Медицинский стандарт при синдроме сухого глаза

Председатель симпозиума Е.А. Егоров, д.м.н., профессор, академик РАЕН, РАМТН, РАЭН, заведующий кафедрой офтальмологии им. акад. А.П. Нестерова лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, президент Российского глаукомного общества, отметил, что «еще 25 лет назад в нашей стране не ставили диагноз – синдром «сухого глаза», а сейчас на рынке представлено множество препаратов-слезозаменителей для коррекции этого состояния. Компания STADA, при поддержке которой проводится симпозиум, осуществляет доставку от производителя до пациента широкой линейки препаратов для комплексной терапии ССГ. Кроме того, в ассортименте компании есть лютеинсодержащий витаминно-минеральный комплекс Ретинорм. На восьмой церемонии награждения премией в области фармации Russian Pharma Awards® 2019 Ретинорм занял 1-е место в номинации «Рекомендация года среди офтальмологов: «Витаминно-минеральный комплекс для сохранения зрения». А августе 2019 года, после тщательного анализа и в ответ на многочисленные запросы от врачей-офтальмологов, на российском рынке появилась новинка – антиоксидантный комплекс для защиты детских глаз с 7 лет – Ретинорм детский».

С докладом «Современные подходы в лечении синдрома «сухого глаза» у больных с первичной открытоугольной глаукомой» выступил С.В. Балалин, д.м.н., заведующий научным отделом Волгоградского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». Глаукома остается одной из главных причин слепоты и слабовидения и является в настоящее время одной из актуальнейших проблем офтальмологии. По данным Всемирной организации здравоохранения, число больных глаукомой в мире колеблется от 60,5 млн до 105 млн человек, в ближайшие 10 лет оно увеличится еще на 10 млн. Среди причин слепоты и слабовидения в России данное заболевание занимает 1-е место. Лечение глаукомы направлено на снижение уровня внутриглазного давления (ВГД) до индивидуального уровня, улучшение глазного кровотока и нейропротекцию. Также немаловажно сохранение стабильности слезной пленки, профилактика возникновения или прогрессирования ССГ.

ССГ довольно часто встречается у больных глаукомой, это многофакторное заболевание, обусловленное изменением качественного и/или количественного состава слезной пленки, которое приводит к повреждению эпителия конъюнктивы и роговицы, ухудшению зрения и снижению качества жизни. Были перечислены факторы риска, влияющие на возникновение и прогрессирование глаукомного процесса и ССГ: возраст пациентов старше 40 лет (средний возраст пациентов с глаукомой – 60–65 лет, с ССГ– 54 года); длительное применение лекарственных средств, снижающих офтальмотонус за счет уменьшения образования внутриглазной жидкости; особенности медикаментозного лечения начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы (применение фиксированной комбинации с раствором тимолола); наличие в лекарственных препаратах консервантов, в частности бензалкония хлорида. Его побочное действие обусловлено непосредственным токсическим действием на секреторные и несекреторные эпителиоциты конъюнктивы с формированием альтеративных изменений эпителия; индукцией выброса провоспалительных цитокинов слезной жидкости и развитием иммунного воспаления поверхности глаза. Бензалкония хлорид усиливает апоптоз клеток трабекулярной сети, оксидативный стресс и образование воспалительных хемокинов, это было подтверждено в эксперименте Baudouin et al. в 2012 году. При переходе на бесконсервантные методы лечения отмечалось снижение распространенности симптомов ССГ у пациентов с глаукомой: более чем в 2–2,5 раза уменьшались боль или дискомфорт во время закапывания, чувство инородного тела, зуд или жжение, сухость глаз, слезотечение, зуд век.

С.В. Балалин представил данные собственного исследования с участием 46 пациентов (67 глаз) с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы. ССГ на фоне длительного применения (1–2 года) антиглаукомных лекарственных препаратов (простагландинов, фиксированной комбинации 0,5% раствора тимолола с простагландинами или ингибиторами карбоангидразы) был выявлен в 80,6% случаев: легкой степени – на 22 глазах, средней степени тяжести – на 32 глазах. Средний возраст пациентов составил 64,5 года, среднее значение истинного ВГД – 16,2 мм рт. ст. Всем пациентам с ССГ был назначен 0,18%-ный гиалуронат натрия (Визмед монодозы) по 1 капле 2 раза в день. Докладчик перечислил преимущества линейки Визмед: «Препараты Визмед содержат высокоочищенный раствор гиалуроната натрия, полученный методом бактериальной ферментации, в тщательно подобранной концентрации, содержат ионы в концентрации, сходной с концентрацией в естественной слезе, имеют показатель кислотности рН 7,3 (приближенный к показателю слезы) и не содержат консервантов (за исключением Визмед лайт, который содержит консервант, не токсичный для клеток эпителия роговицы). Важный момент, что это гипоосмолярные растворы, способные снижать осмолярность слезы у пациентов с ССГ».

Через 1 мес. инстилляций гиалуроната натрия у пациентов уменьшились проявления ССГ. Максимальные изменения были зафиксированы у больных, получавших изначально тимолол с ингибиторами карбоангидразы. Положительную динамику на фоне курса применения Визмеда в монодозах подтвердили тесты Ширмера и Норна. «0,18%-ный раствор гиалуроната натрия (Визмед) показал себя эффективным и безопасным кератопротектором в лечении ССГ легкой и средней тяжести у больных первичной открытоугольной глаукомой», – заключил С.В. Балалин.

Далее доклад «Практическое применение офтальмонутрицевтика у пациентов с ВМД» представила Э.Н. Эскина, д.м.н., руководитель офтальмологической клиники «Сфера» профессора Эскиной, профессор кафедры офтальмологии Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России. Она напомнила, что на основании результатов крупного мультицентрового исследования AREDS2 (2006–2012 годов) была утверждена улучшенная формула лютеинсодержащего витаминно-минерального комплекса, предупреждающего прогрессирование ВМД из фазы друз в продвинутую форму заболевания. Этим исследованием было доказано, что прием лютеина и зеаксантина в сочетании с формулой AREDS снижает вероятность развития и прогрессирования ВМД на 20%, а риск развития поздних стадий ВМД – на 10%. Сравнив формулу AREDS2 с составом различных нутрицевтиков, профессор сделала вывод, что наиболее приближен к ней Ретинорм.

«Мы провели исследование клинической эффективности офтальмонутрицевтика Ретинорм у пациентов с «сухой» формой ВМД по сравнению с группой «Плацебо», – сообщила профессор Эскина. 30 пациентов старше 50 лет с ВМД I и II категорий по AREDS получали Ретинорм по 3 капсулы в день в течение 90 дней, с возможным продлением приема препарата до 180 дней. 30 пациентов старше 50 лет с ВМД I и II категорий по AREDS получали плацебо в таком же режиме. А также в исследование была включена группа «Контроль» (30 человек старше 50 лет, с отсутствием выраженной соматической патологии и офтальмоскопических признаков ВМД, не получавших никакой нутритивной поддержки) с целью проследить сравнительную динамику изменений функционального состояния макулярной зоны и зрительных функций у пациентов основных групп с ВМД и у лиц возрастной нормы». Исследование еще не завершено, и докладчик представила предварительные результаты.

«Кроме стандартных исследований для оценки функционального состояния макулярной зоны и зрительных функций у пациентов с ВМД мы провели исследование оптической плотности макулярного пигмента (ОПМП). Достоверное повышение уровня ОПМП было получено только в группе пациентов, принимавших Ретинорм. Фотостресс-тест также продемонстрировал статистически значимое сокращение времени восстановления после слепящих засветов только при приеме комплекса Ретинорм. Также при приеме Ретинорма отмечено статистически значимое увеличение ахроматической и цветовой контрастной чувствительности в области высоких пространственных частот».

Дополнительно проводился тест на скорость чтения с помощью прибора Salzburg Reading Desk. В исследовании Sunness et al. было показано значительное снижение скорости чтения у пациентов с ВМД даже при высокой остроте зрения, что может являться прогностическим фактором прогрессирования ВМД и развития географической атрофии в последующем. Результаты этого теста показали, что при приеме Ретинорма достоверно улучшается острота зрения вблизи, пациенты начинают читать быстрее и увереннее, уменьшается количество ошибок (в 9 раз по сравнению с группой плацебо через 90 дней приема комплекса). Немаловажной, по словам докладчика, была оценка динамики антиоксидантной активности (АОА) плазмы крови на фоне приема комплекса Ретинорм: «Мы получили статистически достоверное повышение АОА через 3 месяца после приема препарата». В заключение Э.Н. Эскина напомнила, что, хотя в настоящий момент на российском рынке представлено около 60 офтальмонутрицевтиков с лютеином, наиболее обосновано применение комплексов, содержащих формулу AREDS2. «Согласно полученным результатам наблюдения можно заключить, что Ретинорм достоверно повышает ОПМП, улучшает зрительные функции и скорость чтения. Также данный комплекс достоверно повышает антиоксидантную активность плазмы крови, что может оказывать положительное действие и на весь организм в целом. Рекомендованная продолжительность приема комплекса Ретинорм у пациентов с «сухой» формой ВМД – не менее 90 дней», – сообщила эксперт.

Далее С.В. Янченко, д.м.н., профессор кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, выступил с докладом «Новые возможности офтальмонутрицевтики: портреты пациентов». Он привел ряд клинических примеров и дал практические рекомендации офтальмологам по выбору тактики наблюдения пациентов с ВМД. Он подчеркнул, что «основная цель приема микронутриентов при ВМД – это стабилизация или предотвращение прогрессирования заболевания, то есть переход с категорий 1, 2, 3-й в 4-ю по классификации AREDS». Докладчик предложил участникам на основании офтальмоскопической картины глазного дна определить категорию ВМД по AREDS, а также рассмотрел некоторые клинические случаи в динамике, продемонстрировав, что добавление лютеинсодержащих комплексов в общую схему лечения позволяет стабилизировать заболевание. Например, пациентке 73 лет с неоваскулярной («влажной») формой ВМД и «сухой» формой ВМД (категории 1 AREDS), с наличием мелких друз в обоих глазах был назначен комплекс Ретинорм по 3 капсулы в сутки. Через 10 мес. приема комплекса друзы в обоих глазах не прогрессировали, офтальмоскопическая картина глазного дна оставалась стабильной, а также уменьшилась потеря светочувствительности сетчатки. В других рассмотренных клинических случаях у пациентов с ВМД 2 и 3 категорий тяжести по AREDS добавление офтальмонутрицевтика Ретинорм обеспечивало стабилизацию патологических изменений в течение 19 мес.

На основании своего клинического опыта спикер сделал вывод, что прием лютеинсодержащего витаминно-минерального комплекса Ретинорм позволил стабилизировать проявления ВМД (затормозить переход AREDS-2–3 в AREDS-4), сохранить остроту зрения пациентов и повысить периметрический индекс MD.

О сложных случаях синдрома «сухого глаза» (ССГ) рассказал Д.Ю. Майчук, д.м.н., заведующий отделом терапевтической офтальмологии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». Он отметил, что при сочетании глаукомы и ССГ основными проблемами являются: токсическое действие консервантов антиглаукомных препаратов при их длительном назначении, которое приводит к повреждению эпителия глазной поверхности, а также хроническое токсико-аллергическое воспаление, которое способствует развитию блефароконъюнктивита со вторичным периодическим инфицированием. Эти эффекты можно компенсировать с помощью слезозаместителей на основе гиалуроновой кислоты. Среди препаратов с гиалуроновой кислотой, которые можно применять у пациентов с глаукомой и ССГ, спикер выделил Визмед лайт – при хроническом конъюнктивите, Стиллавит® – при патологии эпителия и Визмед гель (монодозы) – при дистрофии роговицы.

При сочетании у пациента выраженного ССГ и глаукомы необходима не только слезозаместительная, но и репаративная терапия, например, слезозаместителем Стиллавит®. Входящие в его состав гиалуронат натрия обеспечивает увлажнение глазной поверхности, D-пантенол – восстановление и заживление, хондроитина сульфат – противовоспалительное и противоотечное действие, модуляцию репаративных процессов (заживление без избыточного рубцевания). Эффективность Стиллавита у больных с первичной открытоугольной глаукомой и ССГ легкой и средней степени тяжести, развившимся на фоне местной гипотензивной терапии, была доказана в исследовании Г.Б. Егоровой и В.В. Аверич в 2018 г. 30 пациентов 43–65 лет получали Стиллавит® за 3–5 мин до инстилляции антиглаукомного препарата. Через 3 мес. время разрыва слезной пленки увеличилось почти в 2 раза по сравнению с исходными значениями, результаты конфокальной микроскопии подтвердили положительную динамику в состоянии поверхностного слоя эпителия роговицы. Исследованием Г.Б. Егоровой и В.П. Еричева 2017 г. было доказано, что добавление слезозаменителя Стиллавит® снижало токсическое действие антиглаукомного гипотензивного препарата, содержащего консервант бензалкония хлорид, на первичную культуру клеток лимба роговицы (уровень жизнеспособности клеток повышался на 8,08%).

Также Д.Ю. Майчук рассказал о ведении пациентов со вторичной инфекцией при ССГ: «Тактика, предполагающая периодическое применение антибиотиков и постоянное – антисептиков, не обеспечивала длительный эффект. Мы назначаем таким пациентам Визмед лайт. За счет консервантов в составе препарата сдерживается рост микрофлоры (это доказано в нашем исследовании). При этом показатели цитотоксичности препарата Визмед лайт были сопоставимы с показателями его бесконсервантных аналогов (по данным О.А. Александровой и соавторов). Поэтому наличие консерванта не является поводом для отказа от слезозаменителя. Визмед лайт не оказывает токсического действия, не вызывает повреждение на клеточном уровне и не усугубляет дегенеративные процессы в тканях глаза».

При дистрофии роговицы, нитчатом кератите докладчик рекомендовал назначение дексаметазона и Визмед геля на ночь. За счет вязкоэластичности и высокой концентрации гиалуроната натрия (0,3%) Визмед гель оказывает усиленное увлажняющее действие и способствует защите роговицы от повреждения верхним веком во время сна.