Метаболический синдром у детей и подростков 2016

Комментарии

«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; март; 2016; стр.4 Т.А. Бокова, д. м. н., профессор кафедры педиатрии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва

Ключевые слова: дети, ожирение, метаболический синдром, факторы риска

Key words: children, obesity, metabolic syndrome, risk factors

Проблема ожирения и тесно ассоциированного с ним метаболического синдрома (МС) в последние годы во многих странах мира приобретает все более угрожающие масштабы. Одновременно с этим отмечается рост заболеваемости ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2-го типа, неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), желчнокаменной болезнью (ЖКБ), злокачественными новообразованиями.

Согласно современным представлениям, МС — это комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, тесно ассоциированных с сахарным диабетом 2-го типа и являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в основе патогенеза которого лежит инсулинорезистентность (ИР). На сегодняшний день в него включены следующие компоненты: ИР, абдоминальное ожирение (АО), сахарный диабет (СД) и другие нарушения толерантности к глюкозе, артериальная гипертензия, атерогенная дислипидемия, гиперурикемия, НАЖБП, нарушения фибринолитической активности крови, гиперандрогения и синдром поликистозных яичников у женщин, гипоандрогения у мужчин, гиперурикемия, микроальбуминурия и пр., при этом перечень патологических состояний, объединенных этим термином, неуклонно растет [1, 2]. В связи с тем, что клиническая манифестация этих состояний имеет место уже в детском возрасте, МС начинает признаваться актуальной педиатрической проблемой.

До настоящего времени единых критериев, позволяющих диагностировать МС в детском возрасте, не разработано. Одной из наиболее универсальных классификаций, предложенной для использования в педиатрической практике, является классификация IDF (2007) [3]. Согласно этим рекомендациям, о наличии МС у подростков 10-16 лет может свидетельствовать наличие АО (ОТ ≥ 90-й перцентили) в сочетании как минимум с двумя из следующих признаков:

По данным различных источников, МС диагностируется у 30-50% детей с ожирением подросткового возраста [4-6].

Ожирение, лежащее в основе МС, относится к многофакторным заболеваниям с хроническим течением, оно обусловлено избыточным отложением жира в организме и развивается под действием генетических факторов и факторов внешней среды. Среди этиологических факторов у детей традиционно рассматривают осложненное течение беременности и родов, сопровождающееся хронической или острой внутриутробной гипоксией плода (гестоз, фетоплацентарная недостаточность, родовые травмы, кесарево сечение и пр.), возраст родителей больше 30 лет и наличие у них профессиональных вредностей. Избыточный вес и ожирение у женщины до и во время беременности является достоверным фактором риска развития не только ожирения, но и МС у потомства. Есть данные о причинно-следственной связи высокого риска развития ожирения с характером питания матери во время беременности и продолжительностью грудного вскармливания. К факторам риска относят как низкую массу тела, так и крупный вес при рождении [7-10]. Указывается на то, что степень риска развития ожирения программируется еще внутриутробно, когда наряду с развитием всех органов и систем идет закладка жировой ткани, интегральным показателем «качества» внутриутробного развития является масса тела при рождении. Количество адипоцитов закладывается с 30-й недели гестации, активно продолжаясь до конца 2-го года жизни, а по последним данным, в условиях прогрессирующего ожирения размножение адипоцитов может продолжаться всю жизнь. Таким образом, рождение ребенка с крупной массой тела может являться фактором высокого риска формирования гиперпластического ожирения в старшем возрасте. С другой стороны, доношенные новорожденные с массой тела менее 2500 г также входят в группу риска по развитию синдрома ИР и СД 2-го типа. У детей, рожденных с пренатальной гипотрофией и задержкой внутриутробного развития, в старшем возрасте достоверно чаще регистрируется избыточный вес, артериальная гипертензия и МС [11]. Дефицит нутриентов у плода (прежде всего белков) приводит к снижению количества и повреждению закладываемых бета-клеток поджелудочной железы, что в конечном итоге приводит к нарушению их функции. Исходя из концепции «фетального программирования» или метаболического импринтинга, у маловесных детей формируется компенсаторная ИР, способствующая экономному использованию глюкозы при ее недостаточном поступлении. После рождения на фоне ускоренных темпов роста и прибавки массы тела, характерных для недоношенных, несостоятельные бета-клетки быстро истощаются. Это приводит к относительному дефициту инсулина и последующему высокому риску развития в более старшем возрасте различных вариантов нарушений углеводного обмена.

Есть указания на то, что декомпенсация конституционально обусловленной дисфункции гипоталамо-гипофизарных структур может происходить под воздействием внешних средовых факторов, когда требуется напряжение адаптивных механизмов — гормональная перестройка организма в период пубертата, хронические и острые психоэмоциональные стрессорные состояния, смена климатических условий, а «фоновыми» факторами могут являться хронические очаги инфекции, острые инфекционные заболевания, особенно перенесенные в период гормональной перестройки, оперативные вмешательства [12]. Указывается на значительную роль инфекционного фактора в развитии обменных нарушений [13].

Особое значение в формировании МС придается характеру распределения жировой ткани. Не случайно в качестве основополагающего критерия рассматривают абдоминальное (висцеральное) ожирение [14, 15]. Висцеральная жировая ткань обладает эндокринной и паракринной активностью. Висцеральные адипоциты имеют повышенную чувствительность к липолитическому действию катехоламинов и сниженную чувствительность к антилиполитическому действию инсулина. В абдоминальных жировых депо скорость липолиза значительно выше, чем в подкожно-жировой клетчатке. Адипоциты наряду с НЭЖК, которые не только затрудняют связывание инсулина с рецепторами, но и нарушают передачу сигнала от рецептора в клетки, продуцируют адипоцитокины — фактор некроза опухоли (TNF-альфа), тканевый фактор роста — бета-1 (TGF-бета-1), интерлейкин-6 (ИЛ-6), резистин, адипонектин, лептин, индуцибельная NO-синтаза, которые также влияют на чувствительность тканей к инсулину [16, 17]. Проводимые исследования показали, что жировые депо различной локализации обладают разной гормонально-метаболической активностью. Так, увеличение объема центрального (висцерального) жирового депо у взрослых ассоциировано с высоким риском развития патологии сердечно-сосудистой системы, СД 2-го типа, НАЖБП и пр. При повышении глютеофеморального жирового депо могут выявляться вторичные гипоталамические расстройства, нарушение репродуктивной функции, остеопороз и пр. [18].

В последние годы доказано, что важную роль не только в поддержании жизнедеятельности организма, но и в развитии гормонально-метаболических нарушений играют особенности питания и пищевого поведения. Установлено, что скорость роста и прибавки массы тела зависит от характера вскармливания в раннем возрасте. Так, дети, получающие молочные смеси, имели более высокую прибавку в весе и большую толщину кожно-жировой складки, чем дети, находящиеся на грудном вскармливании. Ряд авторов указывает на корреляцию уровня потребляемого белка с индексом массы тела [19, 20]. Следует отметить, что первые недели жизни являются критическим периодом развития гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и, в частности, ядер, ответственных за регуляцию аппетита. Экспериментальные данные на животных показали, что умеренный перекорм в первые недели после рождения вызывает гиперфагию, а в старшем возрасте приводит к нарушению толерантности к глюкозе [21]. Есть данные о том, что у детей младшей возрастной группы (2-7 лет) диета с большим содержанием углеводов и низким содержанием пищевых волокон мало влияет на развитие избыточной массы тела. Попытка изменения режима питания с уменьшением ее гликемического индекса в этом возрасте чаще бывает неудачной. При этом введение низкокалорийной диеты, увеличение употребления овощей и фруктов на фоне повышения физической активности положительно влияет на антропометрические и биохимические показатели и способствует снижению веса у детей 7-15 лет [22].

В настоящее время убедительное подтверждение получила точка зрения, согласно которой органы пищеварения играют непосредственную роль в патогенезе гормонально-метаболических нарушений, приводящих к развитию ожирения, ИР, атерогенной дислипидемии, при этом сами они становятся органами-мишенями. Ведущая роль в развитии как компонентов МС, так и болезней органов пищеварения большинством исследователей отводится хроническому стрессу. Формирующаяся при длительном и чрезмерном воздействии внутренних и внешних стрессовых факторов дисфункция гипоталамуса, вегетативного отдела центральной нервной системы способствует нарушению перистальтики и тонуса гладкой мускулатуры пищеварительного тракта, гиперпродукции гастрина и соляной кислоты. Гиперсекреция катехоламинов, глюкагона, кортизола приводит к прогрессированию этих нарушений, что проявляется снижением резистентности слизистой оболочки желудка и кишечника, повреждением паренхимы поджелудочной железы и печени [1, 23].

Согласно собственным данным, основанным на проведенной интегральной оценке факторов риска формирования МС и их ранжировании по степени этиологической обусловленности и управляемости, можно выделить ряд значимых генетических, физиологических и социально-экономических факторов риска [5] (табл.).

Таблица.

Распределение факторов риска МС у детей по степени этиологической обусловленности

Примечание: ИМТ — индекс массы тела, ТГ — триглицериды, ХС ЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности, АЛТ — аланинаминотрансфераза, МК — мочевая кислота.

К трудноуправляемым факторам риска МС с очень высокой, высокой и средней степенью этиологической обусловленности относятся: наличие у ребенка абдоминального (висцерального) типа ожирения, ИР, гипергликемия, гипертриглицеридемия, снижение уровня ХС ЛПВП, гиперурикемия.

Наиболее значимыми среди управляемых факторов риска являются: высокая степень ожирения (ИМТ более 30 кг/м2), низкий вес при рождении (менее 2500 г), длительность ожирения более 5 лет, нарушение пищевого поведения, проявляющееся в виде «синдрома ночной еды». Кроме того, к управляемым факторам также можно отнести наличие ожирения и СД 2-го типа у матери или у обоих родителей, а также наличие у ребенка с ожирением изменений со стороны гепатобилиарной системы в виде НАЖБП, ЖКБ и холестероза желчного пузыря.

Выделение наиболее значимых факторов риска и их разделение по степени управляемости имеет важную практическую значимость, так как позволяет выбрать наиболее эффективные профилактические мероприятия, сконцентрировать внимание на группе управляемых факторов.

Проведенный расчет атрибутивных рисков показал, что своевременная диагностика ожирения и начало лечебно-профилактических мероприятий на ранних сроках заболевания (1-2 года), способствующих снижению степени ожирения и длительности заболевания, позволят снизить риск формирования МС у ребенка соответственно на 37% (AR = 36,8%, ДИ 28,0-45,6%) и 23% (AR = 22,5%, ДИ 13,6-31,5%). Повышение уровня образованности детей и их родителей, соблюдение режима дня, коррекция пищевого поведения и уменьшение пищевой нагрузки в вечернее/ночное время у ребенка уменьшит риск развития симптомокомплекса на 13% (AR = 13,0%, ДИ 6,5-19,5%). Своевременное проведение лечебных мероприятий и улучшение морфофункционального состояния гепатобилиарной системы позволит снизить риск на 19% (AR = 19,2%, ДИ 10,5-28,0%). Улучшение здоровья матери и нормализация ее массы тела еще на этапе планирования беременности уменьшает риск развития МС у детей на 22% (AR = 21,6%, ДИ 11,6-31,6).

Таким образом, многочисленные факторы, влияющие на развитие МС у детей, могут оказывать как комплексное, так и независимое влияние на различные звенья патогенеза. Их выявление позволяет расширить представление о ранних предикторах гормонально-метаболических нарушений и оценить вклад генетических, физиологических и социально-экономических факторов в развитие симптомокомплекса. Кроме того, это дает возможность выделить группы риска по развитию МС, что является важной задачей профилактической педиатрии, а рассматривание факторов риска с позиции управляемости позволяет сконцентрировать внимание на группе управляемых факторов и выбрать наиболее эффективные лечебно-профилактические мероприятия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Метаболический синдром и органы пищеварения. М., 2009, 181 с.
2. Метаболический синдром / Под ред. Г.Е. Ройтберга. М.: Медпресс-информ, 2007, 223 с.
3. Zimmet P., Alberti G.М., Kaufman F., Tajima N. et al. The metabolic syndrome in children and adolescents: the IDF consensus // Diabetes Voice, 2007; 52 (4): 29–32.
4. Леонтьева И.В. Метаболический синдром у детей и подростков: спорные вопросы // Педиатрия, 2010, т. 89, № 2, с. 146–150.
5. Бокова Т.А. Метаболический синдром у детей: особенности формирования и клинического течения, подходы к диагностике, профилактике и лечению. Автореф. дисс. … докт. мед. наук. Москва, 2014, 48 с.
6. Щербакова М.Ю., Лебедькова С.Е., Туркина Т.И. и др. Метаболический синдром у детей и подростков. Оренбург, 2011, 162 с.
7. Миняйлова Н.Н., Сундукова Е.Л., Ровда Ю.И. Взаимосвязь низкой массы тела при рождении с маркерами метаболического синдрома у подростков с ожирением // Педиатрия, 2010, т. 89, № 5, с. 24–32.
8. Нетребенко О.К. Младенческие истоки ожирения // Лечение и профилактика, 2011, № 1, с. 42–49.
9. Болотова Н.В., Лазебникова С.В., Аверьянов А.П. Особенности формирования метаболического синдрома у детей и подростков // Педиатрия, 2007, № 3, с. 35–39.
10. Singh R., Shaw J., Zimmet P. Epidemiology of childhood type 2 diabetes in the developing world // Pediatric Diabetes, 2004, vol. 5, p. 154–168.
11. Gluckman P.D., Hanson M.A., Low F.M. The role of developmental plasticity and epigenetics in human health. Birth Defects Research Part C: Embryo Today: Reviews. 2011, vol. 93, № 1, р. 12–18.
12. Волгина С.Я., Валиуллина М.Х. Факторы риска развития ожирения у девушек-подростков // Рос. педиатр. Журнал, 2005, № 4, с. 60–63.
13. Thjodleifsson B., Olafsson I., Gislason D. et al. Infections and obesity: A multinational epidemiological study // Scand. J. Infect., 2008, vol. 40, p. 381–386.
14. Weiss R., Dufour S., Taksali S.E., Tamborlane W.V. et al. Prediabetes in obese youth: a syndrome of impaired glucose tolerance, severe insulin resistance, and altered myocellular and abdominal fat partitioning // Lancet, 2003, № 362, p. 951–957.
15. Calabro P., Yeh E.T. Obesity, inflammation, and vascular disease: the role of the adipose tissue as an endocrine organ // Subcell. Biochem., 2007, vol. 42, p. 63–91. Доступен по: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17612046.
16. Desruisseaux M.S., Nagajyothi О.А., Trujillo M.E. Adipocyte, adipose tissue, and infectious disease // Infection and Immunity, 2007, vol. 75, № 3, р. 1066–1078.
17. Calcaterra V., Amici M.D., Klersy C., Torre C. et al. Adiponectin, IL-10 and metabolic syndrome in obese children and adolescents // Acta Biomed., 2009, № 80, p. 117–123.
18. Пинхасов Б.Б., Астраханцева Э.Л., Шорин Ю.П. Особенности индивидуальной реактивности организма женщин с различным типом ожирения на пищевую депривацию. Бюллетень СО РАМН, 2009, № 3 (137), с. 10–14.
19. Macé K., Steenhout P., Klassen P., Donnet A. Protein quality and quantity in cow’s milk-based formula for healthy term infants: past, present and future // Protein and Energy Requirements in Infancy and Childhood, 2006, № 58, р. 189–205.
20. Roland-Cachera M.F., Deheeger M., Akrout M. Influence of adiposity development: follow-up study of nutrition and grow from 10 months to 8 years of age // International Journal of obesity and related metabolic disorders, 1995, № 19, р. 573–578.
21. Guerre-Mille M., Rouault C., Poulain P. et al. PPAR-γ-null mice are protected from high-fat diet-induced insulin resistance // Diabetes, 2001, № 50, р. 2809–2814.
22. Molnar D., Porszasz J. The effect of fasting hyperinsulinaemia on physical fitness in obese children // Eur. J. Pediatr., 1990, vol. 149, № 8, р. 570–573.
23. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Белоусова Л.Н. Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром: единство патогенетических механизмов и подходов к лечению // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2008, № 2, с. 92–96.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)