Множественные впр могут формировать специфические синдромы

1) Классификация ВПР (ВПР  чрезвычайно разнообразны, несколько тысяч нозологических единиц):

1. По этиологии:

а) наследственные – ВПР в результате мутаций: гаметические и зиготические, генные и хромосомные

б) экзогенные – ВПР, обусловленные повреждением тератогенными факторами непосредственно эмбриона или плода

в) мультифакториальные – ВПР от совместного действия генетических и экзогенных факторов

2. По последовательности возникновения:

а) первичные – вследствие непосредственного воздействия тератогенного фактора (ТФ)

б) вторичные – осложнения первичных пороков {гидроцефалия вследствии атрезии водопровода мозга}

в) аномалады – комплексы, включающие первичный и несколько вторичных пороков

3. По уровню, на котором возник ВПР:

а) гаметопатии – пороки, обусловленные поражениями половых клеток

б) бластопатии – пороки, возникающие в первые 15 дней после оплодотворения

в) эмбриопатии – повреждения эмбриона от 16 дня беременности до конца 8-й недели

г) фетопатии – пороки вследствие поражения плода с 9-й недели до рождения

4. По распространенности в организме:

а) изолированные (одиночные, локальные) – локализованные в одном органе

б) системные – ВПР в пределах одной системы органов {хондродисплазия}

в) множественные

5. В зависимости от органа (системы) с ВПР:

1. ВПР ЦНС и органов чувств 2. ВПР лица и шеи 3. ВПР сердечно сосудистой системы 4. ВПР дыхательной системы 5. ВПР органов пищеварения 6. ВПР костно- мышечной системы 7. ВПР мочевой системы 8. ВПР половых органов 9. ВПР эндокринных желез 10. ВПР кожи и придатков 11. ВПР последа 12. Прочие

2) Множественные врожденные пороки развития (МВПР) – наличие пороков развития в органах двух и более систем:

     1. Синдромы МВПР: а) хромосомные б) менделирующие (генные) в) формального генеза г) экзогеннные

     2. Неклассифицированные (неуточненные) комплексы – уникальные сочетания ВПР, не выделенные в синдромы МВПР

3) Синдром МВПР – зафиксированные у нескольких больных устойчивые сочетания двух и более первичных (т.е. не индуцируемых друг другом) пороков органов разных систем:

Хромосомные синдромы – МВПР в результате изменения количества и структуры хромосом:

     а) синдром Дауна (трисомия 21): брахицефалия, монголоидный разрез глаз, эпикант, плоская спинка носа, деформированные ушные раковины, короткие широкие кисти, куриная грудь, пятна Брушвильда (жемчужные пятна на границе наружной и средней трети радужки), ВПР сердца, сосудов и т.д.

     б) синдром Патау (трисомия 13): низко расположенные деформированные ушные раковины, хейлосхиз, палатосхиз, микрогения, полидактилия кистей и/или стоп, ВПР внутренних органов

     в) Синдром Эдвардса (трисомия 18): пренатальная гипоплазия, долихоцефалия с западением лобных костей в области родничка, флексорная положение кистей, палатосхиз, ВПР внутренних органов

     г) синдром «кошачьего крика» (5p-): микроцефалия, гипертелоризм, микрогения, эпикант, лунообразное лицо, пороки гортани

4) Менделирующие (моногенные) синдромы – МВПР в результате изменения структуры гена:

     а) синдром Марфана (аутосомно-доминантное наследование): высокий рост; длинные, тонкие дистальные отделы конечностей; привычные вывихи бедра, надколенника, ключицы; аномалии глаз; ВПР сердца и сосудов, недостаточность митрального клапана

     б) синдром Блума (аутосомно-рецессивное наследование) – врожденная телеангиэктатическая эритема с задержкой роста; низкий рост, узкое лицо, массивный нос, телеангиэктатическая эритема в виде бабочки

5)  Синдромы формального генеза – синдромы неустановленной этиологии и неуточненного типа наследования (Видемана-Беквита, Гольденхара, де Ланге).

Экзогенные синдромы – обусловленные действие тератогенов (диабетическая эмбрио- и фетопатия, алкогольный, краснушный)

Источник

Врожденные пороки развития

Классификация ВПР (ВПР чрезвычайно разнообразны, несколько тысяч нозологических единиц):

По этиологии:

А) наследственные – ВПР в результате мутаций: гаметические и зиготические, генные и хромосомные

Б) экзогенные – ВПР, обусловленные повреждением тератогенными факторами непосредственно эмбриона или плода

В) мультифакториальные – ВПР от совместного действия генетических и экзогенных факторов.

По последовательности возникновения:

А) первичные – вследствие непосредственного воздействия тератогенного фактора (ТФ)Б) вторичные – осложнения первичных пороков {гидроцефалия вследствии атрезии водопровода мозга}

В) аномалады – комплексы, включающие первичный и несколько вторичных пороков.

По уровню, на котором возник ВПР:

А) гаметопатии – пороки, обусловленные поражениями половых клеток

Гаметопатии — наследственно обусловленные пороки развития, в основе которых лежат мутации в половых клетках родителей. Следовательно, все пороки развития наследственной природы — следствие гаметопатий. Они могут быть причиной гибели зародыша (летальные мутации), самопроизвольных выкидышей в ранние сроки беременности, грубых ВПР, сопровождающихся значительным нарушением функций, хромосомных синдромов.

Б) бластопатии – пороки, возникающие в первые 15 дней после оплодотворения

Бластопатии — пороки развития, индуцированные воздействием повреждающих факторов на зародыш в первые 15 суток после оплодотворения. Чаще всего они служат причиной самопроизвольных выкидышей, могут проявляться внематочной беременностью. Следствием бластопатий являются такие пороки, как сросшаяся двойня, циклопия.

В) эмбриопатии – повреждения эмбриона от 16 дня беременности до конца 8-й недели

Эмбриопатии — врожденные пороки развития, индуцированные воздействием повреждающих факторов на эмбрион (с 16–го дня после оплодотворения до конца 8–й недели). Формирование внутренних органов может быть нарушено различными тератогенами (алкоголь, наркотики, лекарственные средства, сахарный диабет у матери, внутриутробные инфекции и др.). Эмбриопатии могут быть причиной гибели зародыша и самопроизвольных выкидышей. Классический пример данной патологии — алкогольная эмбриопатия, известная под названием «алкогольный синдром плода». Она проявляется врожденными пороками развития многих органов и систем.

Читайте также:  Синдром арлекино у младенцев после родов

Г) фетопатии – пороки вследствие поражения плода с 9-й недели до рождения.

Фетопатии — все виды патологии, обусловленные воздействием повреждающих факторов на плод (с 9–й недели внутриутробного развития до родов). Пороки развития этой группы относительно редки, так как закладка и формирование внутренних органов и внешних частей тела зародыша уже произошли. Но процесс роста и развития их продолжается. Под влиянием неблагоприятных факторов возможны уменьшение массы и/или размеров органов (гипоплазия), их недоразвитие. Примером фетопатий является крипторхизм – неопущение яичек.

По распространенности в организме:

А) изолированные (одиночные, локальные) – локализованные в одном органе

Б) системные – ВПР в пределах одной системы органов {хондродисплазия}

В) множественные

В зависимости от органа (системы) с ВПР:

1. ВПР ЦНС и органов чувств

2. ВПР лица и шеи

3. ВПР сердечно сосудистой системы

4. ВПР дыхательной системы

5. ВПР органов пищеварения

6. ВПР костно — мышечной системы

7. ВПР мочевой системы

8. ВПР половых органов

9. ВПР эндокринных желез

10. ВПР кожи и придатков

11. ВПР последа

12. Прочие

Множественные врожденные пороки развития (МВПР) – наличие пороков развития в органах двух и более систем:

1. Синдромы МВПР:

а) хромосомные

б) менделирующие (генные)

в) формального генеза

г) экзогеннные

Неклассифицированные (неуточненные) комплексы – уникальные сочетания ВПР, не выделенные в синдромы МВПР.

Синдром МВПР – зафиксированные у нескольких больных устойчивые сочетания двух и более первичных (т. е. не индуцируемых друг другом) пороков органов разных систем: Хромосомные синдромы – МВПР в результате изменения количества и структуры хромосом:

а) синдром Дауна (трисомия 21): брахицефалия, монголоидный разрез глаз, эпикант, плоская спинка носа, деформированные ушные раковины, короткие широкие кисти, куриная грудь, пятна Брушвильда (жемчужные пятна на границе наружной и средней трети радужки), ВПР сердца, сосудов и т. д.

б) синдром Патау (трисомия 13): низко расположенные деформированные ушные раковины, хейлосхиз, палатосхиз, микрогения, полидактилия кистей и/или стоп, ВПР внутренних органовв) Синдром Эдвардса (трисомия 18): пренатальная гипоплазия, долихоцефалия с западением лобных костей в области родничка, флексорная положение кистей, палатосхиз, ВПР внутренних органовг) синдром «кошачьего крика» (5p-): микроцефалия, гипертелоризм, микрогения, эпикант, лунообразное лицо, пороки гортани.

Менделирующие (моногенные) синдромы – МВПР в результате изменения структуры гена:

а) синдром Марфана (аутосомно-доминантное наследование): высокий рост; длинные, тонкие дистальные отделы конечностей; привычные вывихи бедра, надколенника, ключицы; аномалии глаз; ВПР сердца и сосудов, недостаточность митрального клапана

б) синдром Блума (аутосомно-рецессивное наследование) – врожденная телеангиэктатическая эритема с задержкой роста; низкий рост, узкое лицо, массивный нос, телеангиэктатическая эритема в виде бабочки.

Синдромы формального генеза – синдромы неустановленной этиологии и неуточненного типа наследования (Видемана-Беквита, Гольденхара, де Ланге).

Экзогенные синдромы – обусловленные действие тератогенов (диабетическая эмбрио — и фетопатия, алкогольный).

Источник

АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

Читайте также:

  1. I. Назначение, классификация, устройство и принцип действия машины.
  2. I. Определение, классификация и свойства эмульсий
  3. I. Определения понятий. Классификация желтух.
  4. II. Классификация С/А в зависимости от способности всасываться в кровь и длительности действия.
  5. V.2 Классификация банковских кредитов
  6. VI. ЕДИНАЯ ВСЕРОСИИЙСКАЯ СПОРТИВНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУРИСТСКИХ МАРШРУТОВ (ЕВСКТМ) (КАТЕГОРИРОВАНИЕ МАРШУТА И ЕГО ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ ПРЕПЯТСТВИЙ (ФАКТОРОВ)
  7. Акты официального толкования норм права: понятие, признаки, классификация.
  8. Акты применения норм права: понятие, классификация, эффектив-ность действия. Соотношение нормативно-правовых и правоприменительных актов.
  9. Алюминий. Классификация сплавов на основе алюминия, маркировка
  10. Аномалии развития органов и систем. Классификация аномалий развития.
  11. Антивирусные программы, классификация и назначение
  12. Артерии. Морфо-функциональная характеристика. Классификация, развитие, строение, функция артерий. Взаимосвязь структуры артерий и гемодинамических условий. Возрастные изменения.

По этиологическому признаку различают три группы пороков:

1) наследственные,

2) экзогенные,

3) мультифакториальные.

К наследственным относят пороки, возникающие в результате мутаций (т.е. стойких изменений наследственных структур). В зависимости от того, на каком уровне произошла мутация, на уровне генов или хромосом, наследственно обусловленные пороки подразделяют на генные и хромосомные.

В группу экзогенных объединены пороки, обусловленные повреждением тератогенными факторами непосредственно эмбриона или плода.

Мультифакториальные пороки обусловлены совместным воздействием генетических и средовых факторов, причем ни один из них в отдельности не является причиной порока.

В зависимости от объекта воздействия вредных факторов ВПР могут быть разделены на пороки, возникающие в результате: а) гаметопатий, б) блатопатий, в) эмбриопатий, д) фетопатий.

Гаметопатии – поражение половых клеток (гамет) родителей ребенка или более отдаленных предков. Гаметопатии могут быть причиной половой стерильности, спонтанных абортов, врожденных пороков развития и наследственных заболеваний.

Бластопатии – поражение бластоцисты, т.е. зародыша первых 15 дней после оплодотворения. К бластопатиям относят: внематочную беременность, имплантации. бластоцисты в роге матки, цервикальном канале (шеечная беременность), ВПР последа (предлежание плаценты, оболочечное прикрепление пуповины, аномалии формы плаценты), двойниковые пороки развития, пустые зародышевые мешки и др.

Эмбриопатиями (эмбриозами) называют пороки, возникшие в результате нарушения эмбриона, т.е. в период от 16 дня после оплодотворения до конца 8 недели беременности (этот период ограничивается 44 днями беременности). Эмбриопатии в основном проявляются очаговыми или диффузными дистрофическими и некротическими изменениями и нарушением формирования органов, которые заканчиваются гибелью эмбриона или ВПР.

Читайте также:  Что такое неврология и ее синдром

Фетопатии – повреждение плода от 9 недель беременности до окончания родов. Пороки этой группы сравнительно редки, они возникают от воздействия тератогенных факторов в антенатальном периоде, обычно это персистирование эмбриональных структур, например, урахуса; очажки метанефрогенной бластемы в почках; сохранение первоначального расположения органов (крипторхизм); пренатальная гипоплазия какого-либо органа или всего плода.

В зависимости от последовательности возникновения различают первичные и вторичные ВПР.

Первичные ВПР возникают при непосредственном воздействии тератогенного фактора. Вторичные – осложнения первичных и патогенетически с ними связаны, т.е. они являются пороками пороков. Например, спинно-мозговая грыжа – первичный порок, а косолапость и гидроцефалия – вторичные.

По локализации различают: ВПР сердечно-сосудистой системы, ВПР ЦНС, ВПР мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, лица и шеи, кожи и придатков, органов дыхания и прочие.

По распространенности в организме ВПР делят на: а) изолированные (локализованные в одном органе), б) системные – пороки в пределах одной системы (например, хондродисплазии), в) множественные – сочетание двух или более первичных пороков в органах разных систем (сочетание полидактилии и атрезии пищевода). Удельный вес МВПР около 50 %.

Множественные врожденные пороки развития (МВПР) подразделяют на синдромы и неуточненные комплексы.

Синдромы МВПР – устойчивые сочетания двух и более первичных пороков, при которых очевидна их патогенетическая связь и очерчена клиническая картина.

Выделяют синдромы каузального генеза, если известна этиология: хромосомные (синдромы Дауна, Патау, Эдвардса, Клайнфельтера и др), генные (аутосомно-доминантные — Марфана, Поланда и др., аутосомно-рецессивные – Меккеля, коротких ребер-полидактилии и др., сцепленные с Х-хромосомой) и экзогенные (алкогольный синдром, краснушный синдром); синдромы формального генеза (этиологический фактор не установлен, например, синдром де Ланге).

К синдромам МВПР не следует относить комплексы ВПР, возникающие в результате одной ошибки морфогенеза, которые следует трактовать как аномалады (аномалад Поттер: агенезия почек, гипоплазия легких, вторичное маловодие).

Для правильного понимания терминов синдром и аномалад следует понимать, что в зависимости от последовательности возникновения различают первичные и вторичные пороки. Аномалад – это сочетание нескольких пороков, которые развились из-за одного первичного порока (одна ошибка морфогенеза), т.е. в таких случаях множественность пороков не является истинной, поскольку обусловлена каскадом пороков вторичных, вызванных одним пороком первичным. В ряде изданий аномалад обозначается как последовательность пороков, например, сочетание спинно-мозговой грыжи, косолапости и гидроцефалии, где спинно-мозговая грыжа – порок первичный, а косолапость и гидроцефалия – вторичные пороки.

Патогенез ВПР.

К основным клеточным механизмам патогенеза относятся нарушения процессов размножения, миграции и дифференцировки клеток. Нарушения размножения связаны с изменением митотической активности клеток и проявляются как избыточным размножением, так и торможением пролиферативной активности клеток вплоть до полной остановки. Результатом таких сдвигов могут быть гиперплазия, гипоплазия или аплазия любого органа или его части. Таким образом, любой фактор (генетический или средовой), способный активизировать или снижать митотическую активность в процессе эмбриогенеза, может привести к развитию врожденного порока.

В результате нарушения миграции клеток могут развиваться гетеротопии, агенезии и ряд других сложных пороков. Так, при большинстве хромосомных болезней в белом веществе головного мозга находят гетеротопию нейронов, обусловленную нарушением процессов миграции нейронов.

Дифференциация – процесс образования разнородных клеток, тканей и органов из одного эмбрионального зачатка, который последовательно происходит в течение всего эмбриогенеза. Такая дифференциация может прекратиться на любом этапе развития, что влечет за собой рост бесформенной массы недифференцированных клеток, как это наблюдается у ранних абортусов; агенезию органа или системы органов (их морфологическую и функциональную незрелость); а также персистирование эмбриональных структур.

К основным тканевым механизмам тератогенеза относятся гибель клеточных масс, замедление распада и рассасывания клеток, отмирающих в процессе нормального эмбриогенеза, а также нарушения адгезии тканей. Запрограммированная физиологическая гибель клеток происходит во многих органах в процессе их окончательного формирования. Такая гибель клеток наблюдается при реканализации кишечной трубки в процессе открытия естественных отверстий или регрессии межпальцевых перепонок в процессе формирования пальцев. В основе этих процессов лежит такой общепатологический процесс как апоптоз.

Нарушение адгезивного механизма, т.е. процессов склеивания, удержания и срастания эмбриональных структур лежат в основе многих дизрафических пороков (незакрытие нервной трубки или уретры).

Диагностика ВПР.

В диагностике ВПР используется клинические, морфологические и генетические методы исследования. Комплекс этих методов необходим как для диагностики конкретного порока, так и определения типа его наследования, и генетического риска.

Клинические методы в тератологии принципиально не отличаются от аналогичных исследований в соматических клиниках. Однако, одни из них (анамнез, внешний осмотр) имеют определенные особенности, другие (например, дерматоглифика) при исследовании соматических больных обычно не применяются или используются крайне редко.

Осмотр больного с ВПР имеет особое значение, поскольку диагноз может быть установлен при учете всех особенностей внешнего вида, в том числе и тех признаков, которые никакого функционального значения не имеют: рост волос на голове, разрез глазных щелей (монголоидный или антимонголоидный), размер ресниц, наличие гипо- или гипертелоризма, положение спинки носа, ноздрей, фильтра губ, ушных раковин, форма твердого неба, расстояние между сосками, положение пальцев рук, количество сгибательных складок на них. Все перечисленные признаки имеют определенное значение при диагностике МВПР, которая является наиболее сложной, так как МВПР исключительно гетерогенная группа врожденной патологии, включающая сотни нозологических форм различных по этиологии, фенотипическим проявлениям и прогнозу как витальному, так и генетическому. Если же учесть, что по самым скромным подсчетам в настоящее время известно свыше 300 синдромов только нехромосомной этиологии, то становятся очевидными сложности диагностики МВПР.

Читайте также:  Сколько живут люди с синдромом дауны

Диагноз нехромосомных синдромов, как и диагноз любого другого заболевания, основывается на данных, полученных при детальном обследовании больного с той лишь разницей, что при многих соматических заболеваниях мелкие дисплазии (выраженность рельефа ушных раковин, клинодактилия пятых пальцев) часто не принимаются во внимание, тогда как для диагностики синдромов МВПР такие признаки могут иметь решающее значение. Например, гипоплазия плода с синофрисом, микрогенией, гипертрихозом являются постоянными диагностическими признаками синдрома МВПР (де Ланге).

В зависимости от диагностической значимости все признаки при синдромах МВПР можно разделить на 4 группы – А, В, С, Д (Г.И. Лазюк, Е.Д. Черствый, 1983 год).

Афоновые признаки – они одинаково часто встречаются при многих синдромах, поэтому в синдромальной диагностике значение этих признаков не велико. В большинстве случаев они не создают информативных сочетаний, позволяющих установить диагноз определенного синдрома, а создают лишь фон диспластичного развития ребенка. К таким признакам относятся физическое недоразвитие, пренатальная гипоплазия, запавшее переносье, микрогения, большинство аномалий зубов, расщелина и высокий свод неба. К признакам группы А относятся также гипоплазия любого внутреннего органа, диспластические извилины большого мозга.

В – высокоинформативные признаки – они могут наблюдаться при нескольких синдромах, однако с разной частотой. Это достаточно большая по количеству группа пороков, поскольку каждый синдром имеет не менее 3-5 таких признаков, причем устойчивое сочетание именно признаков этой группы создает довольно специфический патологический морфотип, являющийся основой для диагноза синдрома.

С – относительно специфические признаки, поскольку в рамках МВПР они, как правило, встречаются только при одном синдроме. Естественно, что это наиболее информативная группа пороков. Наличие у обследуемого хотя бы одного такого порока на фоне множественных аномалий дает полное основание для установления диагноза. Однако следует заметить, что число признаков «С» невелико и встречаются они не всегда и не при всех синдромах МВПР. В качестве примера следует привести полную синдактилию кистей (синдром Апера), поликистоз почек инфантильного типа (синром Меккеля).

Д – пороки мультифакториального происхождения. Развитие их непосредственно не связано с мутацией, обусловившей развитие синдрома. К таким признакам относятся анэнцефалия, большинство спинно-мозговых грыж, аганглиоз кишечника.

Наш опыт работы в области синдромальной диагностики МВПР показывает целесообразность этапности диагностики синдромов МВПР.

На первом этапе используются те методы (цитогенетический, дерматоглифика), которые позволяют диагностировать синдромы МВПР хромосомной этиологии. Если у больного кариотип нормальный, то можно сделать заключение, что комплекс МВПР не обусловлен хромосомной патологией и необходимо провести диагностику синдромов нехромосомной этиологии.

Диагностика нехромосомных синдромов базируется, как уже рассматривалось выше, на максимально полном выявлении диагностических признаков. Для определения конкретного синдрома нами в 1982 году совместно с БГУ была разработана автоматизированная вычислительная диагностическая система «Синдром» на основе алгоритма с обобщенными эталонами. Эта программа позволяет решать 3 основные задачи: 1) постановка диагноза синдрома МВПР, 2) выделение наиболее информативных признаков, 3) выделение сообществ синдромов (групп синдромов с близким фенотипическим спектром пороков).

На современном этапе особое внимание в тератологии уделяется пренатальной (дородовой) диагностике ВПР. Существует много различных методик дородовой диагностики, однако наиболее распространенными являются методы УЗИ. С их помощью можно диагностировать все грубые пороки головного и спинного мозга (анэнцефалия, гидроцефалия, мозговые грыжи), большую часть пороков почек (поликистоз), конечностей. УЗИ позволяет проводить предварительный отбор больных для дальнейшего углубленного исследования другими методами (цитогенетический метод, определение α-фетопротеина). α-фетопротеин является стадиоспецифическим белком и в околоплодных водах обнаруживается в норме в незначительном количестве. При незакрытии нервной трубки в околоплодные воды попадает спинномозговая жидкость, содержащая α-фетопротеин, из-за чего содержание этого белка в амниотических водах резко возрастает. Метод широко используется для диагностики анэнцефалии и мозговых грыж.

Профилактика ВПР.

Профилактика ВПР включает индивидуальные и массовые мероприятия. Индивидуальные – предупреждение рождения ребенка с ВПР в конкретной семье. Эту профилактику осуществляют главным образом кабинеты медицинской генетики и медико-генетические консультации. Перед врачами-генетиками стоит задача как можно более точно определить риск повторного рождения у супругов ребенка с ВПР. С этой целью используют методы дородовой (пренатальной) диагностики, а также генеалогический анализ, поскольку в ряде случаев уже только родословная позволяет предположить характер наследования порока после диагностики.

Массовые мероприятия включают охрану и улучшение состояния окружающей среды; проверку на мутагенность и тератогенность лекарственных препаратов, средств защиты растений; защиту гонад от облучения при рентгеновских исследованиях; улучшение условий труда для работников ряда профессий с вредными условиями.

1 | 2 |

Источник