Липидный обмен и нефротический синдром

Нарушение липидного обмена при нефротическом синдроме: механизмы и последствия

Аннотация

DOI: 10.1016/j.kint.2016.02.026

РЕЗЮМЕ

Нефротический синдром (НС) вызывает развитие гиперлипидемии и выраженных изменений метаболизма липидов и липопротеинов. При нефротическом синдроме сывороточные уровни холестерина, триглицеридов, аполипопротеин-В(апоВ)-содержащих липопротеинов (липопротеины очень низкой плотности [ЛПОНП], липопротеины промежуточной плотности [ЛППП] и липопротеины низкой плотности [ЛПНП]), липопротеин(а) (Лп[а]) и соотношение общего холестерина к холестерину липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) увеличиваются. Это сопровождается значительными изменениями в составе различных липопротеинов, в том числе соотношения холестерина и триглицеридов, свободного холестерина и его эфиров, фосфолипидов и белков. Эти нарушения опосредованы изменением экспрессии и активности ключевых белков, участвующих в биосинтезе, транспорте, ремоделировании и катаболизме липидов, в том числе аполипопротеинов А, В, С и Е, 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А редуктазы, синтазы жирных кислот, рецептора ЛПНП, лецитин-холестеролацилтрансферазы, ацил-коэнзим А-холестерол-ацилтрансферазы, ЛПВП докинг-рецептора (фагоцитарный рецептор класса В, тип 1 [SR-B1]), рецептора, эндоцитирующего ЛПВП, липопротеинлипазы и печеночной липазы. Нарушения обмена липидов и липопротеинов при нефротическом синдроме вносят вклад в развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и болезни почек. Кроме того, за счет ограничения доставки липидов в мышцы, где они служит «топливом» для образования энергии, и к жировым тканям, где они хранятся в качестве запасов энергии, изменения липидного обмена вносят вклад в снижение индекса массы тела и нарушение толерантности к физической нагрузке. В этой статье представлен обзор механизмов, последствий и способов лечения липидных нарушений при нефротическом синдроме.

КОММЕНТАРИИ

Клубочковая протеинурия ≥ 3,5 г/сут у взрослых или соотношение белок/креатинин в моче в пределах 2-3 мг/мг креатинина и выше у детей приводит к развитию нефротического синдрома, который характеризуется тетрадой признаков, включающей протеинурию, гипоальбуминемию, отеки и гиперлипидемию. Величина гиперлипидемии и сопутствующих изменений метаболизма липопротеина при нефротическом синдроме соответствует выраженности протеинурии.

Концентрации в плазме холестерина, триглицеридов, липопротеинов, содержащих аполипопротеин В (апоВ) (ЛПОНП, ЛППП и ЛПНП) и Lp(a) при нефротическом синдроме повышаются, в то время как концентрация холестерина ЛПВП обычно не изменена или снижена (очень редко – повышена), а соотношение общий ХС/ЛПВП-ХС при нефротическом синдроме у животных и человека, как правило, увеличено.

Помимо количественных изменений, при нефротическом синдроме существенно изменяется состав и функция липопротеинов. В этой ситуации в липопротеинах нарушается соотношение холестерина и триглицеридов, свободного холестерина и его эфиров, фосфолипидов и белков. Это сопровождается значительным увеличением уровней apoA-I, apoA-IV, apoB, apoC и apoE и соотношения apoC-III/apoC-II.

В этом обзоре суммированы механизмы, лежащие в основе нарушений обмена липидов и липопротеинов при нефротическом синдроме.

Таким образом, в исследованиях по изучению механизмов, обусловливающих развитие нарушений липидного обмена при нефротическом синдроме, обнаружено нарушение регуляции большого числа белков, участвующих в биосинтезе, транспорте и метаболизме липидов и липопротеинов. Были идентифицированы новые мишени для разработок и клинических исследований новых лекарственных препаратов, которые с высокой специфичностью и эффективностью позволят контролировать нефротическую дислипидемию и предотвращать ее осложнения.

ЖакШАНАР(Pr. Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии

Источник

Библиографическое описание:

Раимкулова, Н. Р. Дислипидемия у больных с нефротическим синдромом в подростковом возрасте / Н. Р. Раимкулова, Х. О. Ибрагимова, А. Н. Зиямухамедов. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2017. — № 7 (141). — С. 149-151. — URL: https://moluch.ru/archive/141/39636/ (дата обращения: 13.07.2020).

Актуальность. Как известно,что хронический гломерулонефрит — двухстороннее диффузное иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением сосудов клубочков, характеризующееся выраженной протеинурией, гематурией, артериальной гипертонией, приводящее к склерозированию клубочков и хронической почечной недостаточности. Механизмы прогрессирования хронического гломерулонефрита являются одной из основных проблем современной нефрологии; её важность определяется частотой заболевания лиц трудоспособного возраста и неуклонным развитием хронической почечной недостаточности, а затем и терминальной почечной недостаточности, требующей лечения диализом и трансплантацией почки [Тареева И. Е., Шилов Е. М., 2001; Pollak M. R., 2008]. До 50 % больных, получающих программный гемодиализ, в качестве основного заболевания имеют хронический гломерулонефрит [Мухин И. В., 2001; W.Huh et al., 2002]

В основе патогенеза хронического гломерулонефрита лежит иммунное воспаление и отложение иммунных комплексов на базальной мембране капилляров клубочков почек [Э. К. Петросян и соавт., 2006; Kimata H. et al., 2009]. Повреждение базальной мембраны приводит к нарушению фильтрационной функции клубочков и развитию мочевого синдрома — протеинурии, гематурии, лейкоцитурии. Высокая выраженность протеинурии (преимущественно альбуминурии) приводит к снижению концентрации белка в крови и потере онкотического внутрисосудистого давления. Выход жидкой части крови в межклеточной пространство приводит к клинической картине нефротического синдрома — отекам и анасарке [Багров Я. Ю., 2000–2001]. Важную роль в патогенезе хронического гломерулонефрита также играют воспалительные и мембрано-деструктивные процессы. Доказано, что окислительный стресс и апоптоз вносят немалый вклад в патогенез хронического гломерулонефрита [Oliver F.J. et al., 2009].

Однако, гипоальбуминемия приводит не только к отекам, но и к нарушению липидного обмена, поскольку нарушается связывание липидов с белками, транспорт липопротеидов и развивается дислипидемия [Курашвили Л. В., Васильков В. Г., 2003; Chan D. T. et al., 2008].

Дислипидемия при хроническом гломерулонефрите проявляется, в основном, увеличением концентрации холестерина и холестерин-содержащих липопротеидов низкой плотности. Также отмечается и увеличение концентрации триглицеридов вследствие замедления катаболизма и снижения активности липопротеидлипазы [Kaysen G.A., 2009; Shearer G.C., Kaysen G.A., 2001]. Некоторые авторы считают, что дислипидемия связана не столько с гипоальбуминемией, сколько с нарушением некоей специфической функции почек, в частности угнетением утилизации почками мевалоновой кислоты — предшественника образования холестерина из ацетил-КоА.

Внастоящее время немаловажную роль исследователи отводят дислипидемии, которая является патогенетическим звеном ускорения развития атеросклероза сердечно-сосудистых осложнений у больных хроническим гломерулонефритом [Kaysen G.A., 2009].

При прогрессировании хронического гломерулонефрита дислипидемия способствует нарушению функции эндотелия клубочков, отложению липидных комплексов в мезангии и прогрессированию гломерулярного склероза [Holzman L.B. et al., 2009]. Кроме того, длительная циркуляция в крови липопротеидов низкой плотности приводит к их повышенному окислению, в результате чего, липопротеиды низкой плотности приобретают антигенные свойства и стимулируют образование липидсодержащих иммунных комплексов, повреждающих почечную ткань [Барбараш О. Л. и соавт., 2007].

Данное заболевание характеризуется, в основном, быстрым прогрессирующим течением с исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН). У взрослых наиболее часто встречаются мембранозная, мезангио-пролиферативная и мезангиокапилярная морфологические типы ХГН, а также фокально-сегментарный гломерулярный гиалиноз; а у детей — нефропатия с минимальными изменениями. Минимальные изменения в клубочках являются наиболее частой причиной НС у детей и подростков: в 90 % случаев у детей младше 10-летнего возраста и в 50 % случаев — у детей старше 10 лет.

Среди одной из главных причин метаболических нарушений, приводящих к прогрессированию данного заболевания отводится- дислипидемии (ДЛП).

Известно, что гиперлипидемия и дислипидемия ведет к отложению липидов в сосудистой стенке с развитием в последующем атеросклероза. А накопление их в мезангии и тубулоинтерстициальной ткани почек приводит их к фиброзу.

Цель настоящего исследования — оценить состояние липидного спектра крови у больных НС исходно и на фоне стандартной патогенетической терапии.

Материал иметоды исследования. В исследование были включены 40 больных (n=40) ХГН с НС поступившие на стационарное лечение в Республиканский нефрологический центр г.Ташкента. Средний возраст больных составил 14,29±1,20 лет, длительность заболевания — 2,71±1,67лет. В качестве контрольной группы было обследовано 10 (n=10) практически здоровых добровольцев сопоставимых по половозрастному и антропометрическому признакам с исследуемой группой, не имеющих признаков патологии мочевыделительной и кардиоваскулярной систем. В исследование не включались больные с признаками ХПН.

Всем больным при поступлении (исходно) и через 3мес. (на фоне патогенетической терапии) проводилось исследование липидного спектра крови, включающее концентрацию свободного холестерина (Хс), триглицеридов (Тг), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и коэффициент аттерогенности.

Результаты исследования иобсуждение. Среди 40 больных, включенных в настоящее исследование, исходные параметры липидного профиля крови у больных ХГН значительно отличались от показателей характерных для здоровых лиц. Так, уровень концентрации Хс, Тг, ЛПНП и ЛПОНП был достоверно выше (p

Однако,через 3 мес. на фоне проводимой стандартной патогенетической терапии уровень показателей липидного спектра в группе больных НС отличался нд от показателей контрольной группы, т. е. приблизился к нормальным показателям.

Таким образом, настоящее исследование выявило исходно -достоверное нарушение липидного спектра у больных ХГН с нефротическим синдромом.

Одним из механизмов прогрессирования гломерулярного поражения является дислипидемия — увеличение концентрации атерогенных липопротеидов и снижение антиатерогенных способствует окислительной модификации липопротеидов и повреждению эндотелиальных клеток клубочков. Проницаемость базальной мембраны капилляров увеличивается, в том числе для белков плазмы и мембрана приобретает антигенные свойства, что способствует прогрессированию основного заболевания.

Выводы

У больных ХГН с нефротическим синдромом наблюдается нарушение липидного спектра плазмы, проявляющееся увеличением концентрации атерогенных липопротеидов и снижением концентрации антиатерогенных фракций, что требует длительной коррекции в связи губительного влияния липидов на структуру и функцию почек.
В связи с выше перечисленным, всем больным ХГН с НС исследовать липидный спектр плазмы крови, с целью выявлений его нарушений.

Литература:

Багров Я. Ю. Спорные вопросы патогенеза и лечения отёков при почечных заболеваниях // Нефрология.-2000.-Т.4,№ 4.-С.7–13.
Грене Г.-Й., Кисс Е. Нефротический синдром: гистопатологическая дифференциальная диагностика.-Ч.2:Болезнь минимальных изменений, фокально сегментарный гломерулосклероз, мембранозный гломерулонефрит //Нефрология.-2007.-Т.11,№ 4.-С.88–94.
Караваева Л. Г. Гломерулонефрит: Нарушение липопротеинового обмена и методы коррекции //Вестн. ОКБ-1.-2005.-Ч.3.- https:// vestnik.mplik. ru/3/008.html
Клиническое значение показателя оксида азота у пациентов хроническим гломерулонефритом /О. Л. Барбараш, В. Ю. Павлова, Ю. Л. Чеснокова и др. // Клинич. медицина.-2007.-№ 5.-С.57–61.
Курашвили Л. В., Васильков В. Г. Липидный обмен при неотложных состояниях. — Пенза, 2003. -198 с.
Мухин И. В. Сравнительная эффективность лечения хронического гломерулонефрита //Нефрология.- 2009.-Т.5,№ 1.-С.35–38.
Неверов Н. И. Липиды в патогенезе и прогрессировании невоспалительных нефропатий: аналогия с атеросклерозом // Съезд нефрологов России, 1-й: Тез. докл. — 1998.-С. 33.
Смирнов А. В. Дислипопротеидемия как один из неиммунных механизмов прогрессирования склеротических процессов в почечной паренхиме // Нефрология.-1997.- № 2.- С. 7–12.
Тареева И. Е., Шилов Е. М. Современные представления о гломерулонефрите //Рус. мед. журн. -2001. — № 5(23). –С.1516–1520.
Тугушева Ф. А. Процессы перекисного окисления липидов и защитная роль антиоксидантной системы в норме и у больных с хроническим гломерулонефритом.- Ч.3 // Нефрология.-2001.-Т.5,№ 2.-С.32–43.
A controlled, prospective study of the effects of atorvastatin on proteinuria and progression of kidney disease / S. Bianchi, R. Bigazzi, A. Caiazza, V. M. Campese // Am. J. Kidney Dis. -2003. -Vol. 41, № 3. -P.565–570.
Agarwal R. Statin induced proteinuria: renal injury or renoprotection? //J. Am. Soc. Nephrol. -2004. -Vol.15. -P.2502–2503.
Akhtar M., Al Mana H. Molecular basis of proteinuria // Adv. Anat. Pathol. -2004. -Vol.11, № 6. -P.304–309.
Dyslipidaemia and cardiorenal disease: mechanisms, therapeutic opportunities and clinical trials / D. T. Chan, A. B. Irish, G. K. Dogra, G. F. Watts // Atherosclerosis. -2008. — Vol.196, № 2. -Р.823–834.
Effect of rosuvastatin or atorvastatin on urinary albumin excretion and renal function in type 2 diabetic patients / J. Sorof, C. Berne, A. Siewert-Delle et al. // Diabets Res. Clin. Pract.-2006. -Vol. 72, № 1. -P.81–87.
Effects of statins on nonlipid serum markers associated with cardiovascular disease: a systematic review / E. M. Balk, J. Lau, L. C. Goudas et al. // Ann. Intern. Med. -2003. -Vol.139.-P.670–682.
Kaysen G.A. Hyperlipidemia in chronic kidney disease // Int. J. Artif. Organs. -2007. -Vol.30, № 11. -P.987–992.
Kaysen G.A. Lipid and lipoprotein metabolism in chronic kidney disease // J. Ren. Nutr. -2009. -Vol.19, № 1. -P.73–77.

Основные термины (генерируются автоматически): хронический гломерулонефрит, больной, липопротеид низкой, хроническая почечная недостаточность, липидный спектр крови, плотность.

Источник

Нефротический синдром — симптомокомплекс, включающий ряд клинических признаков, главным из которых являются отеки, а также ряд характерных метаболических сдвигов — нарушений прежде всего белкового и липидного обмена.

Этиология

По происхождению различают первичный и вторичный нефротический синдром.

Первичный нефротический синдром является следствием первичных заболеваний почек, среди которых первое место принадлежит гломерулонефриту как самостоятельному заболеванию почек в его различных морфологических вариантах (Г. П. Шульцев, 1975; Л. Р. Полянцева, 1983). На долю острого и хронического гломерулонефрита приходится от 70 до 80 % и более всех случаев нефротического синдрома (Н. А. Ратнер, 1971; А. Я. Ярошевский, 1971; А. С. Чиж, 1974 и др.).

Вторичный нефротический синдром является следствием многих заболеваний, при которых почки вовлекаются в патологический процесс вторично. Это амилоидоз почек, сахарный диабет (диабетический гломерулосклероз), нефропатия беременных; такие хронические инфекции, как туберкулез, сифилис, малярия; диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит), узелковый периартериит, затяжной септический эндокардит, периодическая болезнь, различные аллергические заболевания, геморрагический васкулит, миеломная болезнь, лимфогранулематоз, отравления тяжелыми металлами (ртуть, золото, свинец), тромбоз почечных вен и нижней полой вены, опухоли почек и других органов; укусы змей и пчел, медикаментозные поражения почек (препараты ртути, золота, D-пеницилламин и др.) и ряд других заболеваний и патологических состояний

Патогенез

Наиболее распространена и обоснована иммунологическая концепция патогенеза нефротического синдрома. В пользу данной концепции свидетельствуют такие факты, как возможность получения нефротического синдрома у здоровых животных путем введения им нефротоксической сыворотки; возникновение его у людей с повышенной чувствительностью к некоторым лекарственным препаратам, к пыльце растений; большая частота развития этого синдрома у больных с заболеваниями аутоиммунного генеза (СКВ, узелковый периартериит и др.) и положительный эффект иммунодепрессантной терапии (глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты). При этом иммунные комплексы могут образовываться в крови в результате взаимодействия антител с антигенами как экзогенного (бактериальные, вирусные, пищевые, медикаментозные, пыльца растений и др.), так и эндогенного (ДНК, денатурированные нуклеопротеиды, криоглобулины, белки опухолей и др.) происхождения, с участием комплемента сыворотки крови. В других случаях иммунные комплексы образуются вследствие выработки антител к веществу базальных мембран клубочковых капилляров. Осаждаясь на базальных мембранах клубочковых капилляров либо образуясь непосредственно на них, иммунные комплексы вызывают повреждение базальных мембран, нарушение их структуры и повышение проницаемости. Степень повреждения структуры почек (в частности, базальных мембран почечных клубочков) зависит от концентрации иммунных комплексов, их состава и продолжительности воздействия.

Кроме того, иммунные механизмы активируют гуморальные и клеточные звенья воспалительной реакции с освобождением лизосомальных ферментов, образованием гистамина, серотонина, что приводит не только к повышению проницаемости базальных мембран, но и к нарушению микроциркуляции в клубочковых капиллярах, процессов фибринолиза и свертывающей способности крови с развитием внутрисосудистой коагуляции .

Патоморфология Макроскопически почки увеличены в размерах, поверхность их гладкая, ровная. На разрезе хорошо различается корковое и мозговое вещество почки. Корковое вещество обычно бледно-серое (большая белая почка), а мозговое — красноватое.

Гистологическая картина почечной ткани при световой и электронной микроскопии отражает изменения, свойственные не только нефротическому синдрому, но и основному заболеванию, явившемуся причиной развития этого синдрома (гломерулонефрит, амилоидоз и др.).

С помощью оптической микроскопии в клубочках обнаруживаются гиалиновая и жировая дистрофия клеток эпителия, очаговая пролиферация эндотелия клубочковых капилляров и эпителия капсулы Шумлянского-Боумена. В эпителии проксимальных и дистальных отделов канальцев наблюдаются признаки белковой дистрофии (гиалиново-капельной, зернистой, вакуольной, реже жировой), в более тяжелых случаях — атрофия и некроз эпителия. В расширенных просветах канальцев обнаруживается большое количество гиалиновых, зернистых и восковидных цилиндров, а в канальцевом эпителии — двоякопреломляющие липиды.

Для нефротического синдрома характерны такие морфологические изменения клубочков, как нарушение структуры подоцитов и базальных мембран клубочковых капилляров, которые могут встречаться изолированно либо сочетаться. Это наиболее ранние гистоморфологические признаки нефротического синдрома, наиболее отчетливо выявляемые с помощью электронной микроскопии. Однако полагают, что самыми ранними признаками данного синдрома следует считать изменения подоцитов с присоединением в последующем нарушений структуры базальных мембран клубочков. При этом изменения подоцитов начинаются с исчезновения педикул (подошвенные отростки), нарушения структуры трабекул, а затем набухания тела самой клетки подоцита с последующей вакуолизацией ее цитоплазмы. При благоприятном течении нефротического синдрома и в период его ремиссии структура подоцитов, в частности педикул, может восстанавливаться. Нарушение структуры базальных мембран клубочковых капилляров проявляется очаговым или диффузным их утолщением, гомогенизацией, разрыхлением, отложением на их поверхности депозитов, состоящих из иммунокомплексов, повышением их проницаемости.

Для патоморфологии липоидного нефроза (первичного, идиопатического) характерно, что патологическим изменениям подвергаются только подоциты с возможным (в редких случаях) нарушением и структуры базальных мембран клубочковых капилляров.

Клиническая картина

Нефротический синдром всегда проявляется однотипно, независимо от причины, вызвавшей его. Для него характерны массивная протеинурия, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия, в частности гиперхолестеринемия, и отеки. Ведущим признаком считается протеинурия, превышающая 3,0-3,5 г в сутки и достигающая 5,0-10,0-15,0 г, а в ряде случаев и более. До 80-90 % экскретируемого с мочой белка состоит из альбуминов. У больных с первичным (идиопатическим) нефротическим синдромом (липоидный нефроз) протеинурия обычно высокоселективна, т. е. с мочой экскретируются лишь мелкодисперсные фракции белка (альбумины, пре- и постальбумины). Во всех других случаях нефротический синдром может сопровождаться высокоселективной, средне- и низкоселективной протеинурией.

Полагают, что массивная протеинурия при нефротическом синдроме является одним из главных (но не единственным) патогенетических факторов гипо- и диспротеинемии. Гипопротеинемия может быть различной степени выраженности, но обычно уровень общего белка в сыворотке крови снижается до 60 г/л, а в тяжелых случаях — до 50-40 и даже 30-25 г/л. Диспротеинемия выражается прежде всего существенным снижением содержания альбуминов (менее 50 %). Часто гипоальбуминемия достигает значительной степени (до 30-20 %), а в отдельных случаях до 15-12%. Весьма характерно уменьшение содержания у-глобулинов (за исключением нефротического синдрома при амилоидозе, СКВ и некоторых других заболеваниях) и резкое нарастание а-2- и b-глобулинов. По данным М. С. Вовси (1960), нарастание а-2- и b-глобулинов иногда столь значительное, что в сумме они в 1,5-2 раза превышают уровень альбуминов. Повышается также уровень b-липопротеидов и гаптоглобинов. Альбумин-глобулиновый (А/Г) коэффициент уменьшается до 1,0-0,3 и ниже. Белковый состав сыворотки крови при нефротическом синдроме может изменяться в зависимости от его происхождения. Например, для нефротического синдрома, обусловленного амилоидозом почек, помимо гипопротеинемии и гипоальбуминемии, характерно значительное увеличение уровням а-2-глобулинов (до 25-36 и даже до 51 %) и у-глобулинов (А. С. Чиж, 1972, 1974). Существенно повышается уровень этих фракций белка у больных нефротическим синдромом вследствие СКВ.

Гиперлипидемия при нефротическом синдроме обусловлена главным образом увеличением содержания в сыворотке крови холестерина, триглицеридов и в меньшей мере фосфолипидов. Высокий уровень липидов придает сыворотке крови молочно-белый (хилезный) цвет, что позволяет уже по виду крови судить о высоком уровне в ней липидов.

Гиперхолестеринемия иногда может достигать очень высокого уровня — до 20-26 ммоль/л и более. У наблюдавшейся нами больной хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом содержание холестерина в крови достигало 36,4 ммоль/л. Однако чаще отмечается незначительное (6,76-7,8 ммоль/л) либо умеренное (9,36-10,4 ммоль/л) повышение уровня холестерина. В отдельных случаях концентрация холестерина не превышает верхней границы нормы.

Патогенез гиперлипидемии при нефротическом синдроме до сих пор окончательно не выяснен. Развитие гиперлипидемии, в частности гиперхолестеринемии, связывают с повышением синтеза липидов в печени, с задержкой в сосудистом русле вследствие их высокой молекулярной массы, понижением их катаболизма в результате уменьшения активности в крови таких ферментов, как лецитин — холестерин — ацилтрансфераза, липопротеидлипазы, нарушения метаболической функции почек, снижения уровня в крови альбумина и других факторов (Л. Р. Полянцева, 1983).

Следующим важным признаком нефротического синдрома являются отеки. Они наблюдаются у подавляющего большинства больных и достигают различной степени выраженности. Клинически проявляются так же, как и при нефротическом синдроме у больных хроническим гломерулонефритом (см. ХГН).

Из субъективных признаков заболевания наиболее часты жалобы больных на общую слабость, потерю аппетита, жажду, сухость во рту, уменьшение количества мочи, головную боль, неприятные ощущения или тяжесть в области поясницы, реже на тошноту, рвоту, вздутие живота и жидкий стул (обычно при наличии выраженного асцита). Особенно значительной бывает слабость при длительном течении нефротического синдрома и многомесячном, а иногда и многолетнем применении диуретиков. В таких случаях возможны парестезии, боли в мышцах и даже судороги вследствие потери калия, хлоридов. При наличии гидроторакса и особенно гидроперикарда отмечается одышка не только при физическом напряжении, но и в состоянии покоя. Выраженные отеки нередко приводят к значительному ограничению активности больного, затрудняют передвижение и выполнение даже минимального объема работ.

Больные малоподвижны, иногда адинамичны, бледны. Температура тела нормальная либо снижена, кожные покровы на ощупь холодные, сухие. Нередко отмечается шелушение кожи, ломкость ногтей и волос.

Границы сердца в пределах нормы, однако при наличии транссудата в полости перикарда смещаются во все стороны. Число сердечных сокращений и пульс замедлены и лишь при сердечной недостаточности и анемии развивается тахикардия. Тоны сердца приглушены, а при гидроперикарде — глухие. Артериальное давление крови чаще нормальное, но может быть понижено. На ЭКГ — признаки миокардиодистрофии, низкий вольтаж всех зубцов.

В легких при больших отеках Определяется укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания и нередко влажные мелкопузырчатые хрипы над нижними отделами, которые следует расценивать как застойные.

Язык часто обложен, живот увеличен, иногда отмечается увеличение размеров печени (например, при амилоидозе или при развитии недостаточности кровообращения). У некоторых больных нефротический синдром может сопровождаться так называемой нефротической диареей с потерей через желудочно-кишечный тракт большого количества белка (протеиндиарея), что, как полагают, может быть связано с повышением проницаемости слизистой кишечника (Г. П. Шульцев, 1975).

У больных с нефротическим синдромом наблюдается снижение основного обмена веществ, что связывают со снижением функции щитовидной железы. Полагают, что гипофункция щитовидной железы обусловливает в известной мере нарушение белкового и жирового обмена и способствует уменьшению мочеотделения (олигурия).

Олигурия является одним из характерных и постоянных признаков нефротического синдрома. Суточный диурез обычно не превышает 1000 мл, составляя нередко не более 400-600 мл. При этом у больных с сохраненной функцией почек относительная плотность мочи нормальная либо повышена (до 1030-1040) за счет высокой концентрации в ней белка и других осмотически активных веществ.

В моче, помимо высокой концентрации белка, выявляются цилиндры, преимущественно в виде гиалиновых, хотя при тяжелом течении заболевания могут обнаруживаться зернистые и восковидные (чаще в стадии ХПН) цилиндры.

Гематурия не характерна для нефротического синдрома, однако возможна, чаще в виде микрогематурии, реже она может быть умеренной и еще реже — выраженной. В осадке обнаруживаются также жироперерожденный эпителий, кристаллы холестерина, иногда капли нейтрального жира. В отдельных случаях может наблюдаться небольшая и нестойкая лейкоцитурия.

Со стороны периферической крови наиболее постоянным признаком нефротического синдрома является увеличение СОЭ, которое может достигать 60-85 мм/ч. Количество лейкоцитов и состав лейкоцитарной формулы обычно не претерпевают заметных изменений. Лишь при осложнениях и лечении глюкокортикостероидами возможно развитие лейкоцитоза. Иногда наблюдается преходящая эозинофилия, связанная, по-видимому, с приемом некоторых лекарств и повышенной к ним чувствительностью организма. Возможно увеличение количества тромбоцитов (до 500-600 тыс.) и незначительное снижение уровня эритроцитов и гемоглобина.

Кроме того, установлено, что нефротическому синдрому свойственна гиперкоагуляция крови, которая может варьировать от небольшого повышения свертывающей способности до развития диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. Повышение последней сопровождается выпадением фибрина в просвете клубочковых капилляров, а также в полости капсулы Шумлянского-Боумена, приводит к нарушению микроциркуляции в клубочковых капиллярах и способствует более быстрому развитию гиалиноза и склероза клубочков с нарушением функции почек.

Наиболее информативным тестом для выявления локальной внутрисосудистой коагуляции у больных с нефротическим синдромом служат определение уровня продуктов деградации фибрина (ПДФ) в моче и данные коагулограммы.

Выраженность клинических проявлений нефротического синдрома, быстрота его возникновения и развития могут варьировать в широких пределах. В одних случаях он может развиваться медленно, постепенно, вяло, в других — быстро и даже бурно (например, при остром и подостром гломерулонефрите).

Клинически различают две формы нефротического синдрома — чистую и смешанную (Л. Р. Полянцева, 1983). О чистом нефротическом синдроме говорят тогда, когда он протекает без гипертензии и гематурии. К смешанной форме относят те случаи заболевания, когда признаки, свойственные нефротическому синдрому, сочетаются с гипертензией и гематурией. Такие варианты нефротического синдрома некоторые авторы обозначают соответственно как нефротически-гипертоническую (Е. М. Тареев, 1958) и нефротически-гематурическую (М. Я. Ратнер, 1977) формы.

Диагностика

Установить диагноз нефротического синдрома несложно. Для этого не требуется каких-либо специальных методов исследования. Наличие отеков, выраженной протеинурии, гипо- и диспротеинемии, гиперхолестеринемии обычно не вызывает сомнения в том, что это клинико-лабораторные признаки нефротического синдрома. Труднее бывает решить, чем вызван нефротический синдром, какое основное заболевание или патологический процесс привели к его развитию, какова в каждом конкретном случае его причина, поскольку таких причин может быть много. Для уточнения этого важного вопроса, с решением которого во многих случаях связан выбор наиболее рациональной терапии, необходимо провести всестороннее клиническое, лабораторное и инструментальное обследование больного, а в ряде случаев приходится прибегать к специальным методам исследования — иммунологическим, радиоизотопным, ангиографическим, вплоть до прижизненной пункционной биопсии почек, подслизистого слоя десны, прямой кишки и др.

Лечение

Все больные с нефротическим синдромом нуждаются в госпитализации, если возможно — в специализированное нефрологическое отделение для уточнения генсеза нефротического синдрома, выбора и проведения наиболее рационального метода лечения. Независимо от причины возникновения нефротического синдрома всем больным назначается постельный резким, диета с ограничением поваренной соли и жидкости, симптоматические средства (диуретики, антигистаминные средства, препараты кальция, аскорбиновая кислота, рутин, при необходимости антибиотики, сердечные). В связи с иммуновоспалительным генезом нефротического синдрома в настоящее время для его лечения широко используются методы и средства иммунодепрессивной терапии, к числу которых относятся глюкокортикостероидные гормоны (преднизолон и его аналоги), цитостатические препараты (имуран, азатиоприн, лейкеран, циклофосфамид и др.), антикоагулянты прямого (гепарин) и. непрямого (фенилин, пелентан, омефин и др.) действия. Используются также, хотя они и менее эффективны, противовоспалительные средства (индометацин, метиндол, вольтарен, бруфен) и антиагреганты (курантил, дипиридамол, персантин).

Вопросы диетотерапии, характеристика механизма действия упомянутых средств патогенетической терапии, дозировка, продолжительность основного курса лечения в условиях стационара и поддерживающей терапии в условиях поликлиники, оценка эффективности этого вида терапии, возможные побочные действия подробно изложены при описании лечения острого и хронического гломерулонефрита. К этому можно лишь добавить, что стероидная терапия наиболее показана при липоидном нефрозе (чистом, идиопатическом нефротическом синдроме), а также при нефротическом синдроме, обусловленном лекарственным поражением почек, системной красной волчанкой и диффузным гломерулонефритом. В то же время назначение глюкокортикостероидных гормонов неэффективно и не показано больным с нефротическим синдромом при диабетическом гломерулосклерозе, опухолях почек, туберкулезе, сифилисе, амилоидозе почек, а также при сочетании нефротического синдрома с гипертензией (смешанная форма гломерулонефрита). Недостаточно эффективны глюкокортикостероиды при нефротическом синдроме у больных геморрагическим васкулитом и узелковым периартериитом.

Источник