Наказ моз україни гострий коронарний синдром

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від 03.07.2006 № 436

Протокол

надання
медичної допомоги хворим із гострим коронарним
синдромом з елевацією ST (інфарктом міокарда з зубцем Q)

 Код
МКХ 10: І21 – І22

Ознаки та
критерії діагностики захворювання

Гострий коронарний синдром (ГКС) – група клінічних ознак чи симптомів, які дозволяють підозрювати
гострий інфаркт міокарду (ГІМ) або нестабільну стенокардію.

ГКС
із стійкою елевацією ST  у більшості випадків передує ГІМ з зубцем Q. ГІМ – це
некроз будь-якої маси міокарду внаслідок гострої тривалої ішемії. В якості
клінічних діагностичних критеріїв слід вважати:

1.1. Затяжний
(більше 20 хв.) ангінозний біль в спокої.

1.2. Наявність
типових змін ЕКГ (елевація ST з характерною динамікою, поява патологічного
зубця Q).

1.3. Поява
біохімічних маркерів некрозу міокарду (критерії, що є верифікуючим у
суперечливих випадках).

Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі з ГКС повинні обов’язково терміново госпіталізуватись у
спеціалізоване інфарктне (кардіологічне) відділення стаціонару, бажано у блок
інтенсивного спостереження лікування та реанімації (БРІТ). Після стабілізації
стану хворі виписуються на амбулаторне лікування.

Діагностична програма

Обов’язкові дослідження

1.
Збір скарг та анамнезу.

2.
Клінічний огляд.

3.
Вимірювання АТ.

4.
ЕКГ у 12 відведеннях в динаміці.

5.
Лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та
сечі, КФК в динаміці 3 рази, бажано МВ-КФК чи тропонін Т або І при необхідності
в динаміці 2 рази, АЛТ, АСТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, холестерин
загальний, тригліцериди, глюкоза крові).

6.
ЕхоКГ.

7.
Навантажувальний тест (ВЕМ або тредміл) при
стабілізації стану та відсутності протипоказань.

8.
Коронаровентрикулографія безумовно при давності ГКС
до 12 годин і можливості виконання процедури протягом 90 хв після першого
контакту з лікарем.

Додаткові дослідження

1.
ЧАТВ (при лікуванні нефракціонованим гепарином)

2.
коагулограма

3.
Rö ОГК

4.
вимірювання та моніторинг ЦВТ в динаміці.

Лікувальна
програма

Перелік і обсяг
медичних послуг обов’язкового асортименту

1.  
Тромболітична терапія з використанням
стрептокінази, ретеплази, альтеплази або тенектеплази, TNK-ТАП проводиться при
відсутності проти показів і можливості проведення протягом 12 годин від початку
ангінозного нападу.

2.  
Первинні коронарні втручання при давності клініки
ГКС до 12 годин, а при збереженні або відновленні ішемії в пізніші терміни є
методом вибору в лікуванні інфаркту міокарду, що ускладнений кардіогенним
шоком, при наявності протипоказань до тромболітичної терапії та в умовах, коли
можливо виконати процедуру протягом 90 хвилин від першого контакту з лікарем.
Покази та вибір метода реваскуляризації (ЧКВ, АКШ) визначаються характером
ураження коронарних артерій за даними КВГ та можливістю клініки.

3.  
Аспірин.

4.  
Нефракціонований гепарин (в/в крапельно протягом
мінімум 1 доби з наступним п/ш введенням) і низькомолекулярні гепарини п/ш всім
хворим. Тривалість терапії 2-5 діб, а при збереженні ознак ішемії і більше.

5.  
β-адреноблокатори без внутрішньої
симпатоміметичної активності. При наявності СН і/чи систолічної дисфункції ЛШ
(ФВ<45%) – метопролол, карведілол.

6.  
Блокатори кальцієвих каналів. Ділтіазем і
верапаміл  доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають проти покази
до β-адреноблокаторів і у хворих з варіантною стенокардією при відсутності
систолічної СН. Дігідропірідіни ретардної дії можна використовувати з метою
антигіпертензивного та додаткового антиангінального ефектів тільки разом з
β-блокаторами1.

7.  
Нітрати при наявності стенокардії та/або ознак
ішемії міокарда. Як альтернативу можна використовувати сідноніміни.

8.  
Інгібітори АПФ, при непереносимості – блокатори АТ1
рецепторів ангіотензину ІІ

9.  
Статини показані всім хворим із загальним
холестерином крові > 5 ммоль/л. Доза визначається індивідуально. Одночасно
для оцінки переносимості контролюють вміст в крові АЛТ, АСТ і КФК.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1.  
Тієнопірідінові антитромбоцитарні препарати
показані всім хворим, які не переносять аспірин, а також безпосередньо перед
ПКВ і після неї.

2.  
Для знеболення, при недостатньому ефекті нітратів і
β-адреноблокаторів – ненаркотичні і наркотичні аналгетики.

3.  
При підвищенні АТ – антигіпертензивна терапія,
перед усім інгібітори АПФ

4.  
Лікування основних ускладнень:

4.4. Гостра лівошлуночкова недостатність (класифікація за T.Killip-J.
Kimball, 1969)

4.4.1.  
початкова та помірно виражена (Killip ІІ):
фуросемід, нітрати (внутрішньовенно або перорально)

4.4.2.  
важка (Killip ІІІ): фуросемід (внутришньовенно),
нітрати (внутришньовенно), допамін (при гіпоперфузії нирок), добутамін (при
підвищеному тиску в малому колі кровообігу), ИВЛ; у разі розвитку альвеолярного
набряку легень: піногасники, морфін, кровопускання.

4.4.3.  
кардіогенний шок:

4.4.3.1.  рефлекторний — ненаркотичні та наркотичні анальгетикі, симпатоміметикі

4.4.3.2.  аритмічний: ЕІТ або електрокардіостимуляція

4.4.3.3.  істінний: допамін, добутамін, повна реваскулярізація міокарда (ЧКВ,
АКШ), внутрішньо аортальна балонна контрпульсація (при можливості)

4.5. важки шлуночкові порушення ритму: лідокаін, мексітіл,
β-адреноблокатори, аміодарон (за необхідністю подальшої профілактики)

4.6. АВ-блокади: профілактичне встановлення ендокардіального електрода в
правий шлуночок (АВ-блокада 2 ступеня Мобітц І при задньому ІМ, АВ-блокада 2
ступеня Мобітц ІІ, АВ-блокада 3 ступеня), при порушенні гемодинаміки –
електрокардіостимуляція.

Характеристика
кінцевого очікуваного результату лікування

Стабілізація стану. Відсутність ускладнень.

Тривалість
лікування

Обов’язкове стаціонарне лікування тривалістю 14-17 днів. Подовження
термінів лікування можливо при наявності ускладнень, поперед усе СН,
післяінфарктної стенокардії, важких порушень ритму і АВ-блокад.

Критерії якості
лікування

Відсутність клінічних і ЕКГ ознак ішемії міокарду. Відсутність ознак
високого ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депресія сегмента
ST≥2 мм, толерантність до фізичного навантаження менше 5 МЕТ чи 75 Вт,
зниження систолічного АТ під час навантаження). Відсутність прогресування
серцевої недостатності, рецидивування потенціально фатальних аритмій АВ-блокад
високого ступеню.

Можливі побічні
дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей.
Проведення адекватної тромболітичної та антитромботичної терапії може
спровокувати кровотечі.

Рекомендації
щодо подальшого надання  медичної допомоги

Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем
проживання протягом всього життя. Щорічне обов’язкове обстеження, при
необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.

Вимоги до
дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 грам на добу, обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин.
Рекомендується дієта збагачена ω-3 поліненасиченими жирними кислотами
(морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

При наявності шкідливих звичок – відмова від тютюнопаління, обмеження
вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Рекомендовані тимчасові обмежені дозовані фізичні навантаження під
контролем фахівців з ЛФК. Не рекомендується перебування під прямими сонячними
променями, переохолодження та перегрівання. Показана реабілітація в
амбулаторних умовах або приміських спеціалізованих санаторіях (при відсутності
протипоказань).

Примітка: 1. Дігідропірідінові похідні
короткої дії протипоказані.

Директор
Департаменту

організації та
розвитку медичної

допомоги населенню                                                         Р.О.Моісеєнко

Актуальність. Серцево-судинні захворювання залишаються головною причиною смертності хворих в усьому світі. Показник смертності в Україні внаслідок дестабілізації ішемічної хвороби серця (ІХС) становить 678 на 100 тис. населення. Разом з тим, завдяки покращенню якості лікування гострого інфаркту міокарда (ГІМ) в останні роки (за період із 2007 до 2011 року) в Україні спостерігають зменшення на 17 % смертності від цієї хвороби.

Відомо, що понад 50 % несприятливих результатів при різних формах гострого коронарного синдрому (ГКС) наступають в перші години захворювання. Своєчасна і точна діагностика, оцінка ступеня ризику та прогнозу захворювання, призначення адекватного лікування є наріжним каменем успішності терапії. Лікування хворого – це єдиний процес, який починається на догоспітальному етапі і продовжується в стаціонарі. Важливо, щоб бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги та стаціонари, куди доправлять хворих із ГКС, працювали за єдиним алгоритмом, заснованим на єдиних принципах діагностики і лікування та єдиному розумінні тактичних питань. У зв’язку з цим будь-яка бригада після встановлення діагнозу ГКС та визначення показань та протипоказань до відповідного лікування повинна працювати за принципом «Регіональних реперфузійних мереж», усунути больовий напад, почати антитромботичне лікування, яке включає введення тромболітиків, якщо не запланована первинна ангіопластика, а при розвитку ускладнень – боротьба з порушеннями ритму серця, гострою серцевою недостатністю, кардіогенним шоком, гіпо- або гіпертензивним кризом. Звичайно, така БЕ(Ш)МД повинна володіти методикою проведення заходів з серцево-легеневої та мозкової реанімації.

Таким чином, знання базових принципів сучасних протоколів надання невідкладної допомоги при гострому коронарному синдрому, гіпертензивному кризі, кардіогенному шоці та своєчасно й якісно проведені невідкладні медичні заходи на догоспітальному на ранньому госпітальному етапах не лише рятують життя хворим (постраждалим), а й сприяють подальшому успішному лікуванню хвороби, попереджують розвиток тяжких ускладнень.

Гострий коронарний синдром

Гострі коронарні синдроми – група різноманітних клінічних ознак або симптомів, які дозволяють запідозрити нестабільну стенокардію (НСт) чи гострий інфаркт міокарда з підйомом або без підйому сегмента ST. Термін ГКС може використовуватися при першому контакті лікаря з хворим і передбачає певну тактику ведення хворого з ГКС як з ГІМ чи НСт (Рекомендації робочої групи Української асоціації кардіологів). Існує два варіанти даного синдрому – з підйомом або без підйому сегмента ST.

ГКС зі стійким підйомом сегмента ST супроводжується болем або відчуттям дискомфорту за грудниною і (або) вперше виниклою блокадою лівої ніжки пучка Гіса, як правило, зумовлений гострою оклюзією коронарної артерії. Таку ситуацію розглядають як гострий інфаркт міокарда (ІМЗП ST) і передбачає швидке проведення реперфузійної терапії – тромболізису або перкутанної ангіопластіки.

ГКС без підйому сегмента ST, з минущою або стійкою депресією ST, змінами зубця Т на ЕКГ супроводжуються тиснучим болем або відчуттям дискомфорту за грудиною, що найчастіше зумовлено гострою ішемією міокарда. Стратегія ведення таких хворих передбачає усунення ішемії без застосування тромболітичних середників, спостереження за динамікою ЕКГ і маркерів некрозу міокарда (серцевих тропонінів, креатинфосфокінази та (або) MB-фракції КФК). При відсутності наростання в крові рівнів біомаркерів некрозу міокарда такі прояви ГКС розглядають як еквівалент НСт або, при підвищенні рівня маркерів некрозу міокарда, як субендокардіальний (дрібновогнищевий, інтрамуральний) інфаркт міокарда чи ж ІМ без підйому ST (ІМБП ST).

Для швидкого і надійного розмежування НСт та ІМ без підйому сегмента ST необхідне визначення рівнів серцевих тропонінів, що доступно не всім лікувальним установам. Тому при позначенні ГКС без підйому сегмента ST терміни інфаркт міокарда без підйому ST і нестабільна стенокардія можуть вживати як синоніми, але тільки на етапі попереднього формулювання діагнозу (не більше 1-2 діб, до завершення диференціальної діагностики НСт та ІМ без підйому ST).

Встановлення ГКС дає можливість спеціалістам розпізнати наявність коронарної катастрофи, вимагає проведення чіткого комплексу лікувально- діагностичних методик і диктує необхідність госпіталізації пацієнта в профільний стаціонар.

Зараз очевидно, що гострі коронарні синдроми, нестабільна стенокардія та інфаркт міокарда мають спільний анатомічний субстрат – розрив атеросклеротичної бляшки або її ерозію – і відрізняються ступенем тромбозу та дистальною емболізацією.

Клінічні прояви та прогноз залежать від локалізації обструкції, тяжкості і тривалості ішемії міокарда. При інфаркті міокарда з елевацією сегмента ST переважно виникає оклюзивний і персистуючий тромбоз

Рис. 3.1. Патофізіологія серцевого нападу при гострому коронарному синдромі.

(рис. 3.1). Приблизно в 3/4 випадків до формування коронарного тромбу призводить раптовий розрив вразливої бляшки (запаленої, багатої на ліпіди, покритої тонкою фіброзною оболонкою) на тлі вираженого стенозу, ерозія бляшки і вторинний вазоспазм, у результаті чого розвивається стійка оклюзія артерії. Інфаркт міокарда, який спричинила повна оклюзію вінцевої артерії, починає розвиватися через 15– 30 хв від початку гострої ішемії (відсутність кровотоку по артерії або колатералях) і прогресує з часом від субендокардіальної до субепікардіальної ділянки (феномен фронту хвилі) та призводить до розвитку великого вогнища некрозу. У 1/4 випадків тромби, які спричиняють інфаркт міокарда, формуються в ділянці бляшок, що викликають лише незначний або помірний стеноз вінцевої артерії. Реперфузія і залучення колатералей можуть сприяти зменшенню ушкодження міокарда та зони некрозу.

Наявність субкритичного, але стійкого кровотоку може розширити часове вікно для досягнення порятунку міокарда шляхом повної реперфузії.

Відповідь на розрив бляшки є динамічною: тромбоз і вторинний фібриноліз, часто асоційовані з вазоспазмом, виникають одночасно, викликаючи минущу обструкцію кровотоку і дистальну емболізацію, яка призводить до мікросудинної обструкції й може стати перепоною для успішної реперфузії міокарда, незважаючи на адекватний кровотік в артерії, що зумовила інфаркт. При коронарному тромбозі початкову обструкцію кровотоку, як правило, викликає агрегація тромбоцитів, але для подальшої стабілізації раннього та нестійкого тромбоцитарного тромбу важливе значення належить полімеризації та відкладенні в тромбі фібрину.