Нарушение сознания код по мкб 10

Обморок – преходящая потеря сознания, связанная с временной общей гипоперфузией головного мозга.

Коллапс – остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся падением сосудистого тонуса и относительным уменьшением объема циркулирующей крови [1, 2]

Код МКБ-10:
R55 — Синкопальные состояния (обморок, коллапс)

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи всех специальностей, средний медицинский персонал.

Категория пациентов: дети, взрослые, беременные.

Шкала уровня доказательности:

Классификация [1, 2]

Рефлекторный (нейрогенный) обморок:
Вазовагальный:
·          вызванный эмоциональным стрессом (страх, боль, инструментальные вмешательства, контакт с кровью);
·          вызванный ортостатическим стрессом.
Ситуационный:
·          кашель, чихание;
·          раздражение ЖКТ (глотание, дефекация, боль в животе);
·          мочеиспускание;
·          нагрузка;
·          прием пищи;
·          другие причины (смех, игра на духовых инструментах, подъем тяжести).
Синдром каротидного синуса.
Атипичные боли (при наличии явных триттеров и/или атипичные проявления).
 
Обморок, связанный с ортостатической гипотонией:
Первичная вегетативная недостаточность:
·     чистая вегетативная недостаточность, мультисистемная атрофия, болезнь Паркинсона, болезнь Леви.
Вторичная вегетативная недостаточность:
·     алкоголь, амилоидоз, уремия, повреждение спинного мозга;
·     лекарственная ортостатическая гипотония, вазодилататоры, диуретики, фенотиозины, антидеприсанты;
·     потеря жидкости (кровотечения, диарея, рвота).
 
Кардиогенный обморок:
Аритмогенный:
·     брадикардия, дисфункция синусового узла, АВ-блокада, нарушение функции имплантированного водителя ритма;
·     тахикардия: наджелудочковая, желудочковая (идиопатическая, вторичная при заболевании сердца или нарушение ионных каналов);
·     лекарственная брадикардия и тахикардия.
Органические заболевания:
·     сердце (пороки сердца, острый инфаркт миокарда/ ишемия миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия, образование в сердце (миксома, опухоли), поражение перикарда/тампонада, врожденные пороки коронарных артерий, дисфункция искусственного клапана;
·     другие (ТЭЛА, расслаивающаяся аневризма аорты, легочная гипертензия).

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: медленное падение, «оседание» больного, у детей: отсутствие адекватной реакции на окружающее (резкозаторможен, сонлив, не реагирует на звуки и яркие предметы, свет).

Физикальное обследование: резкая бледность кожных покровов, пульс малый или не определяется, AД резко снижено, дыхание поверхностное.

Лабораторные исследования:
·          ОАК;
·          биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, креатинин, мочевина);
·          сахар крови.

Инструментальные исследования:
·          ЭКГ в 12 отведениях – отсутствие данных за ОКС.
 
Диагностический алгоритм: [3]

Осмотр пациента проводится по следующей схеме:
·     кожные покровы: влажные, бледные
·     голова и лицо: отсутствие травматических повреждений
·     нос и уши: отсутствие выделения крови, гноя, ликвора, цианоз
·     глаза: конъюнктивы (отсутствие кровоизлияния, бледности или желтушности), зрачки (отсутствие анизокории, реакция на свет сохранена)
·     шея: отсутствие ригидности затылочных мышц
·     язык: сухой или влажный, отсутствие следов свежих прикусов
·     грудная клетка: симметричность, отсутствие повреждений
·     живот: размеры, вздутие, запавший, ассиметричный, наличие перистальтических шумов
·     исследование пульса: замедленный слабый
·     измерение ЧСС: тахикардия, брадикардия, аритмия
·     измерение АД: нормальное, пониженное
·     аускультация: оценка сердечных тонов
·     дыхание: тахипное/брадипное, поверхностное дыхание
·     перкуссия грудной клетки
·     ЭКГ

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии на стационарном уровне**:
Жалобы и анамнез см. амбулаторный уровень.
Физикальное обследование см. амбулаторный уровень.
Лабораторные исследования: см. амбулаторный уровень.
 
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
·          ОАК
·          КОС
·          биохимические показатели (АлТ, АсТ, креатинин, мочевина)
·          ЭКГ

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·          ЭЭГ по показаниям: для исключения патологической активности коры головного мозга
·          ЭхоКГ по показаниям: при подозрении на  кардиогенный тип синкопе
·          Холтеровское мониторировние по показаниям: при аритмическом варианте обморока или при подозрении на аритмогенный характер нарушения сознания, особенно если эпизоды аритмии не регулярны и ранее не выявлены [6]
·          КТ/МРТ по показаниям: при подозрении на ОНМК, ЗЧМТ
·          рентгенография (прицельно) при наличии телесных повреждений

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения**

Немедикаментозное лечение: перевести больного в горизонтальное положение, приподнять ноги (угол 30-45о), обеспечить доступ свежего воздуха и свободного дыхания, расстегнуть воротник, ослабить галстук, обрызгивание лица холодной водой.

Медикаментозное лечение:
·     вдыхание паров нашатырного спирта[А]

Перечень основных лекарственных средств:

При гипотонии:
·     фенилэфрин (мезатон) 1% – 1,0 подкожно[А]
·     кофеин натрия бензоат20% – 1,0 подкожно [А]
·     никетамид25% — 1,0 подкожно [С]
При брадикардии:
атропина сульфат 0,1% — 0,5 – 1,0 подкожно [А]
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:

При нарушении сердечного ритма (тахиаритмии):
·     амиодарон – 2,5 — 5 мкг/кг внутривенно в течение 10-20 мин в 20-40 мл 5% растворе декстрозы [А]
При подозрении на анафилактоидный генез нарушения сознания:
·     преднизолон 30-60 мг [А]
·     оксигенотерапия
Алгоритм действий при неотложных ситуациях:
·          при остановке дыхания и кровообращения приступить к сердечно-легочной реанимации.

Другие виды лечения: при кардиогенных и церебральных обмороках — лечение основного заболевания [5].
 
Показания для консультации специалистов: повторные обмороки и неэффективность не медикаментозных методов лечения (эндокринолог, кардиолог, невролог). Остальные специалисты по показаниям.

Профилактические мероприятия: увеличение употребления жидкости  и поваренной соли, соленых продуктов. Чередование умственной и физической нагрузок, особенно у подростков. Полноценный ночной сон, не менее 7-8 часов. Рекомендован сон с высокой подушкой. Исключить прием спиртного. Избегать душных помещений, перегреваний, длительного стояния, натуживания, запрокидывание головы назад. Тилт-тренинг – ежедневные ортостатические тренировки. Уметь купировать предвестники: принять горизонтальное положение, выпить холодной воды, изометрическая нагрузка на ноги (перекрещивание их) или руки (сжатие кисти в кулак или напряжение руки) повышает АД, обморок не развивается [2].

Индикаторы эффективности лечения:
·     восстановление сознания;
·     нормализация показателей гемодинамики.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения **:см. амбулаторный уровень.
Хирургическое вмешательство: не существует.
Другие виды лечения: не существует.
 Показания для консультации специалистов: см. амбулаторный уровень.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·     состояния после эпизода остановки дыхания и/или кровообращения.

Индикаторы эффективности лечения: см. амбулаторный уровень.

Дальнейшее ведение: режим терапии является индивидуальным.

Показания для плановой госпитализации:
·     рецидивирующие синкопе не ясного генеза;
·     развитие синкопе во время нагрузки;
·     ощущение аритмии или перебоев в работе сердца непосредственно перед синкопе;
·     развитие синкопе в положении лежа;
·     семейный анамнез внезапной смерти.

Показания для экстренной госпитализации:
·     кардиогенные и цереброваскулярные обмороки, угрожающие жизни;
·     эпизод остановки дыхания и/или кровообращения;
·     не восстановление сознания в течение более 10 минут;
·     повреждения, возникшие вследствие падения при синкопе [1, 2, 6]

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1. Никитина В.В., Скоромец А.А., Вознюк И.А., и др. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при обмороке (синкопе) и коллапсе. Санкт-Петербург. 2015. 10 с.
      2. Неотложные состояния в неврологии: методическое пособие для студентов лечебного, педиатрического факультетов и слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования (Василе