Нейропсихологические синдромы при локальном поражении мозга

Находки последних лет, связанные с изучением избирательного влияния различных препаратов на структуры мозга и, соответственно, на различные составляющие психических процессов (факторы), получают все большее внедрение в клинике мозговых дисфункций. Корректное применение этих препаратов требует не только знания о том, на какие структурно-функциональные зоны мозга они могут оказывать терапевтический эффект. Направленное фармакологическое воздействие в данном случае возможно при понимании специфики психического дефекта, нейропсихологического синдрома и нарушения факторов, лежащих в его основе. Только в этом случае можно прогнозировать не только прямое влияние препарата, но и те перестройки в системе психики, которые при этом могут произойти.

Таким образом, задачи клинического нейропсихологического обследования больного можно объединить в два связанных между собой класса: 1) дифференциальная топическая диагностика и 2) описание структуры нарушений психических функций на основе синдромообразующей составляющей в виде указания на нарушение фактора (факторов), лежащего в основе их дефицитарности и функциональных перестроек. Возможность решения второго класса задач обеспечивает перспективу выхода нейропсихологической клинической диагностики за пределы собственно локальной мозговой патологии в широкую сферу заболеваний, следствием которых являются нарушения психической деятельности, требующие терапевтического воздействия , коррекционных и реабилитационных мероприятий. Обобщение и осмысление получаемых при этом данных создает новые предпосылки для дальнейшего развития представлений о связи психических процессов с мозговым субстратом, т.е. для развития теоретической нейропсихологии в её диалектическом единстве с практикой.

Основные нейропсихологические синдромы, их структура, выделение синдромообразующего радикала, связанного с выведением из нормальной работы определенных структурно-функциональных единиц мозга и выпадением из функциональной системы одного (или нескольких) факторов, достаточно хорошо разработаны и описаны в отношении поражений левого полушария мозга (А.Р. Лурия, 1969; 1973). Вместе с тем требуют дальнейшей разработки синдромы поражения структур правого полушария мозга, подкорковых ядер, лимбико-ретикулярного комплекса и комиссуральных образований, обеспечивающих совместную интегративную деятельность правого и левого полушарии мозга. К настоящему времени уже получены клинически верифицированные данные о нейропсихологических симптомах, связанных с поражением именно этих мозговых зон, и позволяющие осуществлять нейропсихологическую диагностику, направленную на дифференциацию стороны поражения мозга, латеральное или медиальное расположение патологического очага, а также – на уровень его локализации в системно-структурном вертикальном строении центральной нервной системы. Интерпретация этих симптомов в теоретическом плане и в контексте понимания мозговых механизмов и факторов еще не получила полного и систематического понимания. Она требует развития представлений об особенностях структурно-функциональной организации перечисленных мозговых зон и нового подхода к анализу тех факторов в структуре психического отражения, которые ими обеспечиваются.

Раздел 3. Основные нейропсихологические симптомы и синдромы.

. . .

3.8. Нарушения мышления при локальных поражениях мозга.

Нейропсихология мышления относится к числу мало разработанных разделов нейропсихологии. Следует отметить, что современная психология рассматривает мышление как активную психическую деятельность, направленную на решение определенной задачи. Как известно, мыслительная деятельность проходит стадию предварительной ориентировки в условиях задачи, стадию формирования программы и выбора средств решения задачи, стадию непосредственного осуществления мыслительных операций, стадию контроля за промежуточными и конечными результатами, стадию сличения конечного результата с условиями задачи и ожидаемым результатом.

А. Р. Лурия, описывая нейропсихологические синдромы поражения различных отделов левого полушария мозга (у правшей), выделяет несколько типов нарушения интеллектуальных процессов при поражении височных, теменно-затылочных, премоторных и префронтальных отделов мозга /22, 41/.

При поражении левой височной области нарушается звуковая структура речи, в то время как ее семантическая сторона остается сохранной. Поэтому у больных страдает способность выполнять последовательные вербальные операции, для осуществления которых необходима опора на речевые связи или их следы. Но, как указывает Е. Д. Хомская, у них сохраняется непосредственное понимание наглядно-образных и логических отношений. Они могут правильно оперировать пространственными отношениями элементов, выполнять арифметические операции (в письменном виде), решать задачи на поиск последовательности наглядно развертывающегося сюжета (серии сюжетных картин) /41/.

При поражении теменно-затылочных отделов мозга страдает комплексный синтез элементов в группы. В данном случае дефект интеллектуальной деятельности связан с нарушением наглядно-образного мышления, требующего выполнения операций на пространственный анализ и синтез. У больных сохранно намерение выполнить ту или иную задачу, они могут составить план действий, но не могут выделить наглядные признаки и их пространственные отношения, например, в задачах на «конструктивный интеллект» (например, кубики Кооса). В этих задачах элементы, на которые распадается модель, не соответствуют тем элементам, из которых может быть составлена конструкция. Кроме того, у больных нарушено выполнение арифметических действий из-за первичной акалькулии.

Поражение премоторных отделов левого полушария головного мозга приводит к изменению динамики мыслительного процесса. В основе лежит дефект внутренней речи: нарушен процесс «развертывания» речевого замысла и процесс «свертывания» речевых структур, необходимый для понимания смысла текста. В обоих случаях наблюдается изменение последовательности речевых процессов и, как следствие, нарушение динамики вербально-логического мышления, распад свернутых «умственных действий» (арифметических, вербальных и т. п.), патологическая инертность интеллектуальных актов. Но у таких больных сохранны пространственные операции и понимание логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные отношения.

При поражении префронтальных отделов мозга расстройства интеллектуальной деятельности носят сложный характер. Во-первых, они возникают вследствие нарушения ее структуры: у больных выпадает стадия ориентировки в условиях задачи, они импульсивно начинают выполнять случайные действия, не сличая их с исходными целями. Во-вторых, нарушаются операции с понятиями и логическими отношениями, страдает избирательность семантических связей. В-третьих, для лобных больных характерна общая интеллектуальная инактивность.

Как показали исследования нейронной активности при решении различных умственных задач, любая интеллектуальная деятельность сопровождается активацией различных корковых и подкорковых структур.

Контрольные вопросы

1. Наглядное (конструктивное) мышление и факторы его нарушения.

2. Вербально-логическое мышление и факторы его нарушения.

3. Особенности нарушения мышления при поражении лобных долей мозга.

4. Что общего и в чем различия в мозговой организации вербально-логического и наглядно-образного типов мышления?

5. Особенности нарушения интеллектуальных процессов при поражении премоторных отделов левого полушария.

6. Способен ли лобный больной замечать свои ошибки; ошибки, допускаемые другими людьми?

Психология bookap

7. Особенности нарушения мышления при поражении теменно-затылочных отделов.

8. Особенности нарушения мышления при поражении левой височной области.

Раздел 3. Основные нейропсихологические симптомы и синдромы.

. . .

3.6. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга.

В нейропсихологии память рассматривают как сложную функциональную систему, в организации которой принимает участие целая система совместно работающих аппаратов мозговой коры и нижележащих образований. Каждый из этих аппаратов вносит свой специфический вклад в организацию мнестических процессов, поэтому разрушение или патологическое состояние любого из них неизбежно скажется на мнестической деятельности в целом. Нарушения памяти бывают самые разнообразные. Выделяют гипомнезию, гипермнезию, парамнезию и амнезию. Но характер этих нарушений будет зависеть от того, какое именно звено пострадает. Гипомнезия проявляется в ослаблении всех видов памяти. Она может быть связана с возрастными изменениями либо является следствием каких-либо заболеваний. Для гипермнезии характерно резкое увеличение объема и прочности запечатления материала. Это явление подробно описано А. Р. Лурия на примере репортера Н. Шершевского в «Маленькой книжке о большой памяти» /20/. Парамнезия — это особое состояние, когда человек испытывает ощущение «знакомости» при встрече с незнакомыми объектами. Эти обманы памяти связаны с измененными состояниями сознания. И, наконец, амнезии, особый тип аномалий памяти, проявляющийся в значительном отсутствии или ослаблении памяти. Среди амнезий особую группу составляют амнезии, возникающие при локальных поражениях мозга. А. Р. Лурия выделил два типа нарушения памяти при локальных поражениях мозга — модально-специфические и модально-неспецифические /22, 38, 41/.

Под модально-неспецифическими нарушениями памяти в нейропсихологии понимают такие патологические явления, которые проявляются во всех видах, формах и процессах памяти. Основным условием запечатления всех следов информации является сохранение оптимального тонуса коры больших полушарий, который связан с активностью ретикулярной формации. Снижение коркового тонуса является основным фактором, который приводит к модально-неспецифическим нарушениям памяти (снижение продуктивности процессов запечатления, сохранения и воспроизведения информации). Но в зависимости от уровня поражения неспецифических структур, модально-неспецифические нарушения памяти носят разный характер:

— на уровне продолговатого мозга нарушения памяти проявляются в виде синдрома нарушения сознания, внимания, нарушения сна и бодрствования;

— на уровне гиппокампа наблюдаются нарушения кратковременной памяти, ее повышенная ранимость, подверженность следов влиянию интерференции. П. Милнер утверждает, что структуры гиппокампа обеспечивают общую способность запечатлевать следы текущего опыта /25/. У больных с массивными поражениями этих структур наблюдается полная невозможность сохранить следы текущего опыта, что проявляется в синдроме грубой дезориентировки больного в месте, времени и происходящих с ним событиях. Он не может вспомнить, что было 15-20 минут назад.

Для всех модально-неспецифических нарушений памяти характерно то, что, во-первых, их можно выделить в любой сфере деятельности больного (забывание намерений, забывание выполненных действий и т. п.). Во-вторых, они одинаково проявляются как в элементарном, непреднамеренном запечатлении, так и в произвольной мнестической деятельности. И, наконец, при массивных поражениях данных структур возникают грубые нарушения сознания (симптомы растерянности и спутанности).

Модально-специфические нарушения памяти составляют второй тип мнестических дефектов, встречающихся в клинике локальных поражений головного мозга. Они возникают при поражении аппаратов второго и третьего функциональных блоков, связаны со стимулами определенной модальности и распространяются только на раздражители, которые адресуются лишь к одному анализатору. К этим патологиям относят нарушения зрительной памяти, слухоречевой, музыкальной, тактильной, двигательной. Они отличаются тем, что эти дефекты не бывают глобальными, никогда не вызывают нарушения расстройств сознания, носят характер распада мнестической основы отдельных, модально-специфических операций.

В зависимости от локализации очага поражения можно выделить следующие модально-специфические нарушения памяти:

— при поражении средних отделов вторичных зон височной области левого полушария возникают нарушения слухоречевой памяти (акустико-мнестическая афазия), заключающиеся в невозможности удержать в памяти даже несколько слов. Следует отметить, что этот дефект слухоречевой памяти выступает в изолированной форме, у больных нет расстройства фонематического слуха;

— при поражении теменно-затылочной области левого полушария возникает амнестическая афазия, проявляющаяся в невозможности удержать в памяти зрительные структуры, включающие пространственные отношения. У этих больных нарушаются зрительные представления объектов, но нет никаких гностических зрительных расстройств.

В литературе описаны нарушения пространственной памяти, цветовой, музыкальной и памяти на лица /21, 31, 41/. Рассмотренные случаи нарушения памяти вызывают дефекты операций запоминания и припоминания, но никогда не превращаются в нарушение самой структуры мнестической деятельности, сохраняя возможность компенсации дефекта.

Активная мнестическая деятельность, как любая психическая деятельность, всегда опирается на цель, мотив, задачи запоминания, определенную программу, выбор соответствующих мнемотехнических средств, длительность удержания. Иными словами, она носит активный, целенаправленный, осознанный характер, а любая целенаправленная деятельность связана с активностью лобных отделов мозга. При их массивных поражениях нельзя вызвать ни прочного и активного намерения запомнить информацию, ни активного поиска средств и способов запоминания. Активная мнестическая деятельность превращается в пассивное запечатление предлагаемого материала. Заучивание имеет характер стереотипного повторения (кривая запоминания в виде «плато», когда повторение не приводит к увеличению объема запомненного материала). Такое нарушение называется «псевдоамнезия», так как у «лобных» больных нет первичных нарушений мнестических процессов, а страдает общая организация любой произвольной деятельности вообще.

Контрольные вопросы

1. Механизм модально-неспецифических нарушений памяти.

2. Характеристика модально-специфических нарушений памяти.

3. Структура нарушения памяти как мнестической деятельности.

4. Роль первого, второго и третьего блоков мозга в организации процессов памяти.

5. Перечислите виды нарушений памяти.

6. Чем отличаются модально-специфические нарушения памяти от модально-неспецифических?

7. При каком виде нарушения памяти возможны грубые расстройства сознания?

8. В каком случае возникают нарушения слухо-речевой памяти?

Психология bookap

9. В чем суть амнестической афазии?

10. Какую роль в организации памяти играет гиппокамп?