Метаболический синдром и когнитивные нарушения

Одной из значимых причин развития когнитивных нарушений (КН) и деменции является метаболический синдром (МС). Указанные нарушения не всегда бывают следствием только структурного поражения головного мозга, их развитие может быть обусловлено метаболическими расстройствами, связанными с тяжелыми соматическими или эндокринными заболеваниями, или могут иметь место сочетания нескольких патологических факторов. В случае своевременной диагностики и лечения КН, связанные с метаболическими расстройствами, могут полностью или частично регрессировать.

Одной из значимых причин развития когнитивных нарушений (КН) и деменции является метаболический синдром (МС). Указанные нарушения не всегда бывают следствием только структурного поражения головного мозга, их развитие может быть обусловлено метаболическими расстройствами, связанными с тяжелыми соматическими или эндокринными заболеваниями, или могут иметь место сочетания нескольких патологических факторов. В случае своевременной диагностики и лечения КН, связанные с метаболическими расстройствами, могут полностью или частично регрессировать. Важно знать патогенетические основы развития самых распространенных и социально значимых состояний и заболеваний современности, в этой иерархии МС лидирует. Синдром Х В 1988 году американский ученый G.  Reaven, объединив нарушения углеводного обмена, артериальную гипертензию и дислипидемию понятием «синдром Х», впервые высказал предположение о том, что объединяющей основой этих нарушений может быть инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия. В конце прошлого века метаболические нарушения и заболевания, развивающиеся у лиц с абдоминальным ожирением, объединили в понятие МС. Примерно 40% лиц старше 50 лет имеют признаки МС, который является важнейшим фактором риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. Распространенность в значительной степени зависит от возраста и пола: среди лиц старше 65 лет признаки метаболического синдрома выявляются примерно у 30% мужчин и 60% женщин. У 50% пациентов с артериальной гипертензией выявляются другие признаки метаболического синдрома. МС синдром представляет собой сочетание метаболических нарушений, в патогенезе которых важную роль играет инсулинорезистентность и которые являются факторами риска раннего развития атеросклероза и его сердечно-сосудистых осложнений. Согласно определению Международной федерации диабета основными клиническими проявлениями МС являются: абдоминальное ожирение; инсулинорезистентность и гипер­инсулинемия; артериальная гипертензия; гипертриглицеридемия; повышение ХС ЛНП и снижение ХС ЛВП; нарушение толерантности к глюкозе и/или нарушенная гликемия натощак; нарушения системы гемостаза; хроническое сосудистое воспаление. На настоящий момент существуют 5  групп диагностических критериев МС. Отечественными учеными, экспертами ВНОК также были разработаны и опубликованы критерии МС (2009 г.). Основной критерий — это центральный тип ожирения и окружность талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин. А дополнительные критерии — это артериальная гипертония (АД ? 130/85 мм рт. ст.), повышение уровня триглицеридов (? 1,7ммоль/л), снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин), повышение уровня ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л, гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ? 6,1 ммоль/л), нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2  часа после нагрузки глюкозой в пределах ?7,8 и ?11,1 ммоль/л). Существует связь между МС и депрессией В целом ряде исследований показано, что у пациентов с МС повышен риск развития КН, как предементных, так и достигающих степени деменции. При этом влияние инсулинорезистентности на когнитивные функции нельзя объяснить лишь пожилым возрастом больных или другими метаболическими процессами, связанными со старением. Awad и соавт. (2004) показали, что молодые люди с нарушением толерантности к глюкозе хуже выполняли тесты на логическую и ассоциативную память, независимо от уровня глюкозы в крови в момент тестирования. У лиц среднего возраста (30—59 лет) с нарушением толерантности к глюкозе также отмечено снижение показателей тестов, оценивающих нейродинамические и мнестические процессы по сравнению с возрастной нормой. Аналогичное когнитивное снижение было также отмечено у лиц среднего возраста, страдающих СД 2-го типа. Тем не менее с возрастом КН, связанные с инсулинорезистентностью, имеют тенденцию к нарастанию, даже в отсутствие СД 2-го типа, при этом преимущественно нарушается выполнение тестов на рабочую память, нейродинамические и регуляторные функции, слухоречевую память с немедленным и отсроченным воспроизведением, что в целом указывает на преобладание подкорково-лобного типа нейропсихологических нарушений. Зрительно-пространственные и речевые функ­ции остаются относительно сохранными. Отмечена связь МС с развитием депрессии, что также может вносить вклад в развитие когнитивной дисфункции и согласуется с подкорково-лобным нейропсихологическим профилем. У пациентов с умеренным когнитивным расстройством, страдающих метаболическим синдромом, риск конверсии в деменцию повышается примерно в 2 раза. Мозговые мишени для метаболического синдрома Неблагоприятное влияние на деятельность мозга могут оказывать все основные клинические составляющие метаболического синдрома, прежде всего артериальная гипертензия, ожирение и гипергликемия. При комбинации нескольких факторов риск развития заболевания может существенно увеличиваться. Тем не менее с помощью регрессионного анализа показано, что степень когнитивного снижения в большей мере зависит от инсулинорезистентности, нежели от других компонентов метаболического синд­рома. Когнитивный дефицит, наблюдаемый у пациентов с СД 2-го типа, также может быть отнесен прежде всего на счет инсулинорезистентности. Влияние инсулинорезистентности может быть опосредовано изменением уровня глюкозы в крови. Головной мозг крайне чув­ствителен к изменению уровня глюкозы, так как, составляя только 2% от общей массы тела, потребляет примерно 25% доступной глюкозы. При общей тенденции к гипергликемии при метаболическом синдроме уровень глюкозы вследствие его дизрегуляции становится более вариабельным, что не может не сказываться на работе мозга. Риск умеренных когнитивных нарушений повышается с увеличением уровня гликированного гемоглобина, как у больных с СД, так и у больных без СД. Гиппокамп и лобные доли можно считать основными мишенями для метаболического синдрома. Вероятно, это предопределяет высокую частоту нарушений памяти и регуляторных функций. Это может быть связано с более высокой потребностью в глюкозе, которая с возрастом имеет тенденцию к повышению, и предопределять особую уязвимость данных структур к дизрегуляции уровня глюкозы. Инсулинорезистентность и стойкое изменение системного уровня инсулина могут также непосредственно оказывать неблагоприятное влияние на функционирование мозга. Показано, что по нейропсихологическому профилю когнитивный дефицит при метаболическом синдроме без СД и с развившемся СД 2-го типа весьма схожи. Кроме того, при инсулинорезистентности нарушается функция инсулина в мозге, который в норме вовлечен в процессы обучения и консолидации следов памяти. Предполагают, что нарушение функции гиппокампа, по крайней мере частично, можно объяснить нарушением функции инсулиновых рецепторов. Более того, инсулин связан с регуляцией тонуса сосудов через влияние на продукцию оксида азота в эндотелиальных клетках. Гипер­гликемия и воспаление нарушают эффекты инсулина, что является фактором развития эндотелиальной дисфункции. Инсулинорезистентность и болезнь Альцгеймера Данные о влиянии инсулинорезистентности на риск возникновения и прогрессирование болезни Альцгеймера (БАл) противоречивы. В многочисленных исследованиях показана связь между СД 2-го типа, ожирением, артериальной гипертензией и повышением риска БАл в пожилом возрасте. Показано, что риск БАл у лиц с инсулинорезистентностью повышается в 1,3 раза. Недавно опубликованные результаты Роттердамского исследования показали, что риск БАл у больных с СД непосредственно связан с наличием инсулинорезистентности и уровнем инсулина в крови (но только в первые 3  года наблюдения). Основные направления лечения МС включают: снижение массы тела, препараты, повышающие чувствительность тканей к инсулину, гиполипидемические и антигипертензивные средства. Наличие когнитивного дефицита должно учитываться при планировании терапии: лечение в этом случае должно быть максимально упрощено и корригироваться поэтапно, чтобы обеспечить оптимальный результат. При уже развившемся когнитивном дефиците в программы лечения должны включаться средства, усиливающие когнитивные функции. В частности, у пациентов с деменцией, вызванной БАл или цереброваскулярной патологией, показано применение ингибиторов холинэстеразы и мемантина. У пациентов с умеренными КН препаратами выбора являются антипаркинсонические средства, агонисты дофаминовых рецепторов (АДР), в частности, проноран. Этот профиль характерен и для метаболического синдрома Эффективность АДР при умеренных КН была показана в целом ряде исследований, в том числе проводимых с двойным слепым плацебоконтролем. По данным D.Nagaraja, S.  Jayashree (2001), 3-месячный курс лечения пронораном в дозе 50 мг/сут вызвал значительное улучшение когнитивных функций, оцениваемое по Шкале краткого исследования психического статуса (MMSE), у 63,3% пациентов с умеренным КН (средняя по группе оценка по MMSE увеличилась на 1,2 балла). В группе лиц, принимавших плацебо, улучшение было отмечено лишь в 26,7% случаев. Механизм действия АДР связан с активацией D2/D3-дофаминовых рецепторов в лимбической системе, лобной коре, зонах стриатума, регулирующих когнитивные процессы. В ряде исследований отмечено, что в основе когнитивной дисфункции при цереброваскулярной патологии может лежать дисфункция дофаминергических систем. Так, при сосудистой деменции снижается захват 18F-флуородопы и численность зон пресинаптического захвата дофамина в хвостатом ядре при том, что численность D2-рецепторов существенно не меняется. Со снижением активности дофаминергических систем мозга особенно тесно связаны снижение активности и концентрации внимания и другие проявления лобной дисфункции, сопровождающиеся вторичным расстройством памяти и аффективными нарушениями. Этот профиль когнитивных нарушений характерен и для метаболического синдрома. Аффективные нарушения, сцепленные с умеренным когнитивным дефектом лобного типа, относительно резистентны к традиционным антидепрессантам и могут лучше купироваться именно агонистами АДР. У пациентов с МС это особенно важно, так как традиционные антидепрессанты могут усугублять расстройства, свойственные данному синдрому. Формирование «когнитивного резерва» Таким образом, препараты из группы АДР уменьшают выраженность умеренного когнитивного расстройства и сопровождающих его аффективных расстройств. Более того, применение указанных лекарств, повышая мотивацию больных и их приверженность назначенной терапии, может способствовать осуществлению комплексных программ по лечению МС. Лечение пронораном сразу же начинают с эффективной дозы — 50 мг/сут. У большин­ства больных клинический эффект препарата становится очевидным к концу первого месяца лечения, однако у части пациентов положительная реакция проявляется в более поздние сроки — на 2-м или 3-м месяцах. Соответственно рекомендуемая продолжительность лечения должна быть не менее 3  месяцев. Однако если к началу 2-го месяца приема препарата эффект отсутствует, дозу препарата рекомендуется повысить до 100 мг/сут. Важной задачей предупреждения когнитивного снижения может быть формирование «когнитивного резерва». Решение этой задачи достигается не только применением средств, усиливающих когнитивные функции, но также адекватной умственной и физической нагрузкой, активной социальной деятельностью, методиками направленной нейропсихологической реабилитации.