Лечение синдрома уплотнения легочной ткани
Синдром легочного уплотнения — одно из наиболее выраженных проявлений легочных заболеваний. Сущность его состоит в значительном уменьшении или полном исчезновении воздушности легочной ткани на более или менее распространенном участке (сегмент, доля, одновременно несколько долей). Очаги уплотнения различаются по локализации (нижние участки, верхушки легких, средняя доля и т.д.), что также имеет дифференциально-диагностическое значение; специально выделяют субплевральную локализацию очага уплотнения с вовлечением висцерального и содружественно париетального листков плевры, что сопровождается присоединением признаков плеврального синдрома. Развитие уплотнения может происходить достаточно быстро (острая пневмония, инфаркт легкого) или постепенно (опухоль, ателектаз).
Различают ряд разновидностей легочного уплотнения: инфильтрат (пневмонический очаг) с выделением склонного к казеозному распаду туберкулезного инфильтрата; инфаркт легкого в связи с тромбоэмболией или местным сосудистым тромбозом; обтурационный (сегментарный или долевой) и компрессионный ателектаз (спадение, коллапс легкого) и гиповентиляция; вариантом ателектаза является гиповентиляция средней доли вследствие обтурации среднедолевого бронха (бронхопульмональными лимфатическими узлами, фиброзной тканью), который, как известно, и в норме недостаточно полно вентилирует долю — синдром средней доли; опухоль легкого; застойная сердечная недостаточность.
Субъективные проявления синдрома легочного уплотнения различны в зависимости от природы уплотнения и рассматриваются при описании соответствующих заболеваний.
Общим объективным признаком развивающегося снижения воздушности соответствующего уплотнению участка легочной ткани является асимметрия грудной клетки, выявляемая при осмотре и пальпации.
Вне зависимости от природы данного синдрома при больших очагах уплотнения и их поверхностном расположении можно обнаружить выбухание и отставание при дыхании этого участка грудной клетки (и только при большом обтурационном ателектазе возможно втяжение ее), голосовое дрожание усилено. Перкуторно определяется притупление (или абсолютная тупость) в области уплотнения, а при наличии инфильтрата (пневмония), в начальной стадии и в период рассасывания, когда альвеолы частично свободны от экссудата, а дренирующие бронхи сохраняют полную проходимость (а значит, содержат воздух), притупление сочетается с тимпаническим оттенком перкуторного звука. Такой же притупленно-тимпанический оттенок при перкуссии отмечается в начальной стадии развития ателектаза, когда в альвеолах еще есть воздух и сохранено сообщение с приводящим бронхом. В дальнейшем при полном рассасывании воздуха появляется тупой перкуторный звук. Над опухолевым узлом также отмечается тупой перкуторный звук.
Аускультативно в зоне инфильтрата в начальной и конечной стадиях воспаления, когда в альвеолах экссудата мало и они расправляются при поступлении воздуха, выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание и крепитация. В разгар пневмонии вследствие заполнения альвеол экссудатом везикулярное дыхание исчезает и заменяется бронхиальным. Такая же аускультативная картина отмечается при инфаркте легкого. При любом ателектазе в начальной стадии (гиповентиляция), когда в зоне спадения еще происходит небольшая вентиляция альвеол, отмечается ослабление везикулярного дыхания. Затем после рассасывания воздуха в случае компрессионного ателектаза (сдавление легкого извне жидкостью или газом плевральной полости, опухолью, при высоком стоянии диафрагмы) выслушивается бронхиальное дыхание: остающийся проходимым для воздуха бронх проводит бронхиальное дыхание, которое распространяется на периферию уплотненным поджатым участком легкого. При обтурационном ателектазе (уменьшение просвета приводящего бронха эндобронхиальной опухолью, инородным телом, сдавление его извне) в стадии полной закупорки бронха над безвоздушной зоной никакого дыхания выслушиваться не будет. Дыхание также не будет выслушиваться над участком опухоли. Бронхофония при всех видах уплотнений повторяет закономерности, выявленные с помощью определения голосового дрожания.
При аускультации над субплеврально расположенными инфильтратом и опухолью, а также при инфаркте легкого определяется шум трения плевры.
Поскольку нередко при различных вариантах уплотнения вовлекаются в процесс бронхи, можно обнаружить разнокалиберные влажные хрипы. Особое диагностическое значение имеет выслушивание мелкопузырчатых звонких хрипов, свидетельствующих о наличии вокруг мелких бронхов зоны инфильтрации, усиливающей возникающие в бронхах звуковые колебания.
При сердечной недостаточности выявляется снижение воздушности легочной ткани, прежде всего в нижних отделах легких с обеих сторон, что связано с застоем крови в малом круге кровообращения. Это сопровождается укорочением перкуторного звука, иногда с тимпаническим оттенком, снижением экскурсии нижнего края легких, ослаблением везикулярного дыхания, появлением влажных мелкопузырчатых хрипов, иногда крепитации.
Источник
Этим синдромом характеризуются все заболевания дыхательной системы, при которых происходит уменьшение воздушности доли или участка легкого за счет уплотнения легочной ткани воспалительным экссудатом, сдавлением бронха (ателектаз) или образованием полостей, заполненных жидким или плотным содержимым.
Ведущие симптомы:
• кашель (разнообразный по характеру);
• одышка;
• боль в грудной клетке при дыхании;
• тупой или притуплённый перкуторный звук;
• крепитация, мелкопузырчатые влажные хрипы при аускультации.
Этиология. Причины уплотнений легочной ткани:
• бактериальные пневмонии (крупозная, очаговые);
• туберкулез; .
• сифилитическая гумма;
• грибковые поражения;
• периферический рак легкого;
• метастазы опухолей;
• ателектаз доли или сегмента легкого;
• инфаркт легкого и другое.
Клиническая картина. При обследовании пациента выявляется повышение температуры от субфебрильной до лихорадки постоянного или гектического типов.
При осмотре можно выявить герпес вокруг рта, крыльев носа (крупозная, очаговая гриппозная пневмонии), одышка может быть от умеренной до выраженной (ЧДД больше ЗО в 1 мин.). Грудная клетка на стороне поражения, как правило, отстает при дыхании. Пальпаторно над уплотненной долей голосовое дрожание усилено, так как плотная безвоздушная ткань лучше проводит звуки.
Если уплотнен участок легочной ткани, голосовое дрожание не усиливается, так как участок уплотнения окружен воздушной тканью. Исключение составляют сливные очаговые пневмонии. При перкуссии над уплотненной долей (крупозная пневмония) выявляется притуплённый (в начале заболевания) или тупой (в разгар болезни) перкуторный звук. Аускультативная картина разнообразна. При уплотнении доли легкого прослушивается бронхиальное дыхание (проводится из межлопаточного пространства), оно ослаблено.
В разные периоды заболевания прослушиваются крепитация, мелкопузырчатые хрипы; в стадии разрешения или распада; когда мокрота выделяется через дыхательные пути и рот, выслушиваются влажные разного калибра и сухие хрипы.
ДМИ. Обязательные: ОАК, рентгенография, AM общий и на МТ (микробактерии туберкулеза) трехкратно, АК (атипические клетки).
По показаниям: томография, бронхоскопия, торакоскопия, исследование биоптата.
Дифференциальный диагноз
Для определения диагноза (нозологического) необходимо провести дифференциальный диагноз.
Дифдиагноз в зависимости от температурной реакции
Дифдиагноз в зависимости от данных рентгенографии |
Вызывает затруднение на уровне объективного обследования дифференциальная диагностика синдрома уплотнения легочной ткани и синдрома жидкости в плевральной полости.
В одном и другом случае перкуторный звук бывает притуплённым или тупым.
Необходимо дифференцировать по данным пальпации и аускультации.
Жидкость плохо проводит звуки, поэтому при наличии жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит) голосовое дрожание ослаблено или отсутствует на стороне поражения..
При аускультации — дыхание резко ослаблено или не слышно, как не слышны и хрипы.
Обследование и неотложная помощь при пневмонии
Обследование и лечение.
Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический.
Измерение частоты дыхания.
Измерение частоты сердечных сокращений.
Исследование пульса.
Измерение артериального давления на периферических артериях.
Назначение лекарственной терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани.
Внутримышечное введение лекарственных средств.
Внутривенное введение лекарственных средств.
Искусственная вентиляция легких.
Ингаляторное введение лекарственных средств и кислорода.
Транспортировка пациента службой скорой медицинской помощи.
При выраженной одышке — внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Подача увлажненного кислорода. Если пациент остается дома, даются рекомендации: возвышенное положение, проветривание помещения, питье 2,5-3 л жидкости (кипяченая вода, слегка подкисленная лимоном, клюквенный морс, настой шиповника, фруктовые соки), если нет признаков сердечной недостаточности. Диета до обра-
Таблица 8
Лекарственные препараты
щения к участковому врачу должна состоять из легко усваивающихся продуктов, компотов, фруктов. Курение запрещается. Контроль дыхания, АД, пульса, состояния кожи, языка, стула.
Тактика фельдшера
Подлежат госпитализации пациенты с крупозной пневмонией, тяжелым течением любой пневмонии, в возрасте после 60 лет с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, хронические гепатиты, хроническая почечная и сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, злокачественные новообразования, цереброваскулярные заболевания); неэффективность стартовой антибактериальной терапии; желание пациенттов и/или членов его семьи.
Госпитализация осуществляется в терапевтическое отделение.
При подозрении на туберкулез — в диагностическое отделение противотуберкулезного диспансера.
Гриппозные пневмонии подлежат лечению в инфекционном отделении.
Источник
Ведущий синдром и первичные диагностические гипотезы
Основными этиологическими факторами синдрома уплотнения легочной ткани являются воспалительные процессы в легких, инфаркт легкого, замещение легочной ткани соединительной или опухолевой. Все этиологические факторы синдрома уплотнения легочной ткани приводят к уменьшению воздушности легкого или его частей. В очагах воспаления экссудат, богатый фибрином, форменными элементами крови вытесняет воздух из альвеол. При инфаркте легкого альвеолы пропитываются кровью, затем развивается воспаление. При пневмосклерозе, больших опухолях воздушная ткань легкого замещается безвоздушными тканями.
Жалобы больных синдромом уплотнения легочной ткани неспецифичны – это боли в грудной клетке, обычно связанные с дыханием и кашлем, кашель, выделение мокроты различного характера, одышка, повышение температуры. Более информативны данные объективного исследования, они зависят от величины очага или очагов уплотнения, глубины их залегания. Здесь можно выделить два варианта – крупноочаговой и мелкоочаговое уплотнение.
Объективные признаки крупноочагового уплотнения
· · Осмотр — отставание больной стороны грудной клетки при дыхании.
· · Пальпация — усиление голосового дрожания над пораженной областью.
· · Перкуссия — тупой перкуторный звук над зоной уплотнения.
· · Аускультация — бронхиальное дыхание над зоной уплотнения.
Объективные признаки мелкоочагового уплотнения
- Осмотр — может быть отставание больной стороны при дыхании.
- Пальпация — небольшое усиление голосового дрожания на больной стороне.
- Перкуссия — притупление перкуторного звука.
- Аускультация — ослабление везикулярного дыхания над очагами уплотнения, на ограниченном участке выслушиваются мелкопузырчатые звучные влажные хрипы.
Если глубина залегания очагов небольшая, количество их достаточно велико, то физикальные данные будут отчетливые. При единичных очагах и большой глубине залегания в легких объективных признаков мелкоочагового уплотнения может не быть.
Первичными диагностическими гипотезами на первых этапах обследования обычно бывают предположения о пневмонии, опухолях легких, инфаркте легкого, экссудативном плеврите. Дальнейший дифференицальный диагноз во многом зависит от данных рентгенологического исследования грудной клетки.
Основным и обязательным дополнительным методом исследования, позволяющим констатировать уплотнение легочной ткани, является рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгеноскопия, рентгенография). Выявляются затенение, соответствующее доле или сегменту легкого; различной величины мелкие очаги затенения; диссеминация легочной ткани, определяется усиление легочного рисунка.
Для проведения дифференциального диагноза в той или иной степени необходимы все современные методы исследования дыхательной системы (см. схему)
Главную роль в обследовании больных, помимо рентгенографии грудной клетки, играют визуализирующие методы исследования – компьютерная томография, бронхоскопия, торакоскопия, радиоизотопное исследование легких. Обычно во время проведения этих методов проводится биопсия легких, плевры и гистологическое исследование полученного материала.
диагноз крупноочагового уплотнения легочной ткани
При обнаружении крупноочагового затенения легочной ткани, занимающего сегмент, долю или все легкое дифференциальный диагноз проводится с тремя заболеваниями – крупозной пневмонией, туберкулезной лобарной пневмонией и ателектазом легких.
· · Начало заболевания острое, больной обычно может указать точное время появления первых симптомов.
· · Озноб, головные боли, резчайшая слабость, сухой кашель, боли в грудной клетке при дыхании, одышка.
· · При кашле начинает выделяться мокрота с кровью.
· · Постоянная высокая лихорадка в течение 7-8 дней (без лечения).
· · Объективно при исследовании дыхательной системы выявляется отставание больной стороны грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание, крепитация , шум трения плевры, влажные звучные мелкопузырчатые хрипы.
· · При исследовании крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, на начальных этапах эозинопения; СОЭ ускорена.
· · Рентгенологически определяется массивное затенение, соответствующее доле или сегменту.
· · Бактериологическое исследование мокроты — определяются пневмококки I-III типов.
Туберкулез — казеозная, лобарная пневмония – дифференцирующие признаки
· · Казеозная пневмония начинается менее остро чем крупозная.
· · Температура в отличие от крупозной пневмонии не постоянная, а ремитирующая или интермитирующая.
· · С самого начала характерна потливость.
· · Казеозная пневмония чаще локализуется в верхней или в средней доле легкого.
· · Рентгенография легких — крупноочаговая тень у негомогенна, в ней выделяются отдельные более густые фокусы, иногда очень рано появляются очаги просветления.
· · Часто определяется на рентгенограммах дорожка к корню.
· · Томография и компьютерная томография — явления распада выявляются более четко.
· · Положительная реакция Манту.
· · Анализ мокроты и промывных вод бронхов – определяются микобактерии туберкулеза.
Ателектаз доли или сегмента – опухоль бронха – дифференцирующие признаки
· · Кашель, боли в грудной клетке, одышка, нарастающие в течение относительно длительного времени.
· · Отставание грудной клетки при дыхании с одной стороны,
· · Тупой перкуторный звук над значительной площадью,
· · В отличие от воспалительных изменений голосовое дрожание будет ослаблено;
· · При аускультации значительно ослабляется или совсем исчезает везикулярное дыхание и дополнительные дыхательные шумы.
· · Рентгенография грудной клетки — ателектаз нетрудно отличить от пневмонии, для него характерно уменьшение размеров доли или сегмента и однородное затенение, на фоне которого не прослеживается легочный рисунок.
· · Нередко выявляются увеличенные лимфатические узлы в корне легкого. Решающие методы компьютерная томография, бронхоскопия и гистологическое исследование биоптатов из подозрительных участков слизистой бронха.
диагноз мелкоочагового уплотнения легочной ткани
Дифференциальный диагноз при мелкоочаговом уплотнении легочной ткани проводится в отношение очаговой пневмонии различной этиологии, очагового и инфильтративного туберкулеза легких, эозинофилльных инфильтратов, инфаркта легкого, грибковых поражений.
- Начало заболевания может быть острым или более медленным, постепенным.
- Нередко больные указывают, что до появления первых признаков заболевания они перенесли ОРЗ, был кашель, кратковременная лихорадка.
- Больные жалуются на кашель со слизисто-гнойной мокротой, могут быть боли в грудной клетке при дыхании, одышка.
- Объективно при достаточно больших размерах очагов, расположенных субплеврально (1), отмечается отставание больной половины грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука на ограниченном участке, ограничение подвижности нижнего легочного края с больной стороны, соответственно зоне притупления ослабление везикулярного дыхания и наличие мелкопузырчатых звучных влажных хрипов.
- Если очаги воспаления небольшие (2), расположены в глубине легочной паренхимы, объективные признаки минимальны или их нет совсем.
- При исследовании крови выявляются лейкоцитоз, нетрофилез, сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, ускорение СОЭ.
- При бактериологческом исследовании мокроты чаще всего выделяются пнемококки IV типа
- Рентгенография легких — определяются большей или меньшей величины очаги затенения.
- Чаще всего развивается на фоне вирусной респираторной инфекции или является проявлением септического состояния.
- Начало менее острое, чем при крупозной пневмонии, температура достигает максимальных величин в течение 2-3 дней,
- Боли в грудной клетке, одышка, кашель, мокрота бурая или кровянисто-гнойная.
- Объективно — голосовое дрожание усилено, перкуторный звук притупленный, очень редко выслушивается бронхиальное дыхание, чаще ослабленное везикулярное, уже в начальном периоде определяются мелкопузырчатые звучные влажные хрипы.
- В крови наблюдается значительный лейкоцитоз, нейтрофилез с резким сдвигом влево, ускорение СОЭ.
- В мокроте бактериоскопически и бактериологически определяется стафилококк.
- Характерна рентгенологическая картина — пневмония очаговая, но очаги быстро сливаются; с одной или двух сторон определяются размытые тени, затем на их фоне появляются буллезные тонкостенные полости, при наблюдении в динамике они крайне изменчивы; в отличие от абсцессов в полостях нет уровней жидкости.
Источник