение дыхания и сердечной деятельности про­изошло в результате поражения электрическим током, то сначала необходимо освободить пораженного от действия электричества: быстро выключить рубильник, вывернуть электрические пробки, отбросить провод. При этом надо помнить, что пораженный, не освобожденный от воздействия тока, сам является провод­ником электричества и прикасаться к нему можно только в рези­новых перчатках; провод с его тела снимают сухой деревянной палкой. Освободив пострадавшего от стесняющей одежды, не­медленно приступают к искусственной вентиляции легких, не­прямому массажу сердца. После восстановления сердечной дея­тельности и дыхания пораженного согревают, на раны и ожоги накладывают стерильные повязки.

3. Терминальное состояние – состояние обратимого угасания жизнедеятельности организма, предшествующее биологической смерти.

Особенности терминального состояния:

1. Следствие любого заболевания или травмы.

2. Не может быть приостановлено собственными силами организма и без помощи из вне приводит к смерти.

3. Общим патофизиологическим механизмом является гипоксия (дефицит кислорода в организме), приводящая к ряду патологических и компенсаторно-приспособительных изменений (централизация кровообращения и др.).

Терминальное состояние включает 4 периода: предагония, терминальная пауза, агония и клиническая смерть.

· Предагония.

Систолическое АД 60 мм Hg и ниже, тахикардия, сменяющаяся брадикардией. Дыхание глубокое и частое, затем редкое и поверхностное. Могут наблюдаться патологические типы дыхание (Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля). Сознание спутанное, заторможенное, возможно возбуждение, судороги. Олигоанурия. Кожные покровы и видимые слизистые сероватые (бледные с цианотичным оттенком). Длительность периода минуты-сутки.

· Терминальная пауза.

Пауза в дыхании, которая обычно сопровождается замедлением пульса вплоть до его полной остановки. Длительность – секунды – 5 минут.

· Агония.

АД не определяется, пульс только на сонных артериях, дизритмии или брадикардия. Брадипноэ. Сознание отсутствует. Длительность – минуты – до 6 часов.

· Клиническая смерть.

Клиническая смерть характеризуется остановкой дыхания и кровообращения. Это обратимая стадия умирания. Продолжительность клинической смерти от нескольких секунд до 5 минут. Продолжительность зависит от длительности предшествующих периодов терминального состояния: чем длительнее они были, тем короче период клинической смерти. На продолжительность клинической смерти влияет предшествующий приём препаратов угнетающих ЦНС, а также температура окружающей среды.

Билет

Осложнения во время наркоза

Вводный наркоз — самый опасный период, чаще всего осложнения возникают именно в этот момент. Итак, перечислим возможные осложнения во время общей анестезии:

Нарушение дыхательных функций (гипоксия):

· Гиперкапния – накопление углекислого газа. Повышается АД, появляются экстрасистолы, возможен отек – набухание мозга и замедленное пробуждение после операции.

· Нарушение свободной проходимости дыхательных путей в результате западения языка, попадания инородного тела, слюны, крови, слизи, мокроты.

· Ларингоспазм — спазм гортани, характеризующийся смыканием голосовых связок

· Бронхоспазм – спазм бронхов и повышенное выделение мокроты.

· Аспирация желудочного содержимого (рвота) — для её профилактики на вводном наркозе порой применяют метод Селика (по автору): надавливают на перстеневидный хрящ. Трахею передавить невозможно, а пищевод анатомически находится за трахеей и его пережимают. Есть опасность сдавить сонные артерии – получить гипоксию мозга.

Нарушения во время общей анестезии со стороны сердечно-сосудистой системы:

· Артериальная гипотензия — снижение давления. При гиповолемии – уменьшение объема циркулирующей крови. Нужно восполнить объём, вазопрессоры не оправданы

· Артериальная гипертензия — повышение давления (довольно часто случается в результате волнения пациента перед хирургическим вмешательством).

· Нарушения нормального ритма и темпа сердца (тахикардия, брадикардия, аритмия).

· Острый инфаркт миокарда.

· Отёк лёгких.

· Эмболия и тромбоз легочной артерии – встречается при общей анестезии нечасто, но высока вероятность летального исхода!

Другие осложнения во время наркоза:

· Острая надпочечниковая недостаточность – лечится большими дозами гормонов.

·  Передозировка анальгетиков, гипоксия.

· Нарушение терморегуляции – наркоз делает организм более уязвимым к внешним температурным влияниям, чем обычно, поэтому возможно возникновение гипер- или гипотермии при изменении условий теплоотдачи или теплообразования.

· Икота.

· Аллергические реакции (вплоть до анафилактического шока — в особо тяжелых случаях).