Лечение отечного синдрома у новорожденных

Отечный синдром — это скопление жидкости, богатой белком, в альвеолах, альвеолярных ходах, бронхах и соединительной (интерстициальной) ткани. Именно такое определение можно найти на многих популярных медицинских сайтах. Оно целиком и полностью отражает суть проблемы, о которой мы будем сегодня говорить, но рассчитано, скорее, на медицинских работников, нежели на обычного человека. А с учетом того, что жалобы на отеки являются одной из наиболее частых причин первого обращения к врачу, большинство пациентов предпочли бы более понятное объяснение, не перенасыщенное незнакомыми терминами.

К сожалению, отечный синдром (ОС) различного генеза в большинстве источников описывается далеко не самым понятным языком. И дело здесь не столько в косноязычии авторов, сколько в неоднозначности самой патологии. Дифференциальная диагностика ОС далеко не так проста, как кажется, причины до конца не выяснены, связь с заболеваниями, повышающими риск сердечной недостаточности, не так очевидна, а лечение зачастую направлено на купирование симптомов, а не искоренение первопричин, вызвавших недуг.

Еще больше дискуссий вызывает вопрос: возможен ли отечный синдром у детей и новорожденных? Теоретики утверждают, что ОС — это во многом «возрастная» патология, возможная исключительно у взрослых. Более же приближенные к реальности приводят достоверные статистические данные о том, что отечный синдром в практике любого педиатра встречается никак не реже, чем у «взрослого» врача.

Потому мы решили, что стандартная схема подачи материала (формы ОС, причины, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика и возможные осложнения) была бы не совсем корректной. И после некоторых колебаний решили предложить вам, дорогие читатели, построить нашу беседу в форме вопросов и ответов. Тем самым мы не только упростим подачу сложного для восприятия материала, но и сможем без потери информативности сделать акцент на практической стороне вопроса.

Какие негативные факторы отечного синдрома в наибольшей степени могут влиять на самочувствие?

Из-за того, что ОС — это не «монолитное» заболевание, а комплекс клинических проявлений, возникающий при патологиях различного генеза и природы, его воздействие на организм может быть смешанным. Потому лечение собственно ОС должно начинаться только после того, как выявлено основное заболевание и причины, которые спровоцировали его возникновение. А для этого необходимо разобраться, какие патологические изменения и клинические проявления синдрома являются наиболее вероятными.

1. Увеличение проницаемости стенок сосудов. В первую очередь в этом «виновата» нарастающая дисфункция эндотелиоцитов (клеток, выстилающих стенки мелких сосудов — синусов, капилляров и синусоидов). Но если вовремя не приступить к соответствующему лечению, может начаться локальная гиперпродукция некоторых медиаторов (чаще всего кининов).
2. Задержка в организме натрия. Недостаточность первично-почечной обработки Na объясняется повреждением нефрона (функционального структурного элемента тканей почки), в результате чего нарушается деятельность поворотно-противоточной множительной системы. Чрезмерная реабсорбция натрия также может быть следствием гиперактивности соответствующих гуморальных (эндокринных) систем.
3. Уменьшение онкотического давления крови, одной из основных задача которого является блокирование перехода жидкости из крови в ткани и органы человека. Такое состояние (снижение концентрации альбумина в сыворотке крови до 35 г/л и ниже) может быть следствием двух факторов: недостаточной всасываемости белков или чрезмерной потери альбумина с мочой. Наиболее вероятное клиническое проявление — выраженный отек периферических тканей.

Какие виды отеков существуют?

Классификация отеков, возникающих при ОС, может строиться на основе двух критериев: причин (условий) их возникновения и характерных мест локализации. Но здесь следует четко понимать, что такое деление является достаточно условным. Оно несколько упрощает лечение, но негативно сказывается на первичном выявлении ОС, так как точная диагностика синдрома с учетом всех возможных видов и типов отеков становится довольно нетривиальной задачей.

1. В зависимости от этиологии

• гипоонкотические отеки: заболевания почек, кахексия (крайняя степень истощения организма), различные патологии почек (гипопротеинемия);
• отеки лимфатических узлов: слоновость, лимфангиит;
• эндокринные отеки: различные «женские» патологии (одно из проявлений предменструального синдрома, водянка беременных), дефицит гормонов щитовидной железы (миксидема);
• кардиальные отеки: они, по сути, являются одним из типичных проявлений сердечной недостаточности, но из-за неявной, скрытой связи с патологиями сердца выявить эту взаимосвязь (как и назначить адекватное лечение) достаточно тяжело;
• венозные отеки: тромбофлебит, варикозная болезнь;
• мембраногенные отеки: избыточное скопление жидкости, вызванное токсическими или аллергическими причинами;
• лекарственные (ятрогенные) отеки: один из побочных эффектов от приема некоторых сильнодействующих фармакологических препаратов. В условную «зону риска» попадают кортикостероиды, половые гормоны, гипотензивные и противовоспалительные средства. Негативное действие значительно усиливается в случае превышения рекомендованных доз или несоблюдения схемы приема;
• другие доброкачественные отеки: идиопатические и ортостатические.

2. По локализации

• местные: нарушение баланса жидкости ограничивается одним органом или участком, могут быть как воспалительного (экссудат), так и невоспалительного (транссудат) происхождения. Провоцируются заболеваниями лимфатических сосудов и вен, а также острыми аллергическими состояниями;
• генерализованные: развиваются по причине тотальной гипергидратации организма и делятся на полостные (гидроперикардит, гидроторакс, асцит) и периферические.

Какие заболевания могут сопровождаться ОС?

Частично мы уже коснулись этой темы в предыдущем вопросе, хотя в общем случае классификация ОС и перечень причин, его вызывающих, — это не одно и то же. Но, повторимся, правильная диагностика основного заболевания при подозрении на ОС — важнейшее условие для успешной терапии синдрома, ведь лечение «вслепую» (то есть, по сути, купирование симптомов) не способно обеспечить стойкую ремиссию.

1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

• отечность при сердечной недостаточности развивается постепенно, причем чаще всего ей предшествует одышка;
• наиболее характерные жалобы: ортопноэ, боли в грудной клетке, усиленное сердцебиение;
• клинические проявления (чаще всего наблюдаются при правожелудочковой сердечной недостаточности): значительное увеличение печени и набухание шейных вен, в тяжелых случаях — гидроторакс, выраженный асцит и никтурия;
• типичные места локализации: голень и лодыжка (у ходячих больных), крестцовая и поясничная зоны (у лежачих), отеки чаще всего имеют симметричное расположение.

2. Патологии почек

• отеки могут развиваться как постепенно (нефроз), так и стремительно (гломерулонефрит);
• возможные сопутствующие заболевания: диабет, красная волчанка, сифилис, острое отравление, амилоидоз, нефропатия беременных, тромбоз почечных вен;
• места локализации: лицо (особенно в области век), поясница, конечности, передняя брюшная стенка, половые органы;
• сопутствующие патологии: асцит;
• возможные клинические проявления: отек легких и повышение артериального давления (АД), которое далеко не всегда является признаком сердечной недостаточности (особенно у новорожденных);
• при хронических патологиях почек возможны экссудаты и кровоизлияния в глаза, а также изменение размера почек.

3. Заболевания печени

• отеки становятся заметными на поздних стадиях цирроза (портального и постнекротического);
• наиболее вероятные клинические признаки — асцит и увеличение размеров селезенки (спленомегалия);
• вероятные причины: гепатиты, хронический алкоголизм, желтуха и хроническая печеночная недостаточность (артериальные гемангиомы, эритемы, венозные коллатерали передней брюшной стенки).

4. Гипопротеинемия (критически низкий уровень белка в плазме крови)

• вероятные причины: недостаточное или несбалансированное питание, кахектический отек, патологии, при которых наблюдается потеря белка через кишечник, тяжелый авитаминоз (болезнь бери-бери);
• характерная симптоматика включает в себя снижение массы тела, покрасневший язык и очевидные признаки хейлоза (заболевание, поражающее губы), одутловатость лица, профузный понос и боли в кишечнике;
• отеки обычно небольшие, локализуются на голени и стопах;
• признаки сердечной недостаточности слабо выражены или отсутствуют.

5. Венозный ОС

• пальпация кожи над пораженной веной сопровождается значительной болью;
• проявление поверхностного венозного рисунка (при тромбозе глубоких вен);
• характерные признаки хронического венозного застоя: трофические язвы и пигментация кожи.

6. Лимфатический ОС

• область отека болезненна и имеет плотную структуру (так называемая «свиная кожа» или «корка апельсина»);
• в отличие от венозной формы, при поднятии конечности отечность спадает значительно медленнее;
• возможные формы: воспалительная, идиопатическая и обструктивная;
• причины: радиационное поражение, следствие хирургического вмешательства, ХЛЛ — хронический лимфолейкоз;
• длительный отек нередко приводит к скоплению в тканях белка, росту коллагеновых волокон и слоновости.

7. Травматический ОС

• выраженная болезненность при пальпации;
• практически всегда локализуется в зоне травмы (перелом, ушиб).

8. Эндокринный ОС I типа (недостаточность щитовидной железы, гипотиреоз)

• генерализованная отечность кожи (микседема);
• на плечах, голени и лице проявляющийся внешне отек подкожной клетчатки;
• все признаки гипотиреоза: брадикардия, снижение концентрации внимания, приглушение тембра голоса, уменьшение интенсивности обменных процессов в организме, депрессия, гиперсомния);
• концентрация гормонов щитовидной железы существенно снижена.

9. Эндокринный ОС II типа (наблюдается исключительно у женщин)

• симметричное ожирение ног и их опухание;
• отечность усиливается после купания в теплой воде, перед началом менструаций, при длительном сидении или в результате неконтролируемого употребления соли;
• признаки хронического венозного застоя, сердечной недостаточности, тромбоза глубоких вен или отека нижних конечностей отсутствуют.

10. Нейрогенный (идиопатический) ОС (болезнь Пархона)

• наблюдается преимущественно у взрослых женщин (в 30-60 лет);
• классическая триада симптомов: олигурия (снижение объема ежедневной мочи), отсутствие жажды, а также выраженная отечность, не связанная с теми или иными заболеваниями печени, сердца и почек;
• признаки гипоталамической и мозговой недостаточности (тенденция к ожирению, вегетососудистые и неврологические нарушения) выражены слабо либо вообще отсутствуют;
• основной фактор риска — психическая травма;
• утренняя припухлость рук и лица, усиливающаяся во время движения;
• лабораторные исследования показывают нарушение естественного соотношения половых гормонов, увеличение концентрации альдостерона и изменение активности ренина.

11. Гипоталамические отеки

• обычно развиваются на фоне какого-либо патологического состояния (злокачественная опухоль, инфаркт, менингит, внутреннее кровоизлияние), нередко с признаками сердечной недостаточности;
• возможные осложнения: гипонатриемия, задержка воды в организме, сбой секреции антидиуретического гормона;
• диагностика ОС, вызванного гипоталамическим отеком, должна учитывать схожесть его клинических проявлений с болезнью (синдромом) Швартца-Бартера.

12. Отек (трофедема) Мейжа

• исключительно редкое (орфанное) заболевание, проявляющееся локальным кожным отеком, который может держаться от 2-3 часов до нескольких дней с образованием стойкой резидуальной припухлости;
• возможно возникновение повторного отека на том же самом месте;
• отек достаточно плотный, причем с каждым новым рецидивом такая конституция становится все более выраженной;
• вероятные (но не обязательные) симптомы: озноб, спутанность сознания, головная боль;
• возможные (встречающиеся редко) клинические проявления: отек гортани, легких и языка;
• маловероятные проявления: признаки сердечной недостаточности, отечность гортани, легких, языка, органов ЖКТ и зрительного нерва.

13. Рефлекторная симпатическая дистрофия

• на определенной стадии может сопровождаться болезненным отеком конечности;
• основная жалоба: сильная (часто невыносимая) вегетативная боль;
• факторы риска: длительная неподвижность (иммобилизация) и травмы;
• возможные сопутствующие патологии: трофические нарушения и аллодиния.

14. Ятрогенный ОС (провоцируется медикаментозным воздействием)

• гормональные препараты;
• гипотензивные лекарства;
• противовоспалительные средства;
• ингибиторы МАО;
• мидантан (этот препарат может привести к выпоту в плевральной полости).

Можно ли полностью избавиться от отеков?

Вопрос не такой простой, как представляется некоторым пациентам. Формально «сбить» отечность действительно можно, но здесь следует обязательно учитывать несколько важных моментов, обычно упускаемых из виду. Во-первых, если начать симптоматическое лечение (то есть бороться с проявлениями синдрома, а не причиной, их вызвавшей), отеки рано или поздно вернутся. Во-вторых, врачи категорически не рекомендуют заниматься самолечением, так как бездумный прием препаратов может вызвать очень (!) большие проблемы. В-третьих, далеко не все случаи отечности представляют собой проявления именно ОС. В общем же для терапии синдрома (некоторые рекомендации одинаково применимы даже для новорожденных) могут использоваться следующие мероприятия и препараты:

1. Соблюдение режима

• уменьшить потребления соли до 1-5 г в сутки (зависит от тяжести клинических проявлений);
• суточный объем выпиваемой жидкости — не более 600-1200 мл (будьте осторожны: чрезмерные ограничения могут спровоцировать гипернатриемию);
• отдать предпочтение продуктам с высоким содержанием калия (бананы, виноград, персики, вишня, абрикосы, картофель, петрушка, капуста, сухофрукты);
• на стадии обострения соблюдать строгий постельный режим;
• значительно снизить отечность помогут эластичные бинты;
• в случае гипопротеинемии (при условии, что у пациента нет признаков печеночной, почечной или сердечной недостаточности) рекомендуется отдать предпочтение блюдам и продуктам с высоким содержанием белка.

2. Медикаментозная терапия (к сожалению, многие препараты при лечении новорожденных использовать нельзя)

• витамины B1, C, P: уменьшение мембранных отеков путем снижения капиллярной проницаемости;
• тиазидные диуретики (хлорталидон, гипотиазид): ускорение вывода калия, натрия и магния;
• петлевые диуретики (буметанид, фуросемид, трифлоцин): повышают секрецию натрия с мочой, обладают хорошим мочегонным действием;
• калийсберегающие диуретики (триамтерен, верошпирон): эффект менее выражен, но и вероятность побочного воздействия ниже;
• диуретики нового поколения: индапамид, арифон-ретард, индап (из-за нехватки данных, касающихся возможных побочных эффектов, использовать при лечении новорожденных категорически не рекомендуется);
• натуральные флавоноиды: красное вино, сок цитрусовых, экстракт виноградных косточек;
• синтетические флавоноиды: рутин (витамин P), венорутон, гливенол, эсфлазид.