Неотложная помощь скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме

I20.0      Нестабильная стенокардия

Основные клинические симптомы

Нестабильная стенокардия (с указанием класса по Браунвальду)

• Переход стенокардии в более высокий ФК, вплоть до стенокардии покоя, или стенокардия покоя приобретает более тяжелое течение или впервые возникшие приступы стенокардии в предшествующий месяц.

• Болевой синдром или его эквиваленты, необычной (для данного пациента) выраженности и длительности, расширение зон иррадиации боли, уменьшение эффекта от нитратов, учащение приступов;

• ЭКГ: возможны изменения конечной части желудочкового комплекса.

Острый коронарный синдром (ОКС)

• При артериальной гипертензии: ГБ I-II-III стадии. АГ I-II-III степени. Осложненный гипертонический криз. Острый коронарный синдром
• При нормальных показателях АД: ИБС. Острый коронарный синдром

Промежуточный диагноз при первичном контакте с пациентом, когда клинически трудно дифференцировать нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда.

ЭКГ:

• 1 вариант – ОКС без элевации ST
• 2 вариант – ОКС с элевацией ST.

Диагностические мероприятия

Нестабильная стенокардия

1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
3. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
4. При длительности клинических проявлений заболевания > 2 часов:

• Экспресс-исследование уровня тропонина в крови;

5. Пульсоксиметрия;
6. Термометрия общая.

Острый коронарный синдром

• Объем диагностических мероприятий по протоколу «Острый инфаркт миокарда».

Лечебные мероприятия

Нестабильная стенокардия

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
2. Горизонтальное положение;

3. Нитроглицерин – 1 таблетка сублингвально или

• Нитроглицерин (спрей) – 1 доза сублингвально;

4. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);

5. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах через 3 минуты:

• Нитроглицерин – 1 таблетка сублингвально или
• Нитроглицерин (спрей) – 1 доза сублингвально;

6. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;

7. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах:

• Морфин – в/в медленно дробно по 2-3 мг через 2-3 минуты до наступления эффекта или до общей дозы 20 мг;

8. Метопролол – 25 мг перорально или 5 мг в/в болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или

• Анаприлин – 10 мг перорально;

9. Аспирин – 250 мг (в измельченном виде) сублингвально;

10. Гепарин – 60-70 ЕД/кг в/в болюсом (максимально 5000 ЕД) или

• Фондапаринукс (Арикстра) – 2,5 мг в/в болюсом или

Пациентам моложе 75 лет:

• Эноксапарин (Клексан) – 30 мг в/в болюсом, ч/з 15 минут 1 мг/кг (не более 100 мг) подкожно;

Пациентам 75 лет и старше:

• Эноксапарин (Клексан) – 0,75 мг (не более 75 мг) подкожно;

11. Пациентам моложе 75 лет:

• Клопидогрель – 300 мг перорально;

Пациентам 75 лет и старше:

• Клопидогрель – 75 мг перорально;

12. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах:

• Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) – 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации;

13. При артериальной гипертензии:

• Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) – 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации или
• Клофелин (Клонидин) – 0,05-0,1 мг в/в болюсом медленно;

14. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Острый коронарный синдром

• Объем лечебных мероприятий по протоколу «Острый инфаркт миокарда»

Общие тактические мероприятия

Нестабильная стенокардия

Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:

1. Проводить терапию;
2. При купировании ангинозного приступа, стабильной гемодинамике, электрической стабильности миокарда, укомплектованности санитарного транспорта медицинским оборудованием, необходимым для оказания помощи пациентам кардиологического профиля, консультации врача БЦК:

• Выполнить медицинскую эвакуацию.

В остальных случаях:

• Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду;
• Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде.

Для кардиологических и реанимационных бригад:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Острый коронарный синдром

ОКС без элевации ST:

• Общие тактические мероприятия по протоколу «Нестабильная стенокардия».

ОКС с элевацией ST:

• Общие тактические мероприятия по протоколу «Острый инфаркт миокарда».