Лечение пандас синдрома у детей

PANDAS-синдром

PANDAS-синдром – это нейропсихическая патология аутоиммунной природы, развивающаяся у детей вследствие стрептококковой инфекции. Симптомокомплекс заболевания крайне разнообразен – от внезапно возникшей тревожности и неврозоподобных навязчивых состояний до гиперкинезов и непроизвольного выкрикивания слов. Диагноз ставится на основании психиатрического обследования и лабораторного подтверждения наличия стрептококковой инфекции. Лечение включает антибиотики, внутривенное введение иммуноглобулина, психотропные лекарственные препараты. Иногда симптоматика полностью регрессирует без терапии.

Общие сведения

PANDAS – англоязычная аббревиатура, в которой P означает детское, A – аутоиммунное, N – нервно-психическое, D – расстройство, A – ассоциированное, S – со стрептококковой инфекцией. Впервые термин был использован в 1998 году американским педиатром С. Шведо и его коллегами. По некоторым источникам, заболевание встречается у одного ребенка из 200. Истинная распространенность состояния неизвестна. Обычно страдают дети препубертатного возраста (от 7 до 12 лет). Чаще болеют мальчики, соотношение с девочками составляет 2,6-4,7:1.

PANDAS-синдром

Причины

Предполагают, что возникновение патологии связано с перенесенной инфекцией, вызываемой бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), например, острой ангиной, скарлатиной или хроническим тонзиллитом. Из-за особенностей строения клеточной стенки бактерия способна запускать аутоиммунные реакции, а именно – продукцию аутоантител, атакующих собственные клетки и ткани организма, в том числе клетки головного мозга.

Само по себе присутствие стрептококковой бактерии в организме человека не обеспечивает развитие заболевания, многое зависит от иммуногенетической предрасположенности. Синдром возникает только у лиц, в крови которых имеются специфические аллоантигены D8/17 на В-лимфоцитах. Такой же маркер обнаруживается у больных с другой аутоиммунной патологией, связанной с БГСА, – острой ревматической лихорадкой.

Патогенез

В основе патологических реакций PANDAS-синдрома лежит иммунная аутоагрессия. Наряду с прочими патогенными свойствами (вирулентность, продукция токсинов) БГСА обладает феноменом молекулярной мимикрии. Строение бактериальной стенки стрептококка очень схоже со строением мембран некоторых клеток центральной нервной системы.

Антитела, выработанные против БГСА, помимо патогенного возбудителя атакуют клетки базальных ганглиев, расположенных в хвостатом ядре, бледном шаре, полосатом теле и пр. Эти подкорковые структуры головного мозга регулируют моторные (координация движений, тонус скелетной мускулатуры) и вегетативные (контроль над частотой дыхания и сердцебиения, деятельностью желудочно-кишечного тракта) функции.

Базальные ганглии принимают непосредственное участие в процессах высшей нервной деятельности – памяти, эмоциональных реакциях, скорости обработки информации. Поражение этих участков нервной системы обусловливает основную клиническую картину PANDAS-синдрома. По мнению большинства специалистов, проникновение аутоантител в мозговую ткань связано с высокой проницаемостью гематоэнцефалического барьера у детей.

Симптомы

Болезнь возникает и протекает остро, что отличает ее от большинства нейропсихических расстройств детского возраста другой этиологии. Клиническая картина существенно варьируется. Ребенок становится неусидчивым, раздражительным, эмоционально нестабильным, у него резко и часто меняется настроение, теряется концентрация внимания, ухудшается запоминание новой информации и способность к обучению.

Наиболее типичны обсессивно-компульсивные состояния: повторяющиеся действия (моргание, наклон головы в сторону, пожимание плечами), стремление совершать двигательные ритуалы (высокое приподнимание ноги при спускании по лестнице, многократное завязывание и развязывание шнурков на обуви). Нарушается засыпание.

Характерна необоснованная тревожность или страх. Часто встречается спонтанное неконтролируемое выкрикивание слов или повторяющее цоканье, причмокивание, непроизвольные мышечные подергивания, тики, размашистые неритмичные движения конечностями или головой (гиперкинезы). Возможно приступообразное частое чихание, икота, шмыганье носом в течение нескольких часов.

Отличительная черта PANDAS-синдрома – спонтанное исчезновение симптоматики во время сна. Средняя продолжительность атаки составляет 10-12 недель, после чего наступает выздоровление. Иногда имеется склонность к волнообразному течению, особенно часто такое наблюдается при хроническом тонзиллите, обострение которого приводит к рецидиву нервно-психических проявлений.

Осложнения

Специфические осложнения, представляющие угрозу для жизни больного, при PANDAS-синдроме крайне редки. Клинические симптомы заболевания значительно ухудшают качество жизни ребенка. Из-за отставания в учебе детей иногда оставляют на второй год либо временно переводят на домашнее обучение. Особенно сильно болезнь влияет на социализацию в обществе.

Некоторые расстройства (выраженная тревожность, компульсии) могут стать основой для развития невротических или психических отклонений. Непроизвольные движения или повышенная двигательная активность в ряде случаев приводят к травмам. Возможны суицидальные наклонности или чрезмерно агрессивное поведение, при которых больной становится опасным для себя и для окружающих, что требует изоляции пациента и постоянного наблюдения.

Диагностика

Детей с PANDAS-синдромом курируют врачи-педиатры, детские психиатры и неврологи. Диагностика затруднена из-за многообразия клинической картины. Учитывают возраст (7-12 лет), наличие признаков стрептококковой инфекции (гиперемии глотки, налетов на миндалинах, увеличения и болезненности шейных лимфатических узлов) или указание на перенесенную ангину. Для уточнения диагноза назначают дополнительное обследование, включающее:

Лабораторные исследования крови. В общем анализе могут присутствовать признаки воспаления – лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В биохимическом анализе выявляются серологические маркеры стрептококковой инфекции – повышенные титры антистрептолизина-О (АСЛО), анти-ДНКазы B и ревматоидного фактора (РФ).
Иммунологические и бактериологические исследования. Для подтверждения присутствия БГСА в организме применяют иммунохроматографическую экспресс-диагностику (стрептатест) и бактериальный посев мазка из зева и миндалин.
ЭЭГ. При проведении 12-часового видео-ЭЭГ мониторинга на электроэнцефалограмме обнаруживается повышенная судорожная активность, спайк-волны во время ночного сна.

Определение в крови специфических антител к базальным ганглиям значительно повышает достоверность диагноза, однако этот анализ практически не используется в клинической практике. Дифференциальная диагностика осуществляется с хореей Сиденгама, синдромом Туретта, височной эпилепсией и пр. Учитывают следующие критерии PANDAS-синдрома:

наличие обсессивно-компульсивных нарушений, тиков;
дебют в препубертатном возрасте;
острое начало и приступообразное течение;
связь с БГСА-инфекцией;
другие неврологические расстройства.

Лечение PANDAS-синдрома

В зависимости от тяжести симптомов и психического статуса пациенты могут проходить лечение амбулаторно либо в стационаре. При выраженных нарушениях поведения необходимо круглосуточное наблюдение. У части детей происходит спонтанная регрессия расстройств. Особое внимание уделяется психотерапии: индивидуальным беседам, обучению специальным методикам контролирования тиков и навязчивых движений.

Нарушения сна корректируют немедикаментозными методами – строгим режимом пробуждения и отхода ко сну, полным исключением употребления кофеина и кофеинсодержащих напитков (кола, «энергетики»), распределением активности в течение дня с включением физических упражнений. Применяют следующие лекарственные препараты:

Этиотропная терапия. Поскольку основной причиной PANDAS-синдрома является БГСА-инфекция, для ее эрадикации всем больным назначаются антибактериальные средства – феноксиметилпенициллин, амоксициллин.
Патогенетическая терапия. С целью подавления аутоиммунного повреждения базальных ганглиев применяются иммуномодулирующие препараты. В легких случаях достаточно приема НПВС. При дезадаптации используются глюкокортикостероиды или иммуноглобулин. При крайне тяжелых психических расстройствах показан плазмаферез или сильные иммуносупрессанты (микофенолат).
Симптоматическая терапия. Для устранения симптомов ОКР эффективны антидепрессанты – ингибиторы СИОЗС. При повышенной тревожности рекомендованы бензодиазепины или атипичные антипсихотики.

Прогноз и профилактика

PANDAS-синдром имеет благоприятный прогноз. Продолжительность жизни больных не отличается от таковой в общей популяции. Летальные исходы являются казуистикой. Все клинические признаки в подавляющем большинстве случаев хорошо поддаются лечению, у некоторых детей возможно спонтанное выздоровление без проведения терапии.

Для предупреждения обострения хронического тонзиллита и следующих за ним нейропсихических атак осуществляется антибиотикопрофилактика и курсы ручного или аппаратного промывания лакун миндалин. Если, несмотря на эти мероприятия, рецидивы продолжаются, рекомендуется хирургическое удаление очага персистирующей инфекции (небных миндалин) – тонзиллэктомия.

Источник

О синдроме PANDAS медики узнали относительно недавно — 20 лет назад. Его причины возникновения и механизм развития в организме остаётся не изученным до конца.

О синдроме

Во второй половине 1990-х годов группа ученых наблюдала за детьми с обсессивно-компульсивными расстройствами и тиками, которые появились после перенесенной стрептококковой инфекции. Обсессивно-компульсивные расстройства — это психические отклонения, при которых появляются навязчивые мысли и человек пытается от них избавиться с помощью каких-то действий. Распространённое навязчивое действие у таких пациентов — частое мытьё рук.

Для описания состояния этих детей ученые предложили использовать термин «детское аутоиммунное нервно-психическое расстройство, ассоциированное со стрептококковой инфекцией». На английский диагноз переводится так: «pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections». Отсюда и пошло сокращение PANDAS.

Синдром PANDAS — это неврологические и в тяжелых случаях психические расстройства разной степени. У синдрома прямая связь со стрептококковой инфекцией, которую перенес ребенок.

Аутоиммунный психоневрологический синдром PANDAS — это вариант PANS-синдрома, который расшифровывается как «pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome». Этот термин используют в педиатрии, он означает нервно-психическое расстройство с внезапным началом.

Причины и механизм развития

Стрептококки — это шаровидные бактерии, которые паразитируют на животных и человеке. Различают несколько групп этих бактерий, но причина возникновения синдрома PANDAS— бета-гемолитический стрептококк группы А. Этот вид вызывает фарингит, ангину, тонзиллит, пневмонию и инфицирует раны.

Механизм развития болезни ученые до конца не определили. Известно, что ребенок сначала инфицируется стрептококком, после в организме образуются антитела к собственным нейронам — клеткам нервной системы. Это нарушает нейронные сети. Как следствие, у ребенка проявляются нервно-психические расстройства.

Во время исследований ученые уделили особое внимание базальным ганглиям — это часть структуры мозга, которая отвечает за движения тела, тонус мышц, непроизвольные движения. Она поражается при стрептококковой инфекции, вызывая у человека тики.

Клинические проявления

Симптомы синдрома Пандас у детей могут отличаться. Чаще всего признаки проявляются между 3 и 12—14 годами жизни, но возможно и более позднее их начало.

Основные симптомами, по которым можно заподозрить синдром:

Обсессивно-компульсивное расстройство и тики — это неконтролируемые внезапные, периодически повторяющиеся движения и звуки. Это затрудняет выполнение простых движений — человек не может поднести стакан ко рту, написать записку.
Внезапное возникновение тиков — в течение одного—двух дней. Затем их частота снижается, но через время ситуация вновь ухудшается. Это называется рецидивирующим течением.

Несмотря на присутствие в организме стрептококка группы А, инфицированные дети часто не имеют жалоб на боль в горле. При неврологическом обследовании их результаты отличаются от результатов здоровых детей.

Если у ребенка тонзиллит или фарингит, ему обязательно делают экспресс-тест на выявление бета-гемолитического стрептококка группы А. Этот метод называется стрептатест. Также проводят анализ на высокий уровень антител к стрептолизину. Это ферменты и экзотоксины стрептококка группы А.

Симптомы

Спектр проявлений может сильно варьировать у разных детей. У 80-90% пациентов отмечаются тики, у 30-79% пациентов определяют дефицит внимания и сложности с концентрацией, хорею, депрессию и регресс приобретенных навыков. К часто встречающимся симптомам относятся:

Капризность и раздражительность;
Страхи и беспокойство;
Когнитивные расстройства;
Сложности с запоминанием и концентрацией внимания;
Нарушения сна;
Непроизвольное ночное мочеиспускание;
Боли в суставах;
Регресс приобретенных навыков.

К проявлениям синдрома относят обсессивно-компульсивное расстройство — ментальную дисфункцию, проявляющуюся в неконтролируемых и повторяющихся навязчивых мыслях, чувствах, действиях и тревожности (обсессия), что заставляет пациента снова и снова осуществлять однотипные действия — компульсии. Первые 50 детей с синдромом PANDAS под наблюдением доктора Swedo, у которых был описан синдром, также имели следующие симптомы:

Эмоциональную лабильность – 66% пациентов,
Снижение школьной успеваемости – у 60%;
Личностные изменения – 54%;
Появление мучительного беспокойства – у 46%
Ночные страхи – у 18%;
Совершение ритуальных действий перед сном – у 50%
Нарушения письма – у 36%;
Гиперактивность – у 50%.

У 5-29% пациентов отмечают:

Агорафобию (страха открытых пространств);
Анорексию;
Артралгию;
Клаустрофобию;
Фонофобию – боязни громких звуков;
Энкопрез – недержание кала;
Энурез – недержание мочи;
Чувство страха и тревожности;
Повторяющиеся стрептококковые пневмонии.

Однако самыми распространенными проявлениями считаются тики, большинство которых являются моторными. Чаще всего пациентов беспокоят частое моргание и мимические реакции.

Однако могут присоединяться и вокальные тики – выкрикивания отдельных слов или произношение невнятных звуков, а также присоединение новых моторных тиков – подергивания руками, повороты туловищем и наклоны головой.

Тики беспокоят наиболее сильно в возрасте 9-12 лет, в дальнейшем наблюдается постепенное их угасание по мере взросления ребенка. Нередко тики выражены слабо или умеренно, поэтому родители ребенка их не замечают и не считают проблемой.

Частота транзиторных тиков по данным Snider, Cubo у детей школьного возраста составляет 11-20% , в то время как встречаемость синдрома Туретта колеблется от 5-7 случаев на 1000 детей. Независимо от причин тиков, они возникают почти в два раза чаще у мальчиков.

На основании наблюдений, более 40% детей с тиками до 12-13 лет не имеют подобных симптомов во взрослой жизни. Остальные 40% имеют минимальные проявления на протяжении дальнейшей жизни и только у 20% тики средней и тяжелой степени сохраняются многие годы. Стоит отметить, что не у всех детей со стрептококковой инфекцией (даже в случае несвоевременной диагностики и лечения) отмечаются подобные симптомы.

Методы диагностики

На данный момент не разработано диагностических тестов, позволяющих подтвердить PANDAS синдром. Диагноз ставится на основании нижеприведенных критериев:

Наличие обсессивно-компульсивного расстройства или тиков (в том числе синдроме Туретта). Синдром Туретта характеризуется наличием одновременно моторных и вокальных тиков.
Появление первых симптомов до 12-ти лет.
Внезапное возникновение тиков и волнообразное течение. Тики могут сильно беспокоить пациента, становится частыми с последующим периодом практически полного их исчезновения или же существенного снижения частоты.
Подтвержденная стрептококковая инфекция (стрептококк группы А) – высокие показатели АСЛО в крови и/или выделение возбудителя из зева, миндалин.
Наличие других нервно-психических симптомов – высокой тревожности, дефицита внимания и сложности с концентрацией, регресс имеющихся навыков и сложности с приобретением новых.

Пациент может не иметь симптомов острой стрептококковой инфекции при наличии тиков и других неврологических расстройств, так как инфекция могла быть перенесена в прошлом.

Лечение синдрома Пандас

Лечение PANDAS синдрома симптоматическое. При выявлении стрептококковой инфекции назначаются антибиотики, вне зависимости от присутствия неврологических симптомов. По данным Murphy применение цефдинира (бета лактамного антибиотика) у пациентов отмечалось существенное снижение частоты и интенсивности тиков.

Утвержденные протоколы лечения и профилактики синдрома на данный момент не разработаны. При обсессивно-компульсивных расстройствах назначаются такие препараты, как флуоксетин, сертралин или пароксетин. Также рекомендована психологическая помощь при нарушениях поведения и когнитивной дисфункции.

Ряд ученых рассматривает использование плазмафереза и/или внутривенных инъекций иммуноглобулина, которые используются для терапии аутоимунных заболеваний. Плазмаферез представляет собой процедуру, при которой антитела удаляются из крови. Несмотря на тот факт, что ряд исследований подтверждает эффективность указанной терапии при тяжелых проявлениях тиков и ОКР на фоне стрептококковой инфекции, методы не используются широко в связи серьезными побочными эффектами.

Профилактика, прогноз и советы пациентам с синдромом PANDAS.

Специфическая профилактика не разработана. При наличии подтвержденной стрептококковой инфекции и нервно-психических нарушений рекомендована антибактериальная терапия. Ответная реакция на антибиотики наступает достаточно быстро – через 24-48 часов, заметно уменьшая проявления обсессивно-компульсивного расстройства, тревожности и других симптомов примерно через 1-2 недели от старта.

Важно! Если облегчение не наступает через 10-14 дней, лечение должно быть пересмотрено. Если применение антибиотиков позволяет достигнуть существенного улучшения состояния пациента, то лечение может быть продлено на 2-4 недели. Решение о коррекции и длительности терапии принимает только врач!

Считается, что проявления синдрома снижаются и даже полностью проходят по мере взросления ребенка. Это явление связывают со следующими факторами:

инволюцией тимуса – ответственного за синтез антител в детском возрасте;
развитием иммунного ответа на стрептококковую инфекцию.

В некоторых случаях, симптомы PANDAS становятся менее выраженными после начала менструаций у девочек. В интервью 2011 года доктор Swedo рассказал о результатах восьмилетнего наблюдения за детьми с синдромом. У половины детей прекратились тики и симптомы обсессивно-компульсивного расстройства, в то время как у второй половины исследуемых проявления были минимальны и хорошо контролировались медикаментозно. У незначительного числа детей тики были редкими по частоте, не доставляли беспокойства и не нуждались в лечении.

Что нужно запомнить?

PANDAS синдром относится к редкой патологии, которая характеризуется нервно-психическими расстройствами на фоне стрептококковой инфекции группы А;
Патогенез не изучен, однако подтверждена его аутоиммунная природа, связанная с синтезом антинейрональных антител;
Основными симптомами PANDAS синдрома являются тики и обсессивно-компульсивное расстройство;
Специфические методы диагностики не разработаны, диагноз ставят на основании пяти диагностических критериев;
Лечение заключается в антибактериальной терапии при подтвержденной стрептококковой инфекции, а также симптоматическом лечении тиков и других неврологических симптомов;
Профилактики не существует, прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Литература

What is PANS? Network. https://www.pandasnetwork.org/understanding-pandaspans/what-is-pans/. Accessed 9/27/2018.
PANDAS: PPN Diagnostic Guidelines. PANDAS Physicians Network. https://www.pandasppn.org/ppn-pandas-diagnostic-guidelines/. Accessed 10/2/2018.
Michael E Pichichero. PANDAS: Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococci. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; June, 2016;
PANDAS: Fact Sheet about Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections. NIMH. August, 2015; https://www.nimh.nih.gov/health/publications/pandas/index.shtml.
PANDAS: Frequently Asked Questions about Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections. National Institute of Mental Health. Accessed 3/30/2015.
Michael E Pichichero, MD. PANDAS: Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococci. UptoDate. July 2013; Accessed 3/30/2015.
Information About PANDAS. National Institute of Mental Health. Accessed 3/30/2015.
Williams KA, Swedo SE. Post-infectious autoimmune disorders: Sydenham’s chorea, PANDAS and beyond. Brain Res. October 2014; [epub ahead of print]:Accessed 3/31/2015.
Murphy M. L., Pichichero M. E. Prospective identification and treatment of children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococcal infection (PANDAS). Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. 2002;156(4):356–361.
Murphy, T. K. (2013). Infections and tic disorders. In D. Martino, & J. F. Leckman (Eds.), Tourette Syndrome(pp. 168-201). New York: Oxford University Press.
Murphy T. K., Parker-Athill E. C., Lewin A. B., Storch E. A., Mutch P. J. Cefdinir for recent-onset pediatric neuropsychiatric disorders: a pilot randomized trial. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2015a;25(1):57–64.
Murphy T. K., Patel P. D., McGuire J. F., Kennel A., Mutch P. J., Parker-Athill E. C., et al. Characterization of the pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome phenotype. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2015b;25(1):14–25.
Murphy T. K., Sajid M., Soto O., Shapira N., Edge P., Yang M., et al. Detecting pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus in children with obsessive-compulsive disorder and tics. Biological Psychiatry. 2004;55(1):61–68.
Murphy T. K., Snider L. A., Mutch P. J., Harden E., Zaytoun A., Edge P. J., et al. Relationship of movements and behaviors to Group A Streptococcus infections in elementary school children. Biological Psychiatry. 2007;61(3):279–284.
https://pandasnetwork.org/prognosis/

Источник