Лфк при болевом синдроме позвоночника

Дифференцированный подход к выбору лечебных упражнений

A.Bergmark (1989) предлагает выделять локальные и глобальные мышцы туловища, основываясь на их роли в стабилизации позвоночника. Локальная мышечная система включает глубокие мышцы и глубокие порции отдельных мышц, которые имеют начало или прикрепление на поясничных позвонка.

Эти мышцы способны контролировать стабильность (жесткость) ПДС и положение (форму) поясничного отдела. Поясничные многораздельные мышцы (multifidus) с прикреплением на смежных позвонках составляют локальную мышечную систему. По определению A.Bergmark (1989), задние волокна косых внутренних абдоминальных мышц, которые вплетаются в тораколюмбальную фасцию, глубокая поперечная мышца живота также формируют часть локальной системы. Исключением является m. psoas major, функция которой, несмотря на прикрепление к позвонкам, состоит в сгибании бедра.

Главное назначение локальных мышц заключается в стабилизации поясничного отдела позвоночника. Моноартикулярные мышцы, отвечающие и контролирующие одно движение в суставе, идеально работают против действия сил гравитации, т.е. выполняют антигравитационную функцию. Наоборот, многосуставные мышцы обычно формируют часть синергических групп, действующих одновременно на несколько суставов или областей позвоночника. Только локальные мышцы имеют значение в стабилизации позвоночника.

Глубокие волокна поясничной части многораздельной мышцы незначительно изменяются в длине при движениях позвоночника. Это объясняется их близким проксимальным расположением к центру ротации поясничных суставов, что делает их неспособными принимать участие в движении. Кроме того, поперечно ориентированные волокна поперечной мышцы живота биомеханически не могут принимать участие в разгибании, флексии и боковом наклоне позвоночника. Таким образом, поперечная мышца живота и поясничные многораздельные мышцы не обеспечивают двигательную функцию. Можно согласится с тем, что локальные стабилизирующие мышцы не участвуют в движении нижележащего сустава, но обеспечивают прямую поддержку сустава в момент движения.

Следует также отметить, что локальные мышцы, сухожилия и связки составляют систему биологического обратного моторного контроля (feedback motor control), который представляет в ЦНС информацию о состоянии двигательного сегмента позвоночника, его стабильности и правильности двигательного стереотипа (McCloskey, 1958). Любые нарушения правильного двигательного стереотипа, правильного рисунка движения в позвоночнике и его суставах за счет неадекватной работы связочного аппарата и мышц или болевого синдрома приводят к развитию патологического двигательного стереотипа с закреплением его в ЦНС. Этот механизм касается как позной стабильности, так и двигательного патерна.

Глобальная мышечная система — более поверхностные мьшцы туловища, к которым относится наружная и внутренняя косые мышца живота, прямая мышца живота, латеральные волокна квадратной мышцы поясницы и разгибатели спины. Эти мышцы отвечают не только за движения позвоночника, но и за распределение нагрузки между грудной клеткой и тазом. Главная функция глобальных мышц состоит в сохранении баланса (равновесия) при воздействии внешних сил повседневной двигательной активности. При хорошей функции глобальных мышц они как бы аккумулируют внешние нагрузки и уменьшают их воздействие на поясничный отдел позвоночника.

Установлена связь между дисфункцией локальных мышц и механической болью в спине, зависимость стабильности спины от состояния глубокой локальной мускулатуры и мышц пояснично-тазовой области. Нарушения в нервно-мышечном контроле состояния локальных мышц и связочного аппарата поясничного отдела позвоночника можно считать одним из основных факторов развития боли в спине (Panjabi М.М., 1994). Обеспечение продолжительной зашиты и поддержки позвоночника возможно при хорошем функциональном состоянии мышечной системы, постоянном поддержании их силы и выносливости.

Очевидно, что физические упражнения являются базовым методом для увеличения силы и выносливости мышц. Предложено много методических подходов для реализации этих целей, однако следует подчеркнуть значение и методику воздействия на стабилизирующую функцию мышц. Только через понимание роли физических упражнений в стабилизации позвоночного сегмента можно эффективно решить проблему боли в спине.

В соответствии с технологией функционального лечения вертеброгенного болевого синдрома физические упражнения выполняются дифференцированно в зависимости от клинических проявлений мышечно-скелетной дисфункции.

Следует подчеркнуть, что мобилизация и вытяжение позвоночника выполняются только при стабильном ПДС и противопоказаны при нестабильности и компрессионном корешковом синдроме. При выраженном спондилоартозе и спондилезе упражнения на вытяжение ПДС выполняются с незначительным усилием до болевых ощущений и только при наличии мышечно-тонического синдрома.

Профилактика боли в позвоночнике. «Школа спины»

Наилучшим способом профилактики боли в спине или шее являются активный образ жизни и хорошая физическая форма (Нордерман Р., 1991). Однако поддержание физического состояния при патологических изменениях в позвоночнике требует определенных уточнений, что называется ортопедическим или рациональным двигательным режимом. Рациональный двигательный режим включает освоение правильного выполнения двигательных навыков повседневной жизни, занятия адекватными видами физкультуры и спорта.

Рациональный двигательный режим

Само по себе положение сидя не обладает повреждающим действием, но оно обладает большим стрессовым воздействием на позвоночник, чем положение стоя. Поэтому во время выздоровления необходимо ограничить время, в течение которого пациент находится в положении сидя. Облегчить сидение можно подкладыванием под поясницу валика или небольшой подушки. Если это возможно, то лучше использовать для сидения стул со спинкой, имеющей выступ в области поясницы. Посоветуйте больным не сидеть долго и чаще менять положение тела. Мягкая прокладка под поясницей, подлокотники для поддержания веса тела и легкий наклон спинки стула назад сделают сидение более удобным.

Доказано, что длительное сохранение одной и той же позиции тела приводит к стойким изменениям внутридискового давления, которое вначале повышается, затем снижается и извращается, что изменяет диффузионные процессы по краям диска. Помповый механизм, который обеспечивает движение жидкости и обмен веществ в межпозвоночном сегменте, функционирует только при движениях туловища и регулярной смене состояний компрессии и декомпрессии дисков. Дневная активность человека должна обязательно включать изменения положения его тела с частыми фазами декомпрессии.

Длительный период сидения (в машине, за столом, при чтении, перед телевизором) является частью нормальной дневной активности большинства людей. Причем длительное нахождение за рулем автомобиля в известном смысле более опасно, поскольку в этом состоянии релаксация туловища часто сопровождается толчками и тряской, во время которых позвоночник испытывает приложение значительных внешних сил. Поэтому врачи настоятельно рекомендуют тем, кто осуществляет длительные переезды, время от времени выходить из машины и выполнять физические упражнения

Подъем предметов

Удерживайте то, что вы хотите поднять, как можно ближе к животу на уровне ниже пупка и поднимайте предмет путем разгибания ног по типу «присесть — встать», а не посредством сгибания и разгибания туловища. Удержание пакета молока или апельсинового сока на вытянутой руке оказывает на позвоночник такую же нагрузку, как удержание прижатого к животу предмета весом 12 кг. Также старайтесь не наклоняться вперед, не скручивать туловище и не поднимать предметы, находящиеся от вас на некотором удалении.

Конечно, и конституциональные факторы, и факторы внешней среды играют большую роль в манифестации заболеваний межпозвоночного диска, но соответствующий образ жизни и активные упражнения могут свести частоту и выраженность этих расстройств до минимума. В дополнение к общим мерам реабилитации, которую обычно начинают сразу же после того, как острые проявления дискогенного синдрома заканчиваются, должны быть предприняты и определены профилактические меры. Наши больные обучаются навыкам такого «профилактического» поведения в «школе спины». Они учатся, как им надо сидеть, стоять, лежать, поднимать и переносить тяжести.

Правила

1. При попытке поднять объект не наклоняйтесь а старайтесь присесть так низко, насколько это возможно.

2. При подъеме тяжестей стремитесь удерживать их как можно ближе к телу; для отдыха и разгрузки позвоночника кладите груз на колени.

3. При переноске тяжестей удерживайте их как можно ближе к телу в выпрямленных руках.

4. При работе с различными инструментами и устройствами используйте достаточную длину их рабочей части для того, чтобы избегать наклона вперед.

5. При длительном стоянии на ногах накладывайте под одну ногу подставку для устранения поясничного лордоза.

6. При работе на коленях (на полу, на земле) ставьте одну ногу на ступню для стабилизации позвоночника.

Kramer (1986) предложил 14 предписаний «школы спины»:

1. Ты должен двигаться и быть активным.

2. Ты должен держать свою спину прямой.

3. Ты должен приседать при подъеме тяжестей.

4. Ты не должен поднимать ничего тяжелого.

5. Ты должен удерживать тяжелый предмет на вытянутых руках и как можно ближе к телу.

6. Ты должен удерживать спину прямой во время сидения

7. Ты не должен длительное время стоять на прямых ногах.

8. Ты должен сгибать ноги в коленях, когда лежишь.

9. Ты должен заниматься спортом, особенна плаванием и ездой на велосипеде.

10. Ты должен ежедневно выполнять изометрические упражнения для укрепления мускулатуры спины и шеи.

11. Ты должен носить комфортную обувь на невысоком каблуке.

12. Ты должен установить поверхность вашего рабочего места (стола, кресла) на удобную высоту.

13. Ты должен использовать спинку стула с небольшим изгибом для поддержки спины.

14. Ты не должен выполнять работы, связанные с запрокидыванием головы назад и с длительным положением рук выше головы.

Соблюдение рекомендаций, полученных в «школе спины», выработка правильного двигательного стереотипа способствуют профилактике возникновения боли в спине не меньше, чем физические упражнения.

Хорошая физическая форма требует регулярных физических упражнений. Регулярные физические упражнения являются основой протективного мышечного эффекта для спины. Достаточное физическое состояние поясничных мышц достигается ежедневной 30-минутной ходьбой, стационарной ездой на велосипеде или плаванием с контролируемой частотой пульса, а также 20-минутным бегом трусцой по грунтовой дороге.

Физическое состояние пациента будет еще лучше, если эти упражнения сочетать с выполнением ежедневной производственной, бытовой и рекреативной активностью на работе и дома. Оставаться активными настолько, насколько это возможно, и выполнять упражнения каждый день — вот и все, что нужно для профилактики приступов поясничной боли в будущем.

Существует два основных правила, выполнение которых принесет наибольшую пользу: постепенность и регулярность. Когда пациент начнет ходить, ездить или плавать, он должен повышать нагрузки постепенно в течение нескольких дней или даже недель. Выполняя их регулярно, он должен довести их до определенного «оздоровительного» уровня.

Очень мало видов спортивных занятий можно использовать для реабилитации и профилактики заболеваний межпозвоночных дисков, поскольку большинство из видов спорта требуют таких положений тела и движений, которые приводят к нестабильности дисков и смещению поврежденных двигательных сегментов в поясничном отделе позвоночника. Особенно в этом смысле травмогенными для дисков являются ротационные движения нагруженного позвоночника, находящегося в положении тотального кифоза всей спины. Эти движения характерны для таких видов спорта, как скоростной спуск на лыжах, теннис, гольф, метание диска, метание молота, спортивная гимнастика и др. (Zuldergold R.S., 1981).

Такое же положение позвоночника с тотальным кифозом является типичным для гребли на байдарках и каноэ, парусных гонок, езды на велосипеде. Шейная часть позвоночника испытывает большие нагрузки при борьбе, боксе, велосипедных гонках. Лицам, имеющим факторы риска развития заболеваний межпозвоночных дисков, заниматься данными видами спорта не рекомендуется.

Большинство видов спорта все еще не оценено адекватно с точки зрения их биомеханического воздействия на позвоночник. Известно, что спортивная гимнастика, прыжки с трамплина, акробатика и тяжелая атлетика очень часто приводят к спондилолизу и спондилолистезу, возможно, из-за частой и внезапной реклинации позвоночника. Наиболее эффективным для рекреационной реабилитационной и профилактической активности в отношении заболеваний межпозвоночных дисков является плавание. Но оно имеет и свой отрицательный эффект. Плавание на груди (кролем), особенно при неправильной технике, ведет к гиперлордозу в шейном и поясничном отделах позвоночника с длительным сокращением разгибателей спины, что скорее плохо, нежели хорошо.

Все другие плавательные движения руками и туловищем в теплой воде оказывают мобилизующее действие на двигательные сегменты позвоночника, не нагружая его по осн. В этом смысле очень полезно плавание на спине. Движения без нагрузки на позвоночник укрепляют его мускулатуру и улучшают обмен жидкости и метаболитов в межпозвоночном сегменте.

И.Б. Героева

Опубликовал Константин Моканов