Метаболический синдром и гипертоническая болезнь

Еще в 80-х годах прошлого века ученые пришли к выводу, что сочетание артериальной гипертензии с метаболическими факторами риска – это не механическое скопление, а закономерное проявление единой цепи целого ряда сложных биохимических нарушений на тканевом уровне. В 1985 г. Было высказано предположение, что гиперинсулинемия может служить связывающим звеном между артериальной гипертензией, ожирением и нарушением толерантности к глюкозе (НТГ). В ряде исследований по прямому определению инсулинорезистентности было показано, что больные с артериальной гипертензией в среднем утилизируют на 40% меньше глюкозы, чем лица с нормальным артериальным давлением.

В эпидемиологических исследованиях продемонстрировано также, что 64% больных с артериальной гипертензией имели инсулинорезистентности и только у половины пациентов она клинически манифестировала с нарушением углеводного обмена. С другой стороны, у 36% больных, имевших гиперлипопротеидемию (ГЛП) или избыточную массу тела (ИМТ), не было выявлено инсулинорезистентности. Таким образом, даже на фоне имеющегося в настоящее время огромного интереса к метаболическому синдрому было бы ошибочным связывать каждый случай эссенциальной артериальной гипертензии с проявлениями тканевой инсулинорезистентности.

Хроническая гиперинсулинемия как проявление тканевой инсулинорезистентности способствует задержке в организме натрия путем ускорения его реабсорбции, что приводит к увеличению объема жидкости и общего периферического сосудистого сопротивления. Повышение активности Na-K-, H- и Ca-Mg-АТФазы под непосредственным воздействием инсулина вызывает увеличение содержания внутриклеточного натрия и кальция, что способствует вазоконстрикции гладкой мускулатуры сосудов. При этом усиливается и чувствительность сосудов к прессорным агентам, таким как адреналин и ангиотензин.

Гиперинсулинемия также способствует активации симпатической нервной системы (СНС), в результате чего возрастает сердечный выброс и стимулируется вазоконстрикция периферических кровеносных сосудов. Симпатическая стимуляция почек запускает мощный механизм развития артериальной гипертензии – ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Исследования показывают, что при сочетании артериальной гипертензии с инсулинорезистентностью активность АПФ является достоверно более высокой по сравнению с больными артериальной гипертензией без проявлений инсулинорезистентности. Ангиотензин 11 – главный действующий компонент ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – прямо и косвенно (опосредованно через активацию симпатической нервной системы) повышает давление в клубочковом аппарате, вызывает пролиферацию гладкомышечных стенок артерий, гипертрофию кардиомиоцитов и нарушает функцию эндотелия, что способствует системной артериальной и венозной вазоконстрикции.

Особую роль в ассоциации артериальной гипертензии и инсулинорезистентности играет ожирение абдоминального типа, характерное для метаболиского синдрома. В адипоцитах брыжейки и сальника идет синтез метаболически активных веществ, ингибирующих выработку эндогенного оксида азота, соответственно стимулируя вазоконстрикцию. В последние годы также активно обсуждается роль лептина в усилении активности симпатической нервной системы. Артериальная гипертензия развивается примерно у 60% больных ожирением.

В последнее десятилетие получило развитие учение о роли функции эндотелия в формировании и прогрессировании артериальной гипертензии. Показано, что в патогенезе артериальной гипертензии, связанном с метаболическими нарушениями, эндотелиальная функция является интегральным аспектом синдрома инсулинорезистентности и способствует ее углублению, увеличению реактивности сосудов и дальнейшему формированию артериальной гипертензии.

Спровоцировать развитие метаболического синдрома при гипертонии может переедание и употребление вредной пищи, а также гормональный дисбаланс или наличие очага хронической инфекции. При этом у пациента возникают характерные симптомы, что указывают на поражение ЦНС продуктами метаболизма и больной стремительно набирает вес. Опасность этого состояния заключается в развитии множества тяжелых осложнений в виде инфаркта миокарда или кровоизлияния в головной мозг.

Предотвратить развитие метаболического синдрома можно, если контролировать вес человека, больного гипертонией.

Этиология

Спровоцировать развитие метаболического синдрома при гипертонии может воздействие на организм человека таких факторов:

• избыточная масса тела;
• прием медикаментов;
• нарушенная толерантность к глюкозе;
• употребление вредной пищи;
• алкоголизм;
• климактерический период у женщин;
• курение;
• ишемическая болезнь сердца;
• отягощенная наследственность;
• синдром поликистозных яичников;
• гормональный дисбаланс;
• малоподвижный образ жизни;
• интоксикация;
• частые стрессы;
• наличие в организме очага хронической инфекции.

Вернуться к оглавлению

Симптоматика

Такие люди постоянно ощущают себя голодными.

При метаболическом синдроме, что развивается у пациента, страдающего гипертонией, возникают такие характерные клинические признаки:

• повышенная утомляемость;
• апатия;
• нарушение сна;
• агрессия;
• постоянное чувство голода;
• периодические боли в сердце;
• нарушение сократительной деятельности миокарда;
• появление растяжек на коже;
• скопление висцерального жира на внутренних органах, что нарушает их работу;
• тошнота;
• головная боль;
• сухость во рту;
• головокружения;
• запоры;
• жажда;
• повышение внутричерепного артериального давления;
• потеря сознания;
• покраснение лица;
• повышенная потливость;
• нарушение работы вегетативной нервной системы.

Вернуться к оглавлению

Чем опасно?

На фоне такой патологии часто развивается атеросклероз, приводящий к более серьезным болезням.

Метаболический синдром, возникающий при артериальной гипертензии, характеризуется существенными трофическими нарушениями, что провоцируют атеросклероз. В результате увеличивается риск сосудистых нарушений в виде инфарктов и инсультов с возможными кровоизлияниями в различные паренхиматозные органы. Это приводит к неврологическим расстройствам, парезам, параличам, сердечной недостаточности и нарушению функциональной активности почек. При тяжелом течении метаболический синдром при артериальной гипертензии вызывает летальный исход.

Вернуться к оглавлению

Как диагностируют?

Заподозрить наличие метаболического синдрома при артериальной гипертензии можно при внешнем осмотре пациента и расспросе о беспокоящих его симптомах. Важным является мониторинг суточного колебания артериального давления. Также рекомендуется провести исследование уровня инсулина, а еще определить содержание глюкозы в крови натощак и после углеводной нагрузки. Выполняется липидограмма, что дает возможность оценить соотношение липопротеидов высокой и низкой плотности. Важно выявить микроальбуминурию, поэтому пациентам рекомендуется сдать мочу для исследования. В крови определяют присутствие С-реактивного белка.

Вернуться к оглавлению

Особенности лечения

Кроме решения основной проблемы, Периндоприл повышает восприимчивость организма больного к инсулину.

Терапия гипертонии при метаболическом синдроме должна включать в себя препараты, что не оказывают влияние на обмен веществ, также нужно комбинировать средства. Обязательным при высоком АД является использование мочегонных препаратов. Они уменьшают объем циркулирующей крови и способствуют снижению сопротивляемости сосудов под воздействием вазоконстрикторов. Для коррекции гипертензии при метаболическом синдроме чаще всего используют бета-1-адреноблокаторы, что снижают сердечный выброс, улучшают состояние эндотелия и уменьшают спазм сосудов. Наиболее распространенным препаратом этой группы является «Бисопролол». Возможно также применение ингибиторов АПФ, препаратом выбора среди которых является «Периндоприл». Лекарство значительно улучшает инсулинорезистентность.

Возможно также применение антагонитов кальция и сартанов.

Вернуться к оглавлению

Меры профилактики и прогнозы

Предотвратить метаболический синдром, когда у пациента артериальная гипертония, можно, если вести здоровый образ жизни с достаточной физической активностью. Важно избегать стрессов, переутомления и питаться только полезной пищей, избегая жирной, жареной и острой. Предпочтение стоит отдавать овощам, фруктам и нежирным сортам мяса. Стоит также следить за весом, так как ожирение является важным провоцирующим фактором расстройства метаболизма. При достаточном и своевременно проведенном лечении прогноз для жизни пациента с метаболическим синдромом и артериальной гипертензией является благоприятным.

  Профессор Бенберин В. В. Руководитель Центра лечения кардиоваскулярного метаболического синдрома ЦКБ УДП РК   Клинико-социальная значимость составляющих компонентов метаболического синдрома (МС) определяется степенью прогрессирования таких патологических состояний, как атеросклероз и его проявления: коронарная болезнь сердца, церебро-васкулярные заболевания, артериальная гипертензия, абдоминально-висцеральное ожирение, гипергликемия и гиперинсулинемия, сахарный диабет 2 типа, ишемическая абдоминальная болезнь, гипогонадизм, остеопороз и гиперурикемия. Распространенность МС увеличивается с каждым годом, в настоящее время эксперты ВОЗ оценивают ситуацию как новую пандемию XXI века, охватывающую индустриально-развитые страны. По своей распространенности МС в 2 раза превосходит распространенность сахарного диабета и к 2035 году прогнозируется его увеличение на 50% [1,2]. Сегодня распространенность МС составляет 20-40% от общей популяции населения, наиболее часто выявляется у пациентов среднего и старшего возраста (30-40%), однако, в последнее время отмечается устойчивый рост частоты МС среди подростков и молодежи. Так, за период с 1994 по 2000 годы выявляемость МС среди подростков возросла с 4,2 до 6,4%. У 12-14% детского населения экономически развитых стран наблюдается избыточная масса тела [3]. Актуальность проблемы МС в современной медицине определяется, прежде всего, его большим медико-социальным значением и не случайно МС является одной из широко обсуждаемых тем в научной и практической медицине. Так, по вопросам МС издаются три международных тематических журнала, создан медицинский институт «Метаболический синдром». В 2005 году в Берлине прошел 1й международный конгресс по метаболическому синдрому и преддиабету. Метаболический синдром можно характеризовать как клинико-патогенетический симптомокомплекс взаимосвязанных многокомпонентных нарушений обменных процессов, механизмов регуляции функций эндотелия, артериального давления, процессов гомеостаза, формирующихся на фоне нейроиммуноэндокринной дисфункции в условиях пониженной чувствительности тканей к инсулину — инсулинорезистентности и сопутствующей ей системной гиперинсулинемии. Результаты Фремингемского исследования и Парижского проспективного проекта показали, что гиперинсулинемия (ГИ) является независимым фактором риска развития атеросклероза, а инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНСД), абдоминально-висцеральное ожирение (АВО), повышенный уровень фибриногена и высоко чувствительного С-протеина в крови, наряду с дислипидемией, артериальной гипертензией (АГ) и курением представляют собой основные патогенетические факторы риска развития ишемической болезни сердца [13]. Существует ряд гипотез развития МС, из которых ведущей является теория инсулинорезистентности (ИР) [4]. Феномен резистентности к инсулину развивается намного раньше, чем удается выявить нарушенную толерантность к глюкозе, тем более гипергликемию натощак [5]. В настоящее время выявлены многие причины возникновения и механизмы развития ИР, но не все компоненты МС можно связать и объяснить наличием инсулинорезистентности [4]. Ряд исследователей [16] считает, что формированию ИР предществует нарушение переноса в крови и поглощение клетками насыщенных жирных кислот (НЖК), при этом основная роль в развитии ИР принадлежит свободным жирным кислотам (СЖК). Так, вследствие нарушения транспорта СЖК изменяется структура клеточной мембраны, меняются условия функционирования пептидных рецепторов для инсулина и мембранных трансмиттеров глюкозы, результатом чего являются внутриклеточная гипогликемия и компенсаторная гиперинсулинемия [4,5,6,7]. Формированию гипергликемии и гиперинсулинемии также предшествует дефицит в клетках эссенциальных полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), одной из причин которого может стать нарушение их активного транспорта [6,7,8,9]. Таким образом, МС можно рассматривать не только как патологию транспорта НЖК, симптомами которой является дислипидемия, выражающаяся в гипертриглицеридемии, эссенциальная гипертония, АВО, но и как нарушение транспорта полиеновых ЖК, которые проявляются клинически гиперинсулинемией, гиперхолестеринемией, артериальной гипертонией. Изученные и предполагаемые механизмы взаимосвязи глюкозоинсулинового и жирнокислотного гомеостаза предопределяют необходимость изучения роли свободных и эстерифицированных жирных кислот в формировании кардиоваскулярного метаболического синдрома. Важнейшим аргументом изучения МС является его атерогенный потенциал в развитии сердечно-сосудистых осложнений, обусловленных атеросклерозом. Данные проведенного скандинавского исследования Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study в течение 11 лет среди пациентов, имеющих МС, показали наличие риска развития ИБС в 3-4 раза выше, смертности от ИБС в 3 раза выше, а все причины смерти были в 2 раза больше по сравнению с лицами, не имеющими МС. [10]. В ряде научных работ было показано, что у больных с МС часто выявляются ранние признаки атеросклероза сонных и коронарных артерий. Аргументация данного факта заключается в том, что причины возникновения инфаркта миокарда, ишемического инсульта, заболеваний периферических сосудов имеет общее происхождение. Так, в проведенных исследованиях [2,3,11,13] было показано, что некоторые схемы лечения предупреждают не только коронарные события и необходимость проведения реваскуляризации, но и уменьшают частоту ишемических инсультов и заболеваний периферических сосудов. Поэтому разработка превентивных мероприятий по замедлению прогрессирования основных патогенетических механизмов МС должна быть направлена не только на снижение случаев коронарных событий, уменьшение поражений церебральных и периферических сосудов, но и восстановление метаболического гомеостаза организма, что и является основной научной и практической задачей центра по изучению и лечению МС, созданного в Центральной Клинической Больнице Управления Делами Президента Республики Казахстан. Научный интерес, который вызывает к себе МС, предопределяет во многом и эволюцию взглядов на составляющие МС, такие как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, абдоминально-висцеральное ожирение, инсулинорезистентность и сахарный диабет 2 типа и эти факторы должны рассматриваться как единое генерализованное сердечно-сосудисто-метаболическое заболевание [20]. В современной клинической практике широкое применение получило определение МС по классификации АТР —III Национальной образовательной программы по холестерину США [12]. Согласно этой классификации, наличие трех из пяти компонентов позволяет врачу установить метаболический синдром. Это — АВО — окружность талии для мужчин > 102 см, для женщин — > 88 см, триглицеридемия > 1,7 ммоль/л, низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности < 1 ммоль/л для мужчин и < 1,3 ммоль/л для женщин, артериальное давление свыше 130/85 мм. рт. ст., гипергликемия свыше 6,1 ммоль/л. Необходимо отметить снижение целевого уровня АД. Если в классификации артериальной гипертензии (2003, 2007 годы) был зафиксирован показатель 140/90 мм. рт. ст., то уже в критериях АТР — III США он стал 130/85 мм. рт. ст. Международная диабетическая федерация (2005 год) представила согласованные с европейскими медицинскими ассоциациями критерии МС, рассматривая в качестве его главного компонента центральное (абдоминальное) ожирение — окружность талии для европейцев: у мужчин более 94 см, у женщин — более 80 см. Дополнительно выделены этнические специфические критерии для других групп в сочетании с любыми двумя из четырех критериев: гипертриглицеридемия > 1,7 ммоль/л, низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности < 1,03 ммоль/л у мужчин и< 1,29 ммоль/л у женщин, АГ > 130/85 мм. рт. ст. или лечение ранее диагностированной АГ, гипергликемия > 5,6 ммоль/л или ранее диагностированный сахарный диабет 2 типа. Создание концепции МС, ставшего связующим звеном, объединяющим усилия кардиологов, эндокринологов, терапевтов было продиктовано клинической практикой, поскольку нарушение механизма биологического действия инсулина сопровождается пониженным потреблением глюкозы тканями, главным образом, скелетной мускулатурой. Основными направлениями в изучении МС являются оценка оптимальных значений критериев МС с целью улучшения его диагностики, определение интегративных маркеров эндотелиальной дисфункции, инсулинорезистентности, системного вопаления, инфекционных факторов индуцирующих развитие составляющих МС, изучение таких динамических процессов как постпрандиальная гиперлипидемия, гликемический и адипокиновый ответы при МС. Оценка клинической эффективности существующих терапевтических тактик и создание комбинированных многоцелевых терапевтических стратегий по профилактике и лечению МС. Выделение подгрупп МС, ассоциированных с наиболее высокими рисками кардиоваскулярных осложнений, требующих более активной медикаментозной коррекции. Несмотря на то, что существует много дискуссионных вопросов о причинно-следственных взаимоотношениях различных компонентов, их патофизиологической интеграции и оптимальной идентификации, наиболее важными следует все же считать достоверность и прогностическую значимость критериев МС в качестве факторов риска сердечно-сосудистых событий. Необходимо создать научно-обоснованную программу по выделению подгрупп пациентов с определенным фенотипом МС, которые ассоциируются с высоким риском сосудистых осложнений, а поэтому требуют более интенсивной лечебной тактики — так как МС является главной угрозой для здоровья человека в XXI веке. Это подтверждается убедительными статистическими данными о том, что МС в целом или его отдельные компоненты, ассоциируются не только с повышенным риском сердечно-сосудистых событий, но и за счет основного патофизиологического проявления МС — инсулинорезистентности и дисфункции адипоцитов — вызывают атерогенный эффект и в других сосудистых бассейнах организма. Поэтому МС вполне логично рассматривать как один из ведущих триггеров патологического каскада сосудистых нарушений, проявляющихся острым коронарным синдромом и ишемическим инсультом. Недавно выполненные исследования показали наличие ассоциации между различными компонентами МС и маркерами субклинического поражения сонных и коронарных сосудов [15,16]. На различных популяциях, включая европейцев, афроамериканцев и китайцев, обнаружена положительная корреляция между каротидным атеросклерозом и инсулинорезистентностью [9 ]. Получены доказательства взаимосвязи между инсулинорезистентностью и артериальной гипертензией, некоторые исследователи рассматривают ИР как предиктор будущей АГ [11,13]. Инсулинорезистентность может быть как генетически детерминированной, так и приобретенной. Известно более 40 различных клинических симптомов и заболеваний, при которых развивается ИР. Причинами ее развития могут быть повышение в крови уровня контринсулярных гормонов, гиподинамия, стрессы, алкоголь, она характерна для пубертатного периода, беременности и пожилого возраста. Есть доказательства, что ИР тесно ассоциирована с характерным распределением жировой ткани в организме — проявления ИР особенно возрастают при избыточном накоплении жира [ 17]. Адипоциты висцерального, в отличие от подкожного жира, имеют высокую плотность и чувствительность b-адренорецепторов и низкое содержание инсулиновых рецепторов [ 19]. Такие метаболические особенности определяют повышенную чувствительность висцеральных адипоцитов к липолитическим эффектам и одновременно низкую чувствительность к антилиполитическому действию инсулина [2,19 ]. Интенсивный липолиз при АВО приводит к увеличению синтеза СЖК, поступающих через систему воротной вены в печень [ 4,19]. Хорошо известно, что чем выше содержание в крови СЖК, тем сильнее подавляется окисление глюкозы. Имеются данные, что в присутствии избыточных концентраций СЖК уменьшается связывание инсулина рецепторами гепатоцитов, а также его метаболический клиренс с последующим развитием системной гиперинсулинемии [5,8,18]. Получены данные, что продолжительная гиперинсулинемия индуцирует вазоконстрикцию, повышает активность симпатической нервной системы (СНС), увеличивает объем циркулирующей крови вследствие повышения реабсорбции ионов натрия и воды в проксимальных и дистальных канальцах нефронов [ 20]. Уменьшение чувствительности гепатоцитов к действию инсулина приводит к снижению синтеза гликогена, усилению гликогенолиза и глюконеогенеза [ 22]. Высокие концентрации СЖК оказывают прямое липолитическое действие на секреторную функцию b-клеток поджелудочной железы. Высокие концентрации СЖК нарушают инсулинозависимую утилизацию глюкозы в скелетной мускулатуре, усиливая периферическую ИР и также способствует повышению активности СНС [21]. Одновременно избыток СЖК является субстратом для увеличения синтеза в печени липопротеинов очень низкой плотности богатых триглицеридами. Таким образом, в условиях ИР и гиперинсулинемии развивается атерогенная дислипидемия, выражающаяся гипертриглицеридемией, повышением содержания холестерина липопротеинов низкой плотности и снижением концентрации холестерина липопротеинов высокой плотности [ 23]. Происходит также изменение качественных параметров липидных частиц, так, на фоне нормальных размеров липопроидов низкой плотности идентифицируются мелкие и плотные частицы с большим окислительным потенциалом, способные мигрировать в субэндотельальное пространство и инициировать процесс атероматоза [ 6, 14,23]. В ряде работ был исследован еще целый спектр нарушений, которые ассоциируются с ИР — это гипертрофия левого желудочка с нарушением его диастолической функции, повышение внутрисосудистой свертываемости крови, увеличение скорости агрегации тромбоцитов, нарушение фибринолиза, экспрессии ингибитора активатора плазминогена, усиление синтеза липопротеина(а), активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [20, 24, 25]. На сегодняшний день существует много нерешенных вопросов, связанных с метаболическим синдромом: не утихает дискуссия о первопричинах атерогенного процесса, окончательно не раскрыты все возможные механизмы развития ИР и не все компоненты МС можно четко объяснить наличием ИР, не исследованы патогенетические механизмы возникновения эндотелиальной дисфункции, ее пусковые индикаторы. Существует отчетливая необходимость интерпретации ключевых признаков МС с целью лучшей идентификации ИР, уточнения интегральных критериев системного воспаления, нарушения холестеринтранспортной системы и настоятельная потребность внедрения научных положений в клиническую практику, что принесет несомненную пользу по выработке стратегии профилактики и методов эффективного лечения патологических составляющих МС, в первую очередь, кардио- и цереброваскулярных заболеваний

Литература

1. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Российские рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. 6(2).

2. Zimmer P., Shaw G., Alberti G. Preventing type 2 diabetes and the dysmetabolic syndrome in the real word: a realistic view. Deabetic medicine 2003. 20 (9), 693-702.

3. Метаболический синдром: пр?