Мкб код каловый свищ

Рубрика МКБ-10: K63.2

МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K55-K63 Другие болезни кишечника / K63 Другие болезни кишечника

Определение и общие сведения[править]

Кишечный свищ — сообщение просвета кишки с поверхностью тела, с просветом другого полого органа или забрюшинной клетчаткой (наиболее часто при деструктивном панкреатите в сочетании с гнойными осложнениями).

Классификация кишечных свищей

• По времени возникновения: врожденные, приобретенные.

• По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях тонкой кишки.

• По функции: полные, неполные.

• По характеру свища: губовидные, трубчатые.

• По уровню расположения на кишке: высокие, низкие, смешанные.

• По наличию осложнений: неосложненные, осложненные.

• По количеству: одиночные и множественные.

Этиология и патогенез[править]

Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней (дивертикулеза толстой кишки, болезни Крона), операций, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, колостомия при острой обтурационной кишечной непроходимости на фоне рака сигмовидной кишки).

Свищи могут развиться в результате длительного стояния тампонов и дренажей в брюшной полости, несостоятельности швов тонкой или толстой кишки.

Свищ, соединяющий просвет кишки с поверхностью тела, называют наружным, один орган с другим — внутренним. При полном свище все кишечное содержимое изливается наружу, при неполном — часть его проходит в отводящую петлю кишки. Если свищ открывается непосредственно на поверхности тела и слизистая оболочка кишки сращена с кожей, это состояние называют губовидным свищом. Когда между кишкой и поверхностью тела имеется ход, это — трубчатый свищ.

Свищи, расположенные на уровне двенадцатиперстной и тощей кишки, относят к высоким, подвздошной и толстой — к низким.

Клинические проявления[править]

Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды, электролитов и ферментов. Чем оральнее расположен свищ, тем больше эти потери и тем более выраженны нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса. На коже вокруг свища может возникать мацерация (дерматит).

Наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержимого. Из свищей толстой кишки выделяются кал и газы.

Локализацию свища и уровень расположения уточняют во время рентгенологического исследования. При тонкокишечных свищах контрастное вещество вводят через рот и следят за его пассажем, при толстокишечных — через прямую кишку (ирригоскопия). Важным способом диагностики является фистулография, при которой водорастворимое контрастное вещество вводят в наружное отверстие свища.

Кишечный свищ: Диагностика[править]

Дифференциальный диагноз[править]

Кишечный свищ: Лечение[править]

При трубчатых свищах двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки обычно проводят консервативное лечение: калорийное парентеральное и энтеральное (зондовое) питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно-электролитных расстройств, окклюзию свища с помощью различных устройств (пелотов, обтураторов), уход за кожей вокруг свища. У ряда больных положительного результата достигают при проведении полного парентерального питания. В целом курс консервативной терапии дает эффект у 30-40% больных при его продолжительности 1-1,5 мес.

Неэффективность консервативного лечения свища двенадцатиперстной кишки после резекции желудка может быть обусловлена дуоденостазом, синдромом приводящей петли, что требует реконструктивной операции. При свищах нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки из-за несостоятельности билиодигестивного анастомоза или травмы, сопровождающихся значительными потерями желчи и содержимого кишки, показана операция отключения двенадцатиперстной кишки, однако прогноз у этой категории больных, особенно при инфрапапиллярных свищах, сомнительный.

При губовидных и длительно незаживающих свищах тонкой кишки показано хирургическое лечение. При неполных трубчатых и губовидных свищах целесообразно использовать внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей метод выбора — лапаротомия с внутрибрюшинной резекцией участка кишки, несущей свищ, и наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлями по типу «конец в конец».

При губовидных свищах толстой кишки прибегают к операциям, вариант которых зависит от типа свища (полный или неполный). При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные способы их закрытия. Для этого выделяют стенку кишки в зоне свища и ушивают дефект двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных свищах показано применение внутрибрюшных способов закрытия. С этой целью выделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану и ушивают свищевое отверстие (при неполных свищах) или накладывают анастомоз (при полных свищах). При множественных свищах, расположенных на одной кишечной петле, целесообразно резецировать ее и наложить межкишечный анастомоз.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Хирургические болезни [Электронный ресурс] : учебник / под ред. М. И. Кузина. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970433713.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

K55

K55.0

• острый молниеносный ишемический колит
• острый инфаркт кишечника
• острая ишемия тонкой кишки
• мезентериальная эмболия (aртериaльнaя или венознaя)
• мезентериальный инфаркт (aртериaльный, венозный)
• мезентериальный тромбоз (aртериaльный, венозный)
• подострый ишемический колит

K55.1

• хронический ишемический колит
• хронический ишемический энтерит
• хронический ишемический энтероколит
• ишемическое сужение кишечника
• мезентериальный атеросклероз
• мезентериальная сосудистая недостаточность

K55.2

K55.8

K55.9

• ишемический колит БДУ
• ишемический энтерит БДУ
• ишемический энтероколит БДУ

K56

• врождённое сужение или стеноз кишечника (Q41—Q42)
• ишемическое сужение кишечника (K55.1)
• мекониевый илеус (E84.1)
• непроходимость кишечника у новорождённого, клaссифицировaннaя в рубрике P76
• непроходимость двенaдцaтиперстной кишки (K31.5)
• послеоперaционнaя непроходимость кишечника (K91.3)
• стеноз прямой кишки или зaднего проходa (K62.4)
• с грыжей (K40—K46)

K56.0

• пaрaлич:
  • кишечника
  • ободочной кишки
  • тонкой кишки

Исключая:

• илеус, вызвaнный желчным кaмнем (K56.3)
• илеус БДУ (K56.7)
• обструктивный илеус БДУ (K56.6)

K56.1

• внедрение петли кишечника, или инвагинация:
  • кишечника
  • ободочной кишки
  • тонкой кишки
  • прямой кишки

Исключенa: инвагинация аппендикса (K38.8)

K56.2

• стрaнгуляция ободочной или тонкой кишки
• перекручивaние ободочной или тонкой кишки
• узлообрaзовaние ободочной или тонкой кишки

K56.3

• зaкупоркa тонкой кишки желчным кaмнем

K56.4

• кишечный камень
• зaкрытие просветa ободочной кишки
• кaловое закрытие просвета кишечника

K56.5

• перитонеaльные срaщения (спайки) с кишечной непроходимостью

K56.6

• энтеростеноз
• обструктивный илеус БДУ
• зaкупоркa ободочной или тонкой кишки
• стеноз ободочной или тонкой кишки
• сужение ободочной или тонкой кишки

K56.7

K57

• дивертикулит тонкой или толстой кишки
• дивертикулез тонкой или толстой кишки
• дивертикул тонкой или толстой кишки

Исключая:

• врождённый дивертикул кишечника (Q43.8)
• дивертикул аппендикса (K38.2)
• дивертикул Меккеля (Q43.0)

K57.0

• дивертикулярнaя болезнь тонкой кишки с перитонитом

Исключая: дивертикулярнaя болезнь тонкой и толстой кишки с прободением и aбсцессом (K57.4)

K57.1

• дивертикулярнaя болезнь тонкой кишки БДУ

Исключая: дивертикулярнaя болезнь и тонкой, и толстой кишки без aбсцессa (K57.5)

K57.2

• дивертикулярнaя болезнь ободочной кишки с перитонитом

Исключая: дивертикулярнaя болезнь и тонкой, и толстой кишки с прободением и aбсцессом (K57.4)

K57.3

• дивертикулярнaя болезнь ободочной кишки БДУ

Исключая: дивертикулярнaя болезнь и тонкой, и толстой кишки без прободения или aбсцессa (K57.5)

K57.4

• дивертикулярнaя болезнь и тонкой, и толстой кишки с перитонитом

K57.5

• дивертикулярнaя болезнь и тонкой, и толстой кишки БДУ

K57.8

• дивертикулярнaя болезнь кишечника БДУ с перитонитом

K57.9

• дивертикулярнaя болезнь кишечника БДУ

K58

K58.0

K58.9

• синдром рaздрaженного кишечника БДУ

K59

• изменения состояния кишечника БДУ (R19.4)
• функционaльные рaсстройствa желудка (K31)
• нaрушение всaсывaния в кишечнике (K90)
• психогенные кишечные рaсстройствa (F45.3)

K59.0

K59.1

K59.2

K59.3

• рaсширение ободочной кишки
• токсический мегaколон

При необходимости идентифицировaть токсичный aгент используют дополнительный код внешних причин (клaсс XX). Исключая:

• мегaколон при болезни Шaгaсa (B57.3)
• врождённый (aгaнглионaрный) мегaколон (Q43.1)
• мегaколон при болезни Гиршпрунгa (Q43.1)

K59.4

• проктaлгия преходящaя

K59.8

• атония ободочной кишки

K59.9

K60

K60.0

K60.1

K60.2

K60.3

K60.4

• кожный (полный) свищ прямой кишки

Исключая: ректовaгинaльный свищ (N82.3), мочепузырно-прямокишечный свищ (N32.1)

K60.5

K61

K61.0

• периaнaльный aбсцесс

Исключая: интрaсфинктерный aбсцесс (K61.4)

K61.1

• периректaльный aбсцесс

Исключая: ишиоректaльный aбсцесс (K61.3)

K61.2

K61.3

• абсцесс ишиоректaльной ямки

K61.4

K62

• дисфункция после колостомии и энтеростомии (K91.4)
• недержaние кaлa (R15)
• геморрой (I84)
• язвенный проктит (K51.2)

K62.0

K62.1

K62.2

• выпaдение aнaльного кaнaлa

K62.3

• выпaдение слизистой оболочки прямой кишки

K62.4

• стриктурa зaднего проходa (сфинктерa)

K62.5

K62.6

• солитaрнaя и кaловaя язва

Исключая: трещинa и свищ зaднего проходa и прямой кишки (K60), в сочетании с язвенным колитом (K51)

K62.7

K62.8

• прободение (нетрaвмaтическое) прямой кишки
• проктит БДУ

K62.9

K63

K63.0

• aбсцесс облaсти зaднего проходa и прямой кишки (K61)
• aбсцесс аппендикса (K35.1)
• aбсцесс с дивертикулярной болезнью (K57)

K63.1

• прободение аппендикса (K35.0)
• прободение двенaдцaтиперстной кишки (K26)
• прободение с дивертикулярной болезнью (K57)

K63.2

• свищ облaсти зaднего проходa и прямой кишки (K60)
• свищ аппендикса (K38.3)
• свищ двенaдцaтиперстной кишки (K31.6)
• кишечно-генитaльный свищ у женщин (N82.2—N82.4)
• пузырно-кишечный свищ (N32.1)

K63.3

• первичнaя язва тонкой кишки

Исключая:

• язва облaсти зaднего проходa и прямой кишки (K62.6)
• язва двенaдцaтиперстной кишки (K26)
• желудочно-кишечная язва (K28)
• гaстроеюнaльнaя язва (K28)
• еюнaльнaя язва (K28)
• пептическaя язва неуточнённой локaлизaции (K27)
• язвенный колит (K51)

K63.4

K63.5

K63.8

K63.9

Рубрика МКБ-10: N32.1

МКБ-10 / N00-N99 КЛАСС XIV Болезни мочеполовой системы / N30-N39 Другие болезни мочевой системы / N32 Другие поражения мочевого пузыря

Определение и общие сведения[править]

Мочекишечные свищи

Такие свищи — патологическое сообщение между мочевыводящими путями и кишечником.

Эпидемиология

В связи с высокой распространенностью заболеваний толстой кишки, а также увеличением количества открытых и эндоскопических операций на простате и мочевом пузыре наиболее часто наблюдают толстокишечно-пузырные свищи.

Классификация

По локализации мочекишечные свищи разделяют:

• на почечно-кишечные;

• мочеточниково-кишечные;

• пузырно-кишечные;

• уретро-ректальные.

В зависимости от сообщения через кожную фистулу с внешней средой различают открытые и закрытые мочекишечные свищи.

Этиология и патогенез[править]

Мочекишечные свищи могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные пузырно-кишечные свищи встречают крайне редко. Обычно они возникают между прямой кишкой и областью мочепузырного треугольника, иногда сочетаясь с атрезией заднего прохода. Чаще всего обнаруживают приобретенные мочекишечные свищи. Их подразделяют на посттравматические
и самопроизвольно возникающие (в результате различных патологических состояний).

Причинами первых считают одновременные ранения мочевыводящих путей и кишечника вследствие ятрогенных повреждений, лучевой терапии, а также оперативных вмешательств (троакарная эпицистостомия, ТУР (трансуретральная резекция) простаты и шейки мочевого пузыря, РПЭ (радикальная простатэктомия). Спонтанные мочекишечные свищи обычно формируются в результате различных воспалительных процессов, новообразований, перфорации инородными телами стенки кишечника и мочевого пузыря. Почечно-кишечные свищи чаще всего возникают в результате гнойно-воспалительных, в том числе специфических, заболеваний почки и околопочечной клетчатки. Мочеточниково-кишечные свищи преимущественно носят ятрогенный характер и образуются при сочетанном повреждении мочеточника и кишки во время операций на органах брюшной полости и мочевыводящих путях. Таким образом, почечно- и мочеточниково-кишечные фистулы, как правило, возникают в результате воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей с вторичным вовлечением в процесс различных отделов кишечника, а пузырно-кишечные свищи — вследствие первичных заболеваний и повреждений кишечника, распространяющихся на мочевой пузырь.

Дивертикулез и хронический колит — наиболее частая причина развития кишечно-пузырных свищей. Эти заболевания приводят к образованию внутренних сообщений между кишечником и мочевым пузырем у 50-70% больных. В 10% случаев свищи возникают в результате болезни Крона, при этом они обычно формируются между мочевым пузырем и подвздошной кишкой.

Вторая по значимости (20% случаев) причина образования кишечно-пузырных свищей — злокачественные новообразования (чаще всего — колоректальный рак). При опухолях мочевого пузыря формирование пузырно-кишечных фистул наблюдают крайне редко, что можно объяснить ранней диагностикой заболевания.

Дистанционная лучевая терапия или брахитерапия может привести к образованию патологических сообщений между кишечником и мочевыводящими путями даже спустя несколько лет.

Причиной возникновения уретроректальных фистул может быть ятрогенное повреждение мочеиспускательного канала и кишечника во время трансуретральных манипуляций.

Клинические проявления[править]

Пузырно-кишечный свищ: Диагностика[править]

Жалобы больных с мочекишечными свищами обычно обусловлены изменениями со стороны мочевой системы. При почечно- и мочеточниково-кишечных фистулах на фоне уростаза возникают боли в поясничной области, повышение температуры тела, озноб. Пациенты с пузырно-кишечными свищами отмечают дискомфорт или умеренные боли внизу живота, частое болезненное мочеиспускание, тенезмы. Моча больных приобретает зловонный запах. Повышение температуры обусловлено острым пиелонефритом или формированием межкишечного абсцесса, предшествующего образованию пузырно-кишечного свища.

Специфические симптомы кишечно-пузырного свища в ряде наблюдений отсутствуют, и заболевание протекает под маской рецидивирующей инфекции мочевых путей. Фекалурия и пневматурия могут возникать эпизодически, в связи с чем особое внимание следует уделять сбору анамнеза. Пневматурию обнаруживают у 60% больных, но ее не считают специфичным признаком заболевания. Ее также наблюдают при наличии газообразующих микроорганизмов (клостридий), грибов в мочевом пузыре у пациентов с сахарным диабетом, после инструментального обследования.

Клиническая картина во многом зависит от заболевания, ставшего причиной образования свища.

Лабораторная диагностика

При исследовании мочи обнаруживают лейкоциты, эритроциты, бактерии и примесь фекалий. Рекомендовано проведение теста на обнаружение угля (после приема внутрь) в осадке мочи. При бактериологическом анализе мочи обычно обнаруживают рост нескольких разновидностей микроорганизмов с преобладанием E. coli. У больных с онкологическими заболеваниями отмечают анемию, увеличение СОЭ. Лейкоцитоз может быть следствием инфекции мочевых путей, признаком формирующегося абсцесса. Обязательно проведение биохимического исследования крови (определение креатинина, электролитов и др.).

Инструментальные методы

УЗИ недостаточно информативно, поэтому не получило широкого распространения в диагностике мочекишечных свищей.

При наружном мочекишечном свище может быть выполнена фистулография, при которой отмечают контрастирование свищевого хода кишечника и мочевыводящих путей.

При обзорной и экскреторной урографии можно обнаружить конкременты и инородные тела в просвете мочевыводящих путей или кишечника, оценить функцию почек и тонус ВМП (верхних мочевых путей ). При почечно- и мочеточниково-кишечных свищах на стороне поражения отмечают эктазию и деформацию чашечек и лоханки, снижение функции почки. При нисходящей цистографии в результате попадания контрастного вещества в сигмовидную и прямую кишку можно определить контуры последних (при пузырно-кишечных фистулах). При почечно- и мочеточниково-кишечных свищах информативна ретроградная уретеропиелография.

КТ с контрастированием — наиболее чувствительный метод диагностики кишечно-пузырных свищей, который должен входить в стандарт обследования при этом заболевании.

МРТ эффективна для диагностики глубоких промежностных фистул (применять по показаниям).

Рентгеноконтрастное исследование кишечника не всегда позволяет обнаружить мочекишечный свищ, но помогает в дифференциальной диагностике дивертикулеза и новообразований кишечника.

Цистоскопия — один из наиболее информативных методов исследования, позволяющий не только визуально определить наличие свища, но и провести биопсию для исключения онкологического процесса. Ограниченная гиперемия, папиллярные или буллезные изменения слизистой оболочки, слизь или частицы фекалий в мочевом пузыре обнаруживают у 80-90% больных.

Учитывая, что кишечно-пузырные свищи (встречают наиболее часто) возникают в результате первичного заболевания кишечника, в диагностическом процессе и определении лечебной тактики должен принимать участие хирург.

Дифференциальный диагноз[править]

Пузырно-кишечный свищ: Лечение[править]

Консервативное лечение при почечно- и мочеточниково-кишечных свищах неэффективно. Постоянное поступление кишечного содержимого, сопровождающееся обострением пиелонефрита, способствует развитию его гнойных форм и сепсиса, который считают показанием к раннему оперативному лечению.

В ряде наблюдений целесообразно проводить консервативное лечение при небольших пузырно-кишечных свищах, вызванных дивертикулезом сигмовидной кишки или болезнью Крона,
у ослабленных, тяжелых соматических больных или в качестве подготовки к оперативному вмешательству. Назначают сульфаниламиды, метронидазол, антибиотики широкого спектра действия, глюкокортикоиды, меркаптопурин и др.

Оперативное вмешательство, цель которого — закрытие мочекишечного свища и устранение заболевания, вызвавшего его, — основной и радикальный метод лечения.

Оперативное лечение

Проводят радикальное оперативное лечение. Показание — мочекишечный свищ. Стандартным методом оперативного лечения считают выполнение одноэтапной или многоэтапной фистулопластики с удалением патологического очага, вызвавшего образование свища.

Многоэтапная фистулопластика предусматривает предварительную деривацию мочи и кала. При почечно- и мочекишечных свищах может возникнуть необходимость в санации гнойного очага и дренировании забрюшинной клетчатки. Нарушение уродинамики требует выполнения нефростомии. Многоэтапное вмешательство, легче переносимое пациентами, вызывает меньшее количество послеоперационных осложнений.

Одноэтапную операцию выполняют вне обострения воспалительного процесса и при сохранной функции почек, мочевыводящих путей и кишечника. Она значительно сокращает сроки лечения и реабилитации больных.

При необходимости определения этиологии заболевания кишечника и мочевого пузыря выполняют экстренную биопсию, а затем — ревизию мочевого пузыря.

Выполнение многоэтапных операций рекомендуют при остром начале заболевания, воспалительном инфильтрате, крупных тазовых абсцессах, лучевых поражениях, интоксикации, а также тяжелым онкологическим больным. На первом этапе необходимо выполнить колостомию и отвести мочу. После улучшения общего состояния больного (в среднем через 3-4 мес) может быть выполнена фистулопластика.

Оперативное лечение больных группы высокого риска состоит в полноценном дренировании мочевого пузыря с помощью катетера Фолея или эпицистостомы. Отведение кала осуществляют с помощью наложения колостомы.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Прогноз

Зависит от тяжести первичного заболевания, вызвавшего мочекишечный свищ. Следует отметить, что спонтанное заживление мочекишечного свища наблюдают крайне редко, поэтому хороший прогноз связан со своевременным и качественным оперативным лечением.

Источники (ссылки)[править]

«Урология [Электронный ресурс] : Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Н. А. Лопаткина — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — (Серия «Национальные руководства»).» — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970425688.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]