Миастения и миастенические синдромы руководство санадзе а г

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF

Дефиниция. Миастения (М, myasthenia gravis, болезнь Эрба-Гольдфлама) — классическое, аутоиммунное заболевание, клинические проявления которого в виде слабости и патологической мышечной утомляемости обусловлены явлениями аутоагрессии с образованием антител направленных к различным антигенным мишеням периферического нейромоторного аппарата (обратите внимание: клинически значимое развитие мышечной слабости возникает при потере [блокировании] около 60 % никотиновых рецепторов ацетилхолина на постсинаптической мембране).

Клиническими формами М являются: [1] глазная; [2] генерализованная; [3] некоторые авторы выделяют дополнительно бульбарную форму, другие относят ее к генерализованной. Возможны четыре варианта клинического течения М: ремитгирующее, стационарное, прогрессирующее и злокачественное).

Примерно у 80 — 85 % пациентов с генерализованной и почти у половины больных с глазной формой М выявляют антитела к рецепторам ацетилхолина (AchR-Ab). У 5 — 8 % пациентов с генерализованной М можно обнаружить антитела к мышечно-специфической тирозин-киназе (MuSK-Ab). При глазной форме эти антитела выявляют крайне редко. У 50 % пациентов с так называемой серонегативной формой М удалось выявить AchR-Ab с помощью нового иммунологического метода — иммуноферментного анализа (ИФА) на клеточной основе, тогда как при стандартных тестах они не выявляются.

читайте также статью (в которой кратко описаны основные изученные механизмы развития М): «Иммунопатогенез миастении гравис (обзор литературы)» Э.Д. Гасымлы; ФГБУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ, кафедра нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО, Красноярск (журнал «Архив внутренней медицины» №3, 2018) [читать]

Эпидемиология. По данным разных исследований, заболеваемость М составляет от 1,7 до 10,4 случая на 100 тыс. населения в год. Наиболее высокая заболеваемость встречается в двух возрастных категориях: 20 — 40 лет (в этот период в 3 — 4 раза чаще болеют женщины) и 65 — 75 лет (в этот период женщины и мужчины поражаются одинаково часто).

Клиника. В основе клинической картины М лежат различной степени выраженности нарушения функции поперечно-полосатой мускулатуры, приводящие к затруднению или невозможности выполнения определенных движений. При легкой степени поражения мышц нарушения функции выявляются только при многократных повторных движениях или при длительном статическом напряжении отдельных мышц. При выраженных клинических проявлениях болезни слабость выявляется без предварительной нагрузки. [!!!] Различная выраженность слабости и мышечной утомляемости может быть причиной того, что врач может не выявить исходного снижения мышечной силы без использования пробы с предварительной динамической или статической нагрузкой. Тяжесть клинических проявлений М дает возможность охарактеризовать пятибалльная шкала MGFA [син.: клиническая классификация миастении MGFA] (Myasthenia Gravis Foundation of America), предложенная Barohn R.J., (1996) [перейти к шкале MGFA].

[шкала оценки тяжести клинических проявлений миастении (QMGS)]
Наиболее частыми клиническими проявлениями М являются нарушения функции экстраокулярной (наружные мышцы глаза – [полу]птоз, диплопия) и бульбарной мускулатуры (дисфагия, дизартрия, дисфония), слабость и утомляемость мышц туловища и конечностей, например, невозможность подняться по ступенькам городского транспорта, утомляемость жевательных мышц при пережевывании твердой пищи и т.д. (обратите внимание: предположение о М должно возникнуть в каждом случае глазодвигательных и бульбарных расстройств). Для М характерно нарастающее утомление отдельных мышц при физической нагрузке, усиление симптомов к вечеру, восстановление силы после нескольких минут покоя, несоответствие локализации поражения зоне иннервации отдельных двигательных нервов, первоначальное вовлечение мышц с небольшими двигательными единицами. Следует обратить внимание на то, что к нарастанию мышечной утомляемости и слабости (и часто к миастеническому кризу) могут приводить инфекции, стрессы, травмы, послеоперационный период, быстрое введение или повышение дозы кортикостероидов, нарушение электролитного баланса (гипокалиемия, гипофосфатемия), анемия, прием некоторых лекарственных препаратов (гентамицин, пеницилламин, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ботулотоксин и др.). Вегетативно-трофические нарушения в виде сухости кожи и слизистых, парестезий, нарушений сердечного ритма, непереносимости ортостатических нагрузок и др. — выявляется у 10% больных М, среди которых у большинства (~80%) М сочеталась с тимомой.

Запомните! Для мышечной слабости при М характерны: [1] усиление слабости после физической нагрузки (после продолжительной работы мышц); [2] избирательное (преимущественное) поражение отдельных мышечных групп; [3] несоответствие локализации слабости зоне иннервации отдельных нервов (в т.ч. сухожильные рефлексы, а также чувствительность не изменяются); [4] лабильность клинических проявлений слабости; [5] уменьшение слабости после приема антихолинэстеразных препаратов.

При М всегда имеется угроза резкого ухудшения состояния, хорошо известного неврологам как миастенический криз (МК). МК — угрожающее жизни быстро развивающееся и нарастающее нарушение жизненно важных функций глотания и особенно дыхания, приводящее к дыхательной недостаточности, в ряде случаев заканчивающееся смертью пациента с М. Необходимо отметить, что далеко не все кратковременные эпизоды изменения состояния следует рассматривать как криз, в связи с чем уместно дополнить выше приведенное определение следующим уточнением: под МК подразумевается состояние больного с М, требующее интубации пациента вследствие дыхательных нарушений. При МК жизненная емкость легких падает до 1 л и меньше. В этом случае пациенты нуждаются в срочной госпитализации в блок интенсивной терапии для наблюдения, проведения ургентной терапии, включая искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

читайте также статью: Миастенический криз и предикторы его развития (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Обратите внимание! Поскольку в основе диагностики М лежат четыре основных критерия: [1] клинический, [2] фармакологический, [3] электрофизиологический и [4] иммунологический (диагноз М является несомненным при подтверждении его всеми четырьмя критериями диагностики; достоверным — по трем; вероятным — по двум и сомнительным — по одному), поэтому при подозрении на М всем пациентам следует выполнить:

прозериновый тест: 0,05 % раствор неостигмина метилсульфат (прозерин) 1,5 мл вводят подкожно при весе больного 50 — 60 кг, при весе 60 — 80 кг доза препарата соответствует 2,0 мл и при весе 80 — 100 кг 2,5 мл соответственно; в детской практике вводится 1,0 мл препарата; оценка проводится во временном интервале от 40 минут до 90 минут после введения препарата; в основе оценки теста лежит колебания выраженности клинических симптомов; проба оценивается как позитивная при полной и неполной компенсации клинических симптомов, сомнительной — при частичной компенсации и негативной при отсутствии каких либо изменений;

электронейромиографию; при этом следует помнить о том, что многообразие клинических форм М, избирательность и неравномерность вовлечения в патологический процесс различных мышечных групп не предполагает понятия «стандартная для исследования мышца»; нельзя при «кранио-бульбарной» форме М исследовать клинически не пораженную дельтовидную мышцу, а по отсутствию нарушений нервно-мышечной передачи в круговой мышце глаза, которая относится к мимическим, а не к экстраокулярным мышцам — исключить глазную форму болезни — это приведет к диагностическим ошибкам; между тем, точное выявление клинически пораженной мышцы и ее исследование, позволяет поставить правильный диагноз (важно уметь правильно выбрать мышцу, владеть методикой ее тестирования для объективизации нарушений нервно-мышечной передачи, знать и основные электро-физиологические параметры нервно-мышечной передачи в норме и при различных формах патологии синапса);

обследование на антитела к AchR, а в случае отрицательного результата пациентам с генерализованной формой М следует провести обследование на MuSK-Ab; для определения антител (АТ) против ацетилхолиновых рецепторов (AchR) постсинаптической мембраны используют меченый радиоактивным йодом (125-I) альфа- бунгаротоксин. АТ определяются в сыворотке крови пациента с использованием определенных иммунологических наборов; в сыворотке крови здоровых пациентов концентрация АТ к AchR не превышает 0,152 нмоль/л; у пациентов с различными аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, болезнь Хашимото, ревматоидный артрит) и другими нервно- мышечными заболеваниями, концентрация АТ не превышает 0,25 нмоль/л; доказательствам наличия М (генерализованной или глазной формы) является концентрация АТ к AchR более 0,4 нмоль/л.

Поскольку у 10 — 15 % больных развитие М ассоциировано с тимомой, поэтому всем пациентам рекомендуется проводить КТ/ МРТ органов переднего средостения (однако сам факт наличия образования в средостении никоим образом не свидетельствует о наличии М и не может являться критерием диагностики).

Тактика лечения М определяются следующими направлениями: [1] компенсация нервно-мышечной передачи (препараты калия, систематический прием антихолинэстеразных препаратов [калимин, прозерин и др.], в т.ч. немедикаментозное лечение, которое включает режим [противопоказаны чрезмерные физические нагрузки, инсоляции] и диету богатую калием [печеный картофель, курага, бананы и др.]). [2] коррекция аутоиммунных нарушений (глюкокортикостероидные препараты, цитостатики и плазмаферез); [3] влияние на вилочковую железу [подробнее]. Следует помнить о том, что пациенты, страдающие М, наряду со специфическим лечением нуждаются в психологической поддержке и коррекции.

При М противопоказано: чрезмерные физические нагрузки; инсоляции (ограничить пребывание под прямыми солнечными лучами); препараты магния (магнезия, панангин, аспаркам); курареподобные миорелаксанты; нейролептики и транквилизаторы (кроме грандаксина), ГОМК; мочегонные (кроме верошпирона и других спиронолактонов); антибиотики (аминогликозиды [гентамицин, стрептомицин, неомицин, канамицин, мономи-цин, тобрамицин, сизомицин, амикацин, дидезоксиканамицин-В, нетилмицин], фторхинолоны [эноксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, флероксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин], а тетрациклин — под наблюдением врача); фторсодержащие кортикостероиды (дексаметазон, дексазон, полькортолон); производные хинина; D-пеницилламин.

статья (лекция) «Препараты, противопоказанные при миастении. Клинические наблюдения манифестации скрытых форм миастении после применения D-пеницилламина, тимолола, сульфата магния, ботулинического токсина типа А, мерказолила» Щербакова Н.И., Хрущева Н.А., Супонева Н.А., Антонова К.В., Белова Н.В., Шведков В.В., Шабалина А.А., Костырева М.В., Галкина О.И., Рудниченко В.А., Касаткина Л.Ф.; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва; ФГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва (Неврологический журнал, №3, 2017) [читать]
подробнее о М читайте: [1] в клинических рекомендациях по диагностике и лечению миастении (Всероссийское общество неврологов, 2014) [читать]; [2] в федеральных клинических рекомендациях по оказанию медицинской помощи детям с миастенией (Союз педиатров России, 2013) [читать]; [3] в книге «Миастения и миастенические синдромы» (руководство для врачей), А.Г. Санадзе; Москва, издательство «Литтерра», 2012 [читать]; [4] в статье «Миастения: что нам сегодня известно» В.М. Школьник, А.И. Кальбус, О.Д. Шульга; Кафедра неврологии и офтальмологии Днепропетровской государственной медицинской академии; неврологическое отделение Волынской областной клинической больницы (медицинская газета «Здоровье Украины» 2010) [читать]
читайте также статью: Клинические тесты для диагностики миастенического птоза (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]